BukuPraners A10

PENGANTAR PRA NERS
PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN FISIK DASAR
Batasan:
Tahap ketiga dalam pengumpulan data adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik adalah
pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu system atau organ bagian
tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan mendengarkan
(auskultasi).
Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat
keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus
pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Tujuan dari pemeriksaan fisik
dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien
dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.
Adapun alat-alat yang perlu dipersiakan yaitu:
a.Stetoskop
b.Tensimeter
c.Lampu senter ( flashlight) untuk menerangi luka
d.Thermometer
e.Penekan lidah
f.Pemukul reflek
g.Penggaris/meteran untuk mengukur luas luka
h.Sarung tangan disposibel untuk melindungi pemeriksa ketika malakukan pemeriksaan luka
1. INSPEKSI
Inspeksi adalah memeriksa dengan cara melihat dan mengingat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Dengan melihat maka kita akan mendapatkan hasil pemeriksaan, fokus
inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi:
a. Kesamaan umum penderita : apakah tampak kesakitan atau tidak, bagaimana cara jalannya dll.
b. Warna : warna dari permukaan tubuh yang dapat dilihat seperti warna tubuh
(sianosis=kebruan, terdapat stroma di leher, hiperpigmentasi), warna sclera (sclera
kuning=ikterus), dll.
c. Bentuk : bentuk badan dan bagian badan tertentu
d. Ukuran tubuh : perbandingan antara bagian tubuh atau ukuran tubuh seluruhnya
e. Gerakan : adanya gerakan normal atau abnormal dari dinding dada pada waktu bernafas
Dalam melakukan pemeriksaan jasmani harus selalu posisi dokter atau pemeriksa ada di
sebelah kanan penderita atau yang diperiksa (kecuali pemeriksa yang kidal). Siapkan penerangan
1
PENGANTAR PRA NERS
yang baik. Penerangan alam akan lebih baik dari pada lampu. Usahakan temperature ruangan
yang nyaman.
Gambar 1. Posisi pada saat melakukan pemeriksaan fisik.
Adapun cara untuk melakukan inspeksi yaitu:
Perhatikan dan catatalah:
a. Bentuk tubuh penderita; apakah kurus, atletis, atau gemuk
b. Perbandingan ukuran kepala dan panjang anggota badan
c. Cara berjalan dan gerakan
d. Adanya deformitas atau kelainan bentuk
e. Keadaan kulit, rambut, mukosa mata dan kuku secara umum
f. Ekspresi wajah apakah cemas, tegang, tertekan, malu, kesakitan, dll.
g. Ciri-ciri lain yang didapatkan
2. PALPASI
Palpasi adalah pemeriksaan dengan perabaan, mempergunakan rasa propiospektif ujung

jari dan tangan. Dengan palpasi dapat terbentuk gambaran dari berbagai aspek:
a. Permukaan : misalya halus atau kasar, menonjol atau datar, keras atau lunak, dll.
b. Getaran/fibrasi/denyutan : denyut nadi, pukulan jantung pada dinding dada, dll.
c. Keadaan alat di bawah permukaan : misalnya batas-batas hepar/hati, adanya massa

abnormal ditempat yang tidak seharusnya, dll.
d. Temperatur : misalnya akral panas, hangat dan dingin
e. Turgor kulit : misalnya elastis, tidak elastic dll.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
a. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai
b. Daerah yang diperiksa harus bebas dari gangguan-gangguan yang menutupi
c. Yakinkan bahwa tangan anda tidak dingin (menghindari kram bagi yang sensitif)
d. Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
e. Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
f. Cara meraba dapat memakai:
1) Jari telunjuk dan ibu jari: untuk menentukan

besarnya dada
2
PENGANTAR PRA NERS
2) Jari ke 2, 3, 4, bersama dapat digunakan

untuk menentukan konsistensi atau garis
besar kualitas benda
3) Seluruh telapak tangan dapat merasakan

adanya getaran
4) Sedikit tekanan dengan ujung atau telapak

jari dapat menemukan adanya rasa sakit yang
dapat dilihat dari perubahan mimik muka
atau mendengarkan keluhan yang tertekan.
3. PERKUSI
Perkusi adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk permukaan badan dengan perantara
jari tangan. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan atau organ-organ di dalam tubuh. Tergantung dari isi jaringan yang ada dibawahnya,
maka akan timbul berbagai nada yang dibedakan menjadi 5 kualitas dasar yaitu: pekak, redup,
sonor, hipersonor dan timpani.
a. Nada suara pekak dihasilkan oleh: massa padat misalnya perkusi pada paha
b. Nada suara redup dihasilkan oleh: suara perkusi dari hati, daerah paru-paru pada pneumonia.
c. Nada suara sonor dihasilkan oleh: perkusi dari paru yang normal
d. Nada suara hipersonor dihasilkan oleh: paru yang emfisetous uara perkusi pada daerah yang
lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
e. Nada suara timpani dihasilan oleh: perkusi pada pipi yang dikembangkan atau gelembung
udara pada lambung
Cara melakukan perkusi
Jari tengah dari tangan kiri diletakkan pada permukaan yang akan diperkusi. Jari tengah tersebut
dalam sikap hiperekstensi. Tekankan pada persendian interfalang pada permukaan yang akan
diperkusi, dan hindarkan kontak antara permukaan yang diperkusi dengan bagian laindari tangan
kiri tersebut.
4. AUSKULTASI
3
PENGANTAR PRA NERS
Auskultsi adalah mendengarkan suara yang terdapat di dalam tubuh dengan bantuan alat
yang disebut stestoskop. Alat ini berfungsi sebagai saluran pendengaran di luar tubuh untuk dapat
meredam suara disekitarnya. Dari pemeriksaan auskultasi, pemeriksa dapat mendengarkan suara-
suara secara kualitas dan kuantitatif yang ditimbulkan oleh jantung, pembuluh darah, paru dan
usus.
Stestoskop terdiri dari bagian yang menempel pada permukaan tubuh penderita, yang
terlihat dari dua sisi permukaan yaitu:
a. Ssi membrane yang terdiri dari suat memberan yang berdiameter 3,5-4 cm
b. Sisi bel atau “cup” yang berbentuk corongan yang berdiameter 3,8 cm. bagian tersebut diatas
dihubungkan oleh “cur pieces atau cur plug” oleh suatu pipa lentur yang berdinding tebal.
Cara melakukan auskultasi
Gunakan stetoskop dengan pipa pendek (25-30 cm). pasangkan ke dua cur pieces ke
dalam telinga, sehingga betul-betul masuk, tetapi tidak menekan. Gunakan bagian bel dari
stestoskop untuk memeriksa thoraks dan bagian diagfragma/memberan untuk memeriksa
abdomen. Bagian cup meneruskan sebagian besar dari suara frekuensi rendah, sedangkan bagian
memberan menyaring suara berfrekuensi rendah, sehingga meneruskan terutama suara
berfrekuensi tinggi.
Suara Nafas Normal
1. Trakeal : bunyi yang terdengar kasar, keras, dan dengan tinggi nada tinggi pada bagian
trakea ekstratoraks
2. Bronkial : bunyi yang dengan tinggi nada tinggi, seperti udara mengalir melalui pipa 
didengar di atas manubrium sternal
3. Vesikular : bunyi yang terdengar lemah dengan tinggi nada rendah seluruh lapang paru
4. Bronkovesikular : campuran bunyi bronkial dan bunyi vesikular  hanya terdengar pada ICS I
dan II
4
PENGANTAR PRA NERS
B. PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP (HEAD TO TOE)
Pada saat melakukan pemeriksaan, penderita bisa dengan posisi duduk/berbaring, kaca mata harus
dilepas. Setelah penderita dalam posisi yang siap barulah pemeriksa memulai dengan cara:
1. Kepala dan rambut
a. Inspeksi:
Pada kepala: bentuk, ukuran, deformitas,catat
Pada rambut: distribusi, kualitas, kuantitas, pola kehilangan dan warna misalnya:
Hirsutisme: perningkatan pertumbuhan rambut.
Alopecia : rambut rontok, botak
Pada muka: ekspresi, perubahan warna, bentuk, acne, inflamasi, bekas luka, tomor,
b. Palpasi:
Pada orang dewasa: tebal dan banyaknya rambut, pigmentasi atau perubahan warna kulit
kepala, mudah/tidaknya rambut dicabut, adanya bekas luka, peradangan, sisik atau tumor.
c. Perkusi:
Secara sistematis lakukan perkusi dengan hati-hati dan pelan-pelan, tanyakan pada penderita
apakah ada rasa sakit atau tidak.
2. Mata
Tujuan pengkajian mata adalah untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata, sebelum melakukan
pengkajian maka pemeriksa harus menyakinkan tentang tesedianya sumber penerangan/lampu
yang baik.
a. Inspeksi
Dalam inspeksi bagian-bagian mata yang perlu diamati adalah bola mata, kelopak mata,
konjungtiva, skelra dan pupil
b. Palpasi
Palpasi pada mata dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui tekanan bola mata alat yang
digunakan yaitu tonometri dan untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
Palpasi untuk mengetahiu tekanan bola mata dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
1) Anjurkan klien untuk duduk
2) Anjurkan klien untuk memejamkan mata
5
PENGANTAR PRA NERS
3) Lakukan palpasi pada ke dua mata. Bila tekanan bola mata meninggi maka mata teraba
keras
3. Telinga
Tujuan: untuk mengetahui keadaan telingan bagian luar, saluran telinga, gendang
telinga/membrane timpani dan pendengaran.
a. Inspeksi
Amati telinga secara menyeluruh, periksa terhadap ukuran, bentuk, warna, discharge/cairan,
lessi dan adanya massa
b. Palpasi
Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu dari jaringan lunak, jaringan keras dan catat
bila adanya nyeri
Pemeriksaan pendengaran dilakukan untuk mengetahui fungsi telinga. Secara sederhana

pendengaran dapat diperiksa dengan menggunakan suara bisikan. Bila pendengaran dicurigai tidak
berfungsi baik, maka pemeriksaan yang lebih teliti dapat dilakukan dengan menggunakan garpu tala
atau tes audiometric (oleh spesialis)
4. Hidung dan sinus
Tujuan: mengetahui keadaan bentuk dan fungsi hidung dimulai dari bagian luar, bagian dalam dan
sinus-sinusnya.
a. Inspeksi
Amati kulit terhadap bentuk tulang, kesimetrisan lubang hidung, warna, pembengkakan, dan
adanya discharge/cairan
b. Palpasi
Lakukan palpasi pada hidung luar, catat bila ada ke abnormalan kulit dan tulang hidung
Palpasi sinus maksilaris, frontalis, dan etmoidalis, perhatikan terhadap nyeri.
5. Mulut dan faring
Untuk pengkajian mulut dan faring siapkan pencahayaan yang baik mulai dengan mengamati bibir,
gigi, gusi, lidah, selaput lender, pipi bagian dalam, lantai dasar mulut, kemudian faring.
a. Inspeksi
Amati adanya kelainan pada bibir (sumbing, ulkus, lesi, masa. warna), gigi (jarak, posisi, gigi
rahang atas dan bawah, ukuran, warna, caries, dll.), gusi (stomatitis, dll.), lidah, selaput lender,
pipi bagian dalam, lantai dasar mulut, kemudian faring amati terhadap kesimetrisan ovula.
b. Palpasi
Palpasi meiputi pipi, dasar mulut, paltum/langit-langit mulut dan lidah. Palpasi harus
dilaksanakan dengan cara hati-hati agar klien tidak muntah.
6. Leher
Dokter berdiri di muka penderita, penderita diminta untuk menanggulkan baju.
6
PENGANTAR PRA NERS
a. Inspeksi:
1) Perhatikan leher dari: depan, samping dan belakang
2) Bandingkan antara bagian kanan dan kiri
3) Perhatikan posisi epala terhadap leher
4) Cari adanya pembengkakan/pembesaran pada daerah:
 Supraclavikular
 Trigonum collimedialis
 Trigonum colli lateralis
 Fossa supra sternalis
 Cari adanya perubahan warna kulit
b. Palpasi:
Pemeriksa berdiri di belakang penderita
1) Lakukan palpasi secara sistematis
2) Mulailah dari daerah subementalis
3) Glandula llimfatika di daerah leher mudah didapatkan secara palpasi
4) Bila ditemukan pembesaran glandula limfatika, catat lokasi, ukuran, konsistensi dan
permukaannya.
5) Catat pula hubungan dengan jaringan sekitarnya
6) Lakukan palpasi secara sistematis pada prosessus spinosus
a) Arteri karotis komunis
 Dapatkan arteri karotis komunis
 Perhatikan pulsasi, irama, dan bandingkan antara kanan dan kiri
b) Kelenjar tiroid
 Palpasi pada fosa supersternal dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan
kanan
 Mintalah penderita untuk menelan
 Kelenjar tiroid akan mudah diraba
 Bila dirasakan adanya pembesaran kelenjar catat:
 Pembesarannya
 Permukaanya
 Konsistensinya
 Adanya pulsasi
7
PENGANTAR PRA NERS
 Hubungan dengan jaringan sekitarnya
Ukuran lingkaran leher melalui vertebra cervical 7 dan ruangan di bawah kartilago
tiroidea
Pemeriksaan fungsi leher
Pemeriksa berdiri di belakang penderita
 Lakukan gerakan aktif dengan meminta penderita mengikuti:
 Gerakan atefleksi
 Gerakan dorsofleksi
 Gerakan lateralfleksi ke kanan dan ke kiri
 Rotasi ke kanan dan ke kiri
 Tentukan kemampuan gerakan di atas
c. Auskultasi
1) Letakkan stestoskop pada daerah larink tepat di atas tepi sternum
2) Cobalah mendengarkan adanya suara vaskuler yang menunjukkan adnanya kelainan di

kelenjar tiroid
3) Kemudian letakkan stetoskop pada tempat pulsasi arteri karotis komunis dan dengarkan
adanya bising
7. Dada (Thoraks)
Tujuan:
Mendapatkan kesan dari bentuk fungsi dari dada dan alat-alat dalam yang ada di dalam dada
dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
a. Penderita diminta menanggalkan baju
b. Posisi penderita dapat duduk berdiri atau berbaring sesuai dengan pemeriksaan yang akan
dilakukan
c. Berikan penerangan kepada penderita apa yang akan dilakukan
d. Setiap catatan yang dibuat harus diterangkan pemeriksaan dilakukan dari depan, sampaing atau
belakang.
e. Pemeriksaan meliputi:
 Dinding dada
 Paru dan pernafasan
 Jantung
a. Inspeksi
 Perhatikan bentuk dada (iga, sternum, dan kolumna vertebralis)
8
PENGANTAR PRA NERS
 Cari adanya deviasi
 Perhatikan ruangan interkostal, mencekung atau adanya retraksi pada saat inspirasi
 Cari adanya pulsasi (iktus cordis)
 Cari adanya bendungan venosa
Dari depan:
 Pehatikan klavikula
 Fosa supra dan inferklavikuler
 Lokasi iga ke dua, pada kedua sisi
 Catat adanya kelainan jumlah dan bentuk iga
Dari belakang
 Cari contoh vertebra servikalis ke 7
 Ujung bawah scapula terletak setinggi VT 7
 Perhatikan letak dan bentuk scapula
 Perhatikan jalan dan bentuk kolumna vertebralis
 (catat adanya kifosis, skoliosis, dan lordosis)
Bentuk dada:
 Normal chest (ellips)  transverse > AP
 Pectus excavatum (funnel chest)  sternum bertakuk masuk
 pectus carinatum (pigeon chest)  sternum menonjol keluar
 Increased anteroposterior (AP) diameter (barrel chest)  dada seperti tong
b. Palpasi
 Letakkan ke dua telapak tangan pada bagian dada depan
9
PENGANTAR PRA NERS
 Penderita diminta menarik nafas
 Rasakan gerakan, bandingkan kanan dan kiri
 Dokter berdiri di belakang penderita, letakkan telapak tangan seperti rasakan dan
bandingkan gerakan nafas kanan dan kiri
 Vocal fremitus dapat dirasakan dengan palpasi
 Penderita diminta untuk mengatakan angka 88
 Kemudian letakkan ke dua telapak tangan pada bagian belakang dada bandingkan baik
gerakan pernafasan maupun fremitus suara antara kanan dan kiri
 Ukur lingkaran dada pada saat inspirasi kuat dan ekspirasi kuat
 Kembali perhatikan dada bagian depan di daearah jantung
 Pakailah ke empat jari tangan kanan dalam palpasi di ruang interkostal 4 dan 5 dengan ibu
jari pada linia media klavikularis kiri, rasakan pulsasi yang ada (iktus kordis)
 Apabila ada kelainan besar jantung, maka iktus kordis akan bergeser sesuai kelainannya
 Catat adanya fibrilasi (thrills) pada area di atas.
c. Perkusi
Tujuan:
 Untuk mendapatkan informasi batas-batas, ukuran,

posisi dan kualitas jaringan atau alat (paru,
jantung) yang berada di dalamnya.
 Dengarkan perkusi kita dapat mengetahui apakah

