HAND OUT

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

(TIM KD 2 PRODI SARJANA KEPERAWATAN)

Sebagai seorang perawat kita harus mempunyai kemampuan berfirkir kritis dan
interpretasi perilaku klien. Hal ini dapat dilakukan dengan ketrampilan pengkajian dan
pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik adalah tinjauan system tubuh dari kepala sampai kaki untuk
memperoleh informasi objektif tentang klien, sehingga dapat dilakukan pengkajian klinis.
Keteapatan pemeriksaan fisik akan mempengaruhi pilihan terapi dan evalausi respon
pasien.
Tujuan pemeriksaan fisik
1. Mengumpulkan data dasar tentang status kesehatan klien
2. Melengkapi, menginformasi, atau menolak data yang diperoleh pada anamnesis
3. Menginformasi dan mengidentifikasi diagnosis keperawatan
4. Mengkaji perubahan status dan penanganan klien secara klinis
5. Evaluasi hasil perawatan

KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi penggunaan keterampilan inspeksi, palpasi,
perkusi, auskultasi
A. INSPEKSI
Inspeksi melibatkan penggunaan penglihatan dan pendengaran untuk membedakan
temuan normal dan abnormal. Mahasiswa harus mengetahui standar normal bagi klien
pada kelompok usia tertentu. Mahasiswa membutuhkan pengalaman dalam mengenali
variasi normal diantara klien. Untuk menginspeksi bagian tubuh dengan tepat, ikuti
prinsip berikut:
1. Pastikan pencahayaan telah cukup
2. Posisikan dan pajankan bagian tubuh agar dapat dilakukan pemeriksaan seluruh
permukaan
3. Inspeksi tiap area untuk ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan kelainan
4. Bandingkan temuan dengan sisi tubuh lainnya
5. Gunakan cahaya tambahan (senter) untuk menginspeksi organ tubuh
6. Jangan terburu buru
7. Perhatikan detail pemeriksaan

B. PALPASI
Palpasi melibatkan penggunaan tangan untuk menyentuh bagian tubuh agar dapat
dilakukan pemeriksaan yang sensitif. Palpasi digunakan untuk pemeriksaan seluruh
bagian tubuh yang dapat dijangkau. Gunakan tangan yang berbeda untuk mendeteksi
karakteristik seperti tekstur, suhu, dan persepsi gerakan.
 Misalnya :
1. Palpasi kulit untuk memeriksa suhu, kelembaban, tekstur, turgor, nyeri tekan, dan
ketebalan
2. Palpasi abdomen untuk mengkaji nyeri tekan, distensi, atau massa.

Tabel 1. Contoh pemeriksaan dengan metode palpasi

Anda harus memiliki tangan yang hangat, jari kuku pendek dan pendekatan yang lembut
untuk melakukan teknik palpasi. Lakukan palpasi secara perlahan, lembut, dan teliti.
Palpasi ringan pada struktur seperti abdomen digunakan untuk menentukan area sensitif
Gambar 1.

Gambar 1.A selama palpasi

ringan, penekanan lembut pada kulit dan
jaringan di bawahnya dapat mendeteksi
area yang tidak normal dan rasa nyeri B.
Selama palpasi dalam, tekan jaringan
untuk mengkaji kondisi organ
dibawahnya.

A. Cara melakukan pemeriksaan palapsi ringan Letakkan tangan pada area

pemeriksaan dan tekan sedalam 1 cm. Periksa area yang lembut lebih jauh untuk
mendeteksi kelainan yang serius. Penekanan yang ringan dan intermitten sangat
baik dilakukan pada palpasi, penekanan yang berat dan lama akan
menghilangkan sensitivitas pada tangan.
B. Cara melakukan pemeriksaan palpasi dalam dilakukan setelah palpasi ringan,
digunakan palpasi yang lebih dalam untuk memeriksa kondisi organ. Tekan area
pemeriksaan sedalam 4 cm. Lakukan dengan hati-hati. Lakukan palapsi dalam
 dengan satu atau dua kedua tangan (bimanual). Pada palapsi bimanual, tangan
yang meraba dirilekskan dan diletakkan secara lembut pada kulit klien. Gunakan
tangan yang lain (tangan aktif) untuk memberikan tekanan pada tangan yang
meraba.
Gunakan area tangan yang paling sensitif yaitu permukaan palmar jari jari dan
bantalannya untuk menentukan posisi, tekstur, ukuran, konsistensi, massa, cairan
dan krepitus (Gambar 2.A). Ukurlah suhu dnegan permukaan dorsal (punggung)
tangan (B) permukaan ulnar dari tangan dan jari lebih sensitif terhadap getaran (C).
Ukur posisi, konsistensi, dan turgor dengan menggenggam lembut bagian tubuh
dengan ujung jari (D).
Gambar 2

PERHATIKAN KONDISI KLIEN PADA SAAT PALPASI (MISAL : FR.IGA)

Gambar 3. Area tangan yang digunakan untuk palpasi.

C. PERKUSI
Perkusi, langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh secara
ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan atau
udara di bawahnya. Menepuk permukaan akan menghasilkan gelombang suara yang
berjalan sepanjang 5-7 cm (2-3 inci) di bawahnya. Pantulan suara akan berbeda-beda
karakteristiknya tergantung sifat struktur yang dilewati oleh suara itu.
Tabel 2 menunjukkan kualitas dan karakter suara yang keluar pada saat perkusi sesuai
dengan tipe dan densitas jaringan dan sifat lapisan di bawahnya. Terdapat lima macam
perkusi seperti yang tercantum di bawah ini:
Tabel 2. Suara Perkusi

Prinsip dasarnya adalah jika suatu struktur berisi lebih banyak udara (misalnya paru-paru)
akan menghasilkan suara yang lebih keras, rendah dan panjang daripada struktur yang
lebih padat (misalnya otot paha), yang menghasilkan suara yang lebih lembut, tinggi dan
pendek. Densitas jaringan atau massa yang tebal akan menyerap suara, seperti proteksi
akustik menyerap suara pada ruang “kedap suara”.
Ada dua metode perkusi, langsung (segera) dan tak langsung (diperantarai). Perkusi
diperantarai (tak langsung) adalah metode yang menggunakan alat pleksimeter untuk
menimbulkan perkusi. Dari sejarahnya, pleksimeter adalah palu karet kecil, dan digunakan
untuk mengetuk plessimeter, suatu obyek padat kecil (biasanya terbuat dari gading), yang
dipegang erat di depan permukaan tubuh. Ini merupakan metode yang disukai selama
hampir 100 tahun, tetapi pemeriksa merasa repot untuk membawa peralatan ekstra ini.
Sehingga, perkusi tak langsung, menggunakan jari telunjuk dan jari tengah atau hanya jari
tengah satu tangan bertindak sebagai pleksimeter, yang mengetuk jari tengah tangan yang
lain sebagai plessimeter, berkembang
menjadi metode pilihan sekarang (Gambar 4).
Gambar 4. Perkusi jari tak langsung.
Kini, jari pasif (plessimeter) diletakkan dengan lembut dan erat pada permukaan tubuh,
dan jari-jari lainnya agak terangkat di atas permukaan tubuh untuk menghindari
berkurangnya suara. Pleksimeter, mengetuk plessimeter dengan kuat dan tajam, di antara
ruas interphalangeal proksimal. Setelah melakukan ketukan cepat, jari segera diangkat,
agar tidak menyerap suara. Perkusi langsung dan tak langsung juga dapat dilakukan
dengan kepalan tangan (Gambar 5). Perkusi langsung kepalan tangan melibatkan kepalan
dari tangan yang dominan yang kemudian mengetuk permukaan tubuh langsung. Perkusi
langsung kepalan bermanfaat untuk toraks posterior, terutama jika perkusi jari tidak
berhasil. Pada perkusi tak langsung dengan kepalan, plessimeter menjadi tangan yang
pasif, diletakkan pada tubuh ketika pleksimeter (kepalan dari tangan yang dominan)
mengetuk. Kedua metode prekusi bermanfaat untuk menilai,
misalnya, nyeri tekan costovertebral angle (CVA) ginjal.

Gambar 5. Perkusi kepalan tangan. (A) Perkusi tak langsung pada daerah
costovertebral (CVA). (B) Perkusi langsung pada CVA.
AUSKULTASI

Auskultasi menggunakan pendengaran suara tubuh untuk mendeteksi penyimpangan dari

keadaan normal. Umunya menggunakan alat bantu stetoskop. Awalnya kita harus
mempelajari suara normal yang ditimbulkan jantung, sistem pernapasan dan pencernaan
seperti aliran darah melalui arteri. Kenali suara yang abnormal setelah mempelajari variasi
normal. Keahlian auskultasi akan timbul jika kita mampu mengetahui jenis suara yang
ditimbulkan tiap struktur tubuh lokasi dimana anda mendengar suara tersebut paling baik.
Anda juga harus mempelajari area yang apda keadaan normal tidak mengeluarkan suara.
Auskultasi yang akurat membutuhkan pendengaran yang baik, stetoskop yang bagus, dan
penggunaan yang tepat. Selalu letakkan stetoskop pada kulit, karena pakaian dapat
mengganggu suara. Bagian BEL sangat baik digunakan untuk suara bernada rendah seperti
suara vaskuler dan jantung; sedangkan DIAFRAGMA sangat baik untuk suara tinggi seperti
usus dan paru paru.
Auskultasi membutuhkan konsentrasi dan latihan. Selalu pertimbangkan bagian tubuh
yang diauskultasi dan penyebab suaranya. Sebagai contoh, penutupan katup mitral
menimbulkan suara jantung pertama. Suara jantung pertama terdengar paling baik saat
diauskultasi pada ruang intercosta kelima disiskiri sepanjang garis midklavikula. Anda juga
harus mempelajari karakteristik suara normal. Suara jantung pertama berbunyi ‘LUB’
keras, sedangkan suara kedua berbunyi ‘DUB’.

