Latihan SOAL dan Pembahasan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

STIKES DIAN HUSADA

By: Indrawati, S.Kep.Ns.,M.Kep.

Contoh Soal!
1. Seorang perempuan ( 28 thn) dg HNP dirawat di Rs.X. sebelumnya pasien terjatuh dikamar
mandi 4 bulan yang lalu. Hasil pengkajian: pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah sejak
2 bln yang lalu. Nyeri datang tiba-tiba, terasa seperti tertusuk-tusuk, semakin beratbketika
mencoba duduk. Skala nyeri yang dirasakan 8. Wajah tampak meringis, gelisah, palpitasi dan
pasien mengatakan sulit tidur.
Apakah maslah keperawatan yang tepat pada kasus diatas?
a. Ansietas
b. Nyeri akut
c. Nyeri kronis
d. Gangguan mobilitas fisik
e. Gangguan pola tidur

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) adalah penyakit yang terjadi ketika bantalan ruas tulang belakang
bergeser dan menekan saraf tulang belakang. HNP juga dikenal dengan istilah ‘saraf terjepit’.

Saraf tulang belakang yang kejepit ini dapat menimbulkan gejala nyeri punggung bawah (pinggang),
sakit punggung atas, atau nyeri pada leher, tergantung lokasi terjadinya HNP.

Data Fokus!

Hasil pengkajian: pasien mengeluh nyeri pada punggung bawah sejak 2 bln yang lalu. Nyeri datang
tiba-tiba, terasa seperti tertusuk-tusuk, semakin beratbketika mencoba duduk. Skala nyeri yang
dirasakan 8. Wajah tampak meringis, gelisah, palpitasi dan pasien mengatakan sulit tidur.

Nah dari Pengkajian diatas itu didapatkan data fokus keluhan Utama yaitu Nyeri berat.

Maka jawaban sudah dipastikan Nyeri,,,,,akan tetapi nyeri yang mana??? Sebab nyeri sendiri dibagi
menjadi 3 yaitu nyeri Akut, nyeri Kronis dan nyeri melahirkan.

Bedanya adalah:

 pada lama atau waktunya. nyeri akut adalah nyeri kurang dari 3 bulan sedangkan nyeri
kronis lebih dari 3 bln.
 Pada Skalanya yaitu skala nyeri lebih dari 5 yg kategori itu adalah nyeri sedang. Kalo nyerinya
sedang itu tidak termasuk diagnosa nyeri.
Opsi Jawaban yg lain!

 Ansietas jelas salah sebab pada kasus diatas tidak ada data yg berkaitan dg kondisi
kecemasan yang dialami oleh pasien.
 Nyeri Akut juga tidak tepat sebab nyeri yang dirasakan pasien sejak 2 bln yang lalu
 Gangguan mobilitas fisik juga tidak tepat sebab tdk ditemukan kata kunci data
pendukung berupa keterbatasan dlm menggerakkan anggota tubuh terutama dibagian
ekstermitas, penurunan tonus otot, adanya fraktur, cedera dll.
 Gangguan Pola Tidur juga tidak tepat meskipun kasus diatas terdapat keluhan pasien
mengatakan sulit tidur akan tetapi ini bukanlah maslah keperawatan utama seab
gangguan pola tidur ini diakibatkan oleh adanya ketidak nyamanan atau adanya nyeri
yang belum tertangani dg baik

2. Seorang laki-laki ( 48 thn) dirawat di ICU dg trauma Thorax. Hasil pengkaijan: GCS E2M3V-,
terpasang ETT. Hasil pemeriksaan AGD: PH 7,36, pCo2 76 mmHg, SaO2 98% dan suara nafas
gurgling.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien diatas?
a. Pola Napas tidak efektif
b. Bersihan jalan napas tidak efektif
c. Gangguan pertukaran gas
d. Resiko Aspirasi
e. Gangguan Ventilasi Spontan