organ yang kita perkusi berisi udara, cairan, atau
massa padat. Walaupun demikian perkusi hanya
menembus sedalam 5-7 cm sehingga tidak dapat
mendeteksi lesi yang letakknya dalam.
Tekhnik perkusi dapat dilatih pada permukaan apa saja, prinsipnya adalah:
Hiperekstensikan jari tangan kiri anda, tekankan sendi interfalangeal kuat-kuat pada
permukaan yangnsikan jari tangan kiri anda, tekankan sendi interfalangeal kuat-kuat pada
10
PENGANTAR PRA NERS
permukaan yang diperkusi. Hindarkan kontaak dengan bagian tangan yang lain, karena akan
menggangu suarak dengan bagian tangan yang lain, karena akan menggangu suara yang
dihasilkan. Dengan kuat, tajam dan dengan gerakan pergelangan yang yang dihasilkan. Dengan
kuat, tajam dan dengan gerakan pergelangan yang santai, ketoklah ujung jari tengah kiri
dengan ujung jari tengah kanan anda. Dengan demikian anda meneruskan getaran dari ujung
jari tengah kanan anda ke jaringan yang anda perkusi. Gunakan ujung jari anda dengan posisi
yang sedapat mungkin tegak lurus dengan jari yang anda ketok. Sesudah, mengetuk cepat
angkat lagi tangan anda, agar tidak menggangu getaran yang anda ciptakan.
Paru bagian depan
Penderita berbaring
 Bandingkan kanan dan kiri
 Perkusi secara sistematis dari atass ke bawah seperti petunjuk
 Perhatikan posisi dari jantung, dan bandingkan hasil perkusinya
 Perkusi secara dalam daerah fosa klavikula
 Kemudian mintalah penderita untuk mengangkat kedua belah lengan dan lakukan perkusi
mulai dari ketiak
 Tentukan garis tepi hati (liver)
Menentukan batas paru dan hati
 Penderita tetap berbaring
 Perkusi dari atas ke bawah seperti pada
 Di daerah mana merupakan batas paru dan hati, suara sonor akan berubah menjadi
redup/pekak
 Berilah tanda pada saat tersebut
 Pada orang normal sehat, batas ini terletak antara kosta ke 5 dan 6 cm
Paru bagian belakang
 Penderita duduk atau berdiri
 Penderita diminta duduk tegak
 Mulailah dari batas kebawah secara sistematis
 Bandingkan kanan dan kiri (biasanya daerah perkusi paru kanan lebih tinggi hilangnya dari
daerah kiri, karena adanya hati)
 Tepi bawah paru umumnya didapatkan pada setinggi prosesus soinosus VT ke 10 dan 11
 Tentukan pula gerakan pernafasan
Gerakan Pernafasan dan Pengembangan Paru
11
PENGANTAR PRA NERS
Tujuan: untuk mendapatkan kesan batas-batas pengembangan paru dan derajat elastisitas
paru serta pleura
 Gerakan pernafasan paling baik diperiksa pada daerah belakang
 Lakukan pperkusi dari atas ke bawah
 Lanjutkan perkusi sampai suara sonor hilang
 Letakkan di tempat tersebut jari tanngan anda
 Penderita diminta bernafas dalam
 Lanjutkan perkusi ke bawah
 Pada penderita sehat, batas hilangnya suara sonor akan bergeser ke bawah
 Perbedaan daerah hilangnya suara sonor merupakan besarnya pengembangan paru
d. Auskultasi
1) Auskultasi paru
Tujuan: menentukan ada tidaknya perubahan dalam saluran pernafasan maupun paru
 Penderita diminta menarik nafas pelan-pelan dengan mulut terbuka
 Lakukan auskultasu dengan secara sistematis. Dengarkan tiap kali secara lengkap
satu periode inspirasi dan ekspirasi
 Bandingkan kanan dan kiri
 Mulailah didaerah depan di atas klavikula
 Setelah mendengarkan daerah ini teruskan auskultas ke sisi-sisi dinding
 Kemudian lakukan auskultasi di bagian belakang dada, mulai dari atas ke bawah
sesuai gambar disamping
 Perhatikan apabila ada perubahan suara
 Tentukan secara pasti lokasi perubahan suara
 Catat suara-suara yang didapatkan pada waktu auskultasi
12
PENGANTAR PRA NERS
2) Auskultasi daerah jantung
 Penderita dalam posisi berbaring dengan sudut 30 o
 Penderita diminta bernafas biasa dan suasana relaks
 Pusatkan perhatian pertama pada suara dasar jantung, baru perhatikan adanya
suara tambahan
 Muailah auskultasi pada beberapa tempat
 Di daerah apek (dengan corongan stetoskop)
 Di daerah interpostal 2 ke kiri ke arah sternum (dengan memberan)
 Di ruang interpostal 4 dan 5 kiri kea rah sternum (dengan corongan stetoskop)
 Perhatikan irama dan frekuensi suara jantung
 Bedakan antara sistolik dengan diastolic
 Usahakan mendapt kesan intensitas suara jantung
 Perhatikan adanya suara-suara tambahan atau suara yang pecah
 Tentukan apakah suara tambahan (bising) sistolik ataau diaastolik
 Gabungkan auskultasi dengan kualitas nulsus (denyut nadi)
 Tentukan daerah perjalanan bising dan tentukan titik maksimumnya
 Catat hasil auskultasi
Menentukan vena sentral
Tujuan: untuk menentukan secara klinis tekanan vena sentral sebagai gambaran ukuran tekanan
rata-rata dalam atrium kanan
 Penderita berbaring secara horizontal (tanpa bantal)
 Penderita diminta untuk bernafas secara relaks
 Carilah titik di leher yang terletak disekitar 5 cm di bawah sisi perlekatan posta 2 pada
sternum
 Carilah pulsasi vena jugularis eksterna
 Apabila pulsasi tidak jelas, penderita diminta menutup lubang hidung dan menahan nafas
 Tentukan tempat dimana vena jugularis menghilang dibawah otot-otot leher:
 Setelah penekanan bagian cranial vena
 Setelah ekspirasi sehabis tes menahan nafas
13
PENGANTAR PRA NERS
 Tentukan selisih tingginya titik terakhir dengan letak perletakan iga ke 2 pada sternum
 Nilai tersebut ditambah dengan 5 cm memberikan hasil tekanan vena sentral
 Umumnya tekanan vena ini berkisar antara -3,5 & 1,5
8. ABDOMEN
Dinding Abdomen:
Muskulus rektus abdominis dapat ditemukan apabila seseorang dalam posisi terlentang
mengagkat kepala dan bahunya
Untuk tujuan deskripsi, biasanya abdomen dibagi menjadi 4 kuadran menrut dua garis
imajiner yang saling tegak lurus da berpotongan di umbilicus : Kanan Atas, Kanan Bawah, Kiri Atas
dan Kiri Bawah.
Tetapi kadang-kadang, digunakan system pembagian yang lain yang membagi abdomen
menjadi 9 bagian. Tiga sebutan yang biasa digunakan pada system ini adalah Epigastrik, Umbilikal,
dan Hypogatrik atau Suprapubik.
Pada waktu memeriksa abdomen, dapat terba beberapa organ yang normal. Kolonsigmoid
dpat teraba sebagai suatu saluran sempit yang agak keras pada kuadran kiri bawah, sedangkan
coecum dan sebagian dari colon ascenden membentuk suatu tube yang lebih lunak dan lebar di
kuadran kanan bawah. Bagian dari kolon tranversum dan kolon descenden dapat pula diraba.
Walaupun tepi bawah hepar normal terletak lebih rendah dari ada batas bawah kosta
kanan, karena konsistensi yang lunak, kadang-kadang normal sulit untuk di raba.
Bagian bawah dari ginjal kanan, kadang-kadang dapat diraba pada kuadran kanan atas,
tetapi pada daerah yang lebih dalam, terutama pada wanita yang kurus dengan dinding abdomen
yang betul-betul rileks.
Pulsasi dari aorta abdominalis dapat terlihat dan biasanya teaba di bagian atas abdomen ,
sedangkan pulsasi arteria iliaka kadang-kadang teraba di kuadran bawah.
Kantung kemih yang penuh dan teregang dan uterus dalam kehamilan dapat teraba di atas
simfisis pubis. Ada orang kurus dengan abdomen yang relaks, beberapa centimeter di bawah
umbilicus, kadang-kadang teraba promontorium sakralis atau tepi depan vertebra sacralis pertama.
Pada pemeriksaan yang belum familiar dengan suatu tonjolan yang keras seperti ini, kadang-kadang
menyalah artikannya sebagai suatu tumor. Prossesus xipoideus juga suatu tonjolan yang kadang-
kadang dirasakan dan disalah artikan sebagai tumor oleh pasien.
Kavum abdomen meluas mulai dari daerah diafragma yang terlindungi oleh kosta. Di
daerah yang terlindungi ini, terletak sebagian besar dari hepar, ventrikulus, dan seluruh bagian dari
lien yang diraba (dipalpasi), tetapi dengan perkusi dapat memperkirakan adanya organ-organ
tersebut. Sebagian besar dari kantung empedu normal terletak di sebelah dalam dari hepar, kuadran
atau abdomen, sehingga dalam keadaan normal tidak teraba.
Ginjal adalah organ yang terletak di daerah posterior, terlindung oleh tulang rusuk sudut
costovestebral atau sudut yang di bentuk oleh batas bawah kosta ke 12 dengan prossesus
transversus vertebra lumbalis merupakan daerah untuk menentukan ada tidaknya nyeri ginjal.
Cara pemeriksaan
14
PENGANTAR PRA NERS
Syarat-syarat pemeriksaan abdomen yang baik adalah:
a. Penerangan ruangan yang memadai.
b. Penderita dalam keadaan rileks.
c. daerah abdomen mulai dari atas procssus xiphoideus sampai sympisus pubis harus terbuka.
Untuk memudahakan relaksasi
a. Kantung kencing harus kosong.
b. Penderita berbaring terlentang dengan bantal di bawah kepala, dan di bawah lututnya.
c. Kedua lengan diletakkan di samping badan atau di letakkan menyilang pada dada. Tangan yang
di letakkan diatas kepala akan membuat dinding abdomen terenggang dan mengeras sehingga
menyulitkan palpasi.
d. Gunakan tangan yang hangat, permukaan stetoskop yang hangat, kuku yang di potong pendek.
Menggosokkan kedua tangan akan membantu menghangatkan tangan anda.
e. Mintalah kepada penderita untuk menunjukan daerah yang tersa sakit dan memeriksa terseut
terakhir.
f. Lakukan pemeriksaan dengan perlahan, hindarkan gerakan yang cepat dan tiba-tiba.
g. Apabila perlu, ajaklah penderita berbicara.
h. Apabila penderita amat ketakutan atau kegelian mulailah dengan pemeriksaan dengan
menggenggam kedua tangan anda, kemudian secara pela-pelan bergeser untuk melakukan
palpasi.
i. Monitorlah pemeriksaan anda dengan memperhatikan muka/ekspresi penderita.
Biasakan untuk mengetahui keadaan di tiap bagian yang anda periksa. Pemeriksaan
dilakukan dari sebelah kanan penderita dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.
a. Inspeksi
Mulailah menginspeksi dinding abdomen dari posisi anda berdiri di sebelah kanan penderita.
Apabila anda akan memeriksakan gerkan peristaltik, sebaiknya dilakukan dengan duduk atau
agak membungkuk sehingga anda melihat dinding abdomen secara tangensial.
Perhatikanlah:
1) Kulit: apakah ada sikatri, stria, atau vena yang melebar. Secara normal, mungkin terlihat
vena-vena kecil. Stia yang berwarna ungu terdapat pada sindroma Cushing dan vena
yang melebar dapat terlihat pada sirosis hepatic atau bendungan vena cava inferior.
Perhatikan pula apakah dan rash atau lesi-lesi lainnya.
2) Umbilikus: perhatiakan bentuk dan lokasinya dan apakah ada tanda-tanda inflamasiatau
hernia.
3) Perhatikanlah bentuk permukaan (countur) abdomen termasuk daerah ingual dan

femoral: datar, bulat, protuberant atau scapoid. Bentuk yang melendung mungkin di
sebabkan oleh ascites, penonjolan suprapubik karena kehamilan dan kandungan kencing
yang penuh. Tonjolan asimetris mungkin terjadi karena pembesaran organ setempat atau
masa.
15
PENGANTAR PRA NERS
4) Simetri dinding abdomen.
5) Pembesaran organ: mintalah penderita untuk bernafas, perhatikan apakah nampak

adanya hepar atau lien yang menonjol di bawah arcus costa.
6) Masa
7) Peristaltik: apabila anda mencurigai adanya osbtruksi usus, amatilah peristaltic selama
beberapa menit. Pada organ yang kurus, kadang-kadang peristaltic yang normal dapat
terlihat.
8) Pulpasi: pulpasi aortayang normal kadang-kadang dapat terlihat di daerah epigastrium.
b. Auskultasi
Pemeriksaan auskultasi abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus, dan

kemungkinan adanya gangguan voskuler anda harus banyak berlatih hingga betul-betul
mengenali keadaan normal dan variasi normal. Auskultasi abdomen dilakukan sebelum perkusi
dan palpasi karena kedua pemeriksaan tersebut dapat mempengaruhi frekuensi suara usus,
letakan diafragma dari stetoskop anda dengan lembut pada abdomen.
Dengarkanlah suara usus dan perhatikan frekuensi dan karaternya , suara yang normal
terdiri dari cliks dan gurgle, dengn frekuensi kira-kira 5 s/d 35 per menit. Kadang-kadang anda
dapat mendengar horboryrmi yaitu gurgles yang panjang. Karena suara usus akan di sebarkan
ke seluruh abdomen maka mendengarkannya pada suatu tempat saja, misalnya kuadran kanan
bawah biasanya sudah memadai. Suara usus ini dapat berubah pada diare, sumbatan sudah,
ileus paralitikus, dan peritonitis.
Pada penderita dengan hipertensi, periksalah daerah epigrastrium dan daearah

kuadran kanan dan kiri atas, apakah anda bising. Bising pada systole dan diastole pada
penderita hipertensi menunjukan adanya stenosis arteria renalis. Sedangkan bising systole saja
pada epigastrium dapat pada orang normal.
Apabila dicurigai adanya insufiensi arteri pada tungkai periksalah anda bising sistolik
dan diastolic pada arteri iliaka dan femoralis.
c. Perkusi
Perkusi berguna untuk orientasi abdomen, untuk memperbaiki distribusi ukuran hepar
dan kadang-kadang lien, menentukan asites, mengetahui apakah suatu masa pada atau kristik,
dan untuk mengetahui adanya udara pada lambung dan usus.
1) Orientasi
Lakukan perkusi pada ke empat kuadran untuk memperbaiki distribusi suara

timpani dan redup. Biasanya suara timpanilah yang dominant karena adanya gas pada
saluran gastrointestinal, tetapi cairan dan feces menghasilkan suara redup. Pada sisi
abdomen perhatikan daerah timpani berubah menjadi redup. Periksalah daerah
suprapubik untuk mengetahui adanya kantung kencing yang teregang atas uterus yang
membesar.
Perkusilah dada bagian bawah, antara paru dan arcus costa, anda akan
mendengar suara redup hepar di sebelah kanan dan suara timpani di sebelah kiri karena
gelembung udara pada lambung dan fleksura splenikus kolon.
Suara redup pada kedua sisi abdomen mungkin menunjukan adanya asites.
16
PENGANTAR PRA NERS
2) Hepar
Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan dari bawah umbilicus (di daerah
suara timpani) ke atas, sampai terdengar suara redup yang merupakan batas bawah
hepar. Kemudian, lakukanlah perkusi di daerah dari daerah paru ke bawah untuk
menentukan batas atas hepar. Ukurlah daerah redup hepar dapat dilihat pada gambar 6.
ukuran ini pada orang yang tinggi, lebih besar dari pada orang yang pendek dan biasanya
pria lebih besar dari pada wanita pada penderita penyakit obstruksi paru kronik (COPD)
batas bawah hepar dapat lebih ke bawah tetapi jarak/daerah redup hepar tidak berubah.
Apa bila hepar tampaknya membesar, perusilah daerah lain untuk mengetahui
garis batas bawah hepar.
3) Lien
Lien yang normal terletak pada lengkung diafragma di sebelah posterior garis
midaxiler. Suatu daeah kecil suara redup dapat ditemukan di antara suara sonor paru dan
hanya berguna kalau dicurigai atau didapatkan splenomegali. Apabila membesar lien akan
membesar kea rah anterior, posterior, dan medial, mengganti suara timpani dari lambung
dan kolon, menjadi suara redup. Apabila anda mencurigai splenomegali, cobalah
pemeriksaan-pemeriksaan berikut:
a) Perkusilah daerahspatium intercosta terbawah di garis axilaris anteriorkiri (gb. 1).

Daerah ini biasanya timpanik. Kemudian mintalah penderita untuk menarik nafas
panjang dan lakukan perkusi lagi. Apabila lien tidak membesar suara perkusi tetap
timpani. Apabila suara menjadi redup pada inspirasi berarti ada pembesaran lien.
Walaupun demikian kadang-kadang terdapat juga suara redup pada lien normal.
b) Perkusilah daerah redup lien dari berbagai arah. Apabila ditemukan daerah redup
yang luas berarti terdapat pembesaran lien.
Pemeriksaan perkusi untuk mengetahui adanya pembesaran lien dapat terganggu

oleh berbagai isi lambung dan kolon. Tetapi pemeriksaan ini dapat menunjukan adanya
pembesaran lien sebelum teraba palpasi.
d. Palpasi
Palpasi ringan (supenikal) berguna untuk mengetahui adanya ketegangan otot nyeri
tekan abdomen dan beberapa organ dan masa supenicial.
Dengan posisi tangan dan lengan bawah orisontal dengan menggunakan telapak ujung
jari-jari secara bersama-sama, lakukanlah gerakan menekan yang lembutdan ringan. Hindarkan
suatu gerakan yang menghentak. Dengan perlahan rasakan semua kuadran. Carilah adanya
masa atau organ daerah nyeri tekan atau daerah yang tegangan ototnya lebih tinggi (spasme).
Aabila terdapat tegangan carilah apakah ini disadari atau tidak dengan mencoba cara
merelaskan penderita dan melakukan palpasi pada waktu ekspirasi.
Palpasi dalam biasanya diperlukan utuk memeriksa masa di abdomen. Dengan

menggunakan permukaan pallar dari ujung jari lakukan palpasi dalam untuk mengetahui adanya
masa. Tentukanlah lokasinya, ukurannya, bentuknya, kosistensinya, dan mobilisasinya apakah
tersa nyeri pada tekanan.
Apabila palpasi dalam sulit dilakukan (misalnya pada obesitas atau otot yang tegang)
gunakan dua tangan, satu di atas yang lain.
17
PENGANTAR PRA NERS
Masa di abdomen dpat diklasifikasikan menjadi beberapa jenis fisiologis (uterus dalam
kehamilan) : inflamasi (diverticulitis colon atau pseudocytyts pancreas) : vaskuler (aneurisma
aorta) : neoplastik (uterus yang miomatosa, karsinomakolon atau ovarium) atau obstruksi
(kantung kencing yang teregang).
Mengetahui Adanya Iritasi Peritoneal
Nyeri abdomen dan nyeri tekan abdomen lebih-lebih bila disertai spasme otot
menunjukan adanya inflamasi dari peritoneum parietale. Temukan daerah ini setepatnya.
Sebelumnya melakukan palpasi mintalah penderita untuk batuk dan temukanlah letak
rasa sakitnya. Kemudian lakukan palpasi secara lembut dengan satu jari untuk menentukan
daerah nyeri.
Atau letakkan pemeriksaan untuk mengetahui adanya nyeri lepas. Tekan jari anda
pelan-pelan dengan kuat kemudian dengan tiba-tiba lepaskan tekanan anda. Apabila pada
pelepasan tekanan juga timbul rasa sakit (tidak hanya pada penekanan) dinyatakan bahwa nyeri
lepas tekan positif.
1) Hepar
Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita,menyangga kosta ke 11 dan 12

dengan posisi sejajar pada costa. Mintalah penderita untuk relaks. Dengan mendorong
hepar ke depan hepar akan lebih mudah teraba dari depan dengan tangan kanan.
Tempatkan tangan kanan anda pada abdomen penderita sebelah kanan, disebelah latera
otot rektus abdomnis,dengan ujung jari di tempatakan di bawah batas bawah daerah
redup hepar. Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atas obliq,tekanlah dengan lembut
kearah dalam dan ke atas.
Mintalah penderita untuk bernafas dalam-dalam. Cobalah merasakan sentuhan

hepar pada jari anda pada waktu hepar bergerak ke bawah, dan menyentuh jari anda.
Apabila anda mersakannya , kendoran tekanan jari tangan anda, sehingga hepar dapat
meluncur dari bawah jari anda, dan anda dapat meraba permukaan enterior hepar
penderita. Apabila anda dapat merasakannya, batas hepar normal adalah lunah tegas, dan
tidak berbenjol-benjol.
Besarnya tekanan ada dinding abdomen pada pemeriksaan hepar tergantung

pada tebal tipisnya otot rektus. Apabila anda susah merabanya, pindahlah palpasi pada
daerah yang lebih dekat ke arcus costa.
Pemeriksaan dapat juga dilakukan dengan teknik mengait, berdirilah di sebelah

kanan penderita. Letakkanlah kedua tangan anda bersebelahan di bawah batas bawah
redup hepar. Mintalah penderita untuk bernafas dalam-dalam dengan nafas perut,
sehingga pada inspirasi hepar dan juga lien dan ginjal akan berada pada posisi teraba.
2) Lien:
Letakkan tangan kiri anda untuk penyangga dan mengangkat costa bagian bawah
sebelah kiri penderita. Dengan tangan kanan dilrtakkan di bawah arcus costarum
lakukanlah tekanan ke arh lien. Mulailah palpasi di daerah yangcukup rendah untuk dapat
meraba lien yang membesar. Mintalah penderita untuk nafas dalam-dalam,dan cobalah
untuk merasakan sentuhan lien pada ujung jari anda. Lien yang membesar dapat
terlewatkan dari pemeriksaan ( tidak dapat teraba) apabila pemeriksa mulai palpasi pada
18
PENGANTAR PRA NERS
daerah yang terlalu keatas. Perhatikanlah adakah nyeri tekan, bagaimana permukaannya,
dan perkirakanlah jarak antara lien dengan batas terendah dari kosta kiri yang terbawah.
3) Ginjal
Ginjal kanan:
Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita parallel pada costa ke 12

dengan ujung jari anda menyentuh sudut kostovertebral. Angkat dan cobalah mendorong
ginjal kanan ke depan. Letakkan tangan kanan anda dengan lembut pada kuadran kanan
atassebelah lateral dan sejajarkan terhadap otot rektus. Mintalah penderita untuk
bernafas dalam. Pada waktu puncak inspirasi tekanlah tangan kanan anda dalam-dalam ke
kuadran kanan atas di bawah arkus costa dan cobalah untuk menangkap ginjal di antara
kedua tangan anda. Mintalah penderita untuk membuang nafas. Pelan-pelan lepaskan
tekanan tangan kanan anda dan rasakan bagaimana ginjal akan kembali ke posisi pada
waktu ekspirasi. Apabila ginjal teraba tentukan ukurannya dan ada tidaknya nyeri tekan.
Ginjal Kiri
Untuk meraba ginjal kiri pindahkan ke sebelah kiri penderita. Gunakan tangan
kanan anda untuk menyangga dan menganggkat bdari belakang tangan kiri untuk meraba
pada kuadran kiri atas. Lakukanlah pemeriksaan seperti pemeriksaan ginjal kanan ginjal
kiri yang normal jarang dapat teraba.
4) Nyeri Ketok Ginjal
Nyeri tekan ginjal mungkin dapat timbul pada pemeriksaan palpasi tapi periksa
juga pada daerah sudut costovertebralis . kadang-kadang tekanan ujung jari sudah dapat
menimbulakan nyeri tetapi seringkali harus digunakan kepalan tangan untuk
menumbuhkan nyeri ketok ginjal, letakkan satu tangan pada sudut kostovertebra dan
pukulah dengan sisi ulner kepalan tangan anda.
5) Periksaan Aorta
Tekanlah kuat-kuat abdomen bagian atas sedikit di sebelah kiri garis tengah dan
rasakan adanya palpasi aorta.
Pada penderita di atas 50 tahun, cobalah memperkirakan lebar aorta dengan

menekankan kedua tangan pada kedua sisi.
9. PEMERIKSAAN KHUSUS PADA ABDOMEN
Pemeriksaan Asites
Kemudian cairan asites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, sedangkan gas udara akan
mengapung di atas, perkusi akan menghasilkan pola suara perkusi yang keras.
Tandai batas antara suara timpani dan redup.
1) Tes Suara Redup Berpindah
19
PENGANTAR PRA NERS
Setelah menandai batas suara timpani dan redup, mintalah penderita untuk miring salah satu
sisi tubuhnya, akukan perkusi lagi dan amatilah batas timpani dan redup. Pada penderita
tanpa asites batas ini tidak berubah dengan perubahan posisi.
2) Tes Undulasi
Mintalah penderita atau pasien untuk menekankan ke dua tangan pada midline
abdomennya. Kemudian ketuklah satu sisi abdomen dengan ujung jari anda rasakan pada
sisi yang lain dengan tangan anda yang lain adanya getaran yang diteruskan oleh cairan
asites.
Tes Untuk Apendisitis
1) Mintalah penderita untuk menunjukan tempat yang mula-mula sakit dan tempat
yang sekarang terasa sakit. Mintalah penderita untuk batuk. Amatilah apakah timbul
rasa sakit. Rasa sakit pada apendisitis khas mulai pada daerah sekitar umbilicus dan
kemudian bergeser ke kanan bawah dan terasa sakit pada waktu batuk.
2) Cari dengan teliti daerah nyeri tekan. Rasa sakit di daerah kuadran kanan bawah
mungkin menunjukan apendisitis.
3) Rasakan adanya spasme otot.
4) Lakukan pemeriksaan rectal. Pemeriksaan ini dapat membedakan apendiks normal