PERSIAPAN PEMERIKSAAN
Persiapan lingkungan, perlengkapan, dan klien yang benar akan memungkinkan
pemeriksaan fisik yang lancar.
1. Kontrol infeksi
Beberapa klien mungkin memiliki lesi terbuka atau luka basah. Gunakan sarung
tangan untuk mengurangi kontak dengan mikroorganisme. Ikuti prosedur higiene
tangan sesuai kebijakan institusi sebelum dan setelah pemeriksaan fisik.
2. Lingkungan
Pencahayaan yang cukup, perhatikan privasi pasien, klien merasa nyaman (kedap
suara), hindari kebisingan, cegah gangguan dari pihak lain dan pastikan ruangan
cukup hangat.
3. Perlengkapan
 Lakukan higiene tangan sebelum mempersiapkan perlengkapan dan pemeriksaan.
Susun perlengkapan agar mudah digunakan. Pastikan semua peralatan berfungsi
dengan baik (baterai, gosok diafragma stetoskop diantara tangan
Gambar 6. Perlengkapan selama pemeriksaan fisik, daftar peralatan

Gambar 6. Peralatan yang digunakan selama pemeriksaan fisik: 1) stetoskop,

2) sphygmomanometer; 3) palu reflex; 4) garpu untuk tuning; 5) garpu untuk
tuning; 6) roda untuk pemeriksaan sensori; 7) kartu untuk memeriksa penglihatan;
8) peak flow meter; 9) thermometer membrane timpani; 10) thermometer merkuri;
11) thermometer elektronik; 12) alcohol pad; 13) bola kapas; 14) sarung tangan
sekali pakai; 15), tape measure; 16) specimen cup; 17) otoskop; 18) button (benda
tumpul untuk pemeriksaan sensori); 19), kunci (benda tajam untuk pemeriksaan
sensori); 20) oftalmoskop; endpiece (dapat diganti dengan otoskop endpiece); 21)
triceps skinfold caliper;22) 51onofilament; 23) pena cahaya; 24), depressor lidah.

4. Persiapan fisik pada klien

Kenyamanan fisik klien sangat penting untuk berlangsungnya pemeriksaan fisik
yang baik. Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan saluran cerna
karena untuk memfasilitasi pemeriksaan abdomen, genitalia dan rektum. Minta
klien untuk mengambil posisi tertentu agar dapat menjangkau bagian tubuh yang
hendak diperiksa. Aturlah pemeriksaan sehingga anda akan melakukan
pemeriksaan pertama pada posisi duduk, lalu posisi supinasi dsb.
 Gambar 7. Posisi

5. Persiapan psikologis pada klien

Banyak klien mengalami stress dan gelisah tentang pemeriksaan dan kemungkinan
hasilnya. penjelasan yang baik akan memberikan klien informasi tetang hal yang
diharapkan dan prosedur yang dilakukan sehingga mereka dapat bekerjasama.
Berikan penjelasan yang sederhana dan mudah dimengerti. Jika kilen berjenis
kelamin berbeda dengan perawat sebaiknya sertakan pihak ketiga didalam ruangan.
6. Pemeriksaan pda kelompok usia
Perhatikan hal hal khusus terkait usia tertentu, misalnya bayi,anak, remaja, lansia,
dll.
PENGORGANISASIAN PEMERIKSAAN
Lakukan pemeriksaan fisik secara sistematik dan terorganisir sehingga tidak ada bagian
penting yang terlewati. Pemeriksaan dari kepala sampai kaki (HEAD TO TOE) mencakup
semua sistem tubuh dan membantu antisipasi tiap langkah. Pada klien dewasa, mulailah
dari kepala, leher dan berlanjut ke bawah untuk melibatkan seluruh sistem tubuh. Tips
agar pemeriksaan fiisk terorganisir dengan baik
1. Bandingkan tiap sisi untuk melihat kesimetrisan
2. Jika klien merasa sakit, lakukan pemeriksaan sistem tubuh yang paling beresiko
terlebih dahulu
3. Jika klien kelelahan berikan waktu untuk istirahat
4. Pemeriksaan yang menimbulkan nyeri dilakukan paling terakhir
5. Catat pengkajian dalam istilah yang spesifik pada formulir pengkajian fisik atau
pada catatan perawat
6. Gunakan singkatan medis yang umum untuk membuat catatan yang singkat dan
padat
7. Catat pemeriksaan dengan cepat agar klien tidak menunggu

SURVEI UMUM
1. PENAMPILAN DAN PERILAKU UMUM
a. Gender dan ras
b. Usia
c. Tanda stressindikasi nyeri, ekspresi wajah, kesulitan bernapas
d. Jenis tubuhobesitas, terlalu kurus dll
e. Postur
f. Gait (gaya berjalan)
g. Gerakan tubuh
h. Hygiene dan dandanan
i. Pakaian
j. Bau tubuh
k. Afek dan mood
l. Bicara
m. Kekerasan terhadap klien
2. TANDA VITAL
Merupakan bagian awal dari pemeriksaan fisik (dibahas di pertemuan tersendiri/ bab
lain)
3. TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN
Kedua hal ini menggambarkan kesehatan umum seseorang. Kelompok usia tertentu
perlu diperhatikan (bayi, lansia dll). Periksa adanya menambahan dan penurunan BB.
Penambahan BB 2,3 kg pehari menandakan masalah retensi cairan. Kehilangan BB lebih
dari 5% dalam 1 bulan atau 10% dalam 6 bulan maka kehilangan tsb dianggap
bermakna.
Gambar 8. (pengukuran panjang badan bayi)

4. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT DAN KUKU

a) KULIT
Pemeriksaan kulit meliputi kulit itu sendri, kelembaban, suhu, edema, lesi
1) Kulit
 Kulit dapat memperlihatkan perubahan oksigenasi, sirkulasi, gizi, kerusakan
jaringan lokal, dan hidrasi.
 Lingkungan lingkungan misalnya ruangan yang panas akan mempengaruhi
pengkajian kulit, ruangan yang terlalu hangat menyebabkan vasodilatasi superfisial
sehingga terjadi kemerahan pada kulit. Lingkungan yang dingin dapat menimbulkan
sianosis pada bibir dan bantalan kuku.
 Gunakan sarung tangan untuk palpasi kulit jika terdapat lesi terbuka, lembab atau
basah. Tetapi pastikan anda melihat keseluruhan tubuh secara ringkas dan cermat
untuk memberikan gambaran tentang distribusi dan ukuran lesi serta kesimetrisan
warna kulit.
 Perhatikan perubahan pigmentasi terutama pada lansia
 Lihat adanya warna pucat/ gelap. Warna dapat terlihat paling baik pada telapak
tangan dan kaki, bibir, lidah dan bantalan kuku.
 Perhatikan adanya sianosis (warna kebiruan)pada bibir, bantalan kuku, konjungtiva
palpebral, dan telapak tangan.
 Lokasi terbaik untuk menginspeksi jaundice (warna kuning orange) adalah sclera.
 Inspeksi hyperemia reaktif normal pada area yang sering terpajan tekanan seperti
sacrum, tumit dan trokanter mayor
  Inspeksi adanya noda atau area variasi kulit, perubahan kulit lokal seperti pucat
atau eritema (warna merah) menandakan perubahan sirkulasiarea eritema
diakibatkan vasodilatasi lokal oleh luka terbakar matahari, inflamasi atau demam.
 Area ekstremitas yang tampak pucat diakibatkan oklusi arteri atau edema.

Gambar 9. potongan melintang kulit

Tabel 2. Tabel variasi warna kulit

Warna Kondisi Penyebab Lokasi

pemeriksaan
Kebiruan Peningkatan Penyakit jantung/ Bantalan kuku,
(sianosis) hemoglobin yang tidak paru-paru, bibir, mulut, kulit
teroksigenasi lingkungan dingin (kasus berat)
(dihubungkan dengan
hipoksia)
Pallor (warna Kadar anemia Wajah, konjungtiva,
kulit oksihemboglobin yang bnatalan kuku,
memucat) menurun telapak tangan
Visibilitas syok Kulit, bantalan kuku,
oksihemoglobin yang konjungtiva, bibir
menurun akibat
penurunan aliran
darah
Hilangnya vitiligo Kondisi Area bercak pada
pigmentasi kongenital atau kulit di wajah,
otoimun yang tangan dan lengan
mneyebabkan
hilangnya pigmen
Kuning Peningkatan deposit Penyakit hati, Sclera, membrane
orange bilirubin jaringan penghancuran sel mukosa, kulit
(jaundice) darah merah
Merah Peningkatan visibilitas Demam, trauma Wajah, area trauma,
(eritema) oksihemoglobin akibat langsung, sacrum, bahu, lokasi
dilatasi atau bersemu merah, lain untuk ulkus
peningkatan aliran masukan alkohol tekan
darah
Coklat Peningkatan kadar Berjemur Area yang terpajan,
terbakar melamin matahari, sinar matahari:
matahari kehamilan wajah, lengan,
areola, putting susu

2) Kelembaban
  Hidrasi kulit dan membrane mukosa menggambarkan keseimbangan cairan
tubuh, perubahan lingkungan kulit, dan regulasi suhu tubuh.
 Kelembaban merujuk kepada tingkat basah dan kandungan minyak. Kulit
normal tampak halus dan kering
 Keringat yang meningkat dihubungkan dengan aktivitas, lingkungan hangat,
obesitas, kegelisahan atau perasaan tegang.
3) Suhu
 Suhu kulit dipengaruhi oleh jumlah darah yang bersirkulasi di dermis.
Peningkatan maupun penurunan suhu tubuh mengindikasikan peningkatan
atau penurunan aliran darah.
 Peningkatan suhu tubuh sering dijumpai pada eritema lokal kulit
 Kaji suhu tubuh klien secara akurat dengan memalpasi kulit dengan punggung
tangan
4) Tekstur
 Tentukan tekstur kulit halus/ksara, tipis/tebal, kencang/elastis, dan
mengalami indurasi (pengerasan)/lembut, dengan mempalpasi dengan ujung
jari.
 Tekstur kulit normal adalah halus, lembut, seimbang, serta fleksibel pada
anak-anak dan dewasa.
5) Turgor/ elastisitas kulit
 Edema ataud ehidrasi akan mengruangi turgor
 Kulit yang normal akan kehilangan elastisitasnya seiring usia.
 Untuk mengkaji turgor kulit, cubit kulit dipunggung lengan atau area sternum
dengan ujung jari lalu lepaskan
Gambar 10. Pengkajian untuk turgor kulit