Diagnosis keperawatan diatas memang berkaitan dg sistem Pernapasan

Nah yang membedakan dari keliam diagniosa diatas adalah:

 jika Bersihan jalan napas tidak efektif maka yang bermasalah adalah apada area Air Way
atau jalan nafasnya biasnya identik dengan kata ketidak patenan pada jalan nafas yg ditandai
dg batuk tdk efektiif, pasien tdk mampu mengeluarkan dahak dan produsi sputum yang
berlebihan atau adanya sumbatan pada jalan nafas
 Jika Pola Nafas tidak efektif maka identik dg tanda adanya sesak nafas yang disertai dg
pernafasan pengguanaan otot bantu nafas serta pola nafas yang abnormal
 Gangguan ventilasi spontan identik dibuktikan dg PH darah mash dalam batas normal
 Gangguan Pertukaan gas identik dibuktikan dg PH darah abnormal
 Resiko Aspirasi merupakan suatu kondisi faktor2 resiko yang bisa mengakibatkan aspirasi
pada pasien

Data Fokus:

AGD: PH 7,36 ( normal), pCo2 76 mmHg (normal), pCo2 76 mmHg ( turun sdikit), SaO2 98%
(normal), suara nafas gurgling artinya adanya ketidak patenan jakan napas, dan ada data
terpasang ETT . nah ini adalah data fokus dari diagnosa Bersihhhan jalan napas tidak efektif.
3. Seorang laki-lai ( 27 thn) dirawat dibangsal bedah Rs.X dengan post OREFF tibia 1/3 distal
sinistra hari kedua. Hasil pengkajian: pasien mengeluhkan taakut untuuk bergerak dan sulit
menggerakkan kaki kirinya, terasa nyeri, mudah lelah, kekuatan ototb2, CRT< 2 detik, akral
hangat, balutan luka operasi tidak tampak rembesan. Hasil laboratorium: Leukosit
9.000/mm3, Albumin serum 3,8 g/dl.
Apakah masalah keperawatan yang tepat??
a. Gangguan Integritas kulit
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Intoleransi aktifitas
d. Keletihan
e. Perlambatan pemulihan pasca bedah

Data fokus :

pasien mengeluhkan taakut untuuk bergerak dan sulit menggerakkan kaki kirinya karena dirawat dg
post OREFF tibia 1/3 distal.

terasa nyeri, mudah lelah, kekuatan ototb2, CRT< 2 detik artinya normal, akral hangat, balutan luka
operasi tidak tampak rembesan maka ini adalah data bahwa tidak tampak adanya tanda-tanda
permabatan pemulihan pasca bedah.

Data diatas lebih berfokus pada kesulitan pasien untuk bergerak dan sulit menggerakkan kaki kirinya
dan kekuatan otot 2 yang artinya adanya abnormalitas maka diagnosis yang tepat adalah gangguan
Mobilitas Fisik.

Tinjauan Opsi lainnya:

 Gangguan integritas kulit tidak tepat karena kerusakan yang terjadi itu bukan diarea
epidermis dan dermis lagi akan tetapi kerusakan terjadi hingga area tulang
 Intoleransi aktifitas tidak tepat sebab tidak ada tanda yang mengatakan bahwa pasien
mengalami kesulitan berkatfitas karena adanya masalh pada kardiopulmonal yaitu pada
jantung paru ditemukan adanya permasalahan biasanya identiik dg tanda gejala pasien
mudah lelah, adanya abnormalitas TTV yitu adanya perubahan TTV dari normal menjadi
abnormal.
 Keletihan udah pasti salah sebab masalah yang dialami klian adalah diakibakan karena
adanya maslah pada gangguan muskuloskeletal yg lebih identik dg gangguan mobilitas fisik
 Perlambatan pemulhan psca bedah juga tidak tepat sebab tidak tampak adanya perburukan
luka operasi,.

4. Seorang pasien perempuan (38 thn) ke poliklinik Rs.X dg post ORIF femur sinistra 38 hari yang
lalu. Saat ini pasien datang untuk kontrol dan menjalani terapi berjlan Weight bearing sesuai
yg dianjrkan.
Beban tumpuan apakah yang tepat digunakan pada pasien?
a. Non Weight bearing
b. Touch Down Weight Bearing
c. Partial weight Bearing
d. Weight Bearing as Tolerated
 e. Full Weight Bearing

terapi berajalan Weight bearing ada 5 yaitu :

1. Non Weight bearing adalah kaki tidak bleh menyentuh lantai sama sekali dan o% dari BB
tubuh dan dilakukan selama 3 minggu Pasca operasi
2. Touch Down Weight Bearing adalah masa perlihan dari Non weight bearing ke Partial weight
bearing, dimana berat dari kaki pada lantai saat melangkah itu tdk lebih dari 5% dari beban
tubuh.
3. Partial weight Bearing adalah berat badanya itu dapat diangsur ditingkatkan 30% – 50% dari
beban tubuh dan biasanya terapi ini dijalankan 3 -6 minggu pasca opearasi
4. Weight Bearing as Tolerated adalah masa peralihan dg tingktanya dari 50% - 100% beban
tiubuh yang di topang jadi pasien biisa menambah beban jika masih sanggup sampai 100%
5. Full Weight Bearing adalah adalah kondisi dmn kaki dapat membawa 100% beban tubuh
dan dilakuakn biasanya pada waktu 8 bln – 9 bln post operasi.