dengan yang meradang. Rasa sakit pada kuadran kanan bawah mungkin berarti
peradangan pada adnexa, vesicular seminalis, atau apendiks.
Beberapa Pemeriksaan Lain:
1) Lakukanlah pemeriksaan nyeri lepas tekan pada daerah yang nyeri tekan. Nyeri
tekan lepas menunjukan adanya peradangan peritoneum, misalnya pada apendisitis.
2) Lakukan pemeriksaan tanda Rovsing dan perjalanan nyeri tekan lepas. Tekan dalam-
dalam pada kuadran kiri bawah, kemudian lepaskan secara mendadak. Rasa sakit
pada kuadran kanan bawah bawah pada waktu kiri bawah ditekan menunjukan
tanda Rovsing positif. Rasa sakit pada kanan bawah pada dilepas menunjukan
perjalanan nyeri tekan lepas positif.
3) Lakukan pemeriksaan tanda Psoas. Letakkan tangan anda dilutut kanan penderita
dan mintalah penderita untuk mengangkat lututnya melawan tangan anda. Cara lain
yaitu penderita berbaring miring ke kiri, tekuk tungkai kanan pada sendi paha.
Timbulnya/bertambahnya rasa sakit menunjukan tanda psoas positif berarti ada
iritasi pada psoas yang ditimbulkan apendiks yang meradang.
4) Periksalah tanda obturator. Tekuk tungkai penderita pada sendi paha dengan lutut
menekuk, kemudian putarlah ke dalam. Nyeri pada daerah hypogastrik kanan
menunjukan tanda obturator positif berarti terdapat iritasi otot obturator.
5) Carilah adanya daerah kulit yang kyperestesi dengan mencubit perlahan beberapa
tempat. Dalam keadaan normal tindakan ini tidak menimbulkan rasa sakit.
Pemeriksaan Untuk Kecurigaan Terhadap Kolesisitisis Akuta
20
PENGANTAR PRA NERS
Apabila ada rasa sakit dan nyeri tekan di daerah kanan atas lakukanlah
pemeriksaan Murphy’s Sign. Kaitkan ibu jari atau jari-jari tangan kiri anda di bawah tepi
menarik nafas dalam-dalam. Amatilah pernafasan dan derajat nyerinya. Penambahan rasa
sakit yang tajam yang di tandai dengan berhentinya inspirasi secara mendadak
menunjukan Murphy’s Sign yang positif.
10. PETUNJUK PELAKSANAAN LATIHAN
a. Bacalah petunjuk sebelum dating ke tempat latihan dan mengerti cara-cara pemeriksaan dan
anatomi abdomen. (Apabila perlu bukalah atlas anatomi anda).
b. Penderita diminta menanggalkan pakaian bawah.
c. Penderita dalam keadaan berbaring kepala berbantal tipis.
d. Penderia diminta untuk relaks lengan bebas di letakan di sepanjang sisi tubuh. Kalau perlu
penderita diminta untuk menekuk lutut. Bernafas biasa untuk menghilangkan ketegangan
ajaklah penderita untuk bercakap-cakap.
e. Ambil waktu yang cukup untuk pemeriksaan abdomen ini sebab interpretasinya ada yang
didapat amatlah penting.
f. Dokter berdiri atau duduk di sebelah kanan penderita.
g. Penderita di beri tahu apa yang sedang dilakukan.
h. Penderita diminta untuk memberikan reaksi reaksi apabila rasa sakitatau sensasi lain saat
pemeriksaan.
i. Pemeriksaan rectum merupakan kelengkapan pemeriksaan abdomen.
j. Catat apa yang di dapat dari pemeriksaan.
Inspeksi
Pehatikan :
a. Bentuk dan periksa keadaan secara umum
b. Kontus permukaan umum
c. Adanya retreksi atau benjolan
d. Adanya asimetris
e. Gerakan kulit sehubungan dengan pernafasan
f. Kulit : adanya pigmentasi, bekas luka. Dan bendungan vena
g. Kaeadaan umbilicus
h. Keadaan daerah inguinal
Auskultasi
Letakkan stetoskop seperti pada gambar. Lakukan auskultasi secara sistematis. Pehatikan apakah
terdengar bising pembuluh darah. Kenali suara usus normal dengan segala variasinya.
21
PENGANTAR PRA NERS
Perkusi
Lakukan perkusi sebagai orientasi umum pada semua kuadran untuk mengetahui daerah bersuara
timpani dan redup.
Lakukan perkusipada daerah dada bagian bawah antara paru dengan amus costa. Kenalilah suara
redup di sebelah kanan (hepar) dan timpani di sebelah kiri.
Perkusi Hati
Lakukan perkusi pada garis midklavikula kanan mulai dari umbilicus (di mana suara timpani) ke atas
sampai terdengar suara redup dari batas bawah hepar. Kemudian carilah batas dengan melakukan
perkusi perkusi serupa dari atas ke bawah. Ukurlah beberapa cm daerah redup hepar.
Perkusi Lien
Perkusilah daerah spatium interkosta di bawah garis axilaris anterior kiri. Bagaimana suaranya.
Kemudian mintalah penderita untuk menarik nafas dan lakukan perkusi yang sama. Apakah suara
yang dihasilkannya berubah.
Palpasi
Lakukan palpasi superficial secara menyeluruh dengan sistematis di seluruh permukaan abdomen.
Tentukan tonus otot dan adanya pembengkakan atau tonjolan permukaan abdomen.
Pemeriksaan apakah terhadap nyeri nyeri tekanan dan nyeri lepas tekan
Lakukanlah pemeriksaan untuk mengetahui adnya asites
Lakukan pemeriksaan gelombang cairan
Lakukan pemeriksaan palpasi hepar
Lakukan pemeriksaan lien
Lakukan palpasi ginjal, kandung kencing dan aorta
11. PEMERIKSAAN BATANG TUBUH (TRUNCUS)
ATAU ANGGOTA BADAN (EXTREMITAS)
a. Batang Tubuh/ Ekstremitas Atas
Penderita berdiri dengan telapak kaki sedikit renggang, bebas dan relaks.
1) Inspeksi
Perhatikan : Postur tubuh, Status gizi
Dari bagian belakang perhatikan adanya : Dislokasi, Inflamasi, Bekas luka, Deformitas,
Pertumbuhan rambut
Perhatikan lengkungan punggung : Lordosisi/Servikal, Kifosis, Lordosis/Lumbal
Perhatikan adanya Skoliosis
2) Palpasi
Letakan ibu jari dan jari telunjuk pada kanan kiri prosesus spinosus
22
PENGANTAR PRA NERS
Dengan sedikit tekanan teruskan palpasi kea rah bawah sepanjang kolumna vertebralis
Perhatikan adanya deviansi : Adanya tonjolan prosesus atau tidak adanya prosesus,
adanya rasa sakit pada penekanan
Perhatikan gerakan truncuc ke arah : Antefleksi, Dorsofleksi, Laterofleksi
Anggota badan
Lengan (arms)
Penderita disuruh menanggalkan baju
3) Inspeksi
Perhatikan dengan cermat dari ke-empat sisi, mulai dengan bahu, lengan atas dan lengan
bawah
Perhatikan : warna kulit, banyaknya keringat, adanya benjolan, pembengkakan
Bandingkan kanan dan kiri
Penderita diminta melakukan gerakan aktif : sendi siku, sendi bahu
4) Palpasi
Lakukan palpasi
Temperatus kedua lengan
Cari : arteri Subklavikula, arteri Branckialis, arteri Radialis, areteri Ulnaris
Pehatikan keempat arteri tersebut : intensitasnya dan iramanya
Tangan dan jari-jari (hands & fingers)
Penderita dalam posisi duduk, penderita di minta memperlihatkan tangan dan jari-jarinya
serta melepas semua perhiasan pada pergelangan dan jari-jari.
5) Inspeksi
Perhatikan punggung dan telapak tangan
Perhatikan adanya : Kelainan pembentukan jari, Hilangya salah satu jari, Anomali posisi
Perhatikan kemudian : keringat, warna kulit, kekakuan sendi, kontraktur, pembengkakan,

bekas luka, benjolan-benjolan
Perhatikan pula : pertumbuhan rambut, bentuk kuku, kontur sendi
Akhirnya perhatikan kemampuan gerakan secara aktif pergelangan tangan dan jari-jari.
6) Palpasi
Palpasi punggung dan telapak tangan, perhatikan temperaturnya
Lakukan palpasi pada sendi-sendi, ligamenta, otot-otot dan tendon
Tanyakan : rasa sakit

23
PENGANTAR PRA NERS
Perhatikan adanya : pembengkan, mal posisi
Lakukan gerakan pasif pergelangan tangan dan jari-jari
Tungkai (Legs)
b. Batang Tubuh/ Ekstremitas Bawah
Penderita diminta menanggalkan pakaian bagian bawah
7) Inspeksi
Lakukan inspeksi secara sistematis
Perhatikan ke dua kaki dari depan , belakang dan samping kanan kiri
Demikian juga bagian pinggul
Perhatikan : postur kolumna VL, keadaan kulit, adanya inflamsi bekas luka, dislokasi,
pembesaran tonjolan tulang atau adanya pembengkaan.
8) Palpasi
Lakukan palpasi menyeluruh secara sistematis, perhatikan temperaturnya
Palpasi kemudian daerah sendi perhatiakan : temperature, pemengkaan , tulang-tulang

sendi
Teruskan palpasi pada otot-otot kaki perhatikan adanya : kelainan tonus, atropi,
pembengkaan, rasa sakit tekan
Kemudian cari arteri-arteri : femoralis, poplitea, tibialis, dorsalis pedis
Perhatikan pulpasinya : intensitasnya, iramanya
Palpasi pula adanya pembesaran limfonoid pada daerah ingual
Lakukan gerakan pasif pada sendi : panggul dan lutut
Kaki Dan Jari-Jari (Foot And Toes)
Penderita diminta melepaskan sepatu dan kaos kaki
9) Inspeksi
Perhatikan struktur pergelangan kaki, kaki dan jari-jari
Lakukan pemeriksaan dari muka, belakang, dan kedua sisi samping
Perhatikan adanya : kesalahan pembentukan jari, hilangnya salah satu jari, mal posisi
Perhatikan : warna kulit dan kuku, bentuk kuku, sela-sela jari
Penderita di minta duduk
Perhatikan keadaan telapak kaki
Cari adanya : atropi otot, varises, pembengkakan, bekas luka
24
PENGANTAR PRA NERS
10) Palpasi
Lakukan palpasi secara sistematisdan perhatikan : temperature, struktur, konsistensi,

ukuran tulang-tulang, hubungan antara tulang
Perhatikan pula : keadaan pembuluh darah, adanya pembengkaan dan penonjolan
Fluktuasi sendi
25
PENGANTAR PRA NERS
Cek List Pemeriksaan Head To Toe
Nama Mahasiswa :
No. MHS :
Kelas/Kelompok/Tanggal :
Aspek yang dinilai Kompetensi
Ya Tdk Ya Tdk
Tahap Preinteraksi
1. Lakukan verivikasi order yang ada untuk pemeriksaan
2. MenCuci tangan efektif
3. Siapkan alat
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Lampu senter ( flashlight) untuk menerangi luka
d. Thermometer
e. Penekan lidah
f. Pemukul reflek
g. Penggaris/meteran untuk mengukur luas luka
h. Sarung tangan disposibel untuk melindungi pemeriksa ketika

malakukan pemeriksaan luka
Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/

tanggal lahir)
6. Jelaskan prosedur
7. Kontrak waktu
8. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
9. Tanyakan Keluhan klien
10. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
26
PENGANTAR PRA NERS
Tahap Kerja
11. Menjaga privasi dan menutup sampiran
12. Mempersilahkan klien untuk berbaring terlentang
13. Menggunakan sarung tangan jika perlu prinsip bersih
14. Mintalah klien untuk membuka baju seperlunya agar daerah yang
akan diperiksa terbuka dan bebas dari penghalang
15. Meminta klien untuk memberikan respon terhadap pemeriksaan

(rasa sakit, dll)
16. Berdiri atau duduk di sebelah kanan penderita
17. Mulailah melakukan pemeriksaan fisik dengan teknik Head to Toe

(dari ujung rambut sampai ujung kaki)
18. Kepala dan rambut
 Inspeksi (Bentuk kepala, kesimetrisan, warna, distribusi, lesi,

dll)
 Palpasi (benjolan, nyeri tekan)
19. Mata
 Inspeksi (kesimetrisan, palpebra, bulu mata, konjungtiva,

sclera, pupil, dll)
 Palpasi (nyeri tekan)
20. Telinga
 Inspeksi (kesimetrisan, telinga luar, telinga tengah)
21. Hidung dan sinus
 Inspeksi (kesimetrisan, discharge, silia, alat bantu O2,

kotoran hidung, dll)
 Palpasi (palpasi sinus, frontalis, etmoidalis, splenoidalis,

masilaris)
22. Mulut dan faring
 Inspeksi (kesimetrisan, sianosis, membrane muosa, kondisi

gigi, lidah, palatum, gusi, dll)
23. Leher
 Inspeksi (kesimetrisan, bendungan JVP, hiperpigmentasi,

pembesaran kelenjar tiroid, dll)
27
PENGANTAR PRA NERS
24. Dada (Thoraks)
1) Paru-paru
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
2) Jantung
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
25. Abdomen
 Inspeksi
 Auskultasi
 Palpasi
 Perkusi
26. Pemeriksaan batang tubuh (truncus)/ ektremitas atas dan bawah
 Inspeksi : (kesimetrisan, turgor kulit, lesi, udem, CRT, dll)
 Palpasi : benjolan, nyeri tekan
Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
27. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
28. Berikan reinforcement positif pada klien
29. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
30. Buka sampiran
31. Cuci tangan efektif
Dokumentasi
32. Buat kesimpulan dan catat dari setiap langkah pemeriksaan
33. Cantumkan nama dan tanggal pemeriksaan
34. Catat respon klien
28
PENGANTAR PRA NERS
29
PENGANTAR PRA NERS
PEMBERIAN OBAT SECARA 12 BENAR
A. PENGERTIAN
Obat merupakan sediaan atau paduan bahan-bahan yang siap untuk digunakan untuk mempengaruhi
atau menyelidiki sistem fisiologis atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan, peningkatan, kesehatan dan kontrasepsi (Kebijakan Obat Nasional,
Departemen Kesehatan RI, 2005).
B. PENGGOLONGAN OBAT
1. Obat bebas, merupakan obat yang ditandai dengan lingkaran berwarna hijau dengan tepi lingkaran
berwarna hitam. Obat bebas umumnya berupa suplemen vitamin dan mineral,obat gosok, beberapa
analgetik-antipiretik, dan beberapa antasida. Obat golongan ini dapat di beli bebas di Apotek, toko
obat, toko kelontong, warung.
2. Obat bebas terbatas,merupakan obat yang ditandai dengan lingkaran berwarna biru dengan tepi
lingkaran hitam. Obat golongan ini antara lain: obat batuk, obat influenza,obat penghilang rasa sakit
dan penurun panas pada saat demam (analgetik-antipiretik), beberapa suplemen vitamin dan
mineral, dan obat-obat antiseptika, obat tetes mata untuk iritasi ringan. Obat golongan ini hanya
dapat dibeli di Apotek dan toko obat berizin.
3. Obat keras, merupakan obat yang pada kemasannya ditandai dengan lingkaran yang didalamnya
terdapat huruf K berwarna merah yang menyentuh tepi lingkaran yang berwarna hitam. Obat keras
merupakan obat yang hanya bisa didapatkan dengan resep dokter. Obat-obat yang umumnya masuk
kedalam golongan ini antara lain obat jantung, obat darah tinggi/hipertensi, obat darah
rendah/antihipotensi, obatdiabetes, hormone,antibiotika, dan beberapa obat ulkus lambung.
4. Obat Narkotika, merupakan zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan tanaman, baik
sintetis maupun semi sintetis yang dapat menyebabkan penurunan atau perubahan kesadaran,
hilangnya rasa, mnengurangi sampai menghilangkan rasa nyeri, dan dapat menimbulkan
ketergantungan (UURI No.22 Th 1997 tentang Narkotika). Obat ini pada kemasannya ditandai
dengan lingkaran yang didalamnya terdapat palang (+) berwarna merah. Contoh obat narkotika
antara lain: opium, coca, ganja/marijuana,morfin, heroin, dan lain sebagainya. Dalam bidang
kesehatan, obat-obat narkotika bisaa digunakan sebagai anestesi/obat bius dan analgetik/obat
penghilang rasa sakit.
30
PENGANTAR PRA NERS
C. REAKSI DAN EFEK OBAT
1. Farmakokinetik
Adalah proses obat memasuki tubuh dan akhirny keluardari tubuh. Proses terdiri dari absorpsi,
distribusi, metabolisme, dan ekskresi obat dari tubuh manusia.
a. Absorpsi
Adalah proses zat-zat dari obat masuk kedalam aliran/pembuluh darah. Cara pemberian
berdampak pada kecepatan keseluruhan bagian obat yang akan diserap tubuh. Pemberian
secara intravena merupakan cara tercepat dalam absorpsi obat, kemudian diikuti dengan
pemberian secara intramuscular, subkutaneus,dan oral.
b. Distribusi
Adalah proses pengiriman zat-zat dalam obat kepada jaringan dan sel-sel target. Proses
dipengaruhi oleh system sirkulasi tubuh, jumlah zat obat yang dapat terikat dengan protein
tubuh serta jaringan atau sel tujuan dari obat tersebut.
c. Metabolisme
Adalah proses deaktifasi/detoksifikasi zat-zat obat didalam tubuh.proses ini terutama

