ASKEP GAWAT DARURAT PADA

STROKE DAN HEAD INJURY

NS. HARI GHANESIA, S.KEP

DEFINISI
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan berhentinya suplai darah

kebagian otak (bruner dan suddarth, 2000 :
2123).
JENIS STROKE
1. Stroke non-hemorrhagic (iskemik)
2. Stroke hemorrhagic

Etiologi
Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam

pembuluh darah otak atau leher.

Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau
material lain yang di bawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain.
Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke
area otak
Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh
darah serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Faktor resiko
Hipertensi, yang merupakan faktor risiko

utama terjadinya strok iskemik dan strok

hemoragik.
Penyakit kardiovaskular dan atrial fibrilasi.
Diabetes Melitus dapat meningkatkan risiko
stroke.
Faktor risiko lainnya : hiperlipidemia,
merokok cigarette, konsumsi alkohol
berlebihan, penggunaan kokain dan
obesitas

Manifestasi klinis
kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai

atau salah satu sisi tubuh

hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran
penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada
satu atau kedua mata
pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang
jelas
bicara tidak jelas (pelo)
sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata
yang tepat
hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.

Penatalaksaan Medis
Diuretik untuk menurunkan edema serebral

yang mencapai tingkat maksimum 3

sampai 5 hari setelah infark serebral.
Antikoagulan untuk mencegah terjadinya
thrombosis atau embolisasi dari tempat lain
dalam sistem kardiovaskuler.
Antitrombosit karena trombosit memainkan
peran sangat penting dalam pembentukan
thrombus dan embolisasi.

Pemeriksaan Diagnostik
Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke

secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau

adanya titik oklusi/ ruptur.
CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma,
iskemia, dan adanya infark.
Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal pada
intrakranial
MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah
yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi
arteriovena.
Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit
arteriovena.
EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit
didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

Asuhan Keperawatan
Pengkajian primer
Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac
output serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat
kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya perdarahan.
Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya
obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada
hidung, atau yang lain.
Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang
tidak teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan,
ekspansi paru, pengembangan dada.
Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta
ukutan dan reaksi pupil.
Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka
seluruh pakaiannya.

Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head
to toe) termasuk reevaluasi pemeriksaan TTV.
Anamnesis: Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan
anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Riwayat AMPLE (alergi,
medikasi, past illness, last meal, event/environment) perlu diingat.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka,
kontusio atau fraktuf. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra
sevikalis, thoraks, abdomen, perineum, muskuloskeletal dan
pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan dalam secondary
survey.
Reevaluasi
Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.
Tambahan pada secondary survev
Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan
diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang
belakang serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada, abdomen dan
prosedur diagnostik lain.

Diagnosa keperawatan

perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema

serebral/iskemia
kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler.
perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis.
kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan
kontrol/ koordinasi otot
gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik,
psikososial, perseptual kognitif.
resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler/ perseptual
kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan
berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan
interprestasi informasi, kurang mengingat

ASUHAN
KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
PADA TRAUMA
KEPALA

Definisi
Trauma kepala adalah suatu gangguan traumatic dari

fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai

perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Trauma kepala merupakan salah satu penyebab utama
kecatatan dan kematian. Lebih dari 50% trauma
kepala disebabkan karena kecelakaan lalu lintas,
selebihnya disebabkan karena factor lain seperti
terjatuh, terpukul, kecelakaan industry dan lain-lain.
(Daniel Tjen, 1999).
Trauma kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak
dan otak. Secara anatomis otak dilindungi dari cedera
oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium
(helm) yang membungkusnya.

Berdasarkan GCS, trauma kepala atau cedera

otak dapat dibagi menjadi 3 gradasi, yaitu :
Cedera kepala ringan/cedera otak ringan,
bila GCS : 13-15
Cedera kepala sedang/cedera otak sedang,
bila GCS : 9-12
Cedera kepala berat/cedera otak berat, bila
GCS : kurang atau sama dengan 8.

GCS" (GLASGOW COMA SCALE)

Adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau
menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan
sadar penuh hingga keadaan koma.
E : eyes/ mata nilai total 4
V : Verbal nilai total 5
M: Motorik / gerak nilai total 6
INTERPRETASI
masing-masing pemeriksaan E,V,M dijumlahkan, dan
dimasukan dalam kriteria cidera otak berikut:
1. berat, dengan GCS8
2. sedang, GCS 9-12
3. ringan 13

no

Jenis pemeriksaan

Eye (mata)

Nila
i

Respon

a. spontan

Mata terbuka secara spontan

b. rangsangan suara

Mata terbuka terhadap perintah verbal

c. rangsangan nyeri

Mata terbuka terhadap rangsangan nyeri

d. tidak ada

Tidak membuka mata terhadap rangsangan apapun

a. orientasi baik

Orientasi baik dan mampu berbicara

b. bingung

Disorientasi dan bingung

c. mengucapkan kata yang tidak tepat

Mengulang kata-kata yang tidak tepat secara acak

d. mengucapkan kata-kata yang tidak

jelas
e. tidak ada

Mengeram atau merintih

Tidak ada respon

a. mematuhi perintah

Dapat bergerak mengikuti perintah

b. melokalisasi

c. menarik

d. fleksi abnormal

e. ekstensi abnormal

Dapat melokalisasi nyeri (gerakan terarah dan bertujuan

ke arah rangsang nyeri)
Fleksi atau menarik saat di rangsang nyeri contoh: menarik
tangan saat kuku di tekan
Membentuk posisi dekortikasi. Contoh: fleksi pergelangan
tangan
Membentuk posisi deserebrasi.contoh : ekstensi

Respon verbal

Respon motorik

1. Compos Mentis.
Kesadaran penuh.
2. Apatis.
Kesadaran dimana pasien terlihat mengantuk tetapi mudah di
bangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran, serta perabaan
normal.
3. Somnolent.
Kesadaran dapat dibangunkan bila dirangsang, dapat disuruh dan
menjawab pertanyaan. Bila rangsangan berhenti pasien tidur lagi.
4. Sopor.
Kesadaran yang dapat dibangunkan dengan rangsangan kasar dan
terus menerus.
5. Sopora Coma.
Reflek motoris terjadi hanya bila dirangsang nyeri.
6. Coma.
Tidak ada reflek motoris sekalipun dengan rangsangan nyeri.

Mekanisme Cedera
Akselerasi yaitu jika benda bergerak membentur kepala

yang diam, misalnya pada orang yang diam kemudian

dipukul atau terlempar batu.
Deselerasi yaitu jika kepala bergerak membentur benda
yang diam misalnya pada saat kepala terbentur.
Deformitas yaitu perubahan atau kerusakan pada bagian
tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur
kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada
jaringan otak.
Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi
rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan.
Mekanisme cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan
pada daerah dekat benturan (kup) dan kerusakan pada
daerah yang berlawanan dengan benturan (kontra kup).

Klasifikasi Trauma Kepala

Berdasarkan kerusakan jaringan otak
Komosio serebri (gegar otak) : gangguan fungsi neurologi ringan tanpa adanya
kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau
tanpa disertai amnesia, retrograde, mual, muntah, nyeri kepala.
Kontusio serebri (memar) :gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan
jaringan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh, hilangnya kesdaran lebih dari
10 menit.
Laserasio serebri : gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan otak yang
berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak terkelupas, keluar dari
rongga intracranial.
Berdasarkan berat ringannya cedera kepala
Cedera kepala ringan : jika GCS antara 15-13, dapat terjadi kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio
atau hematoma.
Cedera kepala sedang : jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30
menit sampai 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan.
Cedera kepal berat : jika nilai GCS antara 3-8, hilang kesdaran lebih dari 24
jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematoma, edema
serebral.

Tanda dan Gejala

Fraktur tengkorak
Fraktur tengkorak dapat melukai pembuluh
darah dan saraf-saraf otak, merobek duramater
yang mengakibatkan perembesan cairan
serebrospinalis. Jika terjadi fraktur tengkorak
kemungkina yang terjadi adalah :
Keluarnya cairan serebrospinalis atau cairan lain
dari hidung (rhinorrhoe) dan telinga (otorrhoe).
Kerusakan saraf cranial
Perdarahan dibelakang membrane timpani
Ekimosis pada periorbital (racoon eyes)

Fraktur Basiler,
kemungkinan adanya gangguan pada saraf cranial dan kerusakan
bagian dalam telinga. Sehingga kemungkinan tanda dan gejalanya
adalah :
Perubahan tajam penglihatan karena kerusakan nervus optikus.
Kehilangan pendengaran karena kerusakan pada nervus
auditorius.
Dilatasi pupil dan hilangnya kemampuan pergerakan beberapa
otot mata karena kerusakan nervus okulomotorius.
Paresis wajah karena kerusakan nervus fasialis
Vertigo karena kerusakan otolith dalam telinga bagian dalam.
Nistagmus karena kerusakan pada system vestibular
Warna kebiruan dibelakang telinga diatas mastoid (Battle Sign).

Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada cedera
kepala diantaranya :
Defisitnya neurologi fokal
Kejang
Pneumonia
Perdarahan gastrointestinal
Disritmia jantung
Hidrosefalus
Kerusakan kontrol respirasi
Inkontinensia bladder atau bowel

Pengkajian Primer
Airway
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
Breathing
Ada tidaknya dispnea, takipnea, bradipnea, sesak,
kedalaman nafas.
Circulation
Ada tidaknya peningkatan tekanan darah, takikardi,
bradikardi, sianosis, capilarrefil.
Disability
Ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan
sensasi dan refleks, pupil anisokor dan nilai GCS.

Pengkajian Sekunder
Aktivitas/ Istirahat
Sirkulasi
Integritas Ego
Eliminasi
Neurosensoris
Makanan/ cairan
Nyeri/ Kenyamanan
Pernapasan
Keamanan
Interaksi Sosial

Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan

berhubungan dengan edema serebral,

hipoksia cerebral
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan kelemahan otot pernafasan,
penggunaan otot aksesori
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
peningkatan jumlah sekret.

Terima kasih