Artiya Pembedanya adalah pada BB tubuh yang ditopang dan lama terapinya berapa artinya
jawabanya dari pertanyaan diaas adalah Partial weigh bearing dari kata kunci 38 hari =5 minggu.

5. Seorang perempuan ( 48 tahun) datang ke Poliklinik dg keluhan pusing, mual, keringat dingin
dan mata berkunang-kunang. Perawat melakukan pengecekan glukosa darah dg glukometri.
Saat ini perawat telah memasang stik gula darah pada alat Glukometri. Apakah tindakan yang
tepat dilakukan selanjutnya?
a. Pasang Handschoon
b. Tusukkan lanset dijari tangan pasien
c. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Desinfektan area penusukan menggunakan kapas alkohol
e. Letakkan stik gula darah dijari tangan pasien

Kata Kuncunya:

 Pahami betul pertanyaannya sebelum ke kasusnya yang ditanyakan diatas adalah Apakah
tindakan yang tepat dilakukan selanjutnya?

Data Fokusnya dalah :

 Perawat telah memasang stik gula darah pada alat Glukometri maka yang dilakukan
selanjutnya oleh perawat adalah Desinfektan area penusukan menggunakan kapas alkohol
(D)
 Maka pahami SOP nya pengecekan GDA
6. Seorang perempuan (27 thn) dirawat di rumah sakit dg Anemia. Pada shift pagi, perawat
membantu pasien mandi, berpakaian dan mengganti linen. Setelah itu pasien mengeluh sesak
napas, pusing dan tampak pucat. Kemudian perawat mengukur TTV dan diperoleh tekanan darah
90/80 mmHg, frekwensi nadi 102X/menit dan frekwensi nafas 30X/menit. Apakah maslah
keperawatan yang tepat?

a. Intoleransi aktifitas
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Pola nafas tidak efektif
d. Kelelahan
e. Penurunan curah Jantung

Kata Kuncinya :

 Pertanyaan terkait maslah keperawatan yg tepat sesuai dg tanda gejala yg dominan pada
kasus diatas yaitu Intoleransi aktifitas ( A)

Data Fokusnya adalah :

 Tanda gejala pasien menunjukkan pasien mengalami perubahan kondisi ( peningkatan

frekwensi jantung, muncul dispnea, tampak pucat dan penurunan tekanan darah)
setelah aktifitas ringan yaitu mandi dg bantuan oleh perawat.

7. Seorang laki-laki ( 58 tahun) dirawat di RS dg luka bakar grade II. Siang ini pasien direncanakan
pulang. Perawat akan melakukan aff kateter dan saat ini perawat telah mencuci tangan. Apakah
tindakan yang tepart dilakukan perawat selanjutnya?

a. Membuka pakaian bawah pasien

b. Memposisikan pasien
c. Mengosongkan Urine bag
d. Memakai Handschoon
e. Mnegeluarkan cairan fiksasi pada balon kateter

Kata Kuncinya:

Pahami betul pertanyaannya sebelum ke kasusnya yang ditanyakan diatas adalah Apakah tindakan
yang tepart dilakukan perawat selanjutnya?

Data Fokusnya adalah :

 saat ini perawat telah mencuci tangan maka selanjutnya adalah Memakai Handschoon
 Maka pahami SOP nya Pelepasan Kateter (D)
8. Seorang laki-laki (27 tahun) datang ke poliklinik mata rumah sakit. Saat ini pasien duduk di depan
perawat sambil menutup mata sebelah kanan, sedangkan perawat menutup mata kiri. Perawat
menggerakkan objek dari perifer ke sentral dan meminta pasien memberikan tanda tepat ketika
mulai melihat objek. Apakah pemeriksaan yang sedang dilakukan.!

a. Pemeriksaan gerakan pupil

b. Pemeriksan reflek cahaya
c. Pemeriksaan lapang pandang
d. Pemeriksaan Tekanan Bola mata
e. Pemeriksaan Visus mata

Kata Kuncinya:

Pahami betul pertanyaannya sebelum ke kasusnya yang ditanyakan diatas adalah Apakah
pemeriksaan yang sedang dilakukan!

