KASUS 7

Tabel 1 Identitas dan Hasil Anemnesis

IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. E
Umur 21 tahun
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan IRT
Alamat Sumberrejo – Pondok Rejo
Status Perkawinan Menikah
Tgl Masuk 10 – 08 – 2017
Jam masuk 10.07
No RM 338418
Dx Medis Post sectio caesarea hari ke-1 a/i lilitan tali pusat P1A00
Keluhan Utama Pasien mengatakan ASI keluar sedikit
Riwayat Kesehatan Pada hari Kamis, tanggal 10 – 08 – 2017, pukul 06.00 pasien
Sekarang memeriksakan kandungannya ke bidan, kemudian bidan
menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan USG ke
dokter dan di dapatkan hasil bahwa air ketuban terlalu sedikit
dan bayi terlilit tali pusat, sehingga pasien dibawa ke IGD
RSUD Bangil pada pukul 13.00 dan dipindahkan ke ruang
Mawar pada pukul 14.30. pasien langsung direncanakan untuk
melakukan operasi sectio caesarea, dan bayi lahir pada pukul
16.45 dengan berjenis kelamin laki-laki. kemudian pasien
dipindahkan ke ruang nifas pada pukul 21.00 untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut. Pada tanggal 11 Agustus
2017 dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil bahwa ibu
mengeluh ASI keluar sedikit.
Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan bahwa ini hamil pertamanya dan belum
Dahulu pernah mengalami operasi sebelumnya
Riwayat Kesehatan Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit
Keluarga keturunan seperti DM, Hipertensi, dll
- Usia menarche 12 tahun
- Banyaknya 3x ganti pembalut/hari
- HPHT 15-10-2016
- HPL 22-07-2017
- Usia kehamilan 43 – 44 minggu
- Siklus Teratur
- Lamanya 7 hari
- Keluhan Nyeri saat hari pertama menstruasi
- Breast Care - Ibu mengatakan tidak mengetahui cara menyusui yang benar

- Perineal Care - Ibu mengatakan mengerti cara membersihkan daerah

kemaluan yang benar

- Nutrisi - Ibu mengatakan mengerti tentang nutrisi yang baik untuk

kesehatan ibu dan bayi

- Senam nifas - Ibu tidak mengetahui cara senam nifas

- KB - Ibu mengatakan menggunakan KB IUD setelah operasi SC

- Menyusui - Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif pada

anaknya sampai 2 tahun tetapi ASI ibu keluar sedikit

Melaksanakan KB Tidak
 Jenis kontrasepsi yang -
digunakan
Sejak kapan menggunakan -
kontrasepsi
Masalah yang terjadi -
Trimester 1 Klien mengatakan periksa ke bidan 3x dengan keluhan sakit
pinggang dan mendapat terapi obat kalk dan pamol serta
mendapat saran dari bidan untuk meningkatkan nutrisi dan
istirahat yang cukup.

Trimester 2 Klien mengatakan periksa ke bidan 3x dengan keluhan sakit

pinggang dan mendapat terapi obat kalk serta mendapat saran
dari bidan untuk meningkatkan nutrisi.

Trimester 3 Klien mengatakan periksa ke bidan 3x dengan keluhan sakit

perut dan mendapat terapi obat Fe kalk dan Vit. B1 serta
mendapat saran dari bidan untuk meningkatkan nutrisi

Tabel 2 Riwayat Kehamilan, persalinan, Nifas yang lalu

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
ke
U- UK Pe- Je-nis Peno- Pe- La- In- Per- Je- BB PJ Hi-
mur nyu long Nyulit Serasi fek-si dara- nis dup
lit han
1. 1 43 - 44 Ti- Sec Dok- Lili- Ti- Ti- Tidak L 2,6 51 Hi-
hari ming- dak ada tio ter tan tali dak dak ada kg cm dup
gu cae- pusat ada ada
sa-rea

Gambar 1 Genogram

Tabel 3 Pemeriksaan 11 Pola Gordon

No Pola kesehatan
Pola persepsi dan - Sebelum MRS: Pasien mengatakan selalu menjaga
1. tata laksana kesehatannya
hidup sehat - Saat MRS: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang
Mandi - Sebelum MRS: Pasien mengatakan mandi 2x/hari
- Saat MRS: Pasien mengatakan hanya di seka pada pagi dan
sore hari
Keramas - Sebelum MRS: Pasien mengatakan keramas 2-3 dalam
seminggu
- Saat MRS: Pasien mengatakan tidak keramas selama di RS
Oral Hygine - Sebelum MRS: Pasien mengatakan gosok gigi 2x/hari, pada
saat pagi dan malam hari
- Saat MRS: Pasien mengatakan hanya kumur-kumur
2. Pola nutrisi dan - Sebelum MRS: Pasien mengatakan makan 3x/hari dengan 1
metabolisme porsi dengan nasi, lauk dan sayur serta minum kurang lebih 8
gelas/hari
- Saat MRS: Pasien mengatakan makan makanan yang di dapat
 dari RS 3x/hari dengan ½ porsi dan minum kurang lebih 7
gelas/hari
3. Pola eliminasi - Sebelum MRS: Pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi
BAB lunak, berwarna kuning kecoklatan dantidak ada kesulitan
dalam BAB
- Saat MRS: Pasien mengatakan tidak BAB selama di RS
Pola eliminasi - Sebelum MRS: Pasien mengatakan BAK 4-5x/hari, berwarna
BAK kuning jernih, bau khas dan tidak ada kesulitan dalam BAK
- Saat MRS: Pasien mengatakan BAK 3-4x/hari
4. Pola aktifitas dan - Sebelum MRS: Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas
latihan seperti biasa
- Saat MRS: Pasien mengatakan aktifitasnya lebih banyak
dibantu oleh perawat / keluarga
5. Pola tidur dan - Sebelum MRS: Pasien mengatakan tidur ± 8 jam/hari
istirahat - Saat MRS: Pasien mengatakan lebih banyak tidur ± 9-10
jam/hari