berlangsung didalam hepar, namun juga berlangsung didalam ginjal, plasma darah, mukosa
usus, dan paru-paru
31
PENGANTAR PRA NERS
d. Ekskresi
Adalah proses mengeluarkan oabat atau zat-zat sisa metabolismenya dari dalam tubuh. Ginjal
berfungsi untuk mengeluarkan sebagian besar sisa metabolisme tersebut, sebagian yang lain
dikeluarkan melalui paru-paru dan intestinal.
2. Farmakodinamik
Adalah proses yang berhubungan dengan fungsi fisiologis dan biokimia dari obat didalam tubuh.
Reaksi kerja obat adalah hasil dari reaksi kimia antara zat-zat obat dengan sel-sel tubuh untuk
menghasilkan respon biologis tubuh. Kebanyakan obat bereaksi dengan komponen sel untuk
menstimulasi perubahan biokomia dan fisiological sehingga obat menjadi efektif bagi tubuh.
Reaksi ini dapat terjadi secara local maupun sistemik didalam tubuh
a. Efek terapeutik
Adalah efek yang digunakan atau efek tujuan dari medikasi yang diberikan.efek tersebut
bervariasi berdasarkan bahan dasar obat, lama penggunaan obat, dan kondisi fifik pasien.
Puncak reaksi obat sangat bervariasi tergantung dari obat yang diberikan dan cara pemberian
yang dilakukan.
b. Efek Merugikan
Adalah efek lain dari obat selain efek terapi yang diinginkan. Efek merugikan ini dapat
merupakan efek lanjutan dari efek terapi, misalnya hipotensi dapat terjadi ketika pemberian
antihipertensi. Efek ini sering terjadi pada pasien yang sangat parah kondisi dan menerima
banyak medikasi (Cleveland, Aschenbrenner, Venable, & Yensen, 1999)
c. Efek Samping
Efek merugikan obat dengan skala kecil disebut juga efek samping obat. Banyak efek samping
yang tidak berbahaya dan dapat diabaikan, namun ada pula yang dapat membahayakan
terutama ketika ada obat baru yang diberikan atau ditambahkan dosisnya. Perawat harus
waspada terhadap efek merugikan dari obat ini.
d. Reaksi hipersensitifitas
Reaksi hipersensitifitas terjadi bila pasien sensitive terhadap efek dari pengobatan yang
dilakukan. Hal ini dapat terjadi bila dosis yang diberikan lebih dari kebutuhan pasien sehingga
menimbulkan efek lain yang tidak diinginkan.
e. Toleransi
Adalah reaaksi yang terjadi ketika pasien mengalami penurunan respon/tidak berespon
terhadap obat yang diberikan, dan membutuhkan penambahan dosis obat untuk mencapai
efek terapi yang diinginkan. Beberapa zat yang dapat menimbulkan toleransi terhadap
obatadalah nikotin, etil, alcohol,opiate dan barbiturat.
f. Reaksi alergi
Adalah akibat dari respon imunologik terhadap medikasi. Tubuh menerima obat sebagai
benda asing, sehingga tubuh akan membentuk antibody untuk melawan dan mengeluarkan
benda asing tersebut. Akibatnya akan menimbulkan gejala/reaksi alergi yang dapat berkisar
dari ringan sampai berat.
32
PENGANTAR PRA NERS
g. Toksisitas
Atau keracunan obat adalah reaksi yang terjadi karena dosis berlebih atau penumpukan zat
dalam darah akibatdari gangguan metabolisme atau ekskresi. Perhatian harus diberikan pada
dosis dan tingkat toksik obat, dengan mengevaluasi fungsi ginjal dan hepar.
h. Interaksi antar obat
Hal ini terjadi ketika efek dari suatu obat terganggu akibat adanya obat lain atau makanan
yang mempengaruhi kerja obat didalam tubuh. Interaksi ini dapat berbentuk saling
menguatkan efek terapi dari obat atau saling bertentangan dengan efek terapi.kadang-
kadang makanan dapat juga mempengaruhi reaksi obat. Dalam beberapa kasus, juga terjadi
reaksi pengumpulan zat-zat yang terdapat didalam obat, hal ini disebut reaksi
inkompatibilitas obat. Hampir seluruh obat-obatan akan berefek buruk bila berinteraksi
dengan obat lainnya, namun tidak selamanya dapat dihindarkan untuk memberikan obat
yang tidak saling berefek merugikan.
D. Prinsip 12B dalam pemberian obat ;
1. Benar Klien
a. Selalu dipastikan dengan memeriksa identitas pasien dengan memeriksa gelang
identifikasi dan meminta menyebutkan namanya sendiri.
b. Klien berhak untuk mengetahui alasan obat
c. Klien berhak untuk menolak penggunaan sebuah obat
d. Membedakan klien dengan dua nama yang sama
2. Benar Obat
a.
Klien dapat menerima obat yang telah diresepkan
b.
Perawat bertanggung jawab untuk mengikuti perintah yang tepat
c.
Perawat harus menghindari kesalahan, yaitu dengan membaca label obat minimal tiga
kali:
d. Pada saat melihat botol atau kemasan obat
e. Sebelum menuang/ menghisap obat
f. Setelah menuang/ mengisap obat
g. Memeriksa apakah perintah pengobatan lengkap dan sah
h. Mengetahui alasan mengapa klien menerima obat tersebut
i. Memberikan obat-obatan tanda: nama obat, tanggal kadaluarsa
3. Benar Dosis Obat
a.
Dosis yang diberikan klien sesuai dengan kondisi klien.
b.
Dosis yang diberikan dalam batas yang direkomendasikan untuk obat yang bersangkutan.
c.
Perawat harus teliti dalam menghitung secara akurat jumlah dosis yang akan diberikan,
dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut: tersedianya obat dan dosis obat yang
diresepkan/ diminta, pertimbangan berat badan klien (mg/KgBB/hari), jika ragu-ragu
dosisi obat harus dihitung kembali dan diperiksa oleh perawat lain.
d. Melihat batas yang direkomendasikan bagi dosis obat tertentu.
4. Benar Waktu Pemberian
a. Pemberian obat harus sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

b. Dosis obat harian diberikan pada waktu tertentu dalam sehari. Misalnya seperti dua kali
sehari, tiga kali sehat, empat kali sehari dan 6 kali sehari sehingga kadar obat dalam plasma
tubuh dapat dipertimbangkan.
33
PENGANTAR PRA NERS
c. Pemberian obat harus sesuai dengan waktu paruh obat (t ½ ). Obat yang mempunyai waktu
paruh panjang diberikan sekali sehari, dan untuk obat yang memiliki waktu paruh pendek
diberikan beberapa kali sehari pada selang waktu tertentu.
d. Pemberian obat juga memperhatikan diberikan sebelum atau sesudah makan atau bersama
makanan
e. Memberikan obat obat-obat seperti kalium dan aspirin yang dapat mengiritasi mukosa
lambung bersama-sama dengan makanan.
f. Menjadi tanggung jawab perawat untuk memeriksa apakah klien telah dijadwalkan untuk
memeriksa diagnostik, seperti tes darah puasa yang merupakan kontraindikasi pemeriksaan
obat.
5. Benar Cara Pemberian (rute)
a. Memperhatikan proses absorbsi obat dalam tubuh harus tepat dan memadai.
b. Memperhatikan kemampuan klien dalam menelan sebelum memberikan obat-obat peroral
c. Menggunakan teknik aseptik sewaktu memberikan obat melalui rute parenteral
d. Memberikan obat pada tempat yang sesuai dan tetap bersama dengan klien sampai obat
oral telah ditelan.
e. Rute yang lebih sering dari absorpsi adalah :
f. oral ( melalui mulut ): cairan , suspensi ,pil , kaplet , atau kapsul . ;
g. sublingual ( di bawah lidah untuk absorpsi vena ) ;
h. bukal (diantara gusi dan pipi) ;
i. topikal ( dipakai pada kulit ) ;
j. inhalasi ( semprot aerosol ) ;
k. instilasi ( pada mata, hidung, telinga, rektum atau vagina ) ;
l. parenteral : intradermal , subkutan , intramuskular , dan intravena.
6. Benar Dokumentasikan.
Pemberian obat sesuai dengan standar prosedur yang berlaku di rumah sakit. Dan selalu
mencatat informasi yang sesuai mengenai obat yang telah diberikan serta respon klien terhadap
pengobatan.
7. Benar pendidikan kesehatan perihal medikasi klien
Perawat mempunyai tanggungjawab dalam melakukan pendidikan kesehatan pada pasien,

keluarga dan masyarakat luas terutama yang berkaitan dengan obat seperti manfaat obat secara
umum, penggunaan obat yang baik dan benar, alasan terapi obat dan kesehatan yang menyeluruh,
hasil yang diharapkan setelah pembeian obat, efek samping dan reaksi yang merugikan dari obat,
interaksi obat dengan obat dan obat dengan makanan, perubahan-perubahan yang diperlukan dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari selama sakit, dsb.
8. Hak klien untuk menolak
Klien berhak untuk menolak dalam pemberian obat. Perawat harus memberikan Inform
consent dalam pemberian obat.
9. Benar pengkajian
Perawat selalu memeriksa TTV (Tanda-tanda vital) sebelum pemberian obat.
10. Benar evaluasi
Perawata selalu melihat/ memantau efek kerja dari obat setelah pemberiannya.
11. Benar reaksi terhadap makanan
34
PENGANTAR PRA NERS
Obat memiliki efektivitas jika diberikan pada waktu yang tepat. Jika obat itu harus diminum
sebelum makan (ante cimum atau a.c) untuk memperoleh kadar yang diperlukan harus diberi satu jam
sebelum makan misalnya tetrasiklin, dan sebaiknya ada obat yang harus diminum setelah makan
misalnya indometasin.
12. Benar reaksi dengan obat lain
Pada penggunaan obat seperti chloramphenicol diberikan dengan omeprazol penggunaan

pada penyakit kronis
E. PEMBERIAN OBAT RECTAL SUPOSITURIA
1. DEFINISI
Obat suposituria atau rectal medication diberikan melalui anus dan berbentuk seperti peluru atau
cairan. Suposituria merupakan sediaan padat dalam berbagai bobot dan bentuk, yang diberikan
melalui rectal, vagina atau uretra, dan suposituria untuk hidung dan untuk telinga (kerucut
telinga) umumnya meleleh, melunak atau melarut pada suhu tubuh.
2. TUJUAN
a. Penggunaan local memudahkan defekasi serta mengobati gatal, iritasi,dan inflamasi karena
hemoroid. Cairan enema diberikan melalui rectal dengan menggunakan alat khusus. Cairan
enema terdiri dari gliserin cair, sejumlah 100 ml dan dibiarkan sebentar sekitar 5-10 menit,
sebelum akhirnya pasien merasa ingin defekasi.
b. Penggunaan sistemik aminofilin dan teofilin untuk mendilatasi bronkus, chlorprozamin untuk
anti muntah, chloral hydrat untuk sedative dan hipnotif, aspirin untuk analgetik-antipiretik.
Obat antiemetic dapat juga diberikan melalui rectal bila pemberian dengan cara lain tidak
berhasil
c. Tujuan local seperti pada pengobatan wasir atau hemoroid dan penyakit infeksi lainnya.
Suposituria untuk tujuan sitemik karena dapat diserap oleh membrane mukosa dalam
rectum.
d. Untuk memperoleh kerja awal yang lebih cepat
e. Untuk menghindari perusakan obat oleh enzim di dalam saluran gastrointestinal dan
perubahan obat secara biokimia didalam hati (Syamsuni,2005).
3. INDIKASI
Mengobati gejala-gejala rematoid, spondistis ankiloksa, gout akut dan osteoritis.
4. KONTRAINDIKASI
a. Hipersensitif terhadap ketoprofen, esetosal dan ains lain.
b. Pasien yang menderita ulkus pentrikum atau peradangan aktif (inflamasi akut) pada saluran
cerna.
c. Bionkospasme berat atau pasien dengan riwayat asma bronchial atau alergi.
d. Gagal fungsi ginjal dan hati yang berat.
e. Supositoria sebaiknya tidak di gunakan pada penderita piotitis atau hemoroid.
f. Pembedahan rekta
35
PENGANTAR PRA NERS
F. PEMBERIAN OBAT VAGINAL SUPOSITURIA
1. DEFINISI
Merupakan cara pemberian obat dengan memasukkan obat melalui vagina, yang bertujuan untuk
mendapatkan terapi obat dan mengobati saluran vagina atau serviks. Obat ini tersedia dalam
bentuk krim dan suppositoria yang digunakan untuk mengobati infeksi local.
2. TUJUAN
1. Mengobati infeksi pada vagina
2. Menghilangkan nyeri, rasa terbakar dan ketidaknyamanan pada vagina
3. Mengurangi peradangan
3. INDIKASI
Vaginitis, keputihan vagina dan serviks (leher rahim) karena berbagai etiologi, ektropia dan parsio
dan serviks. Servik sebagai hemoestasis setelah biopsy dan pengangkatan polip di serviks, erosi
uretra eksterna dan popiloma uretra kondiloma akuminata. Luka akibat penggunaan instrument
ginekologi untuk mempercepat proses penyembuhan setelah elektron koagulasi
4. KONTRAINDIKASI
Jangan diberikan pada orang yang mempunyai kecenderungan hipersensitif atau alergi.
5. MACAM-MACAM OBAT PERVAGINAM
Tersedia dalam bentuk krim dan suppositoria yang digunakan untuk mengobati infeksi lokal. Satu
ovula dimasukan sedalam mungkin ke dalam vagina setiap hari sebelum tidur selama 1-2 minggu
boleh dipakai sebagai pengobatan tersendiri atau sebagai terapi interval. Pemakaian selama masa
haid (menstruasi) tidak dianjurkan.
Contoh obat supositoria vagina :
a. Flagil Supositoria
b. Vagistin Supositoria
c. Albotil Supositoria
d. Mistatin Supositoria
e. Tri Costatis Supositoria
f. Neoginoksa Supositoria
G. PEMBERIAN OBAT ORAL

36
PENGANTAR PRA NERS
1. PENGERTIAN
Memberikan obat oral adalah suatu tindakan untuk membantu proses penyembuhan dengan cara
memberikan obat-obatan melalui mulut sesuai dengan program pengobatan dari dokter.
2. TUJUAN
a. Pasien mendapatkan pengobatan sesuai program pengobatan dokter.
b. Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam pemberian obat.
3. Yang harus diperhatikan
a. Sebelum memberikan obat perawat harus mengetahui indikasi pemberian obat, dan efek
samping obat.
b. Menerapkan prinsip 12B benar dalam pemberian obat.
c. Dalam pemberian obat oral harus diperhatikan jenis obatnya. Pemberian obat secara
sublingual dilakukan dengan cara meletakkan obat di bawah lidah dan menganjurkan pasien
agar tetap menutup mulut, tidak minum/berbicara selama obat belum larut seluruhnya.
Dalam pemberian obat kumur pasien disarankan untuk berkumur dengan obat yang telah
ditentukan, siapkan pula wadah untuk membuang cairan kumur. Dalam pemberian obat salep
untuk lesi di mulut, dilakukan sebelum atau setelah pasien makan dan minum, sehingga
pemberian obat efektif.
d. Perawat harus memastikan bahwa pasien betul-betul meminum obatnya. Bila ada penolakan
dari pasien untuk makan obat, maka perawat dapat mengkaji penyebab penolakan serta
memotivasinya. Bila pasien atau keluarga tetap menolak pengobatan setelah dilakukan
informed consent, maka pasien atau keluarga yang bertanggung jawab, menandatangani
surat penolakan.
e. Bila pasien tidak kooperatif, pemberian obat oral dapat melibatkan keluarga.
f. Perawat harus melindungi pasien dari bahaya aspirasi
g. Posisikan pasien pada posisi duduk untuk mencegah akumulasi cairan tertinggalnya obat
dibelakang tenggorokan
h. Pasien yang tidak dapat menelan dengan cepat seharusnya diberi sejumlah air tiap kali pasien
menelan
i. Pasien seharusnya menelan hanya satu pil atau satu kapsul pada satu waktu
j. Jika pasien mulai batuk saat pemberian obat,perawat menahan memberikan obat yang
berikutnya sampai pasien dapat bernafas lebih mudah.
4. Bentuk sediaan obat
Bentuk sediaan Keterangan
1.Kapsul 1. Pembungkus terbuat dari gelatin yang berisi

bubuk atau cairan obat
37
PENGANTAR PRA NERS
2. Sediaan obat cair dengan pelarut alcohol
2.Eliksir
3.Emilsi 3. Obat dalam bentuk suspense/larutan kental
4. Pelapis enteral 4. Pelapis khusus yang hanya larut ketika berada di

usus dan tidak dilambung karena sifatnya
mengiritasi lambung.
5.Lozenge (troche)/tablet hisap 5. Tablet yang dapat dilarut dimulut
6.Bubuk 6. Bentuk dasar obat, dilarutkan dengan air sebelum

digunakan
7.Suspense/larutan 7. Bentuk obat cair yang harus di kocok sebelum

digunakan karena biasanya terpisah dengan
larutannya
8.Sirup 8. Obat dalam bentuk larutan dan gula
9.Tablet 9. Bentuk padat bubuk obat (bulat,elips) yang dapat

dibelah menjadi dua bagian. Dapat dilapisi gula
atau lapisan tipis untuk membantu daya kohesi
38
PENGANTAR PRA NERS
10. Larutan sangat kental yang larut dalam alcohol,

biasanya berasal dari tumbuhan dan dalam dosis
kecil
10.Tincture
5. Keuntungan
a. Nyaman dan sering kali cocok dengan pasien
b. Lebih hemat (obat oral tak semahal obat yang diberikan dengan cara lain)
c. Jarang menyebabkan kecemasan pada pasien
6. Kerugian
a. Obat oral dihindari bila pasien mengalami gangguan pada fungsi gastrointestinal (seperti
mual,muntah), berkurangnya mobilitas usus (setelah anestesi atau peradangan usus dan
operasi pembedahan pada bagian saluran gastrointestinal)
b. Beberapa obat dapat dirusak oleh asam lambung. Pemberian obat oral kontraindikasi pada
pasien yang tidak dapat menelan (pada pasien yang mengalami gangguan neuromuscular,
struktur esophagus,lesi pada mulut)
c. Obat oral tidak dapat diberikan pada pasien dengan suction lambung dan kontraindikasi pada
pasien yang akan menjalani beberapa tes diagnostic
d. Obat oral tidak dapat diberikan pada pasien yang tidak sadar atau gelisah tidak dapat
menelan
e. Obat oral mungkin mengiritasi saluran gastrointestinal, gigi menjadi berubah warna dan ada
obat oral yang memiliki bau yang tidak enak.
39
PENGANTAR PRA NERS
Kompetensi : Memberikan Obat Oral
Waktu :
Nama :
NIM :
40
Kompetensi
Aspek yang dinilai
ya tdk
PENGANTAR PRA NERS
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis
2. Check 12 B
4. Siapkan alat-alat:
a. catatan pengobatan
b. sarung tangan disposibel
c. obat yang diberikan
d. cucing untuk tempat obat
e. sendok
f. sedotan
g. air minum
h. baki tempat obat
i. kertas tisu
j. pengalas (perlak dan kain)
k. bengkok
Tahap Orientasi

tanggal lahir)
9. Kontrak waktu
10. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
11. Tanyakan Keluhan pasien
12. Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
Tahap Kerja
13. Sediakan privacy bagi pasien : tutup sampiran
14. Turunkan side rail
16. Pakai sarung tangan jika terdapat kemungkinan perawat

terkontaminasi sekret oral
17. Bantu pasien ke posisi duduk atau fowler
18. Pasang pengalas
19. Buka pembungkus obat dan tempatkan satu obat di tangan pasien atau
tuangkan ke dalam cucing obat dan berikan pada pasien, beri 41
bantuan jika dibutuhkan
20. Instruksikan pasien untuk menempatkan tablet/kapsul ke dalam mulut

dan ikuti dengan air
21. Berikan obat cair setelah pil, instrusikan pasien untuk meminum habis
PENGANTAR PRA NERS
Kompetensi : Memberikan Obat Suppositoria
Waktu :
Nama :
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap Pra Interaksi


a. catatan pemberian obat
b. pulpen
c. sarung tangan disposible
d. obat yang akan diberikan
e. baki obat
f. perlak dan pengalas
g. lubrikasi/jelly
h. tissue
i. bengkok
Tahap Orientasi
tanggal lahir)
8. Kontrak waktu
Tahap Kerja
12. Jaga privasi pasien : tutup sampiran
13. Turunkan side rail
15. Gunakan sarung tangan
16. Bantu pasien ke posisi prone atau posisi side lying (miring) dengan
kaki yang diatas ditekuk
17. Tempatkan pengalas/perlak di bawah bokong pasien
18. Buka obat suppositoria , gosok ujung yang tajam sampai terasa ujung
obat tidak begitu tajam dan tidak akan melukai membran rektum
19. Oleskan daerah sekitar ujung obat dengan lubrikasi/jelly
20. Regangkan bokong dengan tangan yang non dominan
42
PENGANTAR PRA NERS
21. Instrusikan pasien untuk rileks dan napas dalam