Data Fokusnya adalah :

Perhatikan data fokus pada kasus diatas adalah saat ini pasien duduk di depan perawat sambil
menutup mata sebelah kanan , sedangkan perawat menutup mata kiri. Perawat menggerakkan
objek dari perifer( tepi) ke sentral(pusat) dan meminta pasien memberikn tanda tepat ketika mulai
melihat objek. pemeriksaan yang dilakukan yaitu pemeriksaan lapang pandang. (D)

Opsi lain:

Pemeriksaan gerakan pupil atau bola mata itu hrs melihat gerakan bola mata pasien
mengikuti objek yang digerakkan.
Pemeriksaan visus mata itu menggunakan snellen chart
Pemeriksaan tekanan bola mata / tekanan intra okuler itu menggunakan jari telunjuk kanan
dan kiri secara bergantian dan melakukan palpasi pada bola mata dan kelopak mata dan
bertanya apakah ada nyeri pada saat ditekan

9. Seorang perempuan (24 tahun) dirawat di Rs dg sesak nafas. Hasil pengkajian didapatkan
frekuensi napas 28X/menit, irama reguler, binyi napas terdengar mengi dan tampak penggunaan
otot bantu perfasan. Paasien tampak gelisah dan bertambah sesak jika berbaring walau sudah
meninggikan posisi orthopenic pada pasien. Apakah kriteria hasil dari pemberian posisi tsb?

a. Peningkatan oksigenasi melalui ekspansi paru maksimum

b. Relaksasi otot-otot pernapasan
c. Meningkatkan kualitas istirahat dg posisi yang nyaman
d. Tidak terjadi penumpukan sekret
e. Relaksasi dan meningkatkan brokospasme

Kata kuncinya:

Pahami betul pertanyaannya sebelum ke kasusnya yang ditanyakan diatas adalah Apakah kriteria
hasil dari pemberian posisi orthopenic.
Posisi orthopneic (tripod position) adalah pengaturan posisi yang dapat meningkatkan tekanan
intraabdominal dan menurunkan tekanan diafragma kebagian rongga abdomen. Banyak metode
dalam tripod position atau orthopneic position ini yang dimulai dari duduk dengan condong kedepan
dengan disanggah kedua tangan pada paha.

Data Fokusnya adalah :

Jawabannya adalah ( A) yaitu Peningkatan oksigenasi melalui ekspansi paru maksimum

Sebab Pasien tetap sesak napas walau sudah dlam posisi high fowler, diubah posisinya menjadi
orthopenic dapat memberikan perubahan bermakna pada beberpa pasien. Posisi orthopenic
diharapakan dapat memaksimalkan ekspansi paru sehingga oksigenasi meningkat.

10. Seorang perempuan (27 tahun) dirawat di Ras. Dengan DHF, hasil pengkajian: pasien
mengeluh demam, nyeri sendi, kulit teraba hangat dan tampak kemerahan, tekanan darah
100/70 mmhg. Frekwensi nadi 90 kali/menit dan suhu 39’c.

Berikut tindakan yang tepat dilakukan oleh perawat, kecuali?

a. Berikan kompres pada area lipatan

b. Berikan asupan cairan yang adekuat
c. Berikan selimut tebal pada pasien
d. Lomggarkan atau lepaskan pakaian
e. Monitor TTV

Data Fokus :

pasien mengeluh demam, nyeri sendi, kulit teraba hangat (Normal) dan tampak kemerahan, tekanan
darah 100/70 mmhg ( Normal). Frekwensi nadi 90 kali/menit ( normal) dan suhu 39’c
(Abnormal).

Maka diagnosis Utama (masalah keperawatan) yg muncul adalah Hiperthermi dimana suhu tubuh
39’C

Sehingga Intervensi yang tepat dilakukan adalah Berikan kompres pada area lipatan Berikan asupan
cairan yang adekuat, Lomggarkan atau lepaskan pakaian dan Monitor TTV

Yang tidak tepat adalah Berikan selimut tebal pada pasein sebab dapat memperlambat penguapan
sehingga panas masih terperangkap didalam tubuh pasien (C).