Tabel 4 Observasi proses menyusui

Tanggal 11 Agustus 2017
1. Kolostrum keluar sedikit
2. Bayi hanya menyusu pada bagian puting ibu
3. Refleks hisap bayi lemah
4. Bayi tidak menghisap payudara ibu secara terus menerus
5. Payudara teraba keras
6. Terdapat nyeri tekan pada daerah mamae

Tabel 5 Hasil Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Observasi
Keadaan umum Cukup
Kesadaran Komposmentis, GCS: 456
Tekanan Darah (TD) 120/90 MmHg
Nadi (N)
Suhu (S) 80x/menit
Respirasi (RR) 36,7 C
Tinggi badan 20x/menit
Berat badan 162 cm
57 kg
Kepala dan rambut Inspeksi : Keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe,
penyebaran rambut merata dan berwarna hitam.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
Wajah Inspeksi : Bentuk wajah oval, tidak ada luka, tidak ada
cloasma gravidarum.
Palpasi : Tdak ada nyeri tekan dan oedem.
Mata Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, ada reflek
cahaya.
Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, tidak
tampak polip hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Telinga Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada serumen.
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.
Bibir dan mulut Inspeksi : Keadaan mulut bersih, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries gigi, mukosa bibir lembab.
Leher Inspeksi : Hiperpigmentasi pada leher, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi vena
jugularis, nadi karotis teraba kuat
 Pemeriksaan paru Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak
ada penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara
nafas tambahan seperti wheezing dan ronchi.
Perkusi : Suara paru sonor.
Pemeriksaan jantung Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : S1, S2 tunggal, irama reguler, tidak ada
bunyi jantung tambahan seperti murmur, gallop
Perkusi : suara jantung redup
Pemeriksaan mammae Inspeksi : Hiperpigmentasi pada areola mammae, Papilla
mammae menonjol, ASI keluar sedikit.
Palpasi : Kolostrum keluar sedikit, payudara teraba keras,
terdapat nyeri tekan.
Pemeriksaan abdomen Inspeksi : Terdapat luka bekas operasi yang tertutup kasa
± 15 cm, keadaan luka kering dan tidak ada rembesan
darah, linea nigra
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar luka
bekas operasi TFU 2 jari di bawah pusat.
Pemeriksaan Genitourinary Inspeksi : Lockea rubra ± 30 cc dalam pembalut/hari
Integumen Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada odem, tidak ada nyeri tekan, turgor
kulit lembab, CRT <2 detik.
Ekstremitas atas Inspeksi : Tidak ada lesi, tdak ada oedem, tidak ada
batasan dalam pergerakan.
Palpasi : Tidak ada lesi dan nyeri tekan
Ekstremitas bawah Inspeksi : Tidak ada lesi, tdak ada odem, tidak ada
batasan dalam pergerakan.
Palpasi : Tidak ada lesi dan nyeri tekan
Kekuatan otot 5 5
5 5
Inpeksi: Tidak oedem

Tabel 6 Hasil Pemeriksaan Diagnostik

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Leokosit (WBC) 19,2 ×103 / μL 3,70 – 10,1
Neutrofil 16,1 ×103 / μL 39,3 – 73,7
Limfosit 2,2 ×103 / μL 18,0 – 48,3
Monosit 0,9 ×103 / μL 4,40 – 12,7
Eosinofil 0,0 ×103 / μL 0,600 – 7,30
Basofil 0,1 ×103 / μL 0,00 – 1,70
Neutrofil % H 83,6 %
Limfosit % L 11,2 %
Monosit % 4,7 %
Eosinofil % L 0,1 %
Basofil % 0,5 %
Eritrosit (RBC) 4,360 103/µL 4,6 – 6,2
Hemoglobin (HGB) 13,40 g/dL 13,5 – 18,0
Hematokrit (HCT) 38,50 % 40 – 54
MCV 88,10 µm3 81,1 – 96,0
MCH 30,60 Pg 27,0 – 31,2
MCHC 34,70 g/dL 31,8 – 35,4
RDW L 10,60 % 11,5 – 14,5
PLT 270 103/µL 155 – 366
 MPV 7,23 fL 6,90 – 10,6

Tabel 7 Penatalaksanaan dan Terapi

Tanggal : 11 Agustus 2017

Oral
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Cefadroxil 3 x 500 mg