22. Masukkan suppositoria ke dalam rektum sampai cincin anal menutup
kembali
23. Keluarkan jari, bersihkan kulit dengan tissue dari lubrikasi/jelly yang
berlebihan, dan lepaskan bokong pasien
24. Instruksikan pasien untuk menahan bokong 3-4 menit dan tetap
mempertahankan posisi prone/side lying 15- 20 menit (untuk
meminimalkan kemungkinan lepasnya obat suppositoria)
25. Rapikan alat
26. Lepas sarung tangan
27. Pasang side rail
29. Buka sampiran
Tahap Terminasi
30. Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)
31. Berikan reinforcement posistif pada pasien
32. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
33. Salam penutup
Pendokumentasian
35. Lakukan pendokumentasian:nama, waktu, dosis, dan rute dari obat
yang diberikan, kondisi anus dan area disekitarnya, jika abnormal,
efek medikasi pada pasien
43
PENGANTAR PRA NERS
44
PENGANTAR PRA NERS
PEMBERIAN OBAT MATA dan TELINGA
A. Pemberian Obat Tetes Mata
1. Definisi
Mata adalah organ yang sangat sensitive. Kornea, bagian anterior bola mata, sangat banyak
mengandung serabut nyeri yang sensitive. Perawat harus menghindari memberikan tetes mata dan
salep mata langsung pada permukaan ornea sehingga ketidaknyamanan pasien minimal. Juga penting
bahwa perawat menggunakan kewaaspadaan dalam memberikan obat mata sehingga aplikator tidak
membuat sentuhan yang mencederai permukaan mata karena cedera dapat terjadi dengan mudah.
Tetes mata adalah cairan steril atau larutan berminyak atau suspensi yang ditujukan untuk
dimasukkan ke dalam saccus conjungtival.
Tetes mata adalah sediaan steril yang berupa larutan atau suspensi yang digunakan dengan cara
meneteskan obat pada selaput lendir mata disekitar kelopak mata dari bola mata.biasanya berikan
pada kondisi mata yang terluka atau kecelakaan atau pembedahan dan mereka kemudian secara
potensial lebih berbahaya daripada injeksi intavena.
2. Tujuan
Obat mata diberikan untuk:
a. Mendilatasikan pupil untuk struktur internal mata
b. Melemahkan otot lensa mata untuk mengukur refraksi lensa
c. Menghilangkan iritasi lokal
d. Mengobati gangguan mata
e. Meminyaki kornea dan konjungtiva
B. Topical mata
Pemberian obat secara topikal adalah memberikan obat secara lokal pada kulit atau pada
membrane pada area mata, hidung, lubang telinga, vagina dan rectum. Obat-obat topical bisa berbentuk
krim, salep, lotion yang mengandung minyak, lotion yang mengandung suspense, bubuk, dan spray
aerosol.
Pemberian obat melalui mata adalah memberi obat kedalam mata berupa cairan dan salep.
1. Tujuan
a. Untuk mengobati gangguan pada mata
b. Untuk mendilatasi pupil pada pemeriksaan struktur internal mata
c. Untuk melemahkan otot lensa mata pada pengukuran refraksi mata
d. Untuk mencegah kekeringan pada mata
C. Pemberian Obat Tetes Telinga
45
PENGANTAR PRA NERS
1. Definisi
Memberikan obat pada telinga melalui kanal eksternal, dalam bentuk cair.
2. Tujuan
a. Untuk memberikan effek terapi lokal (mengurangi peradangan, membunuh organisme penyebab
infeksi pada kanal telinga eksternal)
b. Menghilangkan nyeri
c. Untuk melunakkan serumen agar mudah untuk diambil
46
PENGANTAR PRA NERS
Kompetensi : PemberianObat Tetes Mata
Waktu :
Nama :
Nim :
KOMPETENSI
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
a. Obat tetes mata
b. Kapas mata
c. Bengkok
d. Sarung tangan
e. Tissue
f. Air hangat/water steril(Nacl)
Tahap Orientasi
6. Lakukan identifikasi 2 identitas (tanyakan nama dan lihat No.RM atau tanggal
lahir)
7. Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga
8. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan/kondisi pasien dan kaji adanya alergi
11. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi pasien
13. Dekatkan alat ke samping kanan pasien
15. Pasang sarung tangan
16. Posisikan pasien terlentang atau duduk dengan hiperekstensi leher
47
PENGANTAR PRA NERS
17. Kelopak mata dibersihkan terlebih dahulu dari dalam ke luar
18. Minta pasien untuk melihat ke langit-langit
19. Teteskan obat tetes mata :
a. Dengan tangan dominan ada di dahi pasien, pegang penetes mata yang terisi
obat kurang lebih 1-2 cm (0,5 - 0,75 inci) diatas sacus konjungtiva.
Sementara jari tangan non dominan menarik kelopak mata bawah.
b. Teteskan sejumlah obat yang diresepkan ke dalam sacus konjungtiva. Sacus

konjungtiva normal menahan 1-2 tetes. Meneteskan obat tetes ke dalam
sacus memberikan penyebaran obat yang merata ke seluruh mata.
c. Bila pasien berkedip atau menutup mata atau bila tetesan jatuh ke pinggir
luar kelopak mata, ulangi prosedur.
d. Setelah meneteskan obat tetes, minta pasien untuk menutup mata dengan
perlahan
e. Berikan tekanan yang lembut pada duktus nasolakrimal pasien selama 30-60
detik.
20. Bila ada kelebihan obat pada kelopak mata, dengan perlahan usap dari bagian
dalam ke luar kantus.
21. Rapikan alat dan buang peralatan yang sudah dipakai.
24. Buka sampiran
Tahap terminasi
26. Berikan reinforcement positif pada pasien
28. Salam penutup
Tahap Dokumentasi
30. Lakukan pendokumentasian : Catat obat, konsentrasi, jumlah tetesan, waktu

pemberian, dan bagian mata (kiri, kanan, atau kedua-duanya) yang diberikan
obat.
48
PENGANTAR PRA NERS
Kompetensi : Obat Salep Mata
Waktu :
Nama mahasiswa :
Nim :
Aspek yang Dinilai Kompetensi
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis: mengecek rencana tindakan

medic/keperawatan
3. Siapkan alat-alat :
a. Catatan obat
b. Obat salep mata
c. Kassa/kapas sterill
d. Bengkok
e. Kassa dan larutan Nacl hangat untuk membersihkan mata
f. Bola-bola kapas
g. Plester / hepavix
h. Sarung tangan
Tahap Orientasi
6. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer
RM)
8. Jelaskan prosedur tindakan
9. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan saat ini
11. Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
13. Mendekatkan alat ke samping kanan pasien
49
PENGANTAR PRA NERS
14. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
15. Posisikan pasien terlentang atau duduk dengan hiperekstensi leher
16. Kelopak mata dibersihkan terlebih dahulu dari dalam ke luar
17. Memasukkan salep mata :
 Minta pasien untuk melihat ke langit – langit
 Pegang aplikator salep diatas pinggir kelopak mata, pencet tube sehingga
memberikan aliran tipis sepanjang tepi dalam kelopak mata bawah pada
konjungtiva.
 Minta pasien untuk melihat kebawah
 Membuka kelopak mata atas
 Berikan aliran tipis sepanjang kelopak mata atas pada konjungtiva bagian
dalam
 Biarkan pasien memejamkan mata dan menggosok kelopak mata secara

perlahan dengan gerakan sirkuler menggunakan bola kapas.
18. Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dengan perlahan usap dari
bagian dalam ke luar kantus
19. Bila pasien mempunyai penutup mata, pasang penutup mata yang bersih diatas
pada mata yang sakit sehingga seluruh mata terlindungi. Plester dengan aman
tanpa memberikan penekanan pada mata. (jika perlu)
20. Buang peralatan yang sudah dipakai
21. Lepaskan sarung tangan
23. Buka sampiran
Tahap terminasi
27. Salam penutup
29. Tahap Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : Catat obat, konsentrasi, jumlah tetesan, waktu

pemberian, dan mata (kiri, kanan, atau kedua-duanya) yang diberikan obat.
50
PENGANTAR PRA NERS
51
PENGANTAR PRA NERS
Kompetensi : Pemberian Obat Tetes Telinga
Waktu :
Nama :
Nim :
Kompetensi
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
a. Catatan obat
b. Obat tetes telinga
c. Alat tetes
d. NaCl hangat
e. Spuit irigasi telinga
52
PENGANTAR PRA NERS
f. Cotton bud/Lidi kapas
g. Tissue
h. Bola kapas bersih
i. Sarung tangan bersih bila perlu
j. Bak instrument
k. Nierbekken/bengkok
l. Perlak dan handuk kecil
m. Pen light
Tahap Orientasi
6. Lakukan identifikasi 2 identitas (tanyakan nama dan lihat No.RM atau tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga
8. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan/kondisi pasien
11. Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
13. Dekatkan alat ke samping kanan pasien
15. Pasang sarung tangan
16. Kaji kondisi telinga pasien
17. Atur posisi kepala pasien miring dengan telinga yang akan diobati berada di atas,
18. Bila terdapat serumen atau drainase, bersihkan dengan lidi kapas. Hati-hati jangan
sampai serumen terdorong. Tetapi jika tidak cukup bersih, lakukan cuci telinga dengan
cara :
a. Miringkan kepala pasien yang akan diobati, telinga yang diobati menghadap ke atas
b. Masukkan Nacl hangat ke telinga sampai penuh
c. Bagian depan telinga/rabus ditekan dan digerakkan (dikocok, bila ada nanah akan
berbuih)
d. Setelah berbuih buang obat cuci telinga dengan memiringkan kepala ke bawah.
53
PENGANTAR PRA NERS
e. Ulangi langkah 18a-18d sampai titik berbuih (4-5 kali)
f. Keringkan telinga dengan kapas bersih
19. Luruskan saluran telinga dengan menarik daun telinga ke bawah dan kebelakang pada
anak-anak, atau ke atas dan keluar untuk dewasa
20. Teteskan obat yang diresepkan, pasang alat tetes 1 cm di atas saluran telinga
21. Minta pasien untuk tetap miring selama 2-3 menit. Beri pijatan atau tekan lembut pada
tragus telinga dengan menggunakan jari tangan
22. Tutupi saluran telinga dengan bola kapas tetapi jangan ditekan (bila dokter
menganjurkan). Biarkan selama 15 menit
23. Rapikan alat
24. Buka handscoon dan cuci tangan efektif
25. Buka sampiran
Tahap terminasi
26. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif) : kaji pada karakter dan jumlah
pengeluaran, adanya ketidaknyamanan dan lain sebagianya. Lakukan segera setelah
obat dimasukkan dan ulangi pada saat efek obat telah bekerja.
29. Salam penutup
30. Cuci tangan
31. Tahap Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian jenis obat, konsentrasi, jumlah tetesan, waktu pemberian dan
telinga yang diobati (kanan/kiri) pada kartu obat pasien
54
PENGANTAR PRA NERS
PMEBERIAN OBAT PAR ENTERAL
55
PENGANTAR PRA NERS
A. DEFINISI
Pemberian obat parenteral merupakan pemberian obat yang dilakukan dengan menyuntikkan obat
tersebut ke jaringan tubuh. Pemberian obat melalui parenteral dapat dilakukan dengan cara:
1. Intravenous (IV) yaitu menyuntikkan obat ke dalam vena

2. Intracutan (IC) atau intradermal yaitu menyuntikkan obat ke dalam lapisan dermal atau kulit
3. Subcutaneus (SC) yaitu menyuntikkan obat ke dalam jaringan yang berada di bawah lapisan
dermis/kulit
4. Intramuscular (IM) yaitu menyuntikkan obat ke dalam lapisan otot tubuh
Cara parenteral ini dapat dilakukan jika obat tidak dapat diabsorbsi melalui sistem
gastrointestinal atau malah akan dihancurkan oleh sistem gastrointestinal. Obat-obat yang diberikan
melalui parenteral ini diabsorbsi lebih cepat dibandingkan dengan obat yang diberikan melalui
gastrointestinal, karena obat tidak perlu melewati barier jaringan epitel organ gastrointestinal sebelum
akhirnya masuk ke sirkulasi darah. Obat juga diberikan pada pasien yang tidak sadar atau tidak kooperatif
yang tidak dapat atau tidak mau menelan obat oral. Obat yang disuntikkan dalam tubuh dapat berupa cair
atau suspensi. Larutan cair disiapkan dalam 3 bentuk : ampul, vial, dan unit disposibel.
Tujuan dari penggunaan prinsip pemberian obat adalah untuk mencegah terjadinya cidera pada
pasien karena adanya kesalahan obat ataupun pemberian obat. Sebelum obat diberikan, perawat harus
melakukan pengkajian terutama tentang instruksi dokter, umur, dan berat badan pasien, dan
pencahayaan di ruang persiapan. Hal-hal yang perlu diperhatikan saat mempersiapkan obat adalah :
 Baca dalam buku referensi obat atau tanyakan pada ahli farmasi untuk obat yang belum dikenal.
 Bayi dan anak-anak memerlukan dosis obat yang sangat rendah.
56
PENGANTAR PRA NERS
 Pemberian obat cair pada anak akan lebih tepat jika diukur dengan menggunakan spuit daripada
dengan gelas ukur.
B. PRINSIP DALAM PEMBERIAN OBAT YAITU 12 BENAR

1. Benar pasien : periksa nama pasien, nomor RM, ruang, nama dokter yang meresepkan pada catatan
pemberian obat, catatan pemberian obat, kartu obat, dan gelang identitas pasien.
2. Benar obat : periksa label obat dengan catatan pemberian obat, memastikan bahwa obat yang
diberikan adalah obat yang sesuai dengan instruksi dokter dan obat generik sesuai dengan nama
dagang obat. Pastikan bahwa pasien tidak mempunyai alergi pada kandungan obat yang akan
diberikan.
3. Benar dosis : pastikan dosis yang diberikan sesuai dengan rentang pemberian dosis, berat badan dan
umur pasien. Periksa dosis pada label obat untuk membandingkan dengan dosis yang tercatat pada
catatan pemberian obat, lakukan penghitungan dosis secara akurat.
4. Benar waktu : periksa waktu pemberian obat sesuai dengan waktu yang tertera pada catatan
pemberian obat (misalnya obat yang diberikan 2 kali sehari, maka pada catatan pemberian obat akan
tertera waktu pemberian jam 6 pagi, dan 6 sore).
5. Benar cara/rute : periksa label obat untuk memastikan bahwa obat tersebut dapat diberikan sesuai
cara yang diinstruksikan dan periksa cara pemberian pada catatan pemberian obat.
6. Benar kadaluwarsa : sebelum memberikan obat kepada pasien harus diperiksa dan dipastikan terlebih
dahulu bahwa obat yang akan diberikan kepada pasien tidak melewati batas waktu kadaluarsa.
7. Benar informasi : informasi yang diberikan benar terhadap pasien bersangkutan bukan pasien lain
terkait dalam pemberian obat.
8. Benar reaksi obat terhadap makanan : beberapa obat bisa berinteraksi dengan kandungan dalam
makanan sehingga bisa mengganggu farmakodinamik dan farmakokinetik.
9. Benar reaksi obat terhadap obat lain : beberapa kandungan dalam obat bisa berinteraksi dengan
kandungan obat lain dan menimbulkan akibat yang bisa membahayakan pasien. Interaksi ini bisa
dibaca pada label obat.
10. Benar pendidikan kesehatan terhadap medikasi :nama obat, manfaat, efek samping yang mungkin
muncul harus disampaikan ke pasien.
11. Benar hak pasien untuk menolak : pasien berhak untuk menolak pengobatan jika pasien mempunyai
alasan kuat. Perawat harus memberikan Health Education untuk memotivasi pasien agar mau
menerima pengobatan. Jika pasien tetap tidak bersedia maka laporkan ke dokter yang menangani
pasien tersebut.
12. Benar pendokumentasian: dokumentasikan pemberian obat setelah melakukan tindakan dalam
catatan implementasi keperawatan meliputi waktu pemberian, obat yang diberikan lengkap dengan
rutenya beserta evaluasi respon pasien selama tindakan. Jika obat tidak diberikan, ikuti kebijakan
institusi untuk mendokumentasikan alasan mengapa obat tidak diberikan.
57
PENGANTAR PRA NERS
Dalam memeriksa label obat, perlu dilakukan setiap :
a. Sebelum mengambil obat dan tempat penyimpanannya
b. Sebelum menuangkan atau mengambil obat sesuai dosis
c. Sebelum meletakkan obat kembali ke tempat penyimpannya
Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat menyiapkan obat :
 Jangan membuka bungkus obat jika dosis obat telah pasti. Buka sebelum diberikan pada pasien.
 Pisahkan obat-obat yang memerlukan data pengkajian awal, seperti tanda vital.
 Periksa tanggal kadaluarsa obat saat menyiapkan
C. CARA MENGHITUNG DOSIS OBAT :
Dosis yang diinginkan

X Jumlah pengenceran = Dosis yang diberikan
Dosis yang tersedia
D. CARA MENYIAPKAN OBAT
Prosedur saat Menyiapkan Obat dari Vial:
Peralatan :
a. Catatan pemberian obat/kartu obat sesuai dengan cara pemberian obat.
b. Sarung tangan
c. Obat yang akan diberikan
d. Kupet
e. Spuit dengan jarum yang sesuai
f. Kapas alcohol
g. Label obat
 Obat vial dipersiapkan dengan menggunakan teknik aseptic dan diberikan melalui parenteral.
Sebelumnya perlu diperhatikan dan dikaji kandungan dalam obat, dosis dalam vial, kondisi larutan
(kejernihan cairan, ada/tidaknya endapan, warna cairan) serta tanggal kadaluarsa obat pada vial.
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat menyiapkan obat dari vial :
 Jika obat perlu dicampurkan, ikuti petunjuk pada vial
 Pertahankan kesterilan spuit, jarum dan obat saat meyiapkan
58
PENGANTAR PRA NERS
Prosedur :
1. Cuci tangan
2. Siapkan peralatan
3. Periksa label vial dengan catatan obat sesuai prinsip
4. Hitung dosis yang diperlukan
5. Buka segel pada bagian tutup obat tanpa menyentuh bagian karetnya
6. Olesi bagian karet tersebut dengan kapas alcohol
7. Tambahkan aquabides dalam vial dengan spuit sesuai kebutuhan, cabut jarum dan tutup
kembali jarum, kemudian goyangkan vial untuk mencampurkan obat.
8. Masukkan udara pada spuit sejumlah obat yang akan diambil, jangan menyentuh bagian dalam
plunger
9. Aspirasi obat sesuai jumlah yang diinginkan
10. Buka tutup jarum
11. Dengan sudut miring, masukkan jarum perlahan pada karet penutup vial dengan bagian jarum
yang runcing terlebih dahulu
12. Masukkan hingga jarum masuk seluruhnya dan tekan plunger
13. Pegang vial dengan tangan nondominan dan balikkan, pertahankan jarum tetap di dalamnya,
control spuit dengan tangan nondominan dan tahan plunger dengan ibu jari
14. Tarik jarum hingga berada di bawah cairan obat dan pertahankan pada posisi tersebut
15. Tarik plunger perlahan hingga spuit terisi cairan sesuai dosis yang diinginkan
16. Jika terdapat gelembung air pada spuit, jentikkan spuit dengan jari tangan dominan
17. Dorong plunger hingga udara keluar dari spuit
18. Tambahkan larutan aquabides jika diperlukan
19. Jika akan menyuntuikkan obat langsung melalui vena pasien, maka jarum sebaiknya diganti.
Prosedur saat Menyiapkan Obat dari Ampul:
Peralatan :
a. Catatan pemberian obat.
b. Sarung tangan
c. Obat yang akan diberikan
d. Kupet
e. Spuit dengan jarum yang sesuai
f. Kapas alcohol
59
PENGANTAR PRA NERS
g. Label obat
 Obat ampul dipersiapkan dengan menggunakan teknik aseptik dan diberikan melalui parenteral.
Sebelumnya perlu diperhatikan dan dikaji kandungan dalam obat, dosis dalam ampul, kondisi
larutan (kejernihan cairan, ada/tidaknya endapan, warna cairan) serta tanggal kadaluarsa obat
pada ampul.
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat menyiapkan obat dari ampul :
 Pertahankan kesterilan spuit, jarum dan obat saat meyiapkan
 Buang bekas ampul pada tempat khusus setelah dibungkus dengan kertas tissue
Prosedur :
1. Cuci tangan
2. Siapkan peralatan
3. Periksa label vial dengan catatan obat sesuai prinsip
4. Hitung dosis yang diperlukan
5. Pegang ampul dan turunkan cairan di atas leher ampul dengan menjentikkan leher ampul atau
putarkan dengan cara merotasikan pergelangan tangan
6. Usapkan kapas alcohol di sekeliling leher ampul dengan tangan dominan, tempatkan jari tangan
non dominan di sekeliling bagian bawah ampul dengan jari melawan sudut
7. Patahkan ampul dengan menjauhi diri dan orang yang ada di dekat anda
8. Tempatkan tutup ampul pada kertas atau buang di tempat khusus
9. Buka tutup jarum
10. Tekan plunger hingga habis, jangan aspirasi udara ke dalam spuit
11. Tempatkan jarum ke dalam ampul, jaga agar jarum menyentuh sisi potongan ampul
12. Aspirasi sejumlah cairan ke dalam spuit dan lepaskan jarum dari ampul
13. Tempatkan ampul pada kertas atau buang di tempat khusus
14. Jika ada gelembung udara pada spuit, keluarkan dengan memegang spuit secara vertical
15. Periksa kembali jumlah larutan dalam spuit, bandingkan dengan jumlah yang dibutuhkan
16. Bandingkan label obat dengan catatan pemberian obat
17. Ganti jarum jika obat diketahui dapat mengiritasi jaringan
60
PENGANTAR PRA NERS
E. CARA MEMBERIKAN OBAT

1. INJEKSI INTRAVENA (IV)
Tujuan : Memasukkan sejumlah obat langsung ke pembuluh darah vena
Hasil yang diharapkan :
 Obat dapat diberikan tanpa munculnya tanda-tanda reaksi local atau sistemik
Hal – hal yang harus diperhatikan :
 Pastikan pasien tidak alergi terhadap obat yang akan diberikan. Jika belum diketahui pasien alergi
atau tidak sebaiknya dilakukan skin test
 Setelah pemberian Obat IV respon pasien harus diobservasi karena reaksi sistemik yang muncul
lebih cepat daripada pemberian rute lainnya.
61
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : INJEKSI INTRAVENA
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
ya tdk
Tahap pre-interaksi

3. Siapkan troli yang sudah dibersihkan dan dilengkapi alat-alat :
a. Catatan pemberian obat
b. Kupet
c. Sepasang sarung tangan dalam dressing jar
d. Kapas injeksi dalam kom dan alcohol70%
e. Obat yang akan disuntikkan
f. Aquabidest
g. Korentang
h. Spuit dengan jarumnya (ukuran sesuai yg dibutuhkan)
i. Hifafix
j. Gunting plester
k. Kikir/gergaji ampul (jika ampul tidak diberi tanda)
l. Hand rub
m. Bengkok
n. 1 buah Pengalas
o. 1 buah Torniqet
p. Tempat sampah tajam (safety box)
q. Tempat sampah medis (warna kuning)
4. Baca label obat untuk memastikan kandungan, dosis dalam kemasan, tanggal
kadaluwarsa obat, rute pemberian (12 Benar)
Tahap Orientasi

7. Lakukan identifikasi, identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir)
8. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga(meliputi jenis obat yang akan
diberikan, kegunaan, dan cara pemberian serta kemungkinan efek samping obat)
10. Kontrak waktu
11. Tanyakan keluhan saat ini dan kaji adanya alergi
62
PENGANTAR PRA NERS
Tahap Kerja
13. Jaga privasi pasien, tutup sampiran

14. Sepakati lokasi berdasarkan prioritas
15. Dekatkan peralatan (trolly injeksi)
16. Periksa label obat sesuai program terapi (dengan prinsip 12 B)
18. Pakai sarung tangan
19. Buka spuit dari bungkusnya, eratkan jarum dengan spuit, tarik spuit dan
semprotkan untuk mengetahui adanya sumbatan pada jarum
20. Buka tutup jarum dengan teknik satu tangan, selama prosedur dilakukan jangan
sampai menyentuh bagian jarum
21. Oplos obat sesuai kebutuhan (jika obat dalam bentuk vial)
22. Ambil obat sesuai dosis yang diberikan
23. Keluarkan udara dari spuit yang telah berisi obat dengan memegang spuit tegak
lurus
24. Letakkan spuit yang berisi obat dalam kupet
25. Palpasi dan Tentukan area suntikan (diusahakan mencari vena yang paling ujung
dan tidak bercabang)
26. Pasang pengalas
27. Pasang tourniquet 10-15 cm bagian proximal lokasi yang dipilih untuk melakukan
fiksasi
28. Desinfeksi daerah yang akan di tusuk dengan alkohol arah melingkar dari dalam
keluar dengan diameter4-5 cm
29. Tusukkan dengan kemiringan 15-30 derajat dengan mengarah kejantung (bevel
menghadap ke atas)
30. Lakukan aspirasi, pastikan darah tampak keluar pada hub
31. Lepaskan toerniquet
32. Dorong plunger untuk memasukkan obat
33. Kaji reaksi pasien selama prosedur dilakukan untuk mengetahui adanya reaksi
alergi terhadap obat yang diberikan (misal : gatal-gatal, kemerahan, atau apneu)
34. Cabut jarum dan tekan tempat insersi dengan kapas alkohol
35. Tutup jarum dengan menggunakan teknik satu tangan
36. Pantau adanya perdarahan pada tempat insersi, jika perlu lakukan fiksasi
37. RapikanPasien dan berekan peralatan di (buang sampah ke tempat sampah
medis, dan jarum pada tempat sampah tajam)
40. Buka sampiran
Tahap Terminasi

43. Jelaskan kepada pasien, apabila ada reaksi alergi yang timbul setelah injeksi
seperti : terasa panas, gatal, sesak nafas, benjolan merah segera melaporkan
kepada perawat
44. Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
45. Beri salam penutup
63
PENGANTAR PRA NERS
Tahap Dokumentasi
47. Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan
64
PENGANTAR PRA NERS
2. INTRACUTAN (IC)
Tujuan :
a. Memasukkan sejumlah toksin atau obat yang disimpan dibawah kulit untuk diabsorbsi
b. Metode untuk test diagnostik untuk allergen atau mengetahui Penyakit tertentu
 Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda reaksi local atau sistemik
Hal – hal yang harus diperhatikan :
 Alergen yang digunakan untuk test dapat menyebabkan reaksi sensitivitas atau alergi
 Yakinkan tersedianya obat antidot (epinephrine hydrochloride, bronchodilator dan antihistamin) di
unit sebelum dimulai
 Reaksi alergi atau sensitivitas ini dapat FATAL
65
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI :INJEKSI INTRA CUTAN
NAMA MAHASISWA :
WAKTU :
NIM :
Aspek yang dinilai Kompeten
Ya tidak
A. Tahap Prainteraksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/ medis
3. Siapkan alat-alat
a. Kapas injeksi
b. Alkohol 70%
c. Korentang
d. Handscoon 1 pasang
e. Obat (sesuai kebutuhan)
f. Aquabidest
g. Spuit ukuran 1 cc atau spuit insulin.
h. Bak instrument
i. Perlak / pengalas
j. Bengkok
k. Buku catatan obat
l. Tempat sampah medis
m. Safety box
n. Troly
o. Handrub
B. Tahap Orientasi
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal
lahir)
8. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga(meliputi jenis obat yang
akan diberikan, kegunaan, dan cara pemberian serta kemungkinan efek
samping obat)
66
PENGANTAR PRA NERS
9. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan pasien dan adanya alergi
11. Berikan kesempatan pasien bertanya
C. Tahap Kerja
12. Jaga privasi
15. Pilih tempat tusukan pada lengan bawah, jika lengan bawah tidak dapat
digunakan, gunakan tempat alternative
16. Posisikan pasien dengan lengan bawah menghadap muka perawat
17. Letakkan alas di bawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi
intradermal
18. Bersihkan tempat yang akan digunakan dengan kapas alcohol
20. Tempatkan ibu jari tangan non dominan sekitar 1 inci di bawah tempat
penusukan dan tarik kulit
21. Dengan ujung jarum menghadap ke atas dan menggunakan tangan
dominan, masukkan jarum tepat di bawah kulit dengan sudut 10-15 derajat
22. Jika jarum telah masuk ke bawah kulit dan terlihat, masukkan lagi sekitar
1/8 inci
23. Masukkan obat perlahan-lahan perhatikan adanya jendalan (jendalan harus
terbentuk)
24. Cabut jarum dengan sudut yang sama saat disuntikkan
25. Jika terdapat darah, usap dengan lembut menggunakan kapas alkohol lain
26. Buat lingkaran 1 inci di sekeliling jendalan dan instruksikan pasien untuk
tidak menggosok daerah itu
27. Observasi kulit terhadap adanya kemerahan atau bengkak. Jika test alergi,
observasi adanya reaksi sistemik (misalnya sulit bernafas, berkeringat,
pingsan, berkurangnya tekanan darah, mual, muntah, sianosis)
28. Kaji kembali pasien dan tempat injeksi setelah 5 menit, 15 menit dan
selanjutnya secara periodic selama dinas.
29. Kembalikan posisi pasien
30. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan
33. Buka sampiran
D. Tahap Terminasi
34. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
E. Tahap Dokumentasi
39. Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan (catat
waktu pemberian, obat yang diberikan, dosis dan cara pemberian)
67
PENGANTAR PRA NERS
68
PENGANTAR PRA NERS
3. SUBCUTANEUS (SC)
Tujuan : memasukkan obat ke dalam jaringan subcutan untuk absorbsi
1. Tidak ditemui adanya jaringan ikat / skar
Pengkajian sebelum injeksi dilakukan, difokuskan pada :
1. Instruksi dokter
2. Kondisi kulit tempat penusukan (adanya abrasi, lesi atau skar)
3. Catatan pemberian obat untuk tempat penusukan terakhir
69
PENGANTAR PRA NERS
KOMPEETENSI :INJEKSI SUBCUTANEUS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
WAKTU :
Kompeten
Variabel yang dinilai
ya Tidak
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan perawat dan medis : program
pemberian obat melalui subcutaneus
a. Kapas injeksi
b. Alkohol 70%
c. Handscoon
d. Obat sesuai kebutuhan
e. Spuit ukuran 1 cc atau spuit insulin.
f. Bak instrument
g. Perlak
h. Bengkok
i. Buku catatan obat dan alat tulis
j. Tempat sampah medis
k. Safety Box
l. Korentang
m. Troly
n. Handrub
B. Tahap Orientasi
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir)
7. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga(meliputi jenis obat yang akan
diberikan, kegunaan, dan cara pemberian serta kemungkinan efek samping obat)
9. Kontrak waktu
70
PENGANTAR PRA NERS

C. Tahap Kerja
15. Pilih tempat penusukan pada lengan atas atau abdomen. Jika kedua tempat
tersebut tidak memungkinkan pilih tempat alternative lainnya.
16. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman sesuai dengan tempat yang
dipilih
17. Letakkan alas dibawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi subcutaneus
20. Tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari tangan non dominan
21. Dengan tangan yang dominan, masukkan jarum dengan sudut 45 ° dan untuk
orang gemuk dengan sudut 90 °
22. Lepaskan tarikan tangan non dominan
23. Tarik plunger dan observasi adanya darah
24. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan
25. Jika ada darah :
a. Tarik kembali jarum dari kulit
b. Tekan tempat penusukan selama 2 menit
c. Observasi adanya hematoma atau memar
d. Jika perlu berikan plester
e. Siapkan obat yang baru, mulai dengan langkah 1, pilih tempat yang baru
26. Tarik jarum dengan sudut yang sama saat penusukan
27. Bersihkan tempat penusukan dengan kapas alcohol lain, tekan dengan lembut.
Setelah injeksi heparin jangan ditekan.
28. Jika perlu, berikan plester
29. Tempatkan jarum pada baki
32. Buka sarung tangan dan cuci tangan efektif
33. Buka sampiran
D. Tahap Terminasi
37. Salam penutup
38. Cuci tangan
71
PENGANTAR PRA NERS
72
PENGANTAR PRA NERS
4. INTRAMUSCULAR (IM)
Tujuan : memasukkan obat ke dalamjaringan otot
1. Tidak ditemui adanya kemerahan, edema atau nyeri pada tempat tusukan
2. Pasien dapat menyebutkan secara verbal tujuan penyuntikan
3. Pasien menyatakan nyeri dengan skala minimum saat injeksi
Pengkajian sebelum injeksi dilakukan, difokuskan pada :
1. Program pemberian obat dari dokter

2. Tempat penusukan terakhir, alergi dan respon pasien pada penyuntikan sebelumnya, yang tercatat
pada catatan keperawatan pasien
3. Tanda – tanda pada tempat tusukan ( memar, kemerahan, kerusakan kulit, nodul atau edema)
4. Factor yang menentukan ukuran jarum yang sesuai ( umur dan ukuran tubuh pasien, tempat injeksi,
viskositas dan efek sisa obat)
Hal – hal yang perlu diperhatikan :
Jika obat mual atau nyeri diberikan dalam bentuk yang berbeda (oral, parenteral atau rektal), biarkan
pasien memilih sebelum menyiapkan obat.
5. Perhitungan Dosis Obat
73
PENGANTAR PRA NERS
74
PENGANTAR PRA NERS
KOMPATENSI :INJEKSI INTRA MUSKULAR
NAMA MAHASISWA :
WAKTU :
NIM :
Kompeten
Variabel yang dinilai
Ya Tidak
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan perawat dan medis : program
pemberian obat melalui intra muskular
a. Perlak
b. Kapas injeksi
c. Alkohol70%
d. Handscoon 1 pasang
e. Obat sesuai kebutuhan
f. Aquabidest
g. Spuit dan jarum sesuai kebutuhan
h. Bak instrument
i. Bengkok
j. Buku catatan obat
k. Tempat sampah medis
l. Safety box
m. Korentang
n. Troly
o. Handrub
B. Tahap Orientasi
7. Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga(meliputi jenis obat yang
akan diberikan, kegunaan, dan cara pemberian serta kemungkinan efek
samping obat)
75
PENGANTAR PRA NERS
9. Kontrak waktu
C. Tahap Kerja
12. Jaga privasi
15. Pilih tempat penusukan
16. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dan mudah untuk
perawat melihat tempat penusukan
17. Letakkan alas dibawah bagian tubuh yang akan dilakukan terapi IM
20. Tarik kulit di tempat penusukan dengan cara :
a. Tempatkan ibu jari dan jari telunjuk tanagn non dominan di atas tempat
penusukan (hati-hati jangan sampai mengenai daerah yang telah
dibersihkan) hingga membentuk V
b. Tarik ibu jari dan jari telunjuk dengan arah berlawanan, memisahkan jari
sepanjang 3 inci.
21. Cepat masukkan jarum dengan sudut 90 ° dengan tanagn yang dominan
22. Pindahkan ibu jari dan telunjuk jari non dominan dan kulit untuk mendukung
barrel spuit, jari sebaiknya ditempatkan pada barrel sehingga saat mengaspirasi,
anda dapat melihat barrel dengan jelas.
23. Tarik plunger dan observasi adanya darah pada spuit
24. Jika ada darah, tarik jarum keluarkan dan berikan tekanan pada tempat
penusukan dan ulangi langkah 7 sampai 15. Jika tidak ada darah, dorong
plunger dengan perlahan, ajak pasien bicara
25. Tarik jarum dengan sudut yang sama seperti saat penusukan
26. Usap dan bersihkan tempat penusukan dengan kapas alcohol lain (jika kontra
indikasi untuk obat, berikan penekanan yang lambat saja)
27. Tempatkan jarum pada baki
30. Buka sarung tangan dan cuci tangan efektif
31. Buka sampiran
D. Tahap Terminasi
35. Salam penutup
36. Cuci tangan
Daftar Pustaka
76
PENGANTAR PRA NERS
Kozier, et.al. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC
Potter and Perrry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC
77
PENGANTAR PRA NERS
PEMBERIAN TERAPI O2 (OKSIGENASI)
Pengertian
Pemberian terapi oxygen adalah suatu tata cara pemberian bantuan gas oksigen pada penderita yang
mengalami gangguan pernapasan ke dalam paru melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat khusus.
Tujuan
1. Memenuhi kekurangan oksigen

2. Membantu kelancaran metabolisme
3. Sebagai tindakan pengobatan
4. Mencegah hipoksia
5. Mengurangi beban kerja alat nafas dan jantung
Syarat-syarat pemberian O2 meliputi :
1. Konsentrasi O2 udara inspirasi dapat terkontrol

2. Tidak terjadi penumpukan CO2
3. Mempunyai tahanan jalan nafas yang rendah
4. Efisien dan ekonomis
5. Nyaman untuk pasien
Indikasi
Indikasi utama pemberian O2 ini adalah sebagai berikut :
1. Pasien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah
2. Pasien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan hipoksemia melalui
peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya kerja otot-otot tambahan pernafasan,
3. Pasien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O 2
melaluipeningkatan laju pompa jantung yang adekuat.
Berdasarkan indikasi utama diatas maka terapi pemberian O 2 di indikasikan kepada pasien dengan gejala :
1. Sianosis
2. Hipovolemi
3. Perdarahan
4. Anemia berat
5. Keracunan CO
6. Asidosis
7. Selama dan sesudah pembedahan
8. Pasien dengan keadaan tidak sadar
Hal-hal yang perlu diperhatikan
78
PENGANTAR PRA NERS
1. Amati tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah pemberian oksigen

2. Jauhkan hal-hal yang dapat membahayakan misalnya : api, yang dapat menimbulkan kebakaran
3. Air pelembab harus diganti setiap 24 jam dan isi sesuai batas yang ada pada botol
4. Botol pelembab harus disimpan dalam keadaan bersih dan kering bila tidak dipakai
5. Nasal prong dan masker harus dibersihkan, didesinfeksi dan disimpan kering
6. Pemberian oksigen harus hati-hati terutama pada penderita penyakit paru kronis karena pemberian
oksigen yang terlalu tinggi dapat mengakibatkan hipoventilasi, hypercarbia diikuti penurunan
kesadaran.
7. Terapi oksigen sebaiknya diawali dengan aliran 1 – 2 liter/menit, kemudian dinaikkan pelan-pelan
sesuai kebutuhan
Metode Pemberian O2
Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 tehnik, yaitu :
1. Sistem aliran rendah
Tehnik system aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan. Tehnik ini
menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe pernafasan dengan patokan volume tidal pasien.
Pemberian O2 sistem aliran rendah ini ditujukan untuk pasien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu
bernafas dengan pola pernafasan normal, misalnya pasien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan
pernafasan 16 – 20 kali permenit.
Contoh system aliran rendah ini adalah :
 Kataeter nasal
 Kanula nasal
 Sungkup muka sederhana
 Sungkup muka dengan kantong rebreathing
 Sungkup muka dengan kantong non rebreathing
Keuntungan dan kerugian dari masing-masing sistem :
a. Kateter nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat Berikan O 2 secara kontinu dengan aliran 1 – 6 L/mnt
dengan konsentrasi 24% - 44%.
 Keuntungan
Pemberian O2 stabil, pasien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga
dipakai sebagai kateter penghisap.
 Kerugian
Tidak dapat Berikan konsentrasi O 2 yang lebih dari 45%, tehnik memasuk kateter nasal lebih sulit dari
pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran
dengan lebih dari 6 L/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter
mudah tersumbat.
79
PENGANTAR PRA NERS
b. Kanula nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat Berikan O 2 kontinu dengan aliran 1 – 6 L/mnt dengan
konsentrasi O2 sama dengan kateter nasal.
 Keuntungan
Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul
disbanding kateter, pasien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir pasien dan nyaman
 Kerugian
Tidak dapat Berikan konsentrasi O 2 lebih dari 44%, suplai O2 berkurang bila pasien bernafas lewat
mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lendir.
c. Sungkupmukasederhana
Merupakan alat pemberian O2 kontinu atau selang seling 5 – 8 L/mnt dengan konsentrasi O 2 40 – 60%.
 Keuntungan
Konsentrasi O2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, system humidifikasi dapat
ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi
aerosol
 Kerugian
Tidak dapat Berikan konsentrasi O 2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO 2 jika aliran
rendah.
d. Sungkup muka dengan kantong rebreathing :
Suatu tehinik pemberian O2 dengan konsentrasi tinggi yaitu 60 – 80% dengan aliran 8 – 12 L/mnt
 Keuntungan
Konsentrasi O2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lender
 Kerugian
Tidak dapat Berikan O 2 konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan
CO2, kantong O2 bisa terlipat.
e. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing
Merupakan tehinik pemberian O2 dengan Konsentrasi O2 mencapai 99% dengan aliran 8 – 12 L/mnt
dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi
 Keuntungan :
Konsentrasi O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput lendir.
 Kerugian
80
PENGANTAR PRA NERS
Kantong O2 bisa terlipat.
2. Sistem aliran tinggi
Suatu tehnik pemberian O2 dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe pernafasan, sehingga
dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi O2 yang lebihtepat dan teratur.
Adapun contoh tehnik system aliran tinggi yaitu sungkup muka dengan ventury.
Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup yang
kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai O 2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udaraluar
dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini sekitas 4 – 14 L/mnt
dengan konsentrasi 30 – 55%.
 Keuntungan
Konsentrasi O2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan tidak dipengaruhi
perubahan pola nafas terhadap FiO 2, suhu dan kelembaban gas dapat dikontrl serta tidak terjadi
penumpukan CO2
 Kerugian
Kerugian system ini pada umumnya hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran rendah
Bahaya pemberian O2
Pemberian O2 bukan hanya Beriakan efek terapi tetapi juga dapat menimbulkan efek merugikan, antara lain :
1. Kebakaran
O2 bukan zat pembakar tetapi O2 dapat memudahkan terjadinya kebakaran, oleh karena itu klein dengan
terapi pemberian O2 harus menghindari: Merokok, membukan alat listrik dalam area sumber O 2,
menghindari penggunaan listrik tanpa “Ground”.
2. Depresi Ventilasi
Pemberian O2 yang tidak dimonitor dengan konsentrasi dan aliran yang tepat pada pasien dengan retensi
CO2 dapat menekan ventilasi
3. Keracunan O2
Dapat terjadi bila terapi O2 yang diberikan dengan konsentrasi tinggi dalam waktu relatif lama. Keadaan ini
dapat merusak struktur jaringan paru seperti atelektasi dan kerusakan surfaktan. Akibatnya proses difusi di
paru akan terganggu
81
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : TERAPI O2
WAKTU :
NAMA :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan / medis

82
PENGANTAR PRA NERS
3. Siapkan alat-alat dan lingkungan pasien:

- Troly
- Head box
- Flow meter dan humidifier
- Tabung Oksigen
- Nasal kanul, Masker reabrithing, Non Reabrething, Sungkup
- Cairan Aquades
- Handscoen
- Handrub
Tahap Orientasi

9. Kontrak waktu
10.Tanyakan keluhan saat ini
11.Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
A. Kateter Nasal/Kanul Nasal
12.Jaga privasi pasien

13.Posisikan Px semi fowler
14.Isi glass humidifier dengan Aquades setinggi batas yang tertera
15.Hubungkan Flow meter dengan tabung oksigen/sentral oksigen
16.Cek fungsi humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi O2
17.Amati ada tidaknya gelembung udara dalam glass humidifier
18.Hubungkan catheter nasal/kanul nasal dengan flow meter
19.Alirkan oksigen ke: Kateter Nasal dengan aliran antara 1-6 liter/menit.
20.Cek aliran kateter nasal/kanul dengan menggunakan punggung tangan untuk mengetahui
ada tidaknya aliran oksigen
21.Pasang alat kateter nasal/kanul nasal pada pasien
22.Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai yang diinginkan
23.Rapikan peralatan
24.Cuci tangan
B. Sungkup Muka Kantong Non-rebreathing

26.Isi glass humidifier dengan Aquadessetinggi batas
yang tertera
27.Hubungkan Flow meter dengan tabung oksigen/sentral oksigen

28.Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi O 2 dan amati
ada tidaknya gelembung udara dalam glass flow meter
29.Hubungkan sungkup muka non rebreathing dengan flowmeter
30.Alirkan oksigen ke: sungkup muka non rebreathing dengan aliran 8-12 l/menit
31.Cek aliran oksigen ke sungkup dengan cara menutup sungkup dengan satu tangan dan amati
aliran oksigen yang masuk ke dalam kantong
83
PENGANTAR PRA NERS
32.Pasang alat sungkup muka sederhana/sungkup muka (non rebreathing) pada pasien
33.Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai yang di harapkan
34.Rapikan peralatan kembali
35.Cuci tangan
C. Sungkup Muka Partial Rebreathing

37.Isi glass humidifier dengan Aquabides setinggi batas yang tertera
38.Hubungkan Flow meter dengan tabung oksigen/sentral oksigen*
39.Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi O 2 dan amati
ada tidaknya gelembung udara dalam glass flow meter
40.Hubungkan sungkup muka partial rebreathing dengan flow meter
41.Alirkan oksigen ke sungkup muka partial rebreathing dengan aliran udara 8-12 l/menit
42.Cek aliran oksigen ke sungkup dengan cara menutup sungkup dengan satu tangan dan amati
aliran oksigen yang masuk ke dalam kantong
43.Pasang alat sungkup muka partial rebreathing pada pasien
44.Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai dengan yang diinginkan
45.Rapikan peralatan kembali
46.Cuci tangan efektif
47.Buka sampiran
Tahap Terminasi
48.Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)

49.Berikan reinforcement posistif pada pasien
50.Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
51.Beri salam penutup
Tahap dokumentasi
53.Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan serta catat jumlah
oksigen yang diberikan
84
PENGANTAR PRA NERS
NEBULIZER
Nebulizer adalah suatu jenis cara inhalasi dengan menggunakan alat pemecah obat untuk menjadi bagian-
bagian seperti hujan/uap untuk dihisap. Biasanya untuk pengobatan saluran pernafasan bagian lebih bawah.
Tujuan
1. Mengobati peradangan saluran pernafasan bagian atas
2. Menghilangkan sesak selaput lendir saluran nafas bagian atas sehingga lendir menjadi encer dan mudah
keluar
3. Menjaga selaput lendir dalam keadaan lembab
4. Melegakan pernafasan
85
PENGANTAR PRA NERS
5. Mengurangi pembekakan selaput lender
6. Mencegah pengeringan selaput lender
7. Mengendurkan otot dan penyembuhan batuk
8. Menghilangkan gatal pada kerongkongan
Indikasi
1. Pasien sesak nafas dan batuk
2. Broncho pneumonia
3. PPOK (bronchitis, emfisema)
4. Asma bronchial
5. Rhinitis dan sinusitis
6. Paska tracheostomi
7. Pilek dengan hidung sesak dan berlendir
8. Selaput lendir mongering
9. Iritasi kerongkongan, radang selaput lender, saluran pernafasan bagian atas
Macam-macam obat inhalasi
1. Bronchodilator
 ß agonis :terbutalin, sabutamol fenoterol
 antikolinergik: ipratrogium bromide, tiotropium
2. Mukolitik
3. Anti inflamasi : budesonide, flutikason, beklometason
4. Antibiotika
5. Anestesi lokal : lidokain, prokain
6. Larutan isotonis, hipertonis, hipotonis, aquadest
Obat-obat tersebut dapat diberikan secara kombinasi sesuai kebutuhan pasien
86
PENGANTAR PRA NERS
Gambar 1. Pemasangan Nebulizer
Jenis-jenis nebulizer
1. Nebulizer mini
Adalah alat genggam yang menyemburkan medikasi atau agens pelembab, seperti agans bronkodilator
atau mukolitik menjadi partikel mikroskopik dan mengirimkannya kedalam paru-paru ketika pasien
menghirup napas.
2. Nebulizer jet-aerosol
Adalah nebulizer dengan menggunakan gas bawah tekanan
3. Nebulizer ultrasonik
Adalah nebulizer dengan menggunakan getaran frekuensi-tinggi untuk memecah air atau obat
menjadi tetesan atau partikel halus.
Gambar Nebulizer
87
PENGANTAR PRA NERS
88
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : NEBULIZER
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan atau medis
2. Cek order pemberian obat dengan prinsip (12 B)benar pasien, benar obat, benar
dosis, benar rute, benar waktu, benar expired, benar informasi, benar dokumentasi
dan benar pendidikan kesehatan terhadap medikasi, benar reaksi obat terhadap obat
lain, benar reaksi obat terhadap makanan, hak pasien untuk menolak
- Nebulizer set
- Tissue dan tempatnya (KOM)
- Selang konektor
- Kapas lembab (air hangat)
- Handscoen dan tempatnya (KOM)
- Obat inhalasi (ventolin, combiven, dll)
- Kapas alkohol dan tempatnya (KOM)
- Masker, nasal canule, mouthpiece
- Neirbeken/bengkok 1buah
- Nacl 0,9 % (cairan normal saline) dan aquabides
- Spuit 5cc
- Bengkok
- Sputum pot
- Tempat sampah medis
- Tempat sampah tajam (safety box)
Tahap Orientasi
89
PENGANTAR PRA NERS
10. Kontrak waktu
TAHAP KERJA
14. Dekatkan alat ke dekat pasien
15. Pakai Handscoond
16. Atur pisisi fowler
17. Bersihkan hidung dengan kapas lembab
18. Obat dimasukkan dalam tempat penampungan obat, pengenceran obat pada
pemberian untuk anak-anak dengan NaCl 0,9% sampai 4 cc
19. Setelah itu tekan tombol ON pada alat untuk menghidupkan mesin
20. Lakukan pengecekan bahwa obat sudah aman dan siap digunakan
21. Hubungkan masker/nasal canule/mouthpiece pada pasien sehingga uap dan obat
tidak keluar
22. Observasi pengembangan paru / dada pasien.
23. Minta pasien untuk bernafas perlahan-lahan dan dalam setelah seluruh obat
diuapkan.
24. Bila pasien merasa lelah, matikan nebulizer sebentar, berikan kesempatan pasien
istirahat
25. Setelah obat sudah habis, matikan mesin nebulizer
26. Anjurkan pasien untuk batuk setelah tarik nafas dalam beberapa kali (teknik batuk
efektif), dahak dibuang pada sputum pot
27. Perhatikan keadaan umum (kebiruan, mual, muntah)
28. Bersihkan mulut dan hidung Px dengan tissue, dan buang pada bengkok
29. Pasien dirapikan
30. Alat dibersihkan dengan kapas alkohol dan dirapikan
31. Lepas Handscoen
33. Buka sampiran
Tahap Terminasi
90
PENGANTAR PRA NERS
Tahap dokumentasi
39. Lakukan pendokumentasian: nama pasien,waktu,hasil yang dicapai, obat yang

dipakai, dosis, respon Px.
91
PENGANTAR PRA NERS
92
PENGANTAR PRA NERS
PENGHISAPAN LENDIR (SUCTION)
Pengertian
Suatu cara untuk mengeluarkan sekret dari saluran nafas dengan menggunakan suatu suction catheter
yang dimasukkan melalui hidung atau rongga mulut ke dalam pharynk atau sampai ke dalam trachea. Tindakan
ini dilakukan bila pasien tidak dapat mengeluarkan sekret/sputum dengan batuk spontan, maka hendaknya
perawat melakukan penghisapan lendir atau suctioning untuk pembersihan jalan nafas
Tehnik suctioning yang digunakan adalah tehnik steril karena oropharynk dan trachea dianggap steril,
sedang mulut dianggap bersih, maka suctioning pada mulut dilakukan setelah suctioning pada oropharynk dan
trachea
Tindakan suctioning dilakukan tergantung dari pemeriksaan pasien karena sputum tidak diproduksi terus-
menerus, tetapi dipengaruhi oleh respon fisik terhadap kondisi patologis. Lama waktu melakukan suction
antara 10-15 detik, dan tidak boleh karena selama dilakukan suction oksigen tidak sampai pada paru-paru
Macam Tindakan Suctioning
1. Oropharynk dan nasopharynk suction
Orofaring terletak dibelakang mulut dari palatum durum diatas tulang hioid dan terdiri dari tonsil.
Nasofaring terletak dibelakang hidung dan membentang sampai palatum durum. Penghisapan orofaring
dan nasofaring digunakan pada saat pasien mampu batuk efektif, tetapi tidak mampu mengeluarkan
sekresi dengan mencairkan sputum atau menelannya. Prosedur penghisapan digunakan setelah pasien
batuk. Apabila jumlah sekresi paru berkurang dan dan pasien tidak lagi terlalu letioh, pasien mungkin
mampu mencairkan dan menelan lendir sehingga tidak lagi membutuhkan penghisapan
2. Orotracheal dan naso tracheal suction
Penghisapan nasotrakea dan orotrakea dibutuhkan pada pasien dengan sekresi pulmonar dan tidak
mampu batuk dan tidak menggunakan jalan nafas buatan. Sebuah kateter diinsersikan ke dalam mulut
atau hidung sampai ke dalam trakea. Rute hidung lebih disukai karena stimulasi refleks muntah minimal.
Prosedur pelaksanaan sama dengan prosedur penghisapan nasofaring, tetapi ujung kateter diinsersikan
lebih jauh kedalam tubuh pasien supaya dapat menghisap trakea sampai mengeluarkannya tidak boleh
lebih dari 15 detik karena oksigen tidak mencapai paru – paru selama penghisapan. Kecuali pada distress
pernafasan, pasien harus dibiarkan beristirahat diantara pemasukan kateter. Apabila menggunakan masker
tambahan, kanula oksigen atau masker oksigen harus dipasang kembali selama periode istirahat.
Penghisapan menyebabkan desaturasi dan hipoksemia. Pasien dapat mengalami disritmia dan hipotensi
akibat prosedur penghisapan
Tujuan Tindakan Suctioning
1. Membersihkan dan memelihara jalan nafas tetap bersih
2. Untuk mengeluarkan sputum / sekret pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sendiri
3. Diharapkan suplay oksigen terpenuhi dengan jalan nafas yang adekuat
93
PENGANTAR PRA NERS
Indikasi Tindakan Suctioning
1. Pasien dengan sputum yang kental dan lengket, dimana pasien tidak dapat mengeluarkan sendiri.
2. Pasien yang pita suaranya tidak dapat menutup, misalnya yang terpasang endotracheal tube (ET).
3. Pasien yang mengalami koma dan tidak sadar.
4. Pasien yang dapat batuk karena kelumpuhan otot pernafasan.
5. Bayi atau anak di bawah usia 2 tahun
Besarnya daya serap/hisap dari mesin suction yang digunakan berdasarkan umur :
1. Bayi : 3-5 inHg (portable suction)
2. Anak-anak : 5-10 inHg (portable suction)
3. Dewasa : 7-15 inHg (portable suction)
KOMPETENSI : PEMAKAIAN SUCTION PORTABLE
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
ya Tdk
Tahap Pra Interaksi

2. Cuci Tangan efektif
3. Siapkan alat-alatdan lingkungan pasien
a. Troly
b. Mesin suction lengkap dengan botol dan selang nya
c. Botol suction terisi desinfektan (Savlon 1%/ clorin 1%) 100cc
94
PENGANTAR PRA NERS
d. Canul suction dengan berbagi ukuran
e. Kom berisi pembilas /aquadest
f. Kom berisi desinfektan (chlorin 1%)
g. Kassa steril
h. Tissue
i. Pinset dan tong spatel (bila diperlukan)
j. Stetoskop
k. Handscoen steril
l. Korentang
m. Bengkok
n. Handrub
o. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi
9. Kontrak waktu
Tahap Kerja
12. Jaga privasi pasien (tutup sampiran)
13. Atur posisi tidur pasien supinasi dengan posisi kepala hiperekstensi
14. Letakkan alas perlak dan alasnya dibawah punggung pasien sesuai dengan letak selang
dada (kiri/kanan)
15. Hubungkan stop kontak mesin ke aliran listrik
16. Tekan ON switch dan mesin akan mulai bekerja
17. Mengetes daya hisap suction dengan cara menutup kanulsuction sambil melihat apakah
meteran vacum sesuai usia
18. Hubungkan ujung suction cateter sesuai ukuran ke kanul suction (perhatikan kesterilan
suction cateter)
19. Cuci tangan dan pakai Handscoen steril
95
PENGANTAR PRA NERS
20. Tangan yang tidak dominan sebagai tangan yang memakai Handscoond yang on
steril,sebaliknya tangan yang dominan dianggap steril,mengambil suction cateternya.
21. Lakukan penghisapan ±10 – 15 detik dengan cara memutar. Kegiatan ini dapat dilakukan
berulang sesuai kondisi / kebutuhan pasien
22. Setiap selesai melakukan penghisapan secret canule dibersihkan / dibilas dengan
aqua/aquades dan canule dikeringkan dengan menggunakan kassa steril
23. Usahakan cairan dalam botol tidak melebihi garis batas air.
24. Setelah selesai tekan switch off
25. Kateter suction yang sudah dibilas akan dipakai lagi pada pasien itu, direndam pada
mangkok desinfektan.
26. Keringkan daerah mulut atau hidung pasien dengan menggunakan tissue
27. Auskultasi kembali setelah dilakukan suction
28. Bereskan kembali alat-alat yang telah digunakan
29. Rapikan pasien dan atur posisi tidur semi fowler yang nyaman bagi pasien
30. Cuci tangan
31. Buka sampiran
NB : satu canule untuk satu pasien
Tahap Terminasi
Tahap dokumentasi
96
PENGANTAR PRA NERS
97
PENGANTAR PRA NERS
FISIOTERAPI DADA
Fisioterapi adalah suatu cara atau bentuk pengobatan untuk mengembalikan fungsi suatu organ tubuh
dengan memakai tenaga alam. Dalam fisioterapi tenaga alam yang dipakai antara lain listrik, sinar, air, panas,
dingin, massage dan latihan yang mana penggunaannya disesuaikan dengan batas toleransi penderita sehingga
didapatkan efek pengobatan.
Fisioterapi dada adalah salah satu dari pada fisioterapi yang sangat berguna bagi penderita penyakit
respirasi baik yang bersifat akut maupun kronis. Fisioterapi dada ini walaupun caranya kelihatan tidak istimewa
tetapi ini sangat efektif dalam upaya mengeluarkan sekret dan memperbaiki ventilasi pada pasien dengan
fungsi paru yang terganggu.
Tujuan:
1. Meningkatkan efisiensi pernapasan dan ekspansi paru
2. Memperkuat otot pernapasan
3. Mengeluarkan secret dari saluran pernapasan
4. Pasien dapat bernapas dengan bebas dan tubuh mendapatkan oksigen yang cukup.
Kontra indikasifisioterapidada ada yang bersifat mutlak seperti kegagalan jantung, status asmatikus, renjatan
dan perdarahan masif, sedangkan kontra indikasi relatif seperti infeksi paru berat, patah tulang iga atau luka
baru bekas operasi, tumor paru dengan kemungkinan adanya keganasan serta adanya kejang rangsang.
Fisioterapidada mencakup tiga teknik:drainase postural, perkusi dada, dan vibrasi
1. Drainase Postural
Merupakan cara klasik untuk mengeluarkan secret dari paru dengan mempergunakan gaya berat (gravitasi)
dari secret. Pembersihan dengan cara ini dicapai dengan melakukan salah satu atau lebih dari 11 posisi
tubuh yang berbeda. Setiap posisi mengalirkan secret dari pohon trakheobronkhial kedalam trachea. Batuk
penghisapan kemudian dapat membuang secret dari trachea. Pada penderita dengan produksi sputum yang
banyak drainase postural lebih efektif bila disertai dengan perkusi dan vibrasi dada.
Indikasi Pasien Yang Mendapat Drainase Postural
a. Mencegah penumpukan secret:
1. pasien yang memakai ventilasi
2. pasien yang melakukan tirah baring yang lama
3. pasien yang produksi sputum meningkat seperti pada fibrosis kistik, bronkiektasis
b. Mobilisasi secret yang tertahan :
98
PENGANTAR PRA NERS
- pasien dengan atelektasis yang disebabkan oleh secret
- pasien dengan abses paru
- pasien dengan pneumonia
- pasien pre dan post operatif
- pasien neurology dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau batuk
Kontra Indikasi Drainase Postural
- tension pneumothoraks
- hemoptisis
- gangguan system kardiovaskuler seperti hipotensi, hipertensi, infarkniokard, aritmia
- edema paru
- efusi pleura
- tekanan tinggi intracranial
Persiapan Pasien Untuk Drainase Postural
 Longgarkan seluruh pakaian terutama daerah leher dan pnggang
 Terangkan cara pelaksanaan kepada pasien secara ringkas tetapi lengkap
 Periksa nadi dan tekanan darah
 Apakah pasien mempunyai refleks batuk atau memerlukan suction untuk mengeluarkan secret
Cara Melakukan Drainase Postural
 Dilakukan sebelum makan untuk mencegah mual muntah dan menjelang tidur malam untuk
meningkatkan kenyamanan tidur.
 Dapat dilakukan dua kali sehari, bila dilakukan pada beberapa posisi tidak lebih dari 40 -60 menit,
tiap satu posisi 3-10 menit
 Posisi drainase postural dilihat pada gambar
Evaluasi Setelah Dilakukan Drainase Postural
 Auskultasi : suara pernapasan meningkat dan sama kiri dan kanan
 Inspeksi : dada kanan dan kiri bergerak bersama-sama
 Batuk produktif (secret kental/encer)
99
PENGANTAR PRA NERS
 Perasaan pasien mengenai darinase postural (sakit, lelah, lebih nyaman)
 Efek drainase postural terhadap tanda vital (Tekanan darah, nadi, respirasi, temperature)
 Rontgen thorax
Drainase postural dapat dihentikan bila:
 Suara pernapasan normal atau tidak terdengar ronchi
 Pasien mampu bernapas secara efektif
 Hasil roentgen tidak terdapat penumpukan sekret
Right upper lobe
Apical segment (1)
Posterior segment (2)
Anterior segment (3)
Right middle lobe
Lateral segment (4)
100
PENGANTAR PRA NERS
Medial segment (5)
2. Perkusi Dada/ Clapping
Perkusi dilakukan pada dinding dada dengan tujuan melepaskan atau melonggarkan secret yang tertahan.
Indikasi Pasien Yang Mendapat Perkusi Dada
Perkusi secara rutin dilakukan pada pasien yang mendapat drainase postural, jadi semua indikasi drainase
postural secara umum adalah indikasi perkusi.
Perkusi harus dilakukan hati-hati pada keadaan :
 Patah tulang rusuk
 Emfisema subkutan daerah leher dan dada
 Skin graf yang baru
 Luka bakar, infeksi kulit
 Emboli paru
 Pneumotoraks tension yang tidak diobati
Cara Melakukan Perkusi Dada
 Perkusi dilakukan dengan kedua telapak tangan perawat membentuk “setengah bulan” atau
“mangkuk” dengan jari-jari tangan rapat, secara bergantian tepukan telapak tangan di atas dada
pasien selama 1-2 menit
 Kecepatan dari perkusi masih kontroversi, sebagian mengatakan bahwa teknik yang cepat lebih
efektif, tetapi ada yang mengatakan bahwa teknik yang lambat lebih santai sehingga pasien lebih
suka yang lambat.
 Hindari daerah-daerah klavikula, sternum, scapula, vertebra, ginjal, limpa.
3. Vibrasi
Vibrasi merupakan kompresi dan getaran manual pada dinding dada dengan tujuan menggerakkan secret ke
jalan napas yang besar.
101
PENGANTAR PRA NERS
Cara Melakukan Vibrasi
 Vibrasi dilakukan hanya pada waktu pasien ekspirasi.
 Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area yang didrainase, satu tangan di atas
tangan yang lain.
 Instruksikan pasien untuk napas lambat dan dalam melalui hidung hembuskan melalui mulut dengan
bibir dimonyongkan selama proses vibrasi, tujuannya memperpanjang fase ekspirasi.
 Ketika pasien menghembuskan napas getarkan telapak tangan, hentikan saat pasien inspirasi. Lakukan
vibrasi 5 kali ekspirasi.
KOMPETENSI : FISIOTERAPIDADA
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai
ya tidak
Tahap Pra Interaksi
1.Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan/medis
3.Siapkan alat:
- Handuk 2 buah
102
PENGANTAR PRA NERS
- Handscoond dan tempatnya (KOM)
- Bantal ( 2 – 3 buah )
- Segelas air minum
- Tissue dan tempatnya (KOM)
- Sputum pot, berisi cairan desinfektan (chlorine 1%)
- Masker
- Stetoskop
- Bengkok
- Handrub
Tahap Orientasi
5.Salam pembuka dan perkenalkan diri
6.Lakukan identifikasi, 2 identitas (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir)
7.Jelaskan tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
8.Jelaskan prosedur tindakan
9.Kontrak waktu
10.Tanyakan keluhan saat ini
11.Berikan kesempatan pasien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
12.Pasang sampiran / jaga privacy pasien
13.Pasang Handscoond
14.Pasang masker
15.Dekatkan alat ke pasien
16.Atur posisi yang nyaman
17.Buka baju pasien
18.Lakukan auskultasi bunyi napas pasien
19.Berikan medikasi yang dapat membantu mengencerkan sekresi (Minum air hangat)
Postural drainase
20.Pilih area sesuai letak sputum
21.Barikan pasien posisi sesuai letak sputumnya
22.Letakkan bantal sebagai penyangga
23.Minta pasien untuk mempertahankan posisi selama 3 – 10 menit
103
PENGANTAR PRA NERS
Perkusi (Clupping)
24.Tutup area yang akan diperkusi dengan menggunkan handuk
25.Anjurkan pasien untuk tarik napas dalam dan lambat untuk meningkatkan relaksasi
26.Jari dan ibu jari berhimpitan dan fleksi membentuk mangkuk
27.Secara bergantian, lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan secara cepat
menepuk dada atau punggung
28.Perkusi pada setiap segmen paru selama 1 -2 menit, jangan pada area yang mudah
cedera
Vibrasi dan Batuk efektif
29.Letakkan tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area yang didrainase
30.Jari-jari menempel bersama dan ekstensi.
31.Anjurkan pasien inspirasi dalam dan ekspirasi secara lambat lewat mulut ( pursed lip
breathing )
32.Selama ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan, dan gunakan semua
tumit tangan, getarkan tangan, gerakkan ke arah bawah/keatas.
33.Hentikan getaran saat pasien inspirasi
34.Lakukan vibrasi selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru yang terserang.
35.Minta pasien duduk dan batuk efektif (2x Batuk)
36.Tampung sekret dalam sputum pot
37.Istirahatkan pasien, minta pasien minum sedikit air
38.Ulangi untuk area tersumbat lainnya. Tindakan tidak lebih dari 30 menit
39.Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman
40.Alat dibersihkan dan dirapikan
41.Lepas Handscoond
43.Buka sampiran
Tahap Terminasi
44.Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
45.Berikan reinforcement posistif pada pasien
46.Lakukan kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
47.Beri salam penutup
Tahap dokumentasi
104
PENGANTAR PRA NERS
49.Lakukan pendokumentasian: nama pasien, tindakan, waktu, hasil yang dicapai
105
PENGANTAR PRA NERS
KATETERISASI URINE
A. Pengertian
1. Kateterisasi urine adalah pemasangan kateter melalui uretra ke bladder (Kozier, 2010). Prosedur
memasukkan kateter ke bladder beresiko untuk injuri dan infeksi.
2. Kateter adalah selang (tube) untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan.
Kateter urine terbuat dari karet atau plastik dapat juga terbuat dari lateks, silicon atau povinil klorida
(PVC).
B. Tujuan
1. Mendapatkan residu urin
2. Mengatasi inkontinensia urine setelah upaya lain
3. Meredakan ketidaknyamanan akibat distensi bladder
4. Mencegah urin mengenai insisi setelah pembedahan
5. Memfasilitasi pengukuran haluaran urin secara akurat
6. Mengosongkan bladder secara komplit sebelum pembedahan
7. Memberikan drainase dan irigasi bladder secara berkala atau berkelanjutan
8. Mengkaji jumlah residu jika kandung kemih dikosongkan secara tidak komplit
C. Indikasi
1. Diagnostik (secepatnya dilepas)
a.Mengambil sampel urin untuk kultur urin
b. Mengukur residu urine
c.Memasukan bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi
d. Urodinamik
e.Monitor produksi urin atau balance cairan.
2. Terapi (dilepas setelah tujuan dicapai)
a.Retensi urine
b. Self intermiten kateterisasi (CIC)
c.Memasukan obat-obatan seperti pada carcinoma bladder
d.Viversi urine
e.Sebagai splin
D. Komplikasi
1. Bakterial Shock
2. Striktur uretra
106
PENGANTAR PRA NERS
3. Ruptur uretra
4. Perforasi buli-buli
5. Pendarahan
6. Balon pecah atau tidak bisa dikempeskan
107
PENGANTAR PRA NERS
Kompetensi : KATETERISASI URINE
Waktu :
Nama :
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai
Ya Tdk
Tahap Pra interaksi
1.Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan dan medis
3.Siapkan alat :
Alat steril
a. Cucing
b. Aquades
c. Spuit 20 cc
d. Kassa
e. Duk lubang
f. Duk Klem 2 buah
g. Handscoon steril 2 pasang
h. Korentang dlm tempatnya
i. Kateter urine sesuai ukuran
j. Kapas (cebok) steril dalam tempat
k. Larutan pembersih antiseptik atau larutan salin normal
l. Lubrikan/ pelumas: pelumas larut air dan gel xylocaine 2% dalam spuit
untuk laki - laki
Alat non steril
a. Perlak
b. Plester
c. Gunting
d. Bengkok
e. Handrub
f. Urine bag
g. Safety box
h. Selimut Mandi
i. Botol urin/ speciment (jika perlu)
j. Tempat sampah medis
108
PENGANTAR PRA NERS
Tahap Orientasi
5.Salam pembuka dan perkenalkan diri
6.Lakukan identifikasi identitas: Tanyakan Nama, tanggal lahir dan lihat No.RM
7.Jelaskan prosedur pada pasien dan keluarga
9.Kontrak waktu
10.Tanyakan keluhan pasien
11.Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga Privasi
13. Berikan pencahayaan yang cukup
14. Dekatkan dan setting alat
15. Berikan pengalas pada bokong
16. Atur posisi pasien
 Laki-laki : posisi supine kedua paha diabduksikan
 Wanita : posisi dorsal recumbent atau posisi Sims
17. Selimuti pasien
A. Pasien Perempuan
Selimuti dengan selimut mandi. Letakkan selimut dengan lipatan

diamond/belah ketupat di atas klien, satu tepi selimut berada pada leher
klien, tepi-tepi sisi selimut menutupi setiap sisi lengan dan bagian sisi tubuh,
tepi terakhir berada di atas perineum.
B. Pasien Laki-laki
Selimuti bagian tubuh atas dengan selimut mandi, dan tutupi bagian
ekstremitas bawah dengan linen, pajankan hanya bagian genitalia saja.
19. Pakai handscoon steril
20. Untuk laki - laki: ambil spuit berisi gel xylocaine (2%). Masukkan ujung spuit
ke meatus uretra, dengan memegang penis secara mantap dan tegak lurus.
Masukkan gel ke dalam uretra secara perlahan. Minta klien untuk meegangi
pangkal penis untuk mencegah gel keluar. Lepaskan dan buang handscoon.
Cuci tangan efektif
21. Pakai handscoon steril dan pasang duk lubang steril pada daerah genetalia
109
PENGANTAR PRA NERS
22. Siapkan kapas pembersih (cebok) dalam cucing NaCl dan lakukan pembersihan
sebagai berikut :
*Pada pasien laki-laki :
A. Jika pasien tidak dikhitan, tarik preputium pada ujung penis dengan tangan
non dominan. Pegang penis pada batangnya tepat di bawah glans. Tarik
meatus uretra dengan ibu jari dan telunjuk. Pertahankan posisi ini selama
prosedur
B. Dengan tangan dominan, ambil kassa (optional: dengan pinset) dan

bersihkan penis. Bersihkan dengan gerakan sirkuler dari meatus uretra ke
arah bagian dasar glans. Ulangi membersihkan sebanyak tiga kali, dengan
kassa bersih setiap kali.
*Pada pasien perempuan :
A. Buka labia mayora dengan tangan non dominan.secara hati-hati untuk

mengekspos secara penuh bagian meatus uretra. Pertahankan posisi
tangan yang tidak dominan selama prosedur berlangsung.
B. Dengan menggunakan pinset menggunakan tangan dominan yang steril,

ambil kassa yang sudah direndam dengan cairan pembersih dan bersihkan
area perineal, dengan mengusap dari depan ke belakang klitoris menuju anus.
Menggunakan kassa baru untuk tiap area, bersihkan sepanjang lipatan labia,
daerah sekitar labia dan langsung di bagian tengah meatus uretra.
23. Ambil kateter dengan tangan non dominan kurang lebih sepanjang 8-10
cmdari ujung kateter. Pegang bagian pangkal kateter dengan digulung secara
longgar pada telapak tangan dari tangan yang dominan (opsional:dapat juga
memegang kateter dengan pinset)
24. Lumasi 2-5 cm kateter dari ujungnya untuk perempuandan 12-18 cm untuk
laki-laki.
25. Masukkan kateter ke dalam meatus, bersamaan dengan itu pasien diminta
untuk menarik nafas dalam.
Pasien laki-laki :
A. Angkat penis ke posisi tegak lurus (perpendikuler) terhadap tubuh klien dan
gunakan gerakan mengangkat yang lembut
B. Masukkan kateter secara perlahan melalui meatus uretra.
C. Masukkan kateter sepanjang 18-23 cm atau hingga urin keluar dari pangkal
kateter. Jika dirasakan adanya tahanan, tarik kateter; jangan memaksakan
untuk memasukkannya. Ketika urin keluar, masukkan kateter 2-5 cm lebih
dalam.
D. Turunkan penis dan pegang kateter dan amankan dengan tangan yang non
dominan. Letakkan pangkal kateter di atas baki urin. Kembangkan balon jika
kateter retensi digunakan. Masukkan air steril sesuai dengan jumlah yang
diindikasikan pada kateter
110
PENGANTAR PRA NERS
E. Posisikan kembali preputium pada ujung penis ke posisi semula
*Pasien perempuan :
A. Secara perlahan masukkan kateter melalui meatus uretra
B. Masukkan kateter lebih dalam hingga masuk sepanjang 5-8 cm pada orang
dewasa atau hingga urin keluar dari pangkal kateter. Ketika urin keluar,
masukkan kateter sepanjang 2-5 cm lebih dalam. Jangan memaksakan bila ada
tekanan
C. Tutup kembali labia, dengan pegang kateter dengan kencang dengan

tangan non dominan. Kembangkan balon jika kateter retensidigunakan. Hanya
masukkan air steril sesuai dengan jumlah yang diindikasikan pada kateter.
 Catatan : selama pemasangan, kaji kelancaran pemasukan kateter. Jika ada

hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada tahanan
kateterisasi dihentikan.
26. Mengambil spesimen urin kalau perlu
27. Sambungkan pangkal kateter dengan slang drainage dari kantung urin.
Pastikan lubang drainase pada bagian bawah kantung tertutup. Kantung

drainase harus diletakkan lebih rendah dari kandung kemih; pasang pada
rangka tempat tidur, jangan memasang kantung pada palang sisi tempat tidur.
28. Buka handscoon dan cuci tangan
29. Fiksasi kateter :

- Pada pasien laki-laki : plester pada area abdomen
- Pada pasien perempuan : plester pada pangkal paha
30. Rapikan pasien dan alat
31. Palpasi kandung kemih, tanyakan tentang kenyamanan pasien
32. Amati karakteristik dan jumlah urin pada sistem drainase
33. Pastikan tidak ada kebocoran urin dari kateter ataupun sambungan selang
34. Cuci tangan efektif saat meninggalkan tempat tidur klien
Tahap Terminasi
Tahap Dokumentasi
111
PENGANTAR PRA NERS
112
PENGANTAR PRA NERS
TERAPI INTRAVENA (PEMASANGAN INFUS)
A. Tujuan pemberian terapi intravena :
1. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air, elektrolit, vitamin, protein,
lemak, dan kalori yang tidak dapat dipertahankan secara adekuat melaui oral.
2. Memperbaiki kesimbangan asam-basa.
3. Memperbaiki volume komponen-komponen darah.
4. Berikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan ke dalam tubuh.
5. Memonitor tekanan vena sentral (CVP)
6. Berikan nutrisi pada saat system pencernaan diistirahatkan.
B. Asimilasi fisiologis cairan infus
1. Prinsip
a. Sel (misal : eritrosit, neuron) dikelilingi oleh membrane semipermiabel.
b. Tekanan osmotik adalah tekanan “menarik” yang dihasilkan pada saat air bergerak masuk melalui
membrane semipermiabel dan daerah yang berkonsentrasi rendah ke larutan yang memiliki
konsentrasi tinggi (missal : ion natrium, glukosa darah). Hasil akhir adalah dilusi dan
penyeimbangan antara ruang intrasel dengan ekstrasel.
c. Yang termasuk cairan ekstrasel adalah plasma dan cairan interstisial.
2. Tipe-tipe cairan
a. Isotonik
Suatu cairan yang memiliki tekanan osmotik yang sama dengan yang ada di dalam plasma.
1) NaCl normal 0,9%
2) Ringer laktat
3) Komponen-komponen darah (Albumin 5%, plasma)
4) Dexstrose 5% dalam air (D % W)
b. Hipotonik
Suatu larutan yang memiliki tekanan osmotik yang lebih kecil daripada yang ada di dalam plasma
darah. Pemberian cairan ini umumnya menyebabkan dilusi konsentrasi larutan plasma dan
mendorong air masuk ke dalam sel untuk memperbaiki keseimbangan di intrasel dan ekstrasel,
sel-sel tersebut akan membesar atau membengkak.
1) Dexstrose 2,5% dalam NaCl 0,45%
2) NaCl 0,45%
3) NaCl 0,2%
113
PENGANTAR PRA NERS
c. Hipertonik
Suatu larutan yang memiliki tekanan osmotic yang lebih tinggi daripada yang ada di dalam plasma
darah. Pemberian cairan ini meningkatkan konsentrasi larutan plasma dan mendorong air masuk
ke dalam sel untuk memperbaiki keseimbangan osmotik, sel kemudian akan menyusut.
1) Dexstrose 5% dalam NaCl 0,9%
2) Dextrose 5% dalam NaCl 0,45% (hanya sedikit hipertonis karena dextrose dengan cepat
dimetabolisme dan hanya sementara mempengaruhi tekanan osmotik)
3) Dexstrose 10% dalam air
4) Dexstrose 20% dalam air
5) NaCl 3% dan 5%
6) Larutan hiperalimentasi
7) Dextrose 5% dalam ringer laktat
8) Albumin
3. Komposisi cairan
a. Larutan NaCl, berisi air dan elektrolit.
b. Larutan Dextrose, berisi air atau garam dan kalori
c. Ringer laktat, berisi air dan elektrolit (Na, K, Cl, Ca, laktat)
d. Balans isotonic, isi bervariasi : air, elektrolit, kalori (Na, K, Mg, Cl, HCO3, glukonat)
e. Whole blood (darah lengkap) dan komponen darah
f. Plasma expanders, berisi albumin, dextran, fraksi protein plasma 5% plasmanat), hespan yang
dapat meningkatkan tekanan osmotic, menarik cairan dan interstisial ke dalam sirkulasi dan
meningkatkan volume darah sementara.
g. Hiperalimentasi parenteral (cairan, elektrolit, asam amino, dan kalori)
4. Hal-hal yang harus diperhatikan dengan tipe-tipe infuse
a. D S W (Dexstrose 5% in Water)
1) Digunakan untuk menggantikan air (cairan hipotonik) yang hilang, Berikan suplai kalori, juga
dapat dibarengai dengan pemberian obat-obatan atau berfungsi untuk mempertahankan
vena dalam keadaan terbuka dengan infuse tersebut.
2) Hati-hati terhadap terjadinya intoksikasi cairan (hiponatremia, sindroma pelepasan hormone

antideuretik yang tidak semestinya) jangan digunakan dalam waktu yang bersamaan dengan
pemberian transfuse (darah atau komponen darah).
b. NaCl 0,9%
1) Digunakan untuk mengganti garam (cairan isotonik) yang hilang, diberikan dengan komponen
darah, atau untuk pasien dalam kondisi syok hemodinamik.
2) Hati-hati terhadap kelebihan volume isotonik (missal : gagal jantung, gagal ginjal).
114
PENGANTAR PRA NERS
c. Ringer Laktat
Digunakan untuk menggantikan cairan isotonic yang hilang, elektrolit tertentu, dan untuk
mengatasi asidosis metabolik tingkat sedang.
C. Tipe-tipe pemberian terapi intravena
1. IV Push
IV Push (IV bolus) adalah Berikan obat dan jarum suntik secara langsung ke dalam saluran/jalan infuse.
Indikasi
a. Pada keadaan emergency resusitasi jantung paru, memungkinkan pemberian obat langsung ke
dalam intravena.
b. Untuk mendapat respon yang cepat terhadap pemberian obat (furosemid, digoksin).
c. Untuk memasukkan dosis obat dalam jumlah besar secara terus-menerus melalui infuse (lidocain,
xylocain).
d. Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan mengurangi kebutuhan akan injeksi

intramuskuler.
e. Untuk mencegah masalah yang mungkin timbul apabila beberapa obat dicampur dalam satu
botol.
f. Untuk memasukkan obat yang tidak dapat diberikan secara oral (missal : pada pasien koma) atau
intramuskuler (missal : pasien dengan gangguan koagulasi).
Hal-hal yang harus diperhatikan dan direkomendasikan
a. Sebelum pemberian obat
1) Pastikan bahwa obat sesuai dengan anjuran.
2) Larutkan obat sesuai dengan indikasi. Banyak obat yang dapat mengiritasi vena dan
memerlukan pengenceran yang sesuai.
3) Pastikan kecepatan pemberiannya dengan benar.
4) Jika akan Berikan obat melalui selang infuse yang sama, akan lebih baik jika dilakukan
pembilasan terlebih dahulu dengan cairan fisiologis (NaCl 0,9%).
5) Kaji kondisi pasien dan toleransinya terhadap obat yang diberikan.
6) Kaji kepatenan jalan infuse dengan mengetahui keberadaan dan aliran darah.
 Pertahankan kecepatan infuse.
 Lakukan aspirasi dengan jarum suntik sebelum memasukkan obat.
 Tekan selang infuse secara perlahan.
7) Perhatikan waktu pemasangan infuse. Ganti tempat pemasangan infuse apabila terdapat
tanda-tanda komplikasi (misal : phlebitis, ekstravasasi, dll).
115
PENGANTAR PRA NERS
b. Perhatikan respon pasien terhadap obat
1) Adakah efek samping mayor yang timbul (anaphilaksis, respiratory distress, takhikardi,
bradikardi, atau kejang)?
2) Adakah efek samping minor yang timbul (mual, pucat, kulit kemerahan, atau bingung)?
3) Hentikan pengobatan dan konsultasikan ke dokter apabila terjadi hal-hal tersebut.
2. Continous Infusion (infuse berlanjut) menggunakan alat control
Continous infusion dapat diberikan secara tradisional melalui cairan yang digantung, dengan atau
tanpa pengatur kecepatan aliran. Infuse melalui intravena, intra arteri, dan intra thecat (spinal) dapat
dilengkapi dengan menggunakan pompa khusus yang ditanam maupun yang eksternal.
Hal-hal yang perlu dipertimbangkan :
a. Keuntungan
1) Mampu untuk menginfus cairan dalam jumlah besar dan kecil dengan akurat.
2) Adanya alarm menandakan adanya masalah seperti adanya udara di selang infuse atau
adanya penyumbatan.
3) Mengurangi waktu perawatan untuk memastikan kecepatan aliran infuse.
b. Kerugian
1) Memerlukan selang infuse.
2) Biaya lebih mahal.
3) Pompa infuse akan dilanjutkan untuk menginfus kecuali ada infiltrasi.
c. Tanggung jawab perawat
1) Efektifitas penggunaan pengaturan infuse secara mekanis sama dengan perawat yang
memerlukannya.
2) Perawat harus waspada terhadap terjadinya komplikasi (adanya infiltrasi atau infeksi).
3) Ikuti aturan yang diberikan oleh perusahaan yang memproduksi alat tersebut.
4) Lakukan pemeriksaan ulang terhadap kecepatan aliran infuse.
5) Pastikan udara yang ada dalam selang telah dikeluarkan sebelum dihubungkan ke pasien.
6) Jelaskan tujuan penggunaan alat dan alarm kepada pasien dan keluarga.
3. Infuse sementara (intermittent infusions)
Infuse sementara dapat diberikan melalui “heparin Lock”, “piggybag” untuk infuse yang kontinyu, atau
untuk terapi jangka panjang melalui perangkat infuse.
D. Peran perawat dalam pelaksanaan terapi intravena
1. Memilih Vena
a. Lakukan verifikasi order yang ada untuk terapi IV.
b. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien.

116
PENGANTAR PRA NERS
c. Pilih vena yang layak untuk dilakukan venipuncture.
1) Bagian belakang tangan (vena metacarpal). Jika memungkinkan jangan lakukan pada vena
digitalis. Jika kemudian timbul masalah pada sisi ini, cari vena lain diatasnya.
2) Lengan bawah (vena basilica atau cephalica).
3) Siku bagian dalam (fossa antecubitat, median basilica dan median cephalic untuk infuse
jangka pendek)
4) Ekstremitas bawah
 Kaki (vena pleksus dorsum, arkus vena dorsalis, vena medikal marginatis)
 Mata kaki (vena saphena magma)
5) Vena sentralis digunakan :
 Jika obat dan infuse hipertonik atau sangat mengiritasi, membutuhkan kecepatan, dilusi
volume yang tinggi untuk mencegah reaksi sistemik dan kerusakan vena local (misal :
kemoterapi, hiperalimentasi).
 Jika aliran darah perifer dikurangi atau jika pembuluh darah perifer tidak dapat dimasuki
(misal pada pasien obesitas).
 Jika diinginkan monitor CVP.
 Jika diinginkan terapi cairan jangka sedang atau jangka panjang.
2. Cara memunculkan vena
a. Palpasi daerah yang akan dipasang infus.
b. Anjurkan pasien untuk mengepalkan tangannya (jika akan menggunakan lengan).
c. Pijat tempat yang akan diinfus.
d. Gunakan torniket sedikitnya 5-15 cm di atas tempat yang akan diinsersi, kencangkan torniquet.
e. Alternative lain adalah dengan menggunakan tensimeter, pasang tensimeter sedikit di bawah
tekanan sistolik.
f. Raba vena tersebut, untuk meyakinkan keadaan vena.
g. Biarkan ekstremitas tