BIMBINGAN

UKOM
NERS
M A R L I N B R I G I TA L .
Fokus Dulu Yuk !
 Seorang pasien laki-laki berusia 65 tahun dirawat dengan sesak nafas disertai juga dengan batuk
berdahak berwarna putih. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening
pada supraklavikula kanan, perkusi terdengar redup di ICS 4-6 paru kanan, auskultasi terdengar
adanya ronchi pada paru kanan, dan basal paru kiri. TD 120/90 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 32
x/menit, Suhu 380C. Hasil AGD pH < 7,36, PCO2 >45 mmHg, HCO3 >26 mmHg.

D. GANGGUAN PERTUKARAN GAS BERHUBUNGAN

APAKAH DIAGNOSA KEPERAWATAN
UTAMA KASUS DIATAS?
A. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan sianosis.
B. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.
C. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan eksudat
dalam alveoli.
D. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar-kapiler.
E. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
DENGAN PERUBAHAN MEMBRANE ALVEOLAR-
KAPILER
PEMBAHASAN RASIONAL:
•Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor mendefinisikan adanya
masalah gangguan pertukaran gas. Klien mengeluh sesak nafas disertai juga dengan
batuk berdahak, auskultasi terdengar adanya ronchi pada paru kanan, dan basal paru kiri
dan didukung hasil laboratorium analisa gas darah.
•Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan dan kekurangan oksigen dan/atau eliminasi
karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli, bisanya ditandai dengan gejala
keletihan, sesak nafas dan didukung dengan hasil AGD.
TIPS MENJAWAB:
•Fokus pada pertanyaan “diagnose keperawatan utama ”.
•Baca kembali kasus, lihat gejala-gejala yang muncul dan hasil pemeriksaan penunjang,
maka pilihan jawaban A dan E dapat dilewati.
•Kembali baca kasus, terlihat keluhan pasien “sesak nafas disertai juga dengan batuk
berdahak “hal ini dapat memungkinkan untuk pilihan B,C dan D, namun lihat kembali
data kasus didukung dengan hasil pemeriksaan analisa gas darah, maka akan mudah
menemukan jawaban yang tepat.
 Seorang perawat akan melakukan pemasangan kateter pada pasien laki-
laki berusia 70 tahun dengan Kolik Ureter. Insersi kateter 13 cm, urin
sudah keluar dan balon sudah diisi, setelah menarik balon tiba-tiba
keluar darah.

APAKAH TINDAKAN PERAWAT C.MENGHENTIKAN PROSEDUR SEMENTARA

SELANJUTNYA? PEMBAHASAN RASIONAL:
Prosedur pemasangan kateter yaitu diawali dengan memilih kateter sesuai dengan usia pasien,
membersihkan area perineal dengan betadine, kemudian melumuri ujung kateter dengan jelly
A.Menekan ujung kateter hingga masuk agar lebih mudah untuk dimasukkan. Setelah itu, masukkan selang kateter secara perlahan
sambil meminta pasien untuk menarik nafas. Saat kateter sudah habis masuk, klem bagian
B.Menambahkan lidocain jelly tmpt keluarnya urine, kemudian lakukan pengembangan balon dengan memasukkan 10cc
Nacl kedalam selang, setelah itu lakukan penarikan selang secara perlahan. Jika saat menarik
C.Menghentikan prosedur sementara selang kateter tiba-tiba keluar darah maka hentikan prosedur sementara prosedur tersebut
sambal melihat kondisi pasien, selanjutnya jika sudah dirasa aman Kembali lakukan tindakan
D.Menganjurkan pasien untuk menarik sampai terasa ada tahanan.
nafas dalam TIPS MENJAWAB:
• Fokus pada pertanyaan “tindakan yang dilakukan perawat selanjutnya” pada kasus dimana
E.Mengecek selang kateter tiba-tiba keluar darah saat menarik balon kateter.
• Pilihan jawaban A, D dan E dirasa kurang efektif karena dapat memperburuk kondisi pasien.
• Pilihan jawaban B juga tidak cocok untuk menjawab pertanyaan dilihat dari kasus.
 Seorang wanita umur 20 tahun dirawat diruang bedah dengan diagnose medis
Sinusitis. Saat pengkajian ditemukan: nyeri kepala, perdarahan hidung, suara
bindeng dan secret kental berbau. TD 120/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, suhu 380C,
RR 30 x/menit.

APA MASALAH UTAMA YANG A. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

MUNCUL PADA KASUS DIATAS?
A.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
B.Gangguan pertukaran gas
C.Pola nafas tidak efektif
D.Nyeri akut
E.Hipertemi
PEMBAHASAN RASIONAL:
•Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor mendefinisikan adanya masalah
bersihan jalan nafas yang tidak efektif. Keluhan perdarahan hidung, suara bindeng dan secret
kental berbau.
•Ketidakefektifan bersihan jalan nafas didefinisikan sebagai ketidakmampuan membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas dengan
faktor yang berhubungan adalah mukus yang berlebihan, sekresi yang tertahan.
TIPS MENJAWAB:
Fokuslah pada pertanyaan “masalah keperawatan utama”.
Baca kembali kasus, lihat gejala-gejala yang muncul, maka pilihan jawaban D dapat dilewati.
Pilihan jawaban E sebenarnya dapat dipilih, namun dalam hal ini harus dipertimbangkan ABC
pasien agar bisa mengatasi masalah lainnya, sehingga pilihan E bisa dilewati.
Kembali baca kasus, terlihat keluhan pasien “perdarahan hidung, suara bindeng dan secret
kental berbau” hal ini dapat memungkinkan untuk pilihan B, C dan D, namun lihat kembali
data kasus maka akan didapatkan jawaban yang tepat.
 Seorang perempuan usia 55 tahun dirawat dengan hemiparese dextra. Menurut keluarga awalnya
pasien didapatkan jatuh lemas dan tampak pucat. Setelah itu pasien tidak dapat berbicara namun masih
bisa kontak. GCS E3M6Vx, TD 130/70 mmHg, Nadi 83 x/menit, RR 18 x/menit.  Hasil pengkajian
tonus dan kekuatan otot menurun pada sisi kanan. Hasil CT Scan didapatkan infark cerebri sinistra dan
proses atrofi serebri. Hasil EKG: Atrial Fibrilasi.

A.RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK

APAKAH MASLAAH KEPERAWATAN
UTAMA PADA KASUS DIATAS?
A.Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
B.Hambatan komunikasi verbal
C.Penurunan curah jantung
D.Hambatan mobilitas fisik
E.Kerusakan mobilitas fisik
PEMBAHASAN RASIONAL:
• Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor mendefinisikan adanya masalah pada
perfusi jaringan otak. Pasien riwayat terjatuh, tonus dan kekuatan otot menurun pada sisi kanan.
Hasil CT Scan didapatkan infark cerebri sinistra dan proses atrofi serebri.
• Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah keadaaan dimana beresiko untuk mengalami
penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan. Resiko ini dapat terjadi akibat
adanya massa di jaringan otak, trauma kepala dan efek samping terkait terapi.
TIPS MENJAWAB:
• Fokuslah pada pertanyaan “diagnose keperawatan utama”.
• Baca kembali kasus, lihat gejala-gejala yang muncul, maka pilihan jawaban C dapat dilewati.
• Pilihan jawaban B, D dan E sebenarnya dapat dipilih, namun dalam hal ini bukan masalah utama
yang perlu ditangani.
• Kembali baca kasus “riwayat terjatuh, tonus dan kekuatan otot menurun pada sisi kanan. Hasil CT
Scan didapatkan infark cerebri sinistra dan proses atrofi serebri” maka akan didapatkan jawaban
yang tepat.
 Seorang laki-laki berusia 26 tahun dibawa ke RS dengan kondisi nyeri (skala 6), dan luka pada lengan
bawah kiri, dari hasil pemeriksaan klien didiagnosis Open Fraktur Radius Cominutif dekstra, direncanakan
dilakukan OREF, Kondisi pasien saat ini, kesadaran CM, Hb = 10,5 mg%, BB 108 kg, TB 170 cm, TD
100/60 mmHg, RR 22 x/menit, N 100 x/menit, Suhu 37.8 0C. Pasien saat ini dirawat di bangsal untuk
persiapan operasi. Seluruh kebutuhan perawatan diri pasien dibantu. 
APAKAH MASALAH KEPERAWATAN B. NYERI AKUT
UTAMA PADA KASUS DIATAS? PEMBAHASAN RASIONAL:
•Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor mendefinisikan
A. Cemas
adanya masalah nyeri. Pasien mengatakan merasakan adanya nyeri dengan
B. nyeri akut skala 6 dengan adanya luka pada lengan bawah kiri.
•Nyeri akut didefinisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional tidak
C. hipertermia menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial
D. hambatan mobilitas fisik atau yang digambarkan sebagai kerusakan ; awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan atau berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
E. kerusakan integritas kulit diprediksi.
TIPS MENJAWAB:
•Fokus pada masalah utama pasien yaitu “pasien mengeluh nyeri dengan skala
6, dengan luka pada lengan kiri”
•Abaikan pilihan jawaban yang tidak berfokus pada masalah utama pasien.
Seorang wanita berusia 45 tahun dirawat dengan keluhan nyeri pada ibu jari kaki kiri
sejak 1 minggu disertai benjolan pada bagian yang nyeri sejak 5 bulan yang lalu.
Pemeriksaan fisik ditemukan benjolan dengan diameter 3cm, laboratorium kadar asam
urat darah sebesar 7 mg/dL.

APAKAH DIAGNOSIS PASIEN B. GOUT ARTHRITIS

TERSEBUT?
A. Osteoatritis
B. Gout arthritis
C. sinovitis vilonodul
D. arthritis reumatoid
E. arthritis tuberculosis
RASIONAL:
•Gout arthritis adalah peradangan yang menimbulkan nyeri dan terjadi
ketika terlalu banyak asam urat yang mengkristal dan menumpuk pada
sendi.
•Gejala gout berupa sakit parah, kemerahan, dan bengkak pada sendi,
biasanya jempol kaki. Serangan bisa datang tiba-tiba, biasanya pada
malam hari.
TIPS MENJAWAB:
Fokus pada masalah pasien, yaitu “nyeri pada ibu jari kaki kiri disertai
benjolan” dengan didukung hasil laboratorium asam urat sebesar 7
mg/dL (diatas rantang normal orang dewasa), makan akan ditemukan
jawaban yang sesuai.
 Ny.K umur 35 tahun dirawat dengan nyeri kepala hebat skala 8. Pasien sempat
kejang 2x disertai muntah-muntah. Beberapa jam perawatan, pasien mengalami
penurunan kesadaran. Hasil CT-Scan : abses cerebri lobus frontoparietalis kanan
disertai edema.

APAKAH PENGKAJIAN YANG HARUS DILAKUKAN B. PANTAU PENINGKATAN TIK

PERAWAT SESUAI DENGAN KASUS?
A. Memasang oksigen
B. Pantau peningkatan TIK
C. Pengkajian nervus cranial
D. Pengkajian riwayat infeksi
E. Mengobservasi tingkat kesadaran
PEMBAHASAN RASIONAL:
Pada pasien dengan penurunan kesadaran (riwayat kejang) perlu dilakukan
pematauan peningkatan TIK yang bertujuan sebagai tindakan kewaspadaan
terjadinya iskemik pada otak yang selanjutnya akan terjadi edema serebri.
Pemantauan peningkatan TIK dapat dilihat dari TTV pasien, perubahan pupil.
TIPS MENJAWAB:
•Fokus pada “pengkajian yang harus dilakukan perawat sesuai dengan kasus”
maka pilihan jawaban A tidak tepat.
•Lihat kembali kasus, dimana pasien dalam kondisi penurunan kesadaran
dengan sebelumnya mengalami kejang, maka pilihan jawaban B dan E bisa
dilewati. Pilihan jawaban C dan D bisa dipilih namun lihat kembali kasus
pasien dirawat karena nyeri kepala berat, maka akan ditemukan jawaban yang
tepat.
 Wanita berusia 45 tahun mengalami nyeri dada disertai perasaan mual, muntah, sesak dan pusing.
Dialami sejak satu jam yang lalu dan tidak reda, pada saat pengkajian didapatkan pasien mengeluh
nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan kiri, jantung terasa berdebar, akral dingin, TD 130/100
mmHg, frekuensi nadi 100 x/menit, RR 20 x/menit, suhu tubuh 36,50C. Hasil pemeriksaan EKG
menunjukkan gelombang T terbalik dan depresi segmen ST.

APAKAH MASALAH KEPERAWATAN C. PENURUNAN CURAH JANTUNG

UTAMA PADA KASUS DIATAS? PEMBAHASAN RASIONAL:
•Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor mendefinisikan adanya
A. Nyeri akut masalah pada penurunan curah jantung. Klien mengeluh nyeri dada, sesak dan
pusing, TD 130/100 mmHg, akral dingin, dan hasil EKG menunjukkan gelombang
B. Kecemasan T terbalik dan depresi segmen ST.
•Penurunan curah jantung adalah ketidak adekuatan jantung memompa darah untuk
C. Penurunan curah jantung mencapai kebutuhan metabolisme tubuh.
TIPS MENJAWAB:
D. Ketidakefektifan pola nafas •Fokus pada masalah utama pasien yaitu “pasien mengeluh nyeri dada, sesak dan
pusing, TD 130/100 mmHg, akral dingin”
E. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan •Abaikan pilihan jawaban B, D dan E karena kurang tepat sesuai dengan keluhan
pasien.
perifer
•Lihat kembali kasus, walaupun keluhan awal pasien nyeri dada, namun terdapat
keluhan lainnya yang perlu diperhatikan untuk mengangkat diagnosa keperawatan
yang tepat.
 Seorang laki-laki berusia 55 tahun dirawat diruang penyakit dalam dengan IMA.
Pada pengkajian didapatkan TD 130/80 mmHg, Nadi 90 x/menit, RR 22 x/menit.
Perawat mengajarkan dan mendorong pasien untuk melakukan latihan kaki dan
ambulasi.
D. MENCEGAH DVT (DEEP VEIN THROMBOSIS)
APAKAH TUJUAN LATIHAN YANG
PEMBAHASAN RASIONAL:
DILAKUKAN PERAWAT TERSEBUT? Infark Miokard Akut adalah kematian sel-sel miokard yang terjadi akibat kekurangan oksigen
berkepanjangan yang bersifat sementara dan reversibel. Penyebabnya dalah penurunan suplai darah ke
A. mencegah konstipasi jantung akibat penyempitan aterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atau trombus yang
bisa disebabkan karena syok atau perdarahan. Gejala yang khas adalah nyeri dada seperti diremas-remas,
B. mencegah luka tekan ditekan, ditusuk dan panas yang dapat menjalar ke tangan, leher punggung dan epigastrium.
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan IMA antara lain pembatasan aktivitas fisik yang
C. mencegah serangan jantung dilakukan untuk mengurangi beban kerja jantung, namun dalam hal ini perawat perlu untuk melatih pola
aktivitas yang dilakukan secara bertahap dari tingkat aktivitas seperti bangun dari kursi, ambulasi dan
berulang istirahat selama 1 jam setelah makan yang bertujuan untuk mencegah terjadinya DVT (Deep Vein
Trombosis) akibat adanya statis aliran darah karena istirahat total.
D. mencegah DVT (Deep Vein TIPS MENJAWAB:
Thrombosis) • Abaikan pilihan jawaban A,B dan C karena tujuannya tidak sesuai dengan kondisi pasien.
• Lihat kalimat “mengajarkan dan mendorong pasien untuk melakukan latihan kaki dan ambulasi” dan
E. mencegah atrofi pada ekstrimitas didukung dengan diagnosa pasien yaitu IMA (Infark Miokard Akut) yang mana hal tersebut berhubungan
dengan kardiovaskuler.
 Seorang laki-laki umur 50 tahun, dirawat dengan keluhan lemah, haus. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TD 80/65 mmHg, Nadi 120 x/menit lemah dan dalam, muntah, mukosa mulut kering,
turgor menurun, kesadaran apatis, kulit dingin, mata cekung, BB 50 kg. Berdasarkan hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan kalium 2,9 mEq/L, Na 123 mEq/L.

APAKAH MASALAH KEPERAWATAN B. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

UTAMA PADA PASIEN DIATAS?
A. Resiko kerusakan membrane mukosa oral
B. Kekurangan volume cairan
C. Kelebihan volume cairan
D. Nyeri akut
E. Muntah
PEMBAHASAN RASIONAL:
•Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor mendefinisikan
adanya masalah pada volume cairan yang kurang. Keluhan keluhan lemah,
haus, Nadi lemah dan dalam, muntah, mukosa mulut kering, turgor
menurun, kesadaran apatis, kulit dingin, mata cekung.
•Kekurangan volume cairan adalah penurunan cairan intravaskuler,
interstesial dan atau intraseluler yang mengacu pada kondisi dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa diikuti perubahan pada natrium.
TIPS MENJAWAB:
•Fokus pada masalah utama pasien yaitu “lemah, haus, Nadi lemah dan
dalam”.
•Abaikan pilihan jawaban A, C, D dan E karena kurang tepat sesuai dengan
keluhan pasien.
 Seorang laki – laki berusia 54 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan diagnosa medis dermatitis seboroik. Pasien
mengeluh nyeri pada seluruh tubuh sehingga tidak bisa tidur nyenyak dengan skala nyeri 5 (rentang 1-10). Pasien
sering bertanya kapan bisa pulang. Hasil pemeriksaan fisik: TD:150/100 mmHg, Nadi: 126x/menit, RR:
28x/menit, Suhu: 36,8oC. Pasien tampak sering menguap, konjungtiva pucat dan tampak lingkaran hitam disekitar
mata.

B. NYERI AKUT
APAKAH MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PEMBAHASAN RASIONAL:
YANG MUNCUL PADA PASIEN DIATAS? • Dermatitis seboroik adalah penyakit dermatitis kronik yang ditandai dengan kemerahan dan sisik
yang terjadi pada area dimana aktivitas kelenjar sebasea paling aktif, seperti wajah dan kulit kepala,
A. Cemas area presternal, dan lipatan tubuh.
• Dermatitis seboroik tidak memengaruhi kesehatan tubuh secara keseluruhan. Pada umumnya
B. Nyeri akut dermatitis seboroik memiliki gejala dimana pasien mengeluhkan kulit kepala terasa gatal atau seperti
terbakar hingga nyeri dan mengganggu kenyamanan dan pola tidur.
C. Gangguan pola tidur TIPS MENJAWAB:
• Fokus pada : masalah keperawatan utama.
D. Kurang pengetahuan • Pada kasus di atas pasien mengeluh nyeri seluruh tubuh dengan skala 5 hingga tidak bisa tidur
nyenyak, hal ini menunjukkan pasien mengalami nyeri sedang yang perlu penanganan segera.
E. Kerusakan integritas kulit • Pilihan jawaban A, C, E kurang tepat karena tidak ada data mendukung yang ditampilkan.
• Pilihan jawaban C bisa saja menjadi jawaban dilihat dari data: Pasien tampak sering menguap,
tampak lingkaran hitam disekitar mata, tidak bisa tidur nyenyak, namun masalah keperawatan
prioritas adalah nyeri dimana dapat menangani gangguan pola tidur yang dialami.
 Seorang laki-laki usia 35 tahun dirawat dengan TB aktif, pasien adalah perokok berat
sejak SMA, dari hasil pemeriksaan didapatkan RR 24 x/menit, ronchi kanan/kiri
paru, produksi sputum banyak, IMT 16, tampak pucat dan terlihat sesak serta
kelelahan.

APAKAH PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG D. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS

TEPAT? BERHUBUNGAN DENGAN AKUMULASI SEKRET.

A. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
B. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan hipermetabolik.
C. gangguan pertukaran gas berhubungan dengan infeksi
bronchial.
D. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
akumulasi sekret
E. Resiko infeksi
PEMBAHASAN RASIONAL:
•Ketidakefektifan bersihan jalan nafas didefinisikan sebagai
ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas
untuk mempertahankan bersihan jalan nafas dengan faktor yang
berhubungan adalah mukus yang berlebihan, sekresi yang tertahan.
•Pada kasus tersebut di atas, data-data dominan menunjukkan data yang
terkait dengan masalah jalan nafas. Data seperti RR 24 x/menit, ronchi
kanan/kiri paru, produksi sputum banyak, dan terlihat sesak.
TIPS MENJAWAB:
Perhatikan subjek, klien mengalami gangguan pernafasan dengan kalimat
“RR 24 x/menit, ronchi kanan/kiri paru, produksi sputum banyak, dan
terlihat sesak“. Pilihan data yang tepat akan mengarahkan anda pada
jawaban yang benar.
 Seorang laki-laki berusia 25 tahun baru saja dipindahkan dari unit gawat darurat karena mengalami
kecelakaan lalu lintas ke ruang
perawatan neurologi. Pasien menjawab saat dipanggil namanya dan berkata bahwa ia sangat
mengantuk dan pusing. Skor Glasgow Coma Scale (GCS) 12, terdapat luka di kepala yang telah
ditutup dan tidak menunjukan tanda perdarahan yang berlanjut.

A. MENINGGIKAN POSISI KEPALA

APA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
UTAMA PADA KASUS TERSEBUT?
A. Meninggikan posisi kepala
B. Perawatan luka berkala
C. Membatasi gerakan pasien
D. Mengobservasi skor GCS
E. Mengobservasi perdarahan
PEMBAHASAN RASIONAL:
• Klinis yang paling umum di mana peningkatan TIK ditemui dan dipantau adalah pada cedera kepala, dimana beberapa mekanisme
menyebabkan perubahan volume
intrakranial. Cedera kepala dapat dinilai berdasarkan nilai GCS.
• CKR: GCS 14-15, CKS: GCS 9-13, CKB: GCS 3-8
Gejala Peningkatan TIK
Gejala yang umum dijumpai pada peningkatan TIK :
• Sakit kepala merupakan gejala umum pada peningkatan TIK. Sakit kepala terjadi karena traksi atau distorsi arteri dan vena dan
duramater akan memberikan gejala yang berat pada pagi hari dan diperberat oleh aktivitas, batuk, mengangkat, bersin.
• Muntah proyektil dapat menyertai gejala pada peningkatan TIK.
• Edema papil disebabkan transmisi tekanan melalui selubung nervus optikus yang berhubungan dengan rongga subarakhnoid di
otak. Hal ini merupakan indikator klinis yang baik untuk hipertensi intrakranial.
• Defisit neurologis seperti didapatkan gejala perubahan tingkat kesadaran; gelisah, iritabilitas, letargi; dan penurunan fungsi
motorik.
• Bila peningkatan TIK berlanjut dan progresif berhubungan dengan penggeseran jaringan otak maka akan terjadi sindroma herniasi
dan tanda-tanda umum Cushing’s triad (hipertensi, bradikardi, respirasi reguler) muncul. Pola nafas akan dapat membantu
melokalisasi level.
TIPS MENJAWAB:
• Anda dapat mengeliminasi jawaban B dan E karena disebutkan bahwa terdapat luka di kepala yang telah ditutup dan tidak
menunjukan tanda perdarahan yang berlanjut. Jawaban D penting untuk pemantauan status kesadaran . Jawaban C lebih bertujuan
membatasi gerakan bertujuan mengurangi penggunaan energi.
• Fokus utama Anda adalah pada cedera kepala yang mengakibatkan munculnya gejala peningkatan TIK, maka meninggikan area
kepala adalah pilihan yang tepat karena bertujuan menurunkan tekanan intra kranial.
Seorang perempuan berusia 25 tahun dirawat di unit luka bakar karena mengalami luka bakar akibat
tersiram air panas. Hasil pengkajian menunjukkan adanya luka bakar pada ekstremitas kiri dan kanan
dengan kondisi luka: jaringan granulasi mulai terbentuk, permukaan luka tampak kemerahan dan
pinggir luka rapi, tidak ada pus dan tidak terdapat jaringan nekrosis.

B. PROLIFERASI
APAKAH FASE PENYEMBUHAN LUKA
TERSEBUT? PEMBAHASAN RASIONAL:
Fase pemyembuhan luka dimulai sejak terjadinya cedera padakulit. Ada 4 fase yaitu:
1.Hemostasis: fase vascular terjadi setelah kerusakan jaringan.
A. Inflamasi
2.Inflamasi: terjadi dilatasi pembuluh darah disekitar luka menimbulkan eritema lokal,
edema, panas dan terkadang gangguan fungsional.
B. Proliferasi
3.Proliferasi: pada fase ini terjadi pertumbuhan jaringan baru melalui 3 proses yaitu
granulasi, kontraksi luka dan epitelisasi. Pada fase ini jaringan granulasi mulai
C. Maturasi
terbentuk, permukaan luka tampak kemerahan dan pinggir luka rapi, tidak ada pus dan
D. Epitelisasi tidak terdapat jaringan nekrosis.
4.Maturasi: setelah epitelisasi selesasi, jaringan yang baru mengalami “remodeling”.
E. Remodeling TIPS MENJAWAB:
•Eliminasi terlebih dahulu jawaban D dan E karena serupa dan bagian dari salah satu
fase penyembuhan luka yaitu maturasi.
•Perhatikan penanda kalimat “jaringan granulasi mulai terbentuk, permukaan luka
tampak kemerahan dan pinggir luka rapi” kalimat ini akan mengarahkan Anda pada
jawaban yang tepat
 Seorang laki-laki berusia 45 tahun dirawat dengan keluhan nyeri tungkai dan kaki. Dari hasil
pengkajian, pasien sering merasa lelah disertai dengan rasa haus terus-menerus karena pasien sering
kencing terutama pada malam hari sehingga pasien sulit untuk tidur, turgor kulit tidak elastic, pasien
juga mengeluh malas makan, TD 90/60 mmHg,N 110 x/menit , RR 20 x/menit, suhu 37.70C. Hasil
laboratorium GDS 304 mg/dL, HbA1c 8.
D. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
APAKAH MASALAH KEPERAWATAN PEMBAHASAN RASIONAL:
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
UTAMA PADA KASUS DIATAS? hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-
duanya . Gejala klasik
A. Kelelahan diabetes melitus diantaranya adalah poliuria (sering berkemih), polidipsi (timbul/sering
merasa haus)dan polifagi (timbul/sering merasa lapar)disertai dengan kadar gula darah
B. Gangguan pola tidur sewaktu ≥200 mg/dl dan HbA1C > 4.
Kekurangan volume cairan didefinisikan sebagai penurunan cairan intravaskular,
C. Gangguan rasa nyaman interstisial, dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa
perubahan kadar natrium. Faktor yang berhubungan adalah kegagalan mekanisme regulasi
D. Kekurangan volume cairan dan kehilangan cairan aktif, yang dapat ditandai dengan haus, kelemahan, kulit kering,
membran mukosa kering, peningkatan frekuensi nadi dan sebagainya.
E. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari TIPS MENJAWAB:
kebutuhan tubuh • Fokus pada data “pasien mengatakan rasa haus terus-menerus karena pasien sering kencing
terutama pada malam hari, turgor kulit tidak elastic”.
• Tanda tersebut merupakan tanda dominan pada kekurangan volume cairan. Maka masalah
keperawatan yang paling sesuai adalah kekurangan volume cairan.
 Seorang pasien laki-laki berusia 74 tahun dirawat dengan keluhan batuk dan sesak
napas. Hasil pengkajian didapatkan suara nafas wheezing, TD: 140/90 mmHg,
frekuensi nafas 26x/menit, frekuensi nadi 92x/menit, SpO2 95%. Pasien dilakukan
nebulisasi.

E. MENGKAJI SUARA NAPAS

APAKAH EVALUASI SETELAH
DILAKUKAN TINDAKAN TERSEBUT?
A. Menghitung nadi
B. Mengukur saturasi
C. Menanyakan respon verbal
D. Mengukur tekanan darah
E. Mengkaji suara napas
PEMBAHASAN RASIONAL:
•Pada kasus tersebut di atas masalah utama pada pasien ditemukan kesulitan
mengeluarkan sekret yang ditandai dengan sesak nafas disertai suara wheezing
sehingga dilakukan tindakan kolaboratif terapi inhalasi yaitu nebulasi.
•Terapi inhalasi adalah pemberian obat yang dilakukan secara inhalasi (hirupan)
ke dalam saluran respiratorik atau saluran pernapasan. Hal penting sebelum dan
sesudah melakukan tindakan kolaboratif pemberian terapi inhalasi menggunakan
alat nebulizer adalah mengkaji/evaluasi suara napas pasien.
TIPS MENJAWAB:
Perhatikan pertanyaan dalam soal yang memfokuskan pada evaluasi dari tindakan
nebulasi, yaitu sekret akan berkurang yang ditandai dengan suara nafas yang
normal (mengkai suara nafas).
 Perempuan usia 42 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada sendi bahu
dengan skala nyeri 6, rasa panas dan sulit tidur. Pasien tidak mampu melakukan
kegiatan sehari-hari karena nyeri tersebut. Hasil pengkajian fisik : TD 130/80
mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 18 x/menit, BB 66kg, TB 160cm.
C. LAKUKAN KOMPRES HANGAT
APAKAH TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI
YANG DILAKUKAN PADA KASUS TERSEBUT?
PEMBAHASAN RASIONAL:
Rheumatoid Arthritis adalah penyakit inflamasi sistemik yang menyerang membran sinovial
A. Anjurkan penurunan berat badan
dari persendian dan ditandai dengan nyeri serta lemah dan bengkak pada sendi-sendi
terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku dan lutut. Penyebab utama belum
B. Latihan angkat beban ringan
diketahui, namun diduga berasal dari faktor genetik yang dapat menganggu daya
C. Lakukan kompres hangat tahan tubuh. Sebagai perawat yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien dengan keluhan
nyeri RA dapat dilakukan dengan mengkompres bagian yang nyeri dengan kompres hangat
D. Berikan analgetik dimana suhu hangat akan memperlebar pembuluh darah sehingga aliran darah dan siplasi
oksigen akan mudah tercapai ke daerah yang mengalami nyeri.
E. Lakukan massase TIPS MENJAWAB:
•Perhatikan kalimat utama yang menunjukkan keluhan px saat ini, yaitu “nyeri pada sendi
bahu dengan skala nyeri 6, rasa panas”.
•Pilihan jawaban A, B, dan E kurang tepat untuk mengatasi masalah utama pada klien.
Pilihan jawaban D sebenarnya dapat diberikan, namun bukan tugas perawat namun hanya
dilakukan jika diberikan delegasi oleh dokter.
 Seorang pria berusia 35 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan
keracunan baygon 2 jam yang lalu. Pasien saat ini terpasang NGT untuk
mengeluarkan cairan lambung. Pada saat pemasangan NGT pasien
tampak mual dan ingin muntah.
APAKAH TINDAKAN YANG DILAKUKAN PERAWAT SELANJUTNYA C. MENGHENTIKAN PROSEDUR  SEMENTARA
SESUAI KASUS DIATAS?
PEMBAHASAN RASIONAL:
Prosedur pemasangan NGT diawal dengan mengukur panjang selang NGT dari ujung daun
A. Mengeluarkan selang NGT
telinga lurus kehidung kemudian turun ke prosesus sipoidius. Kemudian mengoleskan jelly ke
B. Menambahkan lidocain jelly ujung selang NGT dan memasukkan ke lubang hidung yang bebas (tanpa ada sumbatan) secara
perlahan dengan posisi kepala pasien sedikit tengadah ke belakang untuk memudahkan selang
C. Menghentikan prosedur sementara NGT masuk. Minta pasien untuk menelan untuk membantu selang masuk ke esofagus. Dalam
hal ini perlu diperhatikan, jika pasien tiba-tiba mual atau ingin muntah, agar prosedur
D. Menganjurkan klien untuk menelan dihentikan sementara agar tidak terjadi aspirasi. Kemudian prosedur dapat dilanjutkan jika
pasien sudah membaik dan tetap memperhatikan kondisi pasien saat memasukkan selang NGT
E. Menekan ujung NGT hingga masuk
secara perlahan.
TIPS MENJAWAB:
•Fokus pada pertanyaan “tindakan yang dilakukan perawat selanjutnya” pada kasus dimana
pasien ingin mual dan muntah saat pemasangan NGT.
•Pilihan jawaban A, D dan E dirasa kurang tepat karena dapat memperburuk kondisi pasien.
•Pilihan jawaban B juga tidak cocok untuk menjawab pertanyaan dilihat dari kasus.
 Seorang perempuan berusia 24 tahun datang ke poliklinik mengeluhkan diare dan sakit perut sejak
satu hari yang lalu. Hasil pengkajian: perut teraba tegang, bising usus 25x/ menit dan diare 6-8 kali,
turgor kulit tidak elastis, frekuensi nadi 110x/menit dan TD 125/80mmHg

APA INTERVENSI KEPERAWATAN YANG D. PEMASANGAN CAIRAN INTRA

HARUS DILAKUKAN PADA KASUS TERSEBUT?
A. Manajemen nyeri
B. Pemantauan tanda vital
C. Pengukuran produksi urin
D. Pemasangan cairan intra vena
E. Pemeriksaan karakteristik feses
VENA
PEMBAHASAN RASIONAL:
•Kekurangan volume cairan didefinisikan sebagai penurunan cairan intravaskular, interstisial,
dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar
natrium. Faktor yang berhubungan adalah kegagalan mekanisme regulasi dan kehilangan cairan
aktif, yang dapat ditandai dengan haus, kelemahan, kulit kering, membran mukosa kering,
peningkatan frekuensi nadi, dsb.
•Manajemen nyeri dilakukan untuk memberikan rasa nyaman. Perubahan tanda vital memberikan
informasi kondisi sistem kardiovaskuler. Penurunan produksi urin mengindikasikan penurunan
volume cairan. Penurunan kesadaran, nadi cepat disebabkan karena kehilangan cairan melalui
feses yang encer. Karakteristik feses memberikan info ada tidaknya kemungkinan infeksi saluran
cerna.
TIPS MENJAWAB:
Fokus pada masalah utama pasien yaitu mengarah pada kekurangan cairan. Pilihan jawaban A, B,
C, E kurang tepat karena tidak mampu mengatasi masalah utama pasien.
 Seorang perempuan berusia 20 tahun dirawat di ruang bedah paska debridemen
karena fraktur tibia fibula dekstra tertutup pada hari ke dua. Pasien terpasang
backslap yang dibalut dengan elastis verban. Hasil pengkajian: Pasien mengeluh
nyeri dan CRT jari kaki kanan lebih dari dua detik, terasa baal dan nadi dorsalis
pedis melemah.

APA INTERVENSI KEPERAWATAN C. MELONGGARKAN IKATAN BIDAI

PRIORITAS PADA KASUS TERSEBUT?
A. Melakukan pijatan pada jari
B. Memberikan kompres hangat
C. Melonggarkan ikatan bidai
D. Mempersiapkan pembedahan
E. Meninggikan kaki yang fraktur
PEMBAHASAN RASIONAL:
Prinsip Pembidaian, antara lain:
•Pembidaian menggunakan pendekatan atau prinsip melalui dua sendi, sendi di sebelah proksimal dan distal
fraktur.
•Periksa dan catat ada tidaknya gangguan vaskuler dan neurologis (status vaskuler dan neurologis) pada bagian
distal yang mengalami cedera sebelum dan sesudah pembidaian. (Cek PMS: Pulsasi, Motorik, dan Sensorik)
•Beri bantalan yang lembut pada pemakaian bidai yang kaku. – Periksa hasil pembidaian supaya tidak terlalu
longgar ataupun terlalu ketat sehingga menjamin pemakaian bidai yang baik. – Perhatikan respons fisik dan
psikis pasien.
TIPS MENJAWAB:
•Ingat hal penting prinsip pembidaian sebelum dan setelahnya. Kalimat “Pasien mengeluh nyeri dan CRT jari
kaki kanan lebih dari dua detik, terasa baal dan nadi dorsalis pedis melemah” menjadi penanda adanya masalah
pada karena ikatan bidai yang terlalu kuat dapat membendung secara komplit aliran darah ke bawah cedera.
•Pilihan A, B, D, E kurang tepat karena tidak mengatasi masalah secara langsung. Pijatan pada jari bertujuan
memberi rasa nyaman dan melancarkan sirkulasi darah. Kompres hangat bertujuan melebarkan pembuluh
darah kapiler. Pembedahan bertujuan memperbaiki bentuk tulang yang patah. Sedangkan meninggikan kaki
yang cedera bertujuan mengurangi bengkak.
 Pasien perempuan berusia 65 tahun, sudah 1 minggu dirawat diruang interna. Saat ini pasien mengeluh
sesak, lemas, dan cemas akan
keadaannya. Hasil pengkajian didapatkan TD 160/110 mmHg, Nadi 114 x/menit, RR 36 x/menit, Suhu
370C, bibir pucat, akral dingin, terdengar bunyi ronchi dan saat ini terpasang nasal kanul 4l/menit.
Hasil rontgen dada didapatkan adanya efusi pleura dan CTR 0.65.

APAKAH MASALAH KEPERAWATAN UTAMA PADA KASUS DIATAS? C. PENURUNAN CURAH JANTUNG
PEMBAHASAN RASIONAL:
A. Ansietas • Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor mendefinisikan
adanya masalah penurunan curah jantung . Pasien mengeluh sesak, lemas.
B. Intoleransi aktifitas • Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung memompa
darah untuk mencapai kebutuhan metabolisme tubuh. Ditandai dengan
C. Penurunan curah jantung perubahan kontraktilitas seperti ronchi basah, batuk, sesak nafas .
TIPS MENJAWAB:
D. Kelebihan volume cairan
• Fokus pada kalimat “masalah keperawatan utama “.
E. Gangguan pertukaran gas • Lihat kasus, “Pasien mengeluh sesak, lemas, Hasil rontgen dada
didapatkan adanya efusi pleura”.
• Pilihan jawaban A dan D bisa dilewati karena kurang cocok dengan kasus.
• Pilihan jawaban B dan E dapat dipilih, namun tidak ada penjelasan yang
lebih menjelaskan tanda dan gejala yang merujuk ke jawaban tersebut.
Seorang laki-laki berusia 62 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan nyeri daerah leher
menyebar ke punggung kiri dengan skala 6. Hasil pengkajian ditemukan sesak, terdapat ronchi pada
kedua lapang paru, dan edema ekstremitas, gelisah, dan sulit tidur, di malam hari. TD 110/80 mmHg,
frekuensi nadi 99x/menit, frekuensi nafas 28x/menit, SaO2 94%. Hasil EKG menunjukkan ST elevasi.

A. KOLABORASI PEMBERIAN NITROGLISERIN

APAKAH TINDAKAN KEPERAWATAN YANG
TEPAT DILAKUKAN PADA KASUS TERSEBUT?
A. Kolaborasi pemberian nitrogliserin
B. Mengajarkan latihan nafas dalam
C. Menganjurkan pasien untuk rileks
D. Membatasi retensi cairan
E. Membatasi aktivitas
Sumbatan akut pada pembuluh darah koroner sebagian besar disebabkan oleh ruptur
plak ateroma pada arteri koroner yang diikuti oleh terjadinya trombosis,
vasokonstriksi, reaksi inflamasi, dan mikroembolisasi distal. Sumbatan pembuluh
darah koroner akan memunculkan gejala nyeri dada yang khas (angina), perubahan
EKG (Q patologis, segmen ST elevasi, dan gelombang T meninggi atau menurun),
serta kenaikan enzim otot jantung. Ciri yang disebutkan pada kasus tersebut adalah
teradinya sumbatan pada pembuluh darah koroner. Tindakan yang tepat pada situasi
ini adalah yang dapat menimbulkan dilatadi pembuluh darah koroner atau lisis
sumbatan koroner. Nitro gliserin adalah regimen yang menimbulkan dilatasi koroner.
Meminum obat nitrogliserin (veno dilatasi perifer dan koriner) 0,4-0,6 mg tablet
secara syblingual 3-5 menit sebelum melakukan aktivitas juga bertujuan untuk
mengantisipasi serangan angina.
TIPS MENJAWAB:
Perhatikan kalimat penanda “nyeri daerah leher menyebar ke punggung kiri dengan
skala 6: (nyeri khas, “hasil EKG menunjukkan ST elevasi”. Hal ini menunjukkan ciri
utama terjadinya sumbatan pada arteri koroner. Maka tindakan yang tepat dilakukan
adalah pemberian nitrogliserin.
 Seorang perempuan berusia 65 tahun dirawat dengan diagnosis DM tipe-2. Hasil
pengkajian: pasien mengatakan sering BAK pada malam hari, turgor lama kembali,
membran mukosa kering, lemah, sering merasa haus, dan lapar. TD: 110/70 mmHg,
frekuensi nadi 104x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 36,7o C.

B. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

APAKAH MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA PADA KASUS TERSEBUT?
A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
B. Kekurangan volume cairan
C. Gangguan pola eliminasi
D. Gangguan istirahat tidur
E. Intoleransi aktivitas
PEMBAHASAN RASIONAL:
•Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya .
Gejala klasik diabetes melitus diantaranya adalah poliuria (sering berkemih), polidipsi
(timbul/sering merasa haus)dan polifagi (timbul/sering merasa lapar)disertai dengan kadar
gula darah sewaktu ≥200 mg/dl dan gula darah puasa ≥126 mg/dl.
•Kekurangan volume cairan didefinisikan sebagai penurunan cairan intravaskular, interstisial,
dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan
kadar natrium. Faktor yang berhubungan adalah kegagalan mekanisme regulasi dan
kehilangan cairan aktif, yang dapat ditandai dengan haus, kelemahan, kulit kering, membran
mukosa kering, peningkatan frekuensi nadi, dan sebagainya.
TIPS MENJAWAB:
•Fokus pada data “pasien mengatakan sering BAK (hilangnya cairan aktif) pada malam hari,
mukosa bibir kering, turgor lama kembali, lemah, sering merasa haus”.
•Tanda tersebut merupakan tanda dominan pada kekurangan volume cairan. Maka masalah
keperawatan yang paling sesuai adalah kekurangan volume cairan.
 Seorang perempuan berusia 23 tahun dirawat di ruang bedah dengan keluhan patah tulangnya yang
tidak sembuh-sembuh. Hasil pengkajian pasien mengalami patah tulang tertutup pada daerah lengan
kiri sejak 4 bulan yang lalu dan berobat ke dukun tulang tetapi tidak kunjung sembuh dan lama
kelamaan ototnya mengalami pengecilan, saat dikaji kekuatan otot: pasien dapat mengangkat
lengannya tetapi tidak dapat menahan tahanan.

BERAPAKAH NILAI KEKUATAN

C. 3
OTOT PADA PASIEN TERSEBUT?
PEMBAHASAN RASIONAL:
A. 5 Skala kekuatan otot:
•0: tidak bergerak,
B. 4 •1: tampak gerakan otot tetapi tidak ada pergerakan sendi,
•2: terdapat pergerakan sendi tetapi tidak bisa melawan gravitasi,
C. 3 •3: pergerakan dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan,
D. 2 •4: pergerakan dapat menahan tahanan tetapi kurang dari normal,
•5: kekuatan otot normal.
E. 1 TIPS MENJAWAB:
•Fokus langsung pada kekuatan otot.
•Pasien dapat mengangkat lengannya tetapi tidak dapat menahan tahanan
(kekuatan otot 3)
SEKIAN DAN TERIMA KASIH