ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
POST OPERASI LAPARATOMY E.C TUMOR COLON TRANSVERSUM,
METASTASE GASTER-ILEUM HARI KE-0 DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
(ICU) RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Stase Keperawatan Kritis

Disusun oleh:
Kelompok 2

1. Sahrul Hardiyanto, S.Kep (113120002)

2. Indri Wahyuni, S.Kep (113120007)
3. Tria Oktaviana Rahajeng, S.Kep (113120009)
4. Novan Gumregah, S.Kep (113120022)
5. Putri Septia Sari, S.Kep (113120031)
6. Desy Nur Annisa, S.Kep (113120034)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL–IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ANALISIS JURNAL 1 (PICO)

1. Judul jurnal : Pengaruh Teknik Relaksasi Benson Terhadap Penurunan Skala Nyeri
Post Appendixtomy di RSUD Porsea (tahun 2019)
2. Peneliti : Melva Manurung, Tumpal Manurung, Perawaty Siagian
3. Problem/population : populasi pada penelitan ini adalah 18 orang
4. Intervention :
a. Relaksasi benson merupakan pengembangan metode respon relaksasi pernafasan
dengan melibatkan faktor keyakinan pasien yang dapat menciptakan suatu
lingkungan internal sehingga dapat membantu pasien mencapai kondisi kesehatan
dan kesejahteraan lebih tinggi.
b. Terapi analgetik hanya diberikan di hari pertama setelah post operasi, setelah itu
klien tidak diberikan terapi analgetik lagi kecuali klien merasakan nyeri yang tidak
tertahankan, maka relaksasi benson ini dapat membantu klien untuk mengurangi
rasa nyeri yang klien rasakan tanpa memiliki efek samping apapun.
5. Comparation : Desain penelitian ini menggunakan rancangan penelitian kuasi
eksperimen dengan rancangan perbandingan kelompok statis (posttest only control
group design). Kelompok eksperimen menerima perlakuan sesuai dengan SOP,
sedangkan kelompok pembanding diberikan perlakuan sesuai dengan kebiasaan
ruangan.
6. Outcome : Hasil analisa uji t pre eksperimen dan post eksperimen kelompok kontrol
diperoleh nilai p=0.000, yang berarti nilai p< 0.05 maka dapat disimpulkan ada
perbedaan skala nyeri post Appendixtomy di RSUD Porsea setelah dilakukan Teknik
Relaksasi Benson.

ANALISIS JURNAL 2 (PICO)

1. Judul jurnal : Relaksasi Benson terhadap Tingkat Persepsi Nyeri pada Pasien Post
Laparatomy di RSUD Nyi Ageng Serang (Vol.9, No. 1, Maret 2020)
2. Peneliti : Agus Renaldi1a, Maryana, Jenita Doli Tine Donsu
3. Problem/population : Pada penelitian ini sebayak 105 pasien post laparotomi. Sampel
pada penelitian ini berjumlah 70, yaitu 35 responden kelompok intervensi dan 35
responden kelompok control.
4. Intervention :
Pasien berusaha fokus dari relaksasi ini pada ungkapan tertentu yang diucapkan
berulang-ulang dengan menggunakan ritme yang teratur disertai sikap yang pasrah.
Ungkapan yang digunakan dapat berupa nama-nama Tuhan atau kata-kata yang
memiliki makna menenangkan bagi pasien itu sendiri. Menyediakan lingkungan yang
tenang di dalam kamar pasien, secara sadar pasien mengendurkan otot-ototnya, pasien
dapat memusatkan diri selama 10-15 menit pada ungkapan yang telah dipilih, dan
pasien bersikap pasif terhadap pikiran-pikiran yang mengganggu
5. Comparation : Jenis penelitian ini merupakan penelitian quasi eksperimen. Desain
penelitian ini menggunakan pre test dan post test design with control group. Pada
kelompok intervensi diberikan perlakuan berupa relaksasi benson, sedangkan pada
kelompok kontrol tidak diberikan relaksasi benson yang nyeri nya akan diukur dengan
Numeric Rating Scale (NRS).
6. Outcome : Hasil uji Wilcoxon pada kelompok intervensi didapatkan p=0,000 (p<0,05)
dan pada kelompok control didapatkan p=0,000 (p<0,05). Pada uji Mann Whitney
didapatkan p=0,000 (p<0,05), sehingga Ha diterima. Kesimpulan: Ada pengaruh
pemberian terapi Relaksasi Benson terhadap tingkat persepsi nyeri pada pasien post
laparatomi.

ANALISIS JURNAL 3 (PICO)

1. Judul jurnal : Pengaruh Teknik Relaksasi Benson Terhadap Skala Nyeri Pada Pasien
Post Operasi Di RSUP. Prof. Dr. R.D. Kandou Dan Rs Tk.III R.W. Mongisidi Teling
Manado (volume 5 Nomor 1, Februari 2017)
2. Peneliti : Grece Frida Rasubala, Lucky Tommy Kumaat, Mulyadi
3. Problem/population : Jumlah sampel pada penelitian ini adalah 16 orang.
4. Intervention :
Teknik relaksasi Benson dilakukan setelah pemberian analgesik dengan durasi 30
menit setiap hari selama tiga hari. Sebelum dan sesudah diberikan teknik relaksasi
Benson dilakukan pengukuran skala nyeri dengan Numeric Rating Scale.
5. Comparation : Desain Penelitian ini mengunakan eksperimen semu (quasi
eksperiment). Teknik pengambilan Sampel menggunakan rumus untuk penelitian
kuasi eksperimen dengan desain pre and post test without control.
6. Outcome : Hasil Uji Statistik Wilcoxon Sign Rank test dengan tingkat kepercayaan
95% (α = 0,05) dan diperoleh p value 0,000 < 0,05. Kesimpulan yaitu terdapat
pengaruh teknik relaksasi Benson terhadap skala nyeri pada pasien post operasi
apendiksitis di RSUP. Prof. Dr. R.D. Kandou dan RS Tk. III R.W. Mongisidi Teling
Manado

KESIMPULAN DAN IMPLIKASI

a. Kesimpulan :
Dari ketiga jurnal diatas, dapat disimpulkan bahwa tindakan relaksasi benson
berpengaruh terhadap penurunan nyeri pada pasien post operasi laparatomi.
b. Implikasi :
Peran perawat sebagai care giver dapat memberikan intervensi secara holistik dan
komprehensif dengan menerapkan komunikasi terapeutik. Perawat tidak hanya
menjalankan implementasi kolaboratif tetapi juga tindakan mandiri perawat.
Perawat dapat melakukan tindakan seperti relaksasi benson untuk membantu
menurunkan nyeri pada pasien post operasi laparatomi. Yang diperlukan disini
adalah kemauan pasien untuk rutin melakukan tindakan tersebut.

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN

a. Kelebihan
1. Intervensi pada jurnal dapat dilakukan dan tidak membutuhkan alat ataupun
biaya
2. Dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien
3. Pada jurnal ada kelompok pre dan post sehingga terlihat perbedaan atau
pengaruh dari intervensi tersebut.
b. Kekurangan
1. Pada jurnal 1 tidak dijelaskan secara rinci bagaimana intervensi yang
dilakukan kepada responden
2. Pada jurnal 1 dan 3 jumlah responden lebih sedikit dibandingkan dengan
jumlah responden pada jurnal 2
3. Jurnal 1 tidak dijelaskan dalam jurnal berapa lama pemberian terapi benson
(SOP kurang jelas
 ASUHAN KEPERAWATAN
DIRUANG ICU
RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

A. PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 24 Mei 2021
Waktu : Pukul 07.30 WIB

Nama : Tn S

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU No. RM : 0216xxxx

Usia : 70 Tahun

JK : Laki-laki

Sumber data : Keluarga

Rujukan : Tidak
Pendidikan Pasien : SD
Alamat : Banyumas
Pekerjaan Pasien : Tidak bekerja

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : bersih
Pernapasan
RR : 12 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas : Ya
Terpasang ETT : Ya
Terpasang Ventilator : Ya
Mode : SIMV TV : 420 PEEP : 5.0 I:E : 1:2 FiO2 : 80%
• Irama : Teratur
• Kedalaman : Teratur
• Sputum : Tidak ada
• Konsistensi :-
• Suara napas : Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler : Sirkulasi
Perifer
Nadi : 51 x/mnt
Tekanan darah : 133/87 mmHg
Pulsasi : Kuat
Akral : Hangat
Warna kulit : Kemerahan

Sirkulasi Jantung
Irama : Teratur
Nyeri dada : Tidak
Perdarahan : Tidak

c. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : Sopor
GCS : 6 Eye: 2 Motorik : 3 Verbal : ETT
Kekuatan otot : 2

d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi : Tidak
Peristaltic : Tidak
Defekasi : tidak terkaji

e. Sistem Perkemihan
Warna : Kuning kecoklatan
Distensi : Tidak
Penggunaan catheter urine : Ya
Jumlah urine : 250 cc / 6 jam

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : tidak ada
h. Sistem Muskulosceletal & Integument
Turgor kulit : Tidak elastis
Terdapat luka : Ya, luka operasi dibagian abdomen
Fraktur : Tidak
Kesulitan bergerak: Ya
Penggunaan alat bantu : Tidak
 i. Alat Invasif yang digunakan
Drain / WSD : Ya
Drain kepala : Tidak
IV Line : Ya
NGT : Ya

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
• Komunitas yang diikuti : Keluarga mengatakan Tn. S biasa aktif dalam
kegiatan masyarakat
• Koping : menerima
• Afek : gelisah
• Persepsi penyakit : Menerima
• Hubungan keluarga harmonis : Ya, orang terdekat : istri

b. Spiritual
• Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
keluarga mengatakan pasien biasa sholat di masjid dan ketika sedang ada
masalah dibicarakan dengan keluarga

3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Penerjemah : Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia): tindakan
keperawatan dan kondisi pasien
b. Bersedia untuk dikunjungi : Ya, oleh keluarga

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Skala risiko jatuh Ontario Modified Stratify-Sydney: 28 (Resiko Tinggi)

5. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi: perlu bantuan

6. SKALA NYERI
Nyeri : ya
Skor skala nyeri (CPOT): 5 (nyeri hebat)
 Kriteria:
a. Ekspresi wajah = 2 (meringis)
b. Gerakan tubuh = 1 (ada gerakan perlindungan)
c. Kepatuhan terhadap pemasangan ventilator = 1 (batuk tapi masih toleransi)
d. Ketegangan otot = 1 (tegang,kaku)

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam
1.
6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0

b. Ya 1
+
Total skor 0
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati
Jantung Paru Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-
lain
………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Ya
8. STATUS CAIRAN

Tanggal Intake / 6 jam Output / 6 jam Balance Cairan /

7 jam
24/5/2021 Intake 1 x shift Output 1 x shift (-) 105 cc
Parenteral : 320 cc Urine : 250 cc
Enteral : - cc Drain : 50 cc
Total : cc IWL :125
Total : 425 cc
25/5/2021 Intake 2x shift Output 2x shift ( + ) 120 cc
Parenteral: 670 cc Urine: 350 cc
Enteral: - cc Drain ; 25 cc
Total: 670 cc IWL: 125
Total: 500 cc

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K : 5,9 Na : 136 Cl 114
• Analisa Gas Darah : tidak dilakukan pemeriksaan AGD, SpO2: 100%
• Hematologi : Hb : 11,0 HT : 45,2 Trombo : 701.000 Leukosit : 6420
• Fungsi hati : Albumin :2,90
• Fungsi Ginjal : Ureum 42,63 Creatinin 0.74
• Faktor pembekuan : tidak dilakukan pemeriksaan
• Foto Thoraks : tidak dilakukan pemeriksaan foto torax
• Hasil USG Abdomen : tampak massa intra abdomen ukuran 6,6 cm, adanya acites.
• EKG: Sinus Rhytm

10. PROGRAM TERAPI

Terapi 24/5/21 25/5/21

Ceftriaxone 2 x 1 gr √ √
Ranitidin 2 x 50 mg √ √
Kalnex 3 x 500 mg √ √
Tramadol 2 x 100 mg √ √
Ketorolac 3 x 30 mg √ √
RL 20 tpm √ √
Furosemid - √
I. ANALISA DATA

No Tgl Data Problem Etiologi

1 Senin, 24 DS: - Gangguan Kelelahan otot
Mei 2021 DO: Ventilasi Spontan pernafasan
Pukul 07.45 1. Pasien post operasi laparatomi
eksplorasi
2. Pasien masih dalam kondisi sedasi,
terpasang ventilator dengan mode
SIMV, TV: 420, PEEP: 5.0, I:E =
1:2, FiO2: 80%
3. Terlihat penggunaan otot bantu nafas
4. Pasien terlihat gelisah

2 Senin, 24 DS: - Nyeri akut Agen cidera

Mei 2021 DO: fisik
Pukul 13.00 1. Skala nyeri berdasakan skor CPOT: 5
(nyeri hebat)
Dengan keterangan:
a. Ekspresi wajah = 2 (meringis)
b. Gerakan tubuh = 1 (ada gerakan
perlindungan)
c. Kepatuhan terhadap pemasangan
ventilator = 1 (batuk tapi masih
toleransi)
d. Ketegangan otot = 1
(tegang,kaku)
2. TD : 133/87 mmHg
3. N : 51 x/menit

3 Senin, 24 DS: - Hipovolemia Kekurangan

Mei 2021 DO: intake cairan
Pukul 07.45 1. Membran mukosa kering
2. Turgor kulit menurun
3. Warna urine : kuning kecoklatan
4. Jumlah urine : 250 cc/6 jam
5. Hematocrit : 45,2

4 Senin, 24 DS: - Gangguan Faktor mekanik

Mei 2021 DO: integritas kulit
Pukul 07.45 1. Terdapat luka post op laparatomi
eksplorasi
2. Skala nyeri pasien : 5
 3. Luka terlihat kemerahan
4. Luka tertutup kassa steril
5. Tidak terlihat adanya rembesan

5. Senin, 24 DS: - Resiko jatuh

Mei 2021 DO: Kondisi pasca
Pukul 07.45 1. Pasien post operasi laparatomi operasi
eksplorasi
2. Pasien masih dalam kondisi sedasi
dan terpasang ventilator
3. Terpasang restrain di tangan kanan
dan kiri
4. Skala risiko jatuh Ontario Modified
Stratify-Sydney: 28 (Resiko Tinggi)
5. Terpasang handrall pada bed pasien
6. Posisi tempat tidur lebih rendah

6. Senin, 24 DS: - Resiko distress Sakit fisik,

Mei 2021 DO: spiritual perubahan
Pukul 07.45 1. Pasien terbaring ditempat tidur dalam praktik
2. Tingkat kesadaran pasien soporo spiritual
(GCS = 6) E2, VT, M3
3. Pasien terlihat tidak melakukan
aktifitas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (disusun sesuai prioritas dan urgensinya)

1. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernapasan
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
3. Hipovolemia b.d kekurangan intake cairan
4. Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanik
5. Resiko jatuh b.d kondisi pasca operasi
6. Resiko distress spiritual b.d sakit fisik, perubahan dalam praktik spiritual
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tgl Diagnosa Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
Keperawatan
1. Senin, Gangguan Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen ventilasi
24 Mei ventilasi spontan keperawatan selama 2x24 mekanik.
2021 b.d kelelahan jam, pasien dapat bernafas Observasi :
Pukul otot pernafasan seecara adekuat ditandai 1. Periksa indikasi ventilator
08.00 dengan KH mekanik (mis, kelelahan otot
SLKI : Ventilasi spontan bantu nafas, disfungsi
Ekspetasi : Meningkat neurologis, asidosis)
1. Volume tidal (5) 2. Monitor efek ventilator
2. Dispnea (5) terhadap status oksigenasi
3. Penggunaan otot bantu (misal respon pasien, bunyi
nafas (5) paru, SaO2)
4. Gelisah (5) 3. Monitor efek negatif ventilator
5. Takikardi (5) 4. Monitor gejala pernafasan
5. Monitor kondisi yang dapat
meningkatkan konsumsi
oksigen tinggi
6. Monitor gangguan mukosa
oral, trakea, laring.

Terapeutik :
1. Atur posisi 45-60° untuk
mencegah aspirasi
2. Reposisi pasien setiap 2 jam
bila perlu.
3. Lakukan perawatan mulut
secara rutin setiap shif
4. Lakukan penghisapan lendir
sesuai kebutuhan
5. Dokumentasi respon terhadap
ventilator.

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemilihan mode
ventilator
2. Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedatif,
analgesik, sesuai kebutuhan.
2. Senin, Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan
24 Mei agen cidera fisik keperawatan selama 2x24
2021 jam, nyeri pasien berkurang
Pukul ditandai dengan KH
08.00 SLKI : Tingkat nyeri
Ekspektasi : Menurun
1. Kemampuan
menuntaskan aktivitas (5)
2. Keluhan nyeri (5)
3. Meringis (5)
4. Gelisah (5)
5. Frekuensi nadi (5)
SIKI : Manajemen nyeri
Observasi :
1. Identifikasi lokal, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non
verbal
4. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

3. Senin, Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Hipovolemia

24 Mei kekurangan keperawatan selama 2x24
2021 intake cairan jam, kebutuhan cairan
Pukul terpenuhi ditandai dengan
08.00 KH
SLKI : Status Cairan
Ekspektasi : Membaik
1. Turgor kulit (5)
2. Membran mukosa (5)
Observasi:
1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, membrane mukosa
kering, volume urin menurun,
haus, lemah)
 3. Output cairan (5) 2. Monitor intake dan output
4. Intake cairan (5) cairan
5. Tekanan nadi (5) Terapeutik:
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified
trendelenberg
3. Berikan asupan cairan oral

Edukasi:
1. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis
2. Kolaborasi pemberian cairan
hipotonis
3. Kolaborasi pemberian cairan
koloid

4. Senin, Gangguan Setelah dilakukan tindakan SIKI : Perawatan Luka

24 Mei integritas kulit keperawatan selama 2x24 Observasi
2021 b.d faktor jam, gangguan integritas 1. Monitor karakteristik luka
Pukul mekanik kulit teratasi ditandai 2. Monitor tanda-tanda infeksi
08.00 dengan KH
SLKI : Integritas Kulit Terapeutik
dan jaringan 1. Lepaskan balutan dan plester
Ekspektasi : Meningkat secara perlahan
1. Hidrasi (5) 2. Bersihkan dengan cairan NaCl
2. Kerusakan jaringan (5) 3. Pasang balutan sesuai jenis
3. Kerusakan lapisan kulit luka
(5) 4. Pertahankan teknik steril saat
4. Nyeri (5) melakukan perawatan luka
5. Kemerahan (5) 5. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
6. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
7. Berikan diet dengan kalori 30-
35 kkal/kg BB dan protein
1,25-1,5 g/kgBB
 Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan TKTP

Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
antibiotic

5. Senin, Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan tindakan SIKI : Pencegahan Jatuh
24 Mei kondisi pasca keperawatan selama 2x24 Observasi
2021 operasi jam, pasien tidak mengalami 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
Pukul resiko jatuh ditandai dengan 2. Hitung skala risiko jatuh
08.00 KH
SLKI : Tingkat Delirium Terapeutik
1. Pasang Handrail pada tempat
Ekspektasi : Menurun
1. Tingkat kesadaran (5) tidur
2. Atur tempat tidur mekanis pada
2. Gelisah (5)
3. Agitasi (5) posisi terendah
4. Kemampuan mengikuti 3. Dekatkan bel pemanggil
4. Pasang fallrisk sign
perintah (5)
Edukasi
1. Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil

6. Senin, Resiko distress Setelah dilakukan tindakan SIKI : Dukungan Spiritual

24 Mei spiritual b.d sakit keperawatan selama 2x24
2021 fisik, perubahan jam, kebutuhan spiritual
Pukul dalam praktik pasien terpenuhi ditandai
08.00 spiritual dengan KH
SLKI : Status Spiritual
Ekspektasi : Membaik
1. Verbalisasi makna dan
tujuan hidup (5)
2. Verbalisasi perasaan
tenang (5)
3. Kemampuan beribadah
membaik (5)
4. Interaksi dengan orang
terdekat/pemimpin
spiritual membaik (5)
Observasi
1. Identifikasi perasaan khawatir,
kesepian, dan ketidakberdayaan
2. Identifikasi pandangan tentang
hubungan antara spiritual dan
Kesehatan
3. Identifikasi harapan dan
kekuatan pasien
4. Identifikasi ketaatan dalam
beragama
Terapeutik
1. Berikan kesempatan
mengekspresikan perasaan
tentang penyakit dan kematian
5. Koping membaik (5) 2. Berikan kesempatan untuk
mengekspresikan dan
meredakan marah secara tepat
3. Yakinkan bahwa perawat
bersedia mendukung selama
masa ketidakberdayaan
4. Sediakan privasi dan waktu
tenang untuk aktivitas spiritual
5. Diskusikan keyakinan tentang
makna dan tujuan hidup, jika
perlu
6. Fasilitasi melakukan kegiatan
ibadah

Edukasi
1. Anjurkan berinteraksi dengan
keluarga, teman, dan/atau orang
lain
2. Anjurkan berpartisipasi dalam
kelompok pendukung
3. Ajarkan metode relaksasi,
meditasi, dan imajinasi
terbimbing

Kolaborasi
1. Atur kunjungan dengan
rohaniawan
IV. IMPLEMENTASI

Tgl No. Dx Implementasi Evaluasi Respon Paraf

24 Mei I, II, Mengkaji kondisi S: - Tria
2021 III, IV, pasien O:
08.15 V, VI 1. Usia pasien 70 tahun
2. Pasien post operasi Laparotomy hari
ke-0
3. Pasien masih dalam kondisi sedasi,
terpasang ventilator
4. Terdapat luka operasi di abdomen
5. Pasien terpasang NGT, infus, kateter
dan drain luka
6. Warna urine kuning kecoklatan,
7. Program dokter post operasi : puasa
selama 3 hari
8. Pasien tampak terbaring di atas
tempat tidur (kesadaran sopor)

08.30 I Memantau status S : - Sahrul

pernapasan pasien O : GCS : 6 (E2M3VT), kesadaran sopor,
pasien terpasang ventilator mekanik dengan
mode SIMV, TV : 420, RR : 12x/menit,
PEEP: 5.0, I:E = 1:2, FiO2: 80%, posisi
semifowler

09.00 I, II, Memantau keadaan S:- Desy

III, IV, umum, status O : GCS : 6 (E2M3VT), kesadaran sopor,
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan
sign mode SIMV, TV : 400, RR : 12x/menit,
PEEP: 5.0, I:E = 1:2, FiO2: 80%, TD :
133/85 mmHg, N : 52 x/menit, S : 36,5,
SPO2 : 100%

09.25 III Memantau status S : - Tria

hidrasi O : Membran mukosa kering, turgor kulit
kering dan CRT >2 detik, terpasang infus
NaCl, warna urine kuning kecoklatan,
jumlah urine 150 cc, hematokrit : 45,2,
pasien sedang puasa (program DPJP)
09.35 IV Memantau S:- Sahrul
karakteristik luka O : Pasien post operasi laparatomi, tampak
luka di abdomen, panjang luka sekitar 12
cm, tertutup kasa, tidak ada rembes,
 terpasang drain (produksi 50 cc berwarna
merah)

10.00 I, II, Memantau keadaan S:- Sahrul

III, IV, umum, status O : GCS : 7 (E2M4VT), kesadaran somnolen,
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan
sign mode SIMV, TV : 385, RR : 12x/menit,
PEEP: 5.0, I:E = 1:2, FiO2: 80%, TD :
135/82 mmHg, N : 56 x/menit, S : 36,5,
SPO2 : 100%

10.10 I, II, Memberikan terapi S :- Tria

III, IV, injeksi O : Obat dimasukkan via bolus
V, VI 1. Ceftriaxon 2x1 gr
2. Ranitidin 2x50
mg
3. Ketorolac 3x30
mg

10.30 V Melakukan pengkajian S :- Tria

risiko jatuh O : hasil Skala risiko jatuh Ontario Modified
Stratify-Sydney: 28 (Resiko Tinggi)

10.40 V Memastikan S:- Desy

keamanan pasien O : Tampak hand rail sudah terpasang, bed
sudah terkunci, terpasang restrain di tangan
kanan dan kiri, terpasang fall risk sign pada
bed pasien

11.00 I, II, Memantau keadaan S:- Desy

III, IV, umum, status O : GCS : 7 (E2M4VT), kesadaran somnolen,
V, VI ventilator dan vital kesadaran : sopor, pasien terpasang
sign ventilator mekanik dengan mode SIMV, TV
: 389, RR : 12x/menit, PEEP: 5.0, I:E = 1:2,
FiO2: 80%, TD : 130/85 mmHg, N : 58
x/menit, S : 36,5, SPO2 : 100%

11.15 V Memberikan edukasi S : Keluarga pasien mengatakan mengerti Sahrul

kepada keluarga O : Keluarga kooperatif, tampak selalu Tria
pasien tentang kondisi menemani pasien saat jam besuk
pasien
11.30 VI Menganjurkan S : keluarga pasien mengatakan bersedia
keluarga pasien untuk O : tampak keluarga pasien berdo’a Desy
mendo’akan pasien

12.00 I, II, Memantau keadaan S:- Sahrul

III, IV, umum, status O : GCS : 8 (E3M4VT), kesadaran somnolen,
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan
sign mode SIMV, TV : 386, RR : 12x/menit,
PEEP: 5.0, I:E = 1:2, FiO2: 80%, TD :
128/87 mmHg, N : 61 x/menit, S : 36,5,
SPO2 : 100%

12.30 VI Mendo’akan pasien S:- Trai

O : membaca do’a kesembuhan
12.45 III Menghitung balance S : - Desy
cairan O : BC : - 250 cc, hematokrit 45,2

13.00 I, II, Memantau keadaan S:- Tria

III, IV, umum, status O : GCS : 8 (E3M4VT), kesadaran somnolen, Desy
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan Sahrul
sign mode SIMV, TV : 379, RR : 12x/menit,
PEEP: 5.0, I:E = 1:2, FiO2: 80%, TD :
133/87 mmHg, N : 67 x/menit, S : 36,5,
SPO2 : 100%

13.15 V Melakukan pengkajian S : - Indri

ulang resiko jatuh O : hasil skala risiko jatuh Ontario Modified
Stratify-Sydney: 28 (Resiko Tinggi)

13.20 II Melakukan pengkajian S : - Novan

nyeri O : Skala nyeri berdasakan skor CPOT: 5
(nyeri berat)

13.30 I Memantau status S :- Putri

pernapasan O : Terpasang ventilator mode SIMV, RR :
12 x/menit, SPO2 : 100%, posisi semi
fowler, tampak gerakan otot bantu napas

13.45 III Monitor status cairan S:- Novan

O : terpasang infus NaCl, loading 200 cc

14.00 I, II, Memantau keadaan S:- Novan

III, IV, umum, status O : GCS : 9 (E3M5VT), kesadaran somnolen,
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan
 sign mode SIMV, TV : 388, RR : 18x/menit,
PEEP: 5.0, I:E = 1:2, FiO2: 80%, tampak
sudah ada trigger di layar ventilator, TD :
167/95 mmHg, N : 61 x/menit, S : 36,5,
SPO2 : 100%

14.30 II Melakukan pengkajian S : - Putri

nyeri O : Skala nyeri berdasakan skor CPOT: 4
(nyeri sedang)

14.50 I Observasi mengganti S:- Putri

mode ventilator O : pasien terpasang ventilator mekanik Indri
menjadi spontan dengan mode spontan, RR : 19x/menit, Novan
PEEP: 5.0, I:E = 1:2, FiO2: 100%

15.00 I, II, Memantau tanda- S:- Indri

III, IV, tanda vital O : TD : 132/90 mmHg, N : 61 x/menit, S :
V, VI 36,5, RR ; 19 x/menit, SPO2 : 100%

15.40 V Memastikan S:- Indri

keamanan pasien O : Tampak hand rail sudah terpasang, bed
sudah terkunci, terpasang restrain di tangan
kanan dan kiri, terpasang fall risk sign pada
bed pasien

15.50 I, II, Memberikan injeksi S:- Novan

III, IV, obat O : obat masuk via bolus
V, VI 1. Kalnex 2x500 mg
2. Tramadol 2x100
mg

16.00 I, II, Memantau keadaan S:- Putri

III, IV, umum, status O : GCS : 8 (E3M4VT), kesadaran somnolen,
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan
sign mode spontan, RR : 23x/menit, PEEP: 5.0,
I:E = 1:2, FiO2: 100%, TD : 127/80 mmHg,
N : 71 x/menit, S : 36,5
16.30 III Memantau status S : - Indri
hidrasi O : terpasang infus NaCl, membrane
mukosa bibir sedikit lembab, turgor kulit
sedikit lembab, CRT >2 detik, urin berwarna
kuning sedikit coklat
17.00 I, II, Memantau keadaan S:- Novan
III, IV, umum, status O : GCS : 8 (E3M4VT), kesadaran somnolen,
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan
sign mode spontan, RR : 14x/menit, PEEP: 5.0,
I:E = 1:2, FiO2: 100%, TD : 112/73 mmHg,
N : 56 x/menit, S : 36,5

17.30 IV Mengganti infus NaCl S:- Putri

O : terpasang infus NaCl 20 tpm

17.45 III Menganjurkan S : keluarga pasien mengatakan selalu Indri

keluarga untuk selalu menemani pasien saat jam besuk
menemani dan O : keluarga pasien kooperatif
mendo’akan pasien

18.00 I, II, Memantau keadaan S:- Indri

III, IV, umum, status O : GCS : 9 (E3M5VT), kesadaran somnolen,
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan
sign mode spontan, RR : 11x/menit, PEEP: 5.0,
I:E = 1:2, FiO2: 100%, TD : 116/68 mmHg,
N : 55 x/menit, S : 36,5

18.30 VI Mendo’akan pasien S:- Novan

O : mendo’akan kesembuhan untuk pasien Indri
Putri
18.45 IV Memantau S:- Indri
karakteristik luka O : Pasien post operasi laparatomi hari ke-0,
tampak luka di abdomen, panjang luka
sekitar 12 cm, tertutup kasa, tidak ada
rembes, terpasang drain, tidak ada tanda-
tanda infeksi, S : 36,5

18. 55 III Menghitung BC S : - Putri

pasien O : BC = -105 cc

19.00 I, II, Memantau keadaan S:- Novan

III, IV, umum, status O : GCS : 9 (E3M5VT), kesadaran somnolen,
V, VI ventilator dan vital pasien terpasang ventilator mekanik dengan
sign mode spontan, RR : 11x/menit, PEEP: 5.0,
I:E = 1:2, FiO2: 100%, TD : 105/65 mmHg,
N : 54x/menit, S : 36,5

25 Mei I, II, Monitor kondisi S : - Indri

2021 III, IV, umum pasien dan O : keadaan umum baik, sudah tidak
 V, VI pengkajian ulang terpasang ventilator (extubasi jam 05.00),
07.00 GCS : 12 (E4M5V3), kesadaran apatis, TD :
116/65 mmHg. N : 53 x/menit, RR : 11
x/menit, S : 36, 5, SPO2 : 100%, terpasang
NRM : 7 liter

07.20 V Melakukan pengkajian S : - Putri

ulang risiko jatuh O : hasil skala risiko jatuh Ontario Modified
Stratify-Sydney: 28 (Resiko Tinggi)
07.30 I, II, Memandikan pasien S:- Novan
III, IV, O : Pasien terlihat lebih segar, bersih dan
V, VI wangi

07.45 IV Mengganti sprei kotor S:- Putri

O : Sprei diganti dengan yang baru

07.55 III Memastikan S:- Putri

keamanan pasien O : Tampak hand rail sudah terpasang, bed
sudah terkunci, terpasang fall risk sign pada
bed pasien

08.00 I, II, Memantau vital sign S:- Indri

III, IV, O : TD : 112/58 mmHg, N : 51 x/menit, RR
V, VI : 14 x/menit, S : 36,7, terpasang NRM : 7
liter, SPO2 : 100%

08.20 IV Melakukan perawatan S : - Novan

luka O : Luka sudah dibersihkan, tidak tampak
rembesan pada luka, drain luka masih
terpasang

08.45 IV Mengkaji tanda-tanda S : - Indri

infeksi O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

08.50 IV Melakukan oral S : - Novan

hygien O : dilakukan oral hygien dengan kassa

09.00 I, II, Memantau vital sign S:- Putri

III, IV, O : TD : 110/61 mmHg, N : 55 x/menit, RR
V, VI : 15 x/menit, S : 36,7, terpasang NRM : 7
liter, SPO2 : 100%
09.15 I, II Monitor status S : pasien mengatkan sudah menjadi lebih Indri
pernapasan dan baik, sesak berkurang
kesadaran pasien O : Ku baik, CM, RR : 15 x/menit, posisi
semifowler

09.50 I, II, Memberikan terapi S : pasien mengatakan bersedia Putri

III, IV, injeksi O : Obat dimasukkan via bolus
V, VI 1. Ceftriaxon 2x1 gr
2. Ranitidin 2x50
mg
3. Ketorolac 3x30
mg

10.00 I, II, Memantau vital sign S : pasien mengatakan bersedia Novan

III, IV, O : TD : 122/68 mmHg, N : 60 x/menit, RR
V, VI : 15x/menit, S : 36,7, terpasang NRM : 7
liter, SPO2 : 100%

10.15 I Mengganti NRM S : pasien mengatakan nyaman, tidak sesak Putri

menjadi nasal kanul O : terpasang nasal kanul 4 liter, RR : 15
x/menit

10.25 II Melakukan pengkajian S : pasien mengatakan masih nyeri Indri

nyeri P : nyeri di luka operasi
Q : nyeri seperti tersayat
R : nyeri di area abdomen
S : Skala 4-5
T : Nyeri sering, bertambah saat bergerak
O : GCS= 15, kesadaran CM, tampak
meringis

10.35 II Menhajarkan teknik S : pasien mengatakan merasa lebih nyaman, Indri

relaksasi nafas dalam masih terasa nyeri
O : pasien kooperatif, mampu melakukan
teknik nafas dalam, tampak lebih tenang

10.40 II Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan iya Novan

untuk beristirahat O : ku baik, pasien tampak mengantuk

11.00 I, II, Memantau vital sign S : pasien mengatakan bersedia Putri

III, IV, O : TD : 116/72 mmHg, N : 62 x/menit, RR
V, VI : 16x/menit, S : 36,7, terpasang nasal kanul :
4 liter, SPO2 : 98%
11.15 II Mengajarkan terapi S : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman Putri
relaksasi Benson nyeri dan sedikit berkurang Indri
O : Pasien kooperatif dan mampu Novan
melakukan apa yang telah ajarkan oleh
pasien

11.30 IV Memberikan edukasi S : pasien dan keluarga mengatakan senang, Indri

kepada pasien dan sudah di informasikan tentang diit dan
keluarga tentang diit perawatan luka
dan perawatan luka O : GCS : 15, pasien dan keluarga
kooperatif

12.00 I, II, Memantau vital sign S:- Novan

III, IV, O : TD : 120/76 mmHg, N : 55 x/menit, RR
V, VI : 15 x/menit, S : 36,8, terpasang nasal kanul
4 liter, SPO2 : 98%

12.15 III Monitor status hidrasi S : pasien mengatakan masih berpuasa Indri
O : Ku baik, terpasang infus, membrane
mukosa bibir sedikit kering, turgor kulit
sedikit lembab, CRT >2 detik, produksi
urine 200 cc berwarna kuning kecoklatan

12.20 III Melakukan injeksi S : pasien mengatakan bersedia Putri

furosemide 1 ampul O : Injeksi furosemide 1 ampul via bolus
dan loading cairan dan loading NaCl 250 cc
250cc (cairan NaC)

12.45 III Menganjurkan S:- Novan

keluarga untuk O : tampak membrane mukosa bibir pasien
membasahi bibir lebih lembab
pasien agar tetap
lembab

12.50 VI Berdo’a bersama S : Pasien mengatakan sudah berdo’a Indri

pasien O : Pasien kooperatif

13.00 I, II, Memantau vital sign S : pasien mengatakan bersedia Tria

III, IV, O : TD : 125/75 mmHg, N : 65 x/menit, RR
V, VI : 14x/menit, S : 36,8, terpasang nasal kanul
4 liter, SPO2 : 98%, posisi semifowler
13.10 IV Memantau S:- Sahrul
karakteristik luka O : tampak luka post operasi di abdomen,
tertutup kasa dan masih terpasang drain
produksi 25 cc

13.25 II Melakukan pengkajian S : pasien mengatakan masih nyeri Desy

nyeri P : nyeri di luka operasi
Q : nyeri seperti tersayat
R : nyeri di area abdomen
S : Skala 4-5
T : Nyeri sering, bertambah saat bergerak
O : GCS= 15, kesadaran CM, tampak
meringis

13. 30 I, II, Menganjurkan pasien S = pasien mengatakan ingin istirahat Sahrul

III, IV, untuk istirahat tidur O : pasien tampak tenang
V, VI
13.45 I, II, Memantau vital sign S : pasien mengatakan bersedia Tria
III, IV, O : TD : 122/73 mmHg, N : 63 x/menit, RR
V, VI : 16x/menit, S : 36,8, terpasang nasal kanul
4 liter, SPO2 : 98%, posisi semifowler

13.55 III Menghitung balance S : pasien mengatakan masih berpuasa Desy

cairan O : BC = +120 cc

14.00 1, II, Membantu S:- Tria

III, IV, memindahkan pasien O : pasien pindah ke ruang rawat inap biasa Desy
V, VI ke bed lain Sahrul
V. EVALUASI
No TGl DX Evaluasi (SOAP) Paraf

1. 24 Mei Gangguan ventilasi spontan S : - Sahrul

2020 b.d kelelahan otot O:
(19.00) 1. Pasien post operasi laparatomi eksplorasi hari ke-0
pernafasan
2. GCS : 9 (E3M5VT) kesadaran somnolen
3. Pasien terpasang ventilator mekanik dengan mode spontan, RR : 11x/menit, PEEP:
5.0, I:E = 1:2, FiO2: 100%, TD : 105/65 mmHg, N : 54x/menit, S : 36,5
4. Terlihat penggunaan otot bantu nafas
5. Pasien terlihat lebih tenang

A : Masalah Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasan teratasi sebagian,
dengan kriteri hasil :
1. Volume tidal (4)
2. Dispnea (4)
3. Penggunaan otot bantu nafas (4)
4. Gelisah (4)
5. Takikardi (4)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status pernapasan
2. Monitor status ventilator
3. Persiapan Whining apabila ku sudah baik

26
2. 24 Mei Nyeri akut b.d agen S : - Tria
2020 pencedera fisik O:
(19.00) 1. Skala nyeri berdasakan skor CPOT: 4 (nyeri sedang)
2021 Dengan keterangan:
a. Ekspresi wajah = 1 (meringis)
b. Gerakan tubuh = 1 (ada gerakan perlindungan)
c. Kepatuhan terhadap pemasangan ventilator = 1 (batuk tapi masih
toleransi)
d. Ketegangan otot = 1 (tegang,kaku)
2. TD : 105/65 mmHg,
3. N : 54x/menit

A : Masalah Nyeri akut b.d agen pencedera fisik teratasi Sebagian, dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas (3)
2. Keluhan nyeri (4)
3. Meringis (4)
4. Gelisah (4)
3. Frekuensi nadi (4)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor keadaan umum pasien
2. Monitor respon nyeri non verbal
3. Kaji ulang skala nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis, apabila pasien CM
3. 24 Mei Hipovolemia b.d S : - Desy
2021 kekurangan intake cairan O:
1. Membran mukosa bibir sedikit lembab
2. Turgor kulit sedikit membaik
3. Terpasang infus NaCl
4. Warna urine : kuning sedikit kecoklatan
5. Jumlah urine : 250 cc/6 jam
6. Hematocrit : 45,2
7. Nadi : 54 x/menit
8. BC = -105 cc

A : Masalah hipovolemia b.d kekurangan intake cairan teratasi Sebagian, dengan kriteria
hasil :
1. Turgor kulit (4)
2. Membran mukosa (4)
3. Output cairan (4)
4. Intake cairan (4)
5. Tekanan nadi (4)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status cairan pasien
2. Hitung balance cairan
3. Anjurkan keluarga untuk membasahi bibir pasien
4. 24 Mei Gangguan integritas kulit S : - Indri
2021 b.d faktor mekanik O:
1. Terdapat luka post op laparatomi eksplorasi hari ke-0
2. Skala nyeri pasien : 4 (CPOT)
3. Luka terlihat kemerahan
4. Luka tertutup kassa steril
5. Tidak terlihat adanya rembesan
6. Produksi drainase 50 cc

A : Masalah gangguan integritas kulit b.d faktor mekanik teratasi sebagian, dengan
kriteria hasil :
1. Hidrasi (4)
2. Kerusakan jaringan (4)
3. Kerusakan lapisan kulit (4)
4. Nyeri (4)
5. Kemerahan (4)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor karakteristik luka
2. Perawatan luka setiap 2 hari sekali
3. Ajarkan diit TKTP

5. 24 Mei Resiko jatuh b.d kondisi S : - Putri

2021 pasca operasi O:
1. Pasien post operasi laparatomi eksplorasi hari ke-0
2. Pasien masih dalam kondisi sedasi dan terpasang ventilator
3. Terpasang restrain di tangan kanan dan kiri
4. Skala risiko jatuh Ontario Modified Stratify-Sydney: 28 (Resiko Tinggi)
 5. Terpasang handrall pada bed pasien
6. Posisi tempat tidur lebih rendah
7. Tempat tidur selalu terkunci
8. Tampak keluarga pasien menemani pasien saat jam besuk

A : Masalah teratasi sebagian

1. Tingkat kesadaran (4)
2. Gelisah (4)
3. Agitasi (4)
4. Kemampuan mengikuti perintah (4)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji ulang pengkajian risiko jatuh setiap operan jaga
2. Pastikan keamanan pasien
3. Libatkan keluarga untuk selalu menemani pasien

6. 24 Mei Resiko distress spiritual b.d S : - Novan

2021 sakit fisik, perubahan dalam O :
1. Pasien terbaring ditempat tidur
praktik spiritual
2. Tingkat kesadaran somnolen GCS : 9 (E3M5VT)
3. Terpasang ventilator, infus, DC dan drain luka
4. Pasien terlihat tidak melakukan aktifitas

A : Masalah Resiko distress spiritual b.d sakit fisik, perubahan dalam praktik spiritual
teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi makna dan tujuan hidup (3)
2. Verbalisasi perasaan tenang (4)
3. Kemampuan beribadah (3)
 4. Interaksi dengan orang terdekat (4)
5. Koping membaik (3)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kemampuan beribadah
2. Anjurkan pasien untuk berdo’a dan bedzikir

1. 25 Mei Gangguan ventilasi spontan S : Pasien mengatakan sudah lebih nyaman, tidak sesak napas Indri
2021 b.d kelelahan otot O:
(14.00) 1. Pasien post operasi laparatomi eksplorasi hari ke-1
pernafasan
2. GCS : 15 (E4M6V5) kesadaran compos mentis
3. Ppasien sudah tidak terpasang ventilator
4. TD : 122/73 mmHg, N : 63 x/menit, RR : 16x/menit, S : 36,8, terpasang nasal
kanul 4 liter, SPO2 : 98%
5. Posisi semifowler
6. Terlihat penggunaan otot bantu nafas
7. Pasien terlihat lebih tenang

A : Masalah Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasan sudah teratasi,
dengan kriteri hasil :
1. Volume tidal (5)
2. Dispnea (5)
3. Penggunaan otot bantu nafas (5)
4. Gelisah (5)
5. Takikardi (5)
 P: Hentikan Intervensi

2. 25 Mei Nyeri akut b.d agen S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang Putri
2021 pencedera fisik P : nyeri di luka operasi
(14.00) Q : nyeri seperti tersayat
R : nyeri di area abdomen
S : Skala 4-5
T : Nyeri sering, bertambah saat bergerak

O : GCS= 15, kesadaran CM, tampak meringis

TD : 122/73 mmHg, N : 63 x/menit,
A : Masalah Nyeri akut b.d agen pencedera fisik teratasi sebagian, dengan kriteria
hasil:
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas (4)
2. Keluhan nyeri (4)
3. Meringis (4)
4. Gelisah (5)
5. Frekuensi nadi (5)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor keadaan umum pasien
2. Monitor keluhan nyeri
3. Kaji ulang skala nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
3. 25 Mei Hipovolemia b.d S : pasien mengatakan masih berpuasa, belum makan dan minum Novan
2021 kekurangan intake cairan O:
(14.00) 1. Membran mukosa bibir lembab
2. Turgor kulit membaik
3. Terpasang infus NaCl
4. Warna urine : kuning sedikit coklat
5. Jumlah urine : 350 cc/6 jam
9. Nadi : 63 x/menit
10. BC = +120 cc

A : Masalah hipovolemia b.d kekurangan intake cairan teratasi sebagian, dengan

kriteria hasil :
1. Turgor kulit (5)
2. Membran mukosa (5)
3. Output cairan (5)
4. Intake cairan (4)
5. Tekanan nadi (5)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor status cairan pasien
2. Hitung balance cairan
3. Anjurkan keluarga untuk membasahi bibir pasien
4. 25 Mei Gangguan integritas kulit S : Pasien mengatakan memiliki luka operasi Tria
2021 b.d faktor mekanik O:
(14.00) 1. Terdapat luka post op laparatomi eksplorasi hari ke-1
2. Skala nyeri pasien : 4 -5
3. Luka terlihat kemerahan
4. Luka tertutup kassa steril
5. Tidak terlihat adanya rembesan
6. Produksi drainase 25 cc
7. Sudah dilakukan perawatan luka (GV)

A : Masalah gangguan integritas kulit b.d faktor mekanik sduah teratasi, dengan
kriteria hasil :
1. Hidrasi (4)
2. Kerusakan jaringan (5)
3. Kerusakan lapisan kulit (5)
4. Nyeri (4)
5. Kemerahan (5)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor karakteristik luka
2. Perawatan luka setiap 2 hari sekali
3. Ajarkan diit TKTP
4. Edukasi perawatan luka
5. 25 Mei Resiko jatuh b.d kondisi S : Pasien mengatakan berusia 70 tahun dan saat jam besuk selalu ditemani oleh Desy
2021 pasca operasi keluarganya
(14.00) O:
1. Pasien post operasi laparatomi eksplorasi hari ke-1
2. GCS = 15, kesadaran CM
3. Skala risiko jatuh Ontario Modified Stratify-Sydney: 28 (Resiko Tinggi)
4. Terpasang handrall pada bed pasien
5. Posisi tempat tidur lebih rendah
6. Tempat tidur selalu terkunci
7. Tampak keluarga pasien menemani pasien saat jam besuk

A : Masalah teratasi sebagian

1. Tingkat kesadaran (5)
2. Gelisah (5)
3. Agitasi (5)
4. Kemampuan mengikuti perintah (5)
P: Hentikan Intervensi

6. 25 Mei Resiko distress spiritual b.d S : Pasien mengatakan lebih tenang dan merasa nyaman Sahrul
2021 sakit fisik, perubahan dalam O :
(14.00) 1. Pasien terbaring ditempat tidur
praktik spiritual
2. Tingkat kesadaran CM (GCS : 15)
3. Kemampuan beribadah membaik

A : Masalah Resiko distress spiritual b.d sakit fisik, perubahan dalam praktik spiritual
teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi makna dan tujuan hidup (5)
2. Verbalisasi perasaan tenang (5)
 3. Kemampuan beribadah (4)
4. Interaksi dengan orang terdekat (5)
5. Koping membaik (4)

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kemampuan beribadah
2. Ajarkan cara tayyamum dan shalat diatas tempat tidur
3. Anjurkan pasien untuk berdo’a dan bedzikir
4. Berdo’a bersama pasien