6) Vaskularitas
 Sirkulasi kulit mempengaruhi warna lokal dan tampilan pembuluh darah
superfisial
 Seiring penuaan, kapiler menjadi mudah pecah
 Area tekan lokal yang ditemukan setelah klien berada pada posisi tertentu,
tampak merah, merah muda, atau pucat
  Petekie adalah bintik sebesar ajrum berwarna merah/ ungu dikulit yang
diakibatkan perdarahan kecil. Petekie tidak dapat memutih tetapi dapat
mengindikasikan kelainan darah yang serius, reaksi obat dan penyakit hati.
7) Edema
 Area kulit menjadi bengkak akibat penumpukan cairan didalam jaringan
 Trauma langsung dan gangguan aliran vena merupakan penyebab utama
edema
 Lakukan inspeksi edema untuk melihat lokasi, warna dan bentuk
 Edema akan memisahkan permukaan kulit dari lapisan pigmen dan vaskuler
sehingga menyembunyikan warna kulit
 Kulit edema juga tampak teregang dan mengilat
 Lakukan palpasi untuk menentukan mobilitas, konsistensi, dan nyeri tekan
 Saat tekanan dari jari pemeriksa meninggalkan lekukan ini disebut PITTING
EDEMA
 cara mengkaji derajat pitting edema, tekan area pitting edema tekan area
edema dengan kuat memakai ibu jari selama beberapa detik lalu lepaskan.
Kedalaman lekukan, dicatat dalam millimeter untuk menentukan tingkat
edema. Contohnya edema 1+ sesuai dengan kedalaman 2 mm; 2+ sesuai
dengan kedalaman 4 mm; 3+ sesuai dengan kedalaman 6 mm; 4+ sesuai
kedalaman 8 mm.

Gambar 11. Derajat pitting edema

8) Lesi/ luka
 Saat mendeteksi lesi, lakukan inspeksi warna, lokasi, tekstur, ukuran, bentuk,
tipe, pengelompokan (berkeompok atau linear) dan distribusi (lokal atau
generalisata).
 Jika ada eksudat amati warna, bau, jumlah dan konsistensi, ukur lesi dan
jelaskan dalam ukuran cm, ukur lesi dalam dimensi tinggi, lebar dan
kedalaman
 Palpasi akan menentukan mobilitas, kontur, (rata, elevasi, depresi), dan
konsistensi (lembut atau keras).


 Identifikasi luka pada kulit

 Tipe Primer

a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk

melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm
b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm,
Plaque lebih dari 1 Cm
c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari
pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm
d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa,
diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm
 Tipe Sekunder

a. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah

b. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah
c. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )
d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis
e. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan
f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus

 Kelainan- kelainan pada kulit :

a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas

 b. ( tahi lalat )
c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang
lain ( Cloasma Gravidarum )
d. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment
e. Tatto : Hiperpigmentasi buatan
f. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat
g. merupakan tumor jinak atau tahi lalat
h. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi
i. yang berlebihan dari pembuluh darah
j. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk
k. aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hlang
l. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, dapat
ditemui pada ibu hamil

b) RAMBUT DAN KULIT KEPALA

 Berikut ini adalah rambut yang ada pada tubuh : rambut terminal (rambut
panjang, kasar, tebal, yang mudah terlihat pada kulit kepala, aksila, pubis dan
janggut) dan rambut vellus (rambut kecil, lembut, halus, dan terdapat diseluruh
tubuh kecuali telapk tangan dan kaki).
 Inspeksi kondisi dan distribusi rambut serta integritas kulit kepala dengan
pencahayaaan yang baik
1) Inspeksi dan palpasi
 Pertama lakukan inspeksi warna, distribusi, kuantitas, ketebalan, tekstur, dan
lubrikasi rambut tubuh
 Rambut kulit kepala tampak kasar/halus, keriting/luurs, berkilau, halus dan
lentur
 Penyakit tiroid dapat mengubah kondisi rambut menjadi halus dan rapuh
 Alopesia (hilang/ menipisnya rambut) biasanya bersifat genetic dan terkait
dengan diabetes, tiroiditis, bahkan menopause
 Gizi buruk menyebabkan rambut tipis, suram, kering
 Rambut kering dan rapuh seiring penuaan dan penggunaan agen kimia yang
berlebihan
 Kenali adanya luka dikulit kepala, periksa dengan telitibenjolan, lebam, tahi
lalat, ketombe dan kekeringan kulit kepala, awasi luka gigitan kutu
2) Kuku
Gambar kuku
 Bagian kuku
Nail plate: lapisan transparan sel epitel yang menutupi kulit dibantalan kuku
Lunula : vaskularitas di bantalan kuku memberikan warna dasar kuku
 Inspeksi dan palpasi
 Inspeksi warna area bantalan kuku, kebersihannya dan panjangnya;
ketebalan, dan bentuk kuku; kondisi lipatan kuku proksimal dan
lateral di sekita kuku.
 Kuku normal tampak transparan, mulus, melekuk dan cembung
dengan sudut 160 derajat.
 Trauma, sirosis, diabetes mellitus dan hipertensi menyebabkan
perdarahan splinter.
 Perubahan vitamin, protein dan elektrolit menyebabkan
pembentukan garis garis pada bantalan kuku.
 Seiring penuaan kuku menjadi rapuh, suram, opak dan menguning
karena kurangnya kalsium, kutikula menjadi lebih tipis dan lebar.
 Sudut yang lebih besar melembutnya area di bantalan kuku
mengindikasikan maslah oksigenasi kronik
 Lakukan palpasi dasar kuku untuk menentukan kekerasan dan
kondisi sirkulasi. Dasar kuku normalnya terasa keras
 Cara palpasi dengan pegang jari klien dengan lembut dan amati warna
bantalan kuku. Selanjutnya berikan tekanan lembut, tegas, kuat
dengan ibu ajri ke bantalan kuku dan lepaskanlah, amati pengisian
ulang kapiler. Saat ditekan, bantalan kuku akan tampak putih, namun
warna merah muda akan kembali jika penekanan dihilangkan.
Pengisian ulang kapiler (capilerry refill) diukur dalam detik; kurang
dari 2 detik dianggap baik; sedangkan lebih dari 4 detik dianggap
lambat. Kegagalan kembalinya warna merah muda menandakan
insufisiensi sirkulasi. Warna bantalan kuku berupa biru/ ungu
terjadi pada sianosis. Warna putih timbul akibat anemia.
 kaji terkait timbulnya callus (penebalan epidermis dan tidak nyeri)
 kaji adanya jaringan tanduk (corn) tejadi karena friksi dan tekanan
dari sepatu, terutama pada penonjolan tulang

  Gambar 14. abnormalitas pada bantalan kuku

5. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

Pemeriksaan ini mencakup kepala, mata, telinga, hidung, mulut, faring dan leher (nodus
limfa, arteri karotis, kelenjar tiroid dan trakea)
a. KEPALA
 Inspeksi & Palpasi
 Inspeksi posisi, ukuran, bentuk dan kontur kepala klien
 Kepala yang normal tampak tegak dan berada digaris tengah tubuh
 Kepala yang dimiringkan ke satu sisi dapat menjadi tanda kehilangan
pendengaran atau penglihatan unilateral
 Gerakan mendadak horizontal mengindikasikan tremor
 Pada wajah perhatikan kelopak mata, alis mata, lipatan nasolabial, serta
bentuk dan kesimetrisan mulut
 Jika wajah asimetris, perhatikan apakan apakah ini terdapat pada I salahsatu
sisi wajah atau sebagian kecil saja. Berbagai kelainan neurologis (paralisis
saraf fasialis) mempengaruhi saraf wajah yang berbeda
 Periksa ukuran, bentuk dan kontur tulang kepala. Umumnya tulang tampak
bulat dengan penonjolan area frontalis anterior dan oksipitalis posterior
b. MATA
 Pemeriksaan mata meliputi ketajaman penglihatan, lapangan pandang,
pergerakan otot ekstraokuler, dan struktur dalam dan luar.
 Ketajaman penglihatan menggunakan kartu snellen, klien duduk dengan
jarak 6m (20 kaki) dari kartu, nilai normal penglihatan 20/20
 Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS = 5/5 atau 6/6
= normal, 1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari, 1/300 = Mampu
melihat dengan lambaian tangan, 1/ = Mampu melihat gelap dan terang, 0
= Tidak mampu melihat
 Pergerakan ototekstraokular cara mengkaji klien duduk atau berdiri 60 cm
dari pemeriksa. Acungkan jari dengan jarak 15-30 cm dari mata klien. Minta
klien untuk tidak menggerakkan kepala dan mengikuti pergerakan jari
dengan mata saja. Klien harus melihat kekanan, kiri, diagonal atas dan
bawah, serta diagonal kanan dan kiri. Gerakkan jari dengan perlahan dalam
lapangan pandang yang normal.
 Gambar 15. Enam arah lirikan

o Saat klien melihat ke tiap arah, amati gerakan paralel mata, posisi
kelopak atas terhadap iris, dan adanya gerakan abnormal
o Kaji adanya nistagmus, yaitu suatu gerakan bolak balik ritmis dan
involunter dari mata, dengan menghentikan gerakan jari secara periodik
o Gangguan gerakan mata menggamabrkan cedera lokal pada otot mata
dan struktur pendukungnya, atau kelainan saraf kranial yang mensarafi
otot
 Lapangan pandanguntuk mengkaji lapangan pandang klien berdiri atau
duduk dengan jarak 60cm dari pemeriksa setinggi mata. Klien menutup
sebelah mata (misalnya mata kiri) dan melihat ke mata pemeriksa yang tepat
berada didepannya (mata yang berlawanann dari mata klien). Tutup mata
(sebelah kanan) sehingga lapangan pandang anda akan sama dengan klien.
Gerakkan jari dari kejauhan yg sama dari anda dan klien kelaur lapangan
pandang, lalu gerakkan memasuki lapangan pandang. Tanyakan pada klien
kapan ia mulai dapat melihat jari.
 Struktur mata eksternalposisi pemeriksa berdiri tepat didepan klien, dan
minta klien untuk melihat wajah pemeriksa.
o Posisi dan susunan
 Amati posisi kedua mataormalnya paralel/simetris
 Mata yang menonjol (eksoftalmos) mengindikasikan hipertiroidisme
  Strabismus (juling) akibat cedera neuromuskuler atau kelainan
bawaan
 Radang/ tumor orbita sering menimbulkan protrusi mata
o Alis mata
 Inspeksi ukuran, tekstur rambut, susunan dan pergerakan
 Normalnya kedua lais tampak simetris
 Rambut yang kasar dan tidak sejajar diluar kantus temporal
mengindikasikan hipotiroidisme
o Kelopak mata
 Inspeksi posisi, warna, permukaan, kondisi dan arah bulu mata, dan
kemampuan klien untek membuka, menutup dan berkedip
 Penurunan kelopak mencapai pupil (ptosis)disebabkan karena
edema/ gangguan saraf kranial III, Pada lansia ptosis diakibatkan
hilangnya elastisitas karena penuaan
 Untuk menginspeksi permukaan kelopak atas, minta klien untuk
menutup matanya. Angkat kedua alis perlahan dnegan ibu jari dan jari
telunjuk untuk meregangkan kulit. Warna kemerahan
mengindikasikan radang/ infeksi. Edema kelopak terjdang
diakibatkan alergi/ gagal jantung/ginjalmenyebabkan klien
sulit menutup mata
 Kelopak yang normal akan menutups ecara simetris. Berkedip secara
involunter dan bilateral sebanyak 20 kali per menit. Reflek kedip akan
melicinkan kornea
o Aparatus lakrimalinspeksi area ini untuk melihat edema dan warna
kemerahan, palapsi kelenjar secra perlahan untuk mendeteksi nyeri
tekan. Normalnya kelenjar tidak teraba.
o Konjungtiva dan sklera
 Sklera normal memiliki warna putih
 Sklera mengalami pigmentasi dan tampak kuning atau hijau jika ada
penyakit hati (sklera ikterik)
 Cara menginspeksi konjungtiva tarik kelopak tanpa menekan bola
mata. Tarik kedua kelopka dengan ibu jari dan ajri telunjuk di orbita
bawah dan atas. Minta klien melihat ke atas, kebawah, dan kesamping.
 Inspeksi warna, tekstur, dan adanya edema atau lesi. Konjungtiva
normal tidak ada eritema. Adanya kemerahan mengindikasikan
alergi/ konjungtivitis infeksius.
o Kornea  merupakan bagian transparan dna tidka berwarna diatas pupil
dan iris.
 Saat klien melihat lurus kedepan inspeksi kejernihan dan tekstur
kornea sambil menyinari permukaan kornea dari sudut miring.
 Kornea normal tampak berkilau, trasnparan, dan mulus
 Pada lansia kornea kehilangan kilaunya
o Pupil dan iris
 Amati ukuran, bentuk, kesamaan, akomdasi dan reaksi cahaya pada
pupil.
 Pupil normal tampak hitam, bulat, reguler, dan sama ukurannya pada
kedua mata (diamter 3-7 mm)
 Pupil yang berawan menandakan katarak
 Pupil yang dilatasi diakibatkan glaukoma, trauma, kelainan neurologis,
pengobatan mata (atropin) atau berhenti mengonsumsi opioid
 Inflamasi iris atau penggunaan obat (pilokarpin, morfin, kokain)
menyebabkan kontriksi pupil
 Pupil kecil (pin point) merupakan tanda umum intoksikasi opioid
 Periksa reflek pupil (terhadap cahaya dan akomodasi). Saat klien
melihat lurus kedepan, arahkan sinar ke pupil, jika kklien melihat ke
sinar, akan terdapat reaksi akomodasi palsu. Pupil yang disianri
langsung akan berkontriksi dan pupil sebelahnya akan ikut
berkontriksi. Amati kesamaan reflek kedua pupil.
 Untuk memeriksa akomodasi, minta klien melihat objek jauh lalu ke
objek tes (jari/pencil) yang dipeagnag 10 cm dari hidung klien. Pupil
normal akan berkonvergensi dan berakomodasi dengan berkonstriksi
saat melihat objek jarak dekat. Respon kedua pupil bersifat sama
 Pemeriksaan akomodasi hanya dilakukan jika klien memiliki kelainan
pada respon pupil terhadap cahaya. Jika reaksi pupil normal catat
singkatan PERRLA (pupils equal, round, reactive to light, and
accomodation, pupil sama, bulat, raktif terhadap cahaya dan
akomodasi)
o Struktur mata internal menggunakan OFTALMOSKOP untuk
menginspeksi fundus yang mencakup retina, koroid, papil optik makula,
fovea sentralis dan pembuluh darah retina.
 Klien yang membutuhkan pemeriksaan ini adalah penderita diabetes,
hipertensi dan kelainan intrakranial
o Pemeriksaan tekanan bola mata
 Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk
mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata.
o Pemeriks a a n dengan O f ta l mo s ko p
Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat
anatomi interna dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu
untuk mengatur lubang cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk
merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari
pemeriksa maupun pasien.
Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil,
lubang besar, dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah untuk pupil
yang tidak berdilatasi; lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan
filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk
melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan filter ini, retina
tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah
tampak berwarna hitam
 Menggunakan oftalmoskop
Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di depa n mata kanan
pemeriksa, untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta
untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang
jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus
dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu of-
talmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa
harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia
tidak menggunakan kaca mata. Pemeriksa yang miopia harus memulai
dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna
merah; pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus", yang
ditunjukkan oleh angka-angka berwarna hitam. Jari telunjuk tetap
pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus.
Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa,
sedangkan ibu jari kiri pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan
atas pasien. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi
sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop, harus
mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada sudut 20 °
lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya
harus menyinari pupil. Pantulan sinar berwarna merah, refleks
 merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa harus memperhatikan
setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20° yang sama,
pemeriksa akan mulai melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa
harus bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang
memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika sudah
terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus
atau pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga
optik dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen.

Gambar 16. Cara menggunakan oftalamoskop

 Gambar 17. Pengkajian reflek pupil

c. TELINGA
 Inspeksi dan palpasi
o Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah
peradangan, penumpukan serumen.
o Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan
perforasi.
o Uji kemampuan kepekaan telinga :
 dengan bisikan pada jarak 4,5 – 6 M untuk menguji kemampuan
pendengaran telinga kiri dan kanan
 dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemampuan mendengar
telinga kanan dan kiri
 dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan
konduksi suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar
seimbang antara kanan dan kiri
 dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan
kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara,
normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi
udara setelah suara dari kondusi tulang
 dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan
kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dan klien,
dengan syarat pendengaran pemeriksa normal.
 Gambar 18. Pemeriksaan otoskopik

Gambar 19. Uji garputala

19 A Pemeriksaan weber (lateralisasi suara)

19 B pemeriksaan Rinne (perbandingan konduksi udara dan tulang)
19 C pemeriksaan Swabacah
d. HIDUNG
 Inspeksi dan palpasi
o Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan
atau tidak )
o Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung,
adakah pembesaran ( polip )
 Sinus diperiksa dengan palpasi. Pada ksusu alergi atau infeksi, interior sinus
menjadi bengkaka dan meradang. Cara paling efektif mengkaji nyeri tekan
adalah dengan palpasi eksternal area wajah frontalis dan maksilaris
 Gambar 20 Palpasi sinus maksilaris

e. MULUT DAN FARING

 Inspeksi dan Palpasi
o Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis,
atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan
massa.
o Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.
o Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
o Adakah pembesaran tonsil, T : 0, Sudah dioperasi, T : 1, Ukuran normal, T : 2,
Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis
tengah, T : 4 , Pembesaran melewati garis tengah
- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
Gambar 21. Inpeksi mukosa mulut bagian dalam pada bibir bawah
Gambar 22. Inspeksi mukosa mulut bagian dalam pada bibir bawah

Gambar 23. Retraksi mukosa oral memungkinkan visualisais yang jelas

Gambar 24. Permukaan lidah mempunyai banyak pembuluh darah

Gambar 25. Palatum yang keras terletak anterior pada atap mulut
 Gambar 26. Senter dan spekulum lidah meungkinkan visulasisasi uvula dan
palatum lunak psoterior

f. WAJAH
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien,
struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau
tidak.
g. LEHER
Pemeriksaan leher mencakup otot leher, nodus limfa kepala leher, arteri
karotis, vena jugularis, kelenjar tiroid dan trakea

 Lakukan inspeksi dan palpasi leher untuk menentukan integritas struktur leher
dan memeriksa sistem limfatik
 Lakukan pemeriksaan dengan klien dalam kondisi duduk
 Otot sternokledomastoideus dan trapezius membagi tiap sisi leher menjadi dua
segitiga. Segitiga bagian depan mengandung trakea, kelenjar tiroid, arteri karotis,
 dan nodus limfa servikal anterior; segitiga bagian belakang mengandung nodus
limfa posterior
 OTOT LEHER
o Lakukan inspeksi leher pada posisi anatomis dengan sedikit hiperekstensi,
perhatikan kesimetrisan otot leher
o Minta klien menekuku leher kearah dada, hiperekstensi ke belakang, dan
gerakkan kepala ke setiap sisi dan samping dengan telinga bergrak ke arah
bahu. Posisi ini untuk memeriksa otot sternokledomastoideus dan trapezius.
Leher normalnya bergrak dengan nyaman
 NODUS LIMFA
o Pemeriksaan ini dilakukan saat ada kecurigaan imunosupresi yangs ering
dihubungkan dengan alergi, infeksi HIV, penyakit autoimun (lupus) atau
infeksi serius
o Dagu dinaikkan dan kepala sedikit miring, pertama inspeksi area dimana
nodus limfa terdistribusi dan bandingkan kedua sisi. Inspeksi nodus yang
terlihat untuk mendeteksi edema, eritema, garis merah. Normalnya nodus
tidak terlihat
o Urutan pemeriksaan nodus oksipital pada dars tulang kepala, nodus post
artikular di atas mastoid, nodus preaurikuler didepan telinga, nodus
retrofaringeal pada sudut mandibula, nodus submandibular dan nodus sub
mental pda garis tengah belakang ujung mandibula
o Deteksi pembesaran, perhatikan lokasi, ukuran, bnetuk, permukaan,
konsistensi, mobilitas, nyeri tekan, dan kehangat nodus
o Nyeri hampir selalu mengindikasikan inflamasi. Masalah yang melibatkan
nodus limfa kepala dan leher berarti ada kelainan di mulut, tenggorokan,
abdomen, paydara, toraks dan lengan

Gamabr palpasi nodus limfa supraklavikula

 KELENJAR TIROID
o Terletak dileher bawah bagian depan dan samping dari trakea
o Inspeksi leher didaerah atas kelenjar tiroid untuk melihat masa,
kesimetrisan, dan pembengkakan dasar leher
o Minta klien untuk melakukan hiperekstensi leher yang akan membuat kulit
lebih ketat untuk visualisasi yang lebih baik, minta klien menelan sambil
mengamati leher, untuk melihat pembesaran tiroid
o Tiroid yang normal tidak dpat tervisualisasi
 TRAKEA
Minta klien untuk duduk atau berbaring selama palpasi
Tentukan posisi trakea dengan palpasi di penonjolan suprasternal, gerakkan ibu
jari dan telunjuk ke stiap sisi samping. Perhatikan apakah ajri bergeser ke lateral
o Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan
pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal
vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah
jarak vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal,
katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Maka nilai
tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 – a Cm,( bila di bawah bidang
horizontal ) JVP = 5 – a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP
= 5 – 2 CmHg
o Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan
memasukan cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 – 15 CmHg
o Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar
tiroid dan posisi trakea
o Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya
peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
o Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium
o Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi
karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum

 PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

o Inspeksi
 Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah
pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil,
sedang atau besar.
 Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
 Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.
 Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
 Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula
 o Palpasi
 Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan.
 Adakah benjolan massa atau tidak
 PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
o Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam
pemeriksaan torak yaitu :
1. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke

bawah

2. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke

bawah

3. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke

bawah

4. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke

bawah

5. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke

bawah

 Sebelum pemeriksaan lokalisasi posisi iga sangat penting untuk

visualisasi paru apru yang akan diperiksa. Pertama temukan sudut louis pada
pertemuan manubriosternal. Merupakan titik pertemuan iga kedua dengan
sternum
 Hitung iga dan ruangan intercostal dari titik ini
 Angka tiap ruang interkostal sama dengan angka iga diatasnya
  Penonjolan pada vertebrae torakal ketiga dan iga keempat, kelima,
keenam membantu lokalisasi lobus paru apru di altreal
 Lobus bawah berproyeksi ke lateral dan anterior
 Diposterior ujung atau batas bawah skapula terketak setinggi iga
ketujuh, hitung ke atas untuk melokalisasi vertevra thorakal ketiga, dan
samakan dengan batas dalam skapula untuk melokalisasi lobus posterior
 Pada pemeriksaan ini, klien harus membuka pakaian sampia batas
pinggang dnegan pencahayaan baik. Perhatikan klien yangb eresiko
menderita maslaah paru paru, sperti klien harus tirah baring atau klien
dengan nyeri dada yang tidak dapat melebarkan paru apru
 Pemeriksaan dimulai dengan klien duduk untuk pengkajian dada
postrior dan lateral
 Minta klien duduk atau berbaring untuk menjalani pemeriksaand ada
anterior
o Toraks posterior
 Dimulai dengan mengamati tanda dan gejalan sisitem lain yang
mengindikasikan masalah pulmonal. Penurunan kesadaran, pernapsan
cuping hidung, somonlen, dan sianosis merupakan contoh masalah
oksigenasi
 Inspeksi bentuk dan kesimterisan dada dari bagian depan(punggung)
dan depan
 Perhatikan diameter anterioposterior
 Bentuk dan postur badan sangat mempengaruhi gerakan ventilasi
 Kontur dada normal tampak simetris, dengan diamter anterioposterior
sepertiga sampai setengah dari diameter lateral ke lateral
 Berdiri digaris tengah di belkenag klien lihat adanya deformitas, posisi
tulang belakang, lekukan iga, retraksi ruang interkostal selama inspirasi, dan
pelebaran ruang interkostal selama inspirasi.
 Skapula normalnya tampak simetris dan melekat ke dinding toraks
 Perhatikan kecepatan dan ritme pernapasan
 Thoraks normalnya mengembang dan rileks berkala dengan gerakan
yang sama pada kedua sisi
 Pad dewasa sehat frekuensi napas normal adalah 12-20 kali permenit
atau 18-23 x/menit
 Palpasi otot thoraks dan tulang untuk mendeteksi benjolan, massa,
pulsasi dan gerakan yang tidak normal
 Jika mendeteksi nyeri, hindari palpasi dalam
 Fragmen iga yang patah dapat melukai organ vital
 Jika menemukan masa,pembengkakan palapsi untuk mengkaji ukran,
bentuk dan kualitas lesi
 Untuk mengkaji pergerakan dada atau dalamnya pernapasan, berdiri
dibelakang klien dan letakkan ibu jari di sepanjang penonjolan spinal di iga
ke-10, telapak tangan menyentuh permukaan posterolateral. Letakkan ibu
jari 5 cm jaraknya, mengarah ke tulang belakang dan jari mengarah kelateral.
Tekan tangan ke arah tulang belakang sehingga muncul lipatan kulit kecil
diantara ibu jari. Jangan menggeser tangan diatas kulit. Minta klien untuk
menarik napas dalam setelah membuang napas, lihat pergerakan ibu jari.
Pergerakan dada tampak simetris, memisahkan ibu jari 3-5 cm. Pergerakan
yang terhambat dapat diakibatkan nyeri, deformitas postural atau kelelahan.
 Gambar posisi tangan untuk palpasi pergerakan thoraks posterior dan
gambar saat klien menarik napas, pergerakan dada memisahkan ibu jari

 Saat berbicara, suara yang dihasilkan pita suara ditransmisikan melalui

apru ke dinding dada. Ini menimbulkan vibrasi yang dapat dipalpasi dari
luar. Vibrasi ini disebut fremitus vokal/ fremitus taktil.
 Penumpukan mukus, kolapnya jaringan paru atau adanya lesi paru akan
menghalangi vibrasi mencapai dinding dada
 Untuk mempalpasi fremitus taktil, letakkan permukaan palmar jari atau
bagian ulnar tangan pada ruang interkosta simetris, dimulai dari apeks paru,
minta klien mengucapkan “tujuh puluh tujuh”. Palpasi kedua sisi bersamaan
dan secara simetris (dari atas ke bawah) untuk perbandingan atau gunakan
satu tangan dengan cepat berpindah ke kedua sisi. Normlanya vibrasi terasa
saat klien berbicara.
  Auskultasi mengkaji pergerakan udara melalui trakea-bronkus dan
mendeteksi mukus atau osbtruksi jalan napas. Letakkan diafragma stetoskop
pada kulit diatas dinding dada posterior diantara iga. Klien melipat tangan
sambil menarik napas dalam perlahan dengan mulut sedikit terbuka.
Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada tiap posisi stetoskop. Suara napas
normal adalah bronkovesikuler dan vesikuler pada area toraks posterior.

 Suara napas abnormal (suara adventisius) dapat diakibatkan oleh aliran

udara melalui saluran yang lembab, mukus, saluran yang menyempit, alveoli
yang mengembang tiba tiba atau akibat inflamasi paru. Suara adventisius
sering terdengar bersama dengan suara normal. Empat jenis suara tambahan
adalah krekels, ronki, mengi/ wheezing, dan gesekan friksi pleura/ pleural
friction rub. Tiap suara tersebut ditimbulkan oleh penyakit tertentu dan
mmiliki ciri khusus. Selama auskultasi, perhatikan lokasi dan karakteristik
suara dan dengarkan ketiadaan suara napas pada klien dnegan lobus paru
yang kolaps atau telah diangkat secara operatif
 Jika terdapat abnormalitas pada fremitus taktil atau auskultasi, lakukan
pemeriksaan resonansi vokla (suara bicara dab bisikan). Letakkan stetoskop
pada lokasi yang sama, minta klien mengucapkan “tujuh pulu tujuh’ dengan
nada suara normal. Normalnya suara terdengar redup. Jika terdapat cairan
yanga menekan paru, vibrasi akan menghasilkan suara yang jelas
(bronkofoni)
Tabel suara napas normal
Deskripsi Lokasi Sumber
VVESIKULER Paling jelas terdengar di Akibat pergerakan udara
Terdengar lembut dan perifer paru (kecuali diatas melalui jalan napas kecil
bernada rendah, fase skapula)
inspirasi 3 kali lebih
panjang dari ekspirasi
BRONKOVESIKULER Paling jelas terdengar Akibat pergrakan udara
Terdengar seperti suara diposterior anatra skapula melalui jalan napas besar
bertiup dengan nada dan dan dianterior pada
intensitas menengah. Fase bronkioli lateral dari
inspirasi sama dnegan sternum pada ruang
ekspirasi interkostal pertama dan
kedua
BRONKIAL Hanya terdengar ditrakea Akibat pergerakan udara
Terdengar keras dan melalui trakea yang dekat
bernada tinggi. Ekspirasi dinding dada
lebih lama dibadningkan
inspirasi (rasio 3:2)

o Toraks lateral
 Minta klien mengangkat lengan agar mudah meriksa suara apas normal
adalah vesikuler
 Gunakan ketrampialn inspeksi, palpasi, auskultasi
o Toraks anterior
 Inspeksi sama dngan torak posterior
 Palpasi untuk mendeteksi benjolan, massa, nyeri, pergrakan
abnormalkaji fremitus taktil didada anterior, kan berkruang di jantung,
toraks bawah, dan jaringan payudara.
 Auskultasi toraks anterior memiliki pola sistematik. Minta klien duudk
jika mampu untuk memaksimalkan perkembangan dada. Beri perhatian
khusus pada lobus bawah di mana sekresi mukus banyak menumpuk.
Cari suara bronkovesikuler dan vesikuler diatas dan dibawah klavikula
dan sepanjang perifer paru paru. Aukultasi juga suara bronkus yang
terdengar keras, bernada tinggi dan kosong dengan ekspirasi yang lebih
panjang dari pada inspirasi (3;2). Normalnya didengar ditrakea.
Auskultasi secaramembandingkan suara apru pada salahsatu regio di sisi
tubuh dengan suara di regio yag sama pada sisi tubuh yang berlwanan
o Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
 Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
 Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal
 Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal
 Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal
 Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan
 Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping
 Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang
 Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-menit ), retraksi
intercosta, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung.
 Macam-macam pola pernafasan :
 Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal
 Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan
  Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
 Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan
 Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam, dan
melambat diseligi pereode apnea
 Biot’s : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
 Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
 Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding

torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak

tangan pemeriksa pada punggung klien dan klien diminta mengucapkan

kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan

getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama

 Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk

dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat

diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan

jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak ( pnemotorak

 Auskultasi
 Suara nafas Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan
intensitas suara rendah ,lembut dan bersih.
 Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih
Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas
sedang dan bersih
 Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan
bersih
 Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang,

dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas

suara kakan dan kiri sama

Kelainan yang dapat ditemuka :

Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain

Egophoni : Suara bergema ( sengau )

 Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas

 Suara tambahan
- Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat

inspirasi

- Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi

- Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi

- Rales tidak hilang dengan batuk

- Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus

besar, terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila

klien batuk

- Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat

penyempitan bronkus

- Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas

akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan

lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak

Tabel suara napas tambahan

 PEMERIKSAAN JANTUNG
o Kaji fungsi jantung melalui toraks anterior. Jantung pda dewasa terletak di
pusat dada (prekoridum), dibelakang dan kiri dari sternum dengan bagian
kecil atrium kanan melebar ke bagian kanan sternum. Dasarjantung
merupakan bagian atas, dan apeksnya merupakan bagian bawah. Apeks
menyentuh dinding dada anterior pada SIC 4 dan 5, medial dari garis
midklavikula kiri. Ini merupakan impuls apikal atau titik impuls maksmal
(point of maximal impuls/ PMI)

o Pada bayi jantung lebih horisontal, apkes jantung terletak di sic 3 dan 4 dikiri
garis midklavikula. Saat 7 tahun PMI anak sama dengan dewasa.
o Pada individu yang tinggi dan langsing jantung terletak lebih vertikal dan
sentral, semakin gemuk dan pendek seseorang, jantungcenerung terletak
lebih kekiri dan horisontal.
o Untuk mengkaji fungsi jantung. Pahami siklus jantung dan peristiwa fisiologis
yang penting. Jantung normalnya memompa darah melalui keempat ruangan
secara metodis dan berurutan. Proses dibagian kiri terjadi sebelum dibagian
kanan. Saat darah mengalir melalui tiap ruangan, katup terbuka dan
menutup, tekanan dalam ruangan naik dan turun, dan ruangan akan
berkontraksi. Tiap proses menghasilkan tanda fisiologis. Kedua sisi jantung
berfungsi secara terkoordinasi
o Terdapat dua fase siklus jantung yaitu sistole dan diastole. Aelama sistole
ventrikel berkontraksi dan mengelaurkan darah dari ventrikel kiri ke aorta
dan dari ventrikel kanan ke arteri pulomonal. Selama diastole ventrikel
berelaksasi dan atrium berkontraksi untuk memindahkan darah dari
ventrikel dan mengisi arteri koroner.
o Suara jantung terjadi karena proses yang fisiologis pada siklus jantung
o Saat sistole dimulai, tekanan ventrikel meningkat dan menutup katup mitral
dan trikuspid. Penutupan katup menimbulkan suara jantung pertama (S1)
LUB. Ventrikel lalu berkontraksi dan darah mengalir melalui aorta dan
sirkulasi pulmonal. Setelah ventrikel kosong tekanan venrikel turun dibawah
tekanan aorta dan arteri pulmonal, menyebabkan katup aorta dan pulmonal
menutup dan timbul suara kedua (S2)DUB.
o https://www.youtube.com/watch?v=R4mOazFzWsU
 o Katup mitral dan trikuspid kembali terbuka untuk memungkinkan pengisian
ventrikel. Pengisian cepat ventrikel menimbulkan suara ketiga (S3)pada
anak dan dewasa muda, abnormal pada usia diatas 30 tahun
o Suara keempat (S4) terjadi saat atrium berkontraksi untuk membantu
pengisian ventrikel normalnya pada lansia yang sehat, anak, atlet,
abnormal pada orang dewasa.
INSPEKSI DAN PALPASI
o Pastikan klien rileks dan nyaman
o Posisi klien supinasi atau elevasi tubuh 45 derajat, klien tidak berbicara saat
auskultasi
o Perhatikan adanya pulsasi yang terlihat dan denyutan yang kuat, palpasi
impuls apikal dan sumber vibrasi
o Mulai dasar jantung (atas) kemudian kearah apeks
o Inpeksi sudut louis yang terletak antara sternum dan manubrium sterni
dan rasakan pangkalnya disternum sekitar 5 cm di bawah penonjolan
sternum.
o Temukan 6 lokasi anatomis jantung dan inspeksi serta palapsi tiap area

o SIC II Kanan ada area aorta, SIC II kiri ada area pulmonik
o Setelah menemukan area pulmonik gerakkan jari ke bawah batas sternum
kiri ke SIC III disebut area pulmonik kedua
o SIC IV dan V sepanjang sternum ada area trikuspid
o Untuk menemukan area mitral/ apikal temukan ruang interkosta tepat dikiri
sternum dan gerakkan jari kelateral ke garis mid klavikula kiri, temukan area
apikal dengan telapak tangan atau ujung jari. Normalnya impuls apikal
sebagai ketukan kecil di area berdiamater 1-2 cm di apeks (gambar)
 o Normalnya kita tidak dapat merasakan pusasi atau vibrasi pada SIC II,III atau
IV.
o Ukuran jantung diperkiakan dengan memperhatikan diameter PMI dan posisi
relatifnya terhadap garis midklavikula
o Pada kasus jantung berat otot jantung emmebesar shg PMI ditemukan dikiri
dari garis midklavikula
o PMI sulit ditemukan pada lansia karena diameter anteroposterior yang
membesar
o PMI juga sulit ditemukan pada klien yang berotot atau gemuk
o Pada bayi/anak PMI ditemukan di SIC III/IV
o PMI sama dengan iktus cordis

AUSKULTASI
o Tehnik ini untuk mendeteksi suara jantung normal, suara tambahan, dan
murmur.
o Deteksi suara berintensitas rendah yang ditimbulkan oleh penutupan katup
o Dimulai dari area aorta dan menggeser stetoskop pada tiap lokasi anatomis
o Dengarkan suara siklus lengkap jantung pada tiap lokasi
o Ulangi porsedur dengan menggunakan bel stetoskop
o Terkadang klien bisa mengambil 3 posisi yang berbeda selama pemeriksaan
 Duduk tegang dan condong kedepan (baik untuk semua area dan
murmur bernada tinggi)
 Supinasi (baik untuk semua area)
 Berbaring pada sisi kiri (baik untuk semua area, posisi terbaik untuk
mendengar suara bernada rendah pada diastole)
o Gambar (posisi duduk, supinasi, baring lateral)
duduk

o Bunyi S1 bernada tinggi, terdengar redup, dan paling baik didengar di apeks,
jika sulit mendengar S1 sesauikan dengan pulsasi carotis
o S2 mengkuti penghentian sistolik pendek dan mendahului penghentian
diastolik panjang, paling baik didengar di area aortik
o Nilai adanya suara jantung tambahan pada tiap lokasi auskultasi
o Gunakan bel stetoskop dan dnegarkan suara bernada rendah seperti S3 dan
S4, klik dan gesekan.
o S3 atau gallop ventrikuler terjadi tepat setelah S2 pada akhir diatole
ventrikulerakibat masuknya darah ke ventrikel yang terlalu cepat karena
kekakuan atau dilatasi akibat gagal jantung dan hipertensi
o S4 atau gallop atrial terjadi tepat sebelum S1 atau sistole ventrikuler
o Suara tambahan lebih mudah terdengar jika klien berbarung pada sisi kiri
dan stetoskop pada lokasi apikal
o Bagian akhir pemeriksaan mencakup pengkajian murmur jantung. Yaitu
suara meniup terus menerus yang terdnegar diawal, pertengahan atau akhir
sistole atau diastole
o Suara murmur terjadi karena peningkatan aliran darah melalui katup normal,
aliran melalui katup stenotik atau ke dalam pembuluh darah atau ruang
jantung yang berdilatasi (melebar), atau aliran balik melalui katup yang gagal
menutup
o Suara murmur merupakan tanda penyakit jantung
o Suara ini umum ditemukan pada anak anak
o Hal hal yang perlu diperhatikan saat mengausklutasi mur mur
 Auskultasi di area mitral, trikuspid, aortik, dan pulmonik untuk
penentuan waktu siklus jantung, lokasi suara terbaik, radiasi, kekerasan
suara, nada dan kualitas
 Murmur yang terjadi antar s1 dan s2 adalah murmur sistolik
 Murmur yang terjadi antar s2 dan s1 berikutnya, adalah murmur
diastolik
 Lokasi murmur tidak selalu berada didekat katup. Contoh murmur
mitral terbaik diapeks jantung
 Intensitas atau kekerasan dihubungkan dengan kecepatan aliran darah
melalui jantung atau jumlah darah yang diregurgitasikan. Pada murmur
berat, rasakan dorongan pada lokasi auskultasi. Suatu thrill merupakan
sensasi terpalpasi kontinu seperti dengkuran kucing. Intensitasnya
sebagai berikut:
Tingkat 1 hampir tidak terdengar pada ruangan yang tenang
Tingkat 2  terdengar jelas tapi pelan
Tingkat 3 agak keras
Tingkat 4  keras dengan thrill
Tingkat 5  sangat keras, thrill mudah terpalpasi
Tingkat 6 lebih keras, dapat terdengar tanpa stetoskop, thrill
terpalpasi dan terlihat
SISTEM VASKULER

o Pemeriksaan vaskuler dilakukan selama pemeriksaan sistem tubuh lain.

Contohnya periksa pulsasi karotis setelah palpasi nodus limfe sevikal.
o Perhatikan tanda dan gejala insufisiensi arteri dan vena saat mengkaji kulit
ARTERI KAROTIS
 Arteri karotis dilindung oleh otot sternokledomastoideus
 Klien duduk/ berbaring supinasi dengan bagian kepala elevasi 30
derajat
 Perhatikan satu arteri karotis pada satu waktu, jika kdua arteri
terhambat bersamaan saat dipalpasi, maka klien dapat kehilangan
kesadaran karena hambatan aliran darah ke otak
 Inspeksi leher untuk melihat pulsasi arteri yang jelas
 Klien menolehkan kepala menjauhi arteri yang diperiksa, terkadang
gelombang pulsasi dapat terlihat
 Karotis merupakan lokasi tunggal untuk mengkaji kualitas gelombang
pulsasi
 Ketiadaan gelombang pulsasi mengindikasikan oklusi arteri/ stenosisi
(penyempitan)
 Palpasi klien melihat lurus kedepan atau menolehkan kepala kesisi
pemeriksaan, bertujuan untuk merilekskan otot
sternokledomastoideus. Lakukan palpasi perlahan untuk menghindari
oklusi sirkulasi
 Gambar Palpasi arteri karotis internal sepanjang batas otot
sternokledomastoideus
 Arteri karotis merupakan lokasi auskultasi pulsasi yang paling
umumPada lansia yang ada penyakit cerebrovaskuler
 Saat lumen pembuluh darah menyempit, terjadi gangguan aliran darah
yang menimbulkan turbulensi timbul suara seperti meniup “BRUIT”
 Gambar ausklustasi bruit arteri karotis hal 299

 Letakkan bel stetoskop diatas ateri karotis pada ujung lateral klavikula
dan batas posterior sternokledomastoideus. Minta klien menolehkan
kepala menjauhi pemeriksa
 Minta klien menahan napas sementara sehingga tidak menutup bruit
 Normalnya tidak mendengar suara apapun selama auskultasi arteri
karotis
VENA JUGULARIS
 Vena yang paling mudah diperiksa adalah vena jugularis interna dan
eksternal di leher
 Vena jugularis eskternal terletak di supervisial diatas klavikula
 Vena jugularis internal terletak lebih dalam sepanjang arteri karotis
 Normalnya saat klien berbaring supinasi, vena jugularis eksternal
berdistensi dan mudah terlihat. Sebaliknya vena jugularis mengempis
 saat klien duduk atau berdiri. Klien dengan penyakit jantung memiliki
distensi vena jugularis walaupun saat duduk
 Gambar posisi klien untuk mengkaji distensi vena jugularis

ARTERI DAN VENA PERIFER

 Pertama periksa kecukupan aliran darah ke ekstremitas dengan
mengukur pulsasi arterial dan menginspeksi kondisi kulit dan kuku
 Periksa integritas sistem vena
 Periksa pulsasi arteri di ekstremitas untuk menentukan sufisiensi
sirkulasi arteri keseluruhan
 ARTERI PERIFER
o Periksa tiap arteri perifer dengan bantalan distal jari kedua dan
ketiga
o Ibu jari membantu arteri brachialis dan femoralis
o Kaji tiap arteri perifer untuk elastisitas, kekuatan, dan kesamaan
dinding pembuluhnya
o Dinding arteri normalnya elastis sehingga mudah dipalpasi
o Arteri abnormal terasa keras, tidak elastik, atau terklasifikasi
o Kekuatan pulsasi merupakan pengukuran kekuatan darah yang
dipompakan terhadap dinding arteri. Skala yang dipakai adalah
 0 tidak terpalpasi
 1+ pulsasi berkurang, sulit dipalpasi
 2+normal
 3+ pulsasi penuh, meningkat
 4+pulsasi kuat

o Untuk melokalisasi pulsasi dilengan, klien diminta duduk atau

berbaring
o Temukan pulsasi radialis sepanjang sisi radial lengan bawah di
pergelangan
o Gambar palpasi pulsasi radialis

o Untuk mempalpasi pulsasi brakialis, temukan cekungan antara bisep

dan trisep diatas siku pada fosa antecubiti
o Gambar palpasi pulsasi ulnaris dan brakialis

o Arteri terletak disepanjang sisi medial lengan yang terekstensi.

Palpasi arteri dengan ujung jari ketiga jari tengah didalam cekungan
otot
o Arteri femoralis merupakan arteri primer di kaki yang mengalirkan
darah ke popliteai, tibia posterior dan arteri dorsalis pedis
o Gambar posisi anatomis arteri femoralis
 o Temukan pulsasi femoralis dengan klien yang berbaring dan area
inguinalis terpajan. Terkadang kita perlu melakukan palpasi dalam
untuk menemukan pulsasi ini
 Perfusi Jaringan
o Keadaan kulit, mukosa, dan bantalan kuku membantu interpretasi
status aliran darah
o Perhatikan wajah dan ekstremitas atas dan lihat warna kulit, mukosa
dan bantalan kuku
o Penyakit jantung terkadang menyebabkan sianosis sentral yang
mengindikasikan oksigenasi arteri yang buruk
o Ciri cirinya warna biru dibibir, mulut dan konjungtiva
o Warna biru pada bibir, cuping telinga dan bantalan kuku merupakan
tanda sianosis perifervasokontriksi perifer
o Inspeksi ekstremitas bawah untuk melihat perubahan warna, suhu,
dan kondisi kulit yang mengindikasikan gangguan arteri/vena
o Tanyakan riwayat nyeri kaki
o Jika ada oklusi arteriberarti klien memiliki tanda akibat ketiadaan
aliran darah
o Nyeri terletak distal dari oklusi
o P= pain (nyeri); Pallor =Pulselesness (tidak ada denyut); Paresthesias
(parestese); Paralysis (paralisis) menggambarkan oklusi
o Inpeksi juga tekstur kulit, kuku, distribusi rambut dikaki bawah, kaki,
dan jari kaki, pola vena, jaringan parut, pigmentasi atau ulkus
o Palpasi bagian kaki untuk mengkaji warna dan suhu dan kaji capilerry
refill
 VENA PERIFER
o Inspeksi dan palpasi varikosa, edema perifer, dan flebitis
SISTEM LIMFATIK
o Posisi supinasi palpasi area nodus inginalis superfisial pada area
lipatan paha. Lalu gerakkan ujung jari ke arah paha dalam dan
rasakan nodus inferior. Gunakan tekanan perlahan tetapi jelas saat
mempalpasi rantai limfatik
o Nodus multiple normalnya tidak dapat dipalpasi walau terkadang
nodus yang lembut dapat teraba
o Nodus yang membesar, mengeras, atau nyeri merupakan lokasi
potensial infeksi/metastatik
ABDOMEN

 Pemeriksaan abdomen sangat kompleks karena adanya organ di dalam dan dekat
rongga abdomen
 Pemeriksaan ini mencakup pengkajian struktur saluran gastrointestinal bawah
selain hati, lambung, uterus, ovarium, ginjal, kandung kemih
 Nyeri abdomen adalah salahsatu gejala yang paling sering dilaporkan
 Lakukan pengkajianorgan anterior dan posterior
 Sistem penanda membantu pemetaan regio abdomen
 Prosesus xipoideus (ujung sternum) merupakan batas atas regio abdomen anterior
 Simphisis pubis menandai batas bawah
 Pisahkan abdomen menjadi empat kuadran imaginer
 Di posteriorniga bawah dan otot punggung melindungi ginjal yang berlokasi di
vertebra T12 sampai L3.
 Gambar

 Sudut kostovertebral yang dibentuk oleh iga terakhir dan kolom vertebra
merupakan penanda yang digunakan selama palpasi ginjal
 Selama pemeriksaan klien harus rileks, minta klien untuk BAK dulu
 Klien berbaring supinasi/ dorsal recumbent
 Buka abdomen dari tepat diatas prosesus xipoideus sampai ke simphisis pubis
 Hangatkan tangan dan stetoskop untuk membuat klien rileks
 Minta klien untuk melaporkan nyeri dan menunjukkan area yang nyeri. Lakukan
pemeriksaan area ini terakhir

 Urutan pemeriksaan IAPP (inspeksi kemudian auskultasi)

INSPEKSI
 Kulit
 o Perhatikan warna, jaringan parut, pola vena, lesi, striae (garis
regangan)
o Kulit warna sama dengan bagian tubuh lainnya
o Pola vena tampak pudar
o Cek jaundice, sianosis
o Tampilan yang ketat dan berkilau mengindikasikan asites
 Umbilikus (pusar)
o Perhatikan posisi, bentuk,warna, dan tanda inflamasi, cairan atau
massa
o Pusar yang normal tampak rata atau cekung dengan warna yang sama
dengan kulit sekitarnya
o Massa dapat menggeser pusar
o Pusar yang timbuldistensi
o Hernia (penonjolan organ abdomen melalui dinding otot)potrusi ke
atas dari pusar
o Normalnya umbilikus tidak mengeluarkan cairan
 Kontur dan kesimetrisan
o Lakukan inspeksi kontur, kesimetrisan dan pergerakan permukaan
abdomen, lihat adanya massa, pembengkakan, distensi
o Masa pada satu sisi atau ketidaksimetrisan dapat mengindikasikan
kondisi patologis dibawahnya
o Gas intenstinal, tumor atau cairan rongga abdomen menyebabkan
distensi (pembengkakan)
o Jika distensi terjadi menyeluruh, seluruh abdomen akan
membengkak, kulit tampak tegang
o Jika distensi disebabkan oleh gas, maka bagian samping tidak ikut
membengkak
o Distensi disebabkan cairan, maka sisi samping akan ikut membesar
o Minta klien berbaring pada sisi samping tubuh, suatu penonjolan akan
membentuk pada area yang dibawah jika cairan merupakan penyebab
distensi
o Pada obesitas, abdomen memiliki banyak jaringan adiposa disekitar
bagian samping dan klien tidak mengeluhkan rasa ketat di abdomen
o Jika ada distensi maka lakukan pengukuran lingkar perut melalui
umbilikus
 Pembesaran organ atau massa
o Perhatikan kontur abdomen sambil meminta klien menarik napas
dalam dan menahannya
o Normalnya kontur tampak mulus dan simetris
o Manuver ini mendorong diafragma ke bawah dan mengurangi ukuran
rongga abdomen
o Setiap organ yang membesar di rongga abdomen atas (hati atau
limpa)akan turun di bawah iga dan menyebabkan pembesaran
o Lakukan pemeriksaan yang lebih teliti dengan palpasi
o Untuk mengevaluasi otot abdomen, minta klien mengangkat kepala,
sehingga tampilan dinding masa abdomen superfisial , hernia dan otot
menjadi lebih jelas
 Pergerakan atau pulsasi
o Inspeksi adanya gerakan
o Normalnya pria bernapas dengan abdomen, wanita bernapas dengan
costa
o Klien dengan nyeri berat memiliki pergerakan pernapasan yang
berkurang dan membatasi otot abdomen untuk membatasi nyeri
 o Inspeksi adanya pergerakan peristaltik dan pulsasi aorta dengan
melihat sepanjang abdomen dari samping. Pergerakan ini mudah
terlihat pada klien kurus. Selain itu pergerakan tidak akan terlihat
 Auskultasi
o Auskultasi dilakukan sebelum palpasi selama pemeriksaan abdomen
karena manipulasi abdomen akan mengubah frekuensi dan intensitas
suara usus

 Pergerakan usus
o Peristaltik
o Adalah pergerakan makanan melalui usus  fungsi normal dari usus
halus dan besar
o Bising usus merupakan aliran udara dan cairan yang ditimbulkan
gerakan peristaltik
o Letakkan diafragma stetoskop perlahan pada pada tiap keempat
kuadran
o Normalnya udara dan cairan bergerak melalui usus, menyebabkan
suara gemuruh/ klik pelan yang terjadi ireguler 5-35 kali/menit
o Suara biasanya berlangsung ½ detik sampai beberapa detik. Biasanya
dibutuhkan 5-20 detik untuk mendengar satu suara usus; tetapi
dibutuhkan 5 menit untuk menentukan ketiadaan bising usus
o Lakukan auskultasi di keempat kuadran untuk memastikan anda
mendengar semua suara
o Waktu auskultasi terbaik adalah diantara waktu makan
o Bising usus didiskripsikan sebagai normal, terdengar, tidak ada,
hiperaktif atau hipoaktif
o Tidak ada bising ususobstruksi usus tahap lanjut, ileus paralitik,
peritonitis
o Pasca operasi dengan anestesi umumbising usus tidak ada/
hipoaktif
o Suara hiperaktif yang terdengar keras dan menggeram
(borborygmi)peningkatan motilitas usus (radang usus, kegelisahan,
diare, perdarahan, laksatif berlebihan, reaksi usus thd makanan
tertentu)
o Suara vaskuler
o Bruit mengindikasikan penyempitan pembuluh darah besar dan
gangguan aliran darah
o Bruit pada abdomen dapat menandakan aneurisma atau stenosis
pembuluh darah
o Gunakan bel stetoskop untuk mengauskultasi regio epigastrik dan
tiap kuadran
o Normalnya tidak terdapat suara vaskuler di aorta (garis tengah
melalui abdomen) atau arteri femoralis (kuadran bawah)
o Bruit arteri renal terdengar dengan menempatkan stetoskop di atas
tiap kuadran atas dianterior atas dibatas sudut costovertebral di
posterior
o Nyeri Ginjal
o Klien berdiri tegak/duduk gunkan palpasi langsung atau tidak
langsung untuk mengkaji inflamasi ginjal
o Perkusi diposterior pada sudut costovertebral di garis skapular, jika
ginjal mengalami radang, klien akan merasakan nyeri nyeri perkusi
PALPASI
o Palpasi utamanya dilakukan untuk mendeteksi area nyeri abdomen,
distensi, atau massa
o Gunakan palapsi ringan pada tiap kuadran abdomen
o Gunakan palpasi sistematik untuk tiap kuadran dan periksa resistensi
otot, nyeri tekan dan organ atau masa superfisial
o Perhatikan wajah klien untuk melihat tanda ketidaknyamanan
o Abdomen biasanya terasa mulus dengan kelembutan konsisten dan
tidak ada nyeri/ massa
o Ketegangan otot walaupun saat pasien rileks disebabkan karena
peritonitis, kolesistitis akut, apendicitis
o Cek adanya distensi kandung kemihtidk mampu BAK
(sedasi/anestesi), mengalami inkontinensia, kateter yang drainase
tidak baik
o Normalnya kandung kemih terletak di bawah pusar dan diatas
simphisis pubis
o Palpasi dalam dilakukan untuk mendeteksi organ abdomen dan
mendeteksi masa yang lebih sulit teraba
o Jangan lakukan palpasi dalam pada area insisi operasi atau organ
yang terasa nyeri
o Penekanan dalam menimbulkan nyeri pada klien yang sehat sekum,
kolon sigmoid, aorta, garis tengah didekat proxecuss xipoideus
o Periksa tiap kuadran dengan sistematismassa, palpasi ukuran,
lokasi,bentuk, konsistensi, nyeri tekan, pulsasi, mobilitas
o Cek nyeri tekan rebound dengan menekan tangan perlahan dan
kedalam ke area yang terlibat dan lepaskan dnegan cepat
o Jika klien merasa nyeri saat tangan dilepas, berarti hasil pemeriksaan
ini positif
o Nyeri rebound terjadi pda klien dnegan iritasi peritoneum spti
apendicitis, pankreatitis, cedera peritoneum yang menyebabkan
empedu, darah atau enzim memasuki rongga peritoneum
PULSASI AORTA
o Untuk mengkaji ini lakukan palpasi dengan ibu jari dan telunjuk satu
tangan ke dalam abdomen atas, tepat dikiri garis tengah
o Normalnya pulsasi akan diteruskan kedepan
o Jika ada pembesaran aorta akibat aneurisma (dilatasi lokal pembuluh
darah) pulsasi akan diteruskan ke lateral
o Jangan mempalpasi masa abdomen yang berpulsasi

GENITALIA WANITA DAN SALURAN REPRODUKSI

o Klien berada pada posisi litotomi
o Persiapan pasien meliputi meja pemeriksaan lengkap, spekulum
vagina dengan ukuran yang tepat, pencahayaan yang dapat
disesuaikan , wastafel, sarung tangan sekali pakai yang bersih, kapas
usap steril, slide kaca, spatula plastik/ kayu, sikat serviks, fiksatif,
sitologik, piring/ media kultur
o Anjurkan pasien utk BAK dulu agar uterus dan ovarium dapat
dipalpasi
o Pasangkan duk pada pasien
o Periksa mulai dari gentalia eksterna perineum, inspeksi kuantitas
dan distribusi rambut, inspeksi adanya radang, iritasi dan lesi
o Kulit perineum tampak mulus, bersih, dan sedikit lebih gelap
dibanding kulit lain
o Membran mukosa tampak merah muda gelap dan lembab
 o Labia mayora dapat terbuka maupun tertutup
o Labia mayora normalnya tidak mengalami inflamasi, edema, lesi dan
laserasi
o Palpasi labia minora diantara ibu jari dan jari kedua, lebih tipis
dibanding labia mayora
o Jaringan terasa lembut saat dipalpasi dan tidak ada nyeri
o Inspeksi klitoris, amati adanya atrofi, inlamasi, atau adhesi, jika
mengalami inflamasi tampak merah terang seperti buah ceri
o Inspeksi orificium uretra secara hati hati untuk melihat warna dan
posisi (normalnya tampak intak dan tidak ada inflamasi)
o Metus uretra berada dianterior dai orifisum vagina dan merah
mudaperhatikan adanya cairan, polip dan fistula
o Inspeksi orifisium vagina (introitus) untuk mendeteksi inflamasi,
edema, perubahan warna, cairan dan lesi

REFLEKS
Memancing reaksi refleks memberikan data tentang interitas jalur sensorik dan motorik
pada lengkung refleks dan segmen spinal tertentu

Tingkat refleks
B. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada
dinding torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit
ditemukan pada klien yang gemuk.
b. Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :
ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )
ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )
ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
c. Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara
kasar, batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d. Auskultasi
Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis,
dan pada ICS V Mid Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras
akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis.
Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III
linea sternalis kiri BJ II aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan
pulmonal.
Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic
terdengar LUB-DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa muda
dan orang hamil. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan
oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut
Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel
kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.
Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic
akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.
Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar
2 : Terdengar lemah
3 : Agak keras
4 : Keras
5 : Sangat keras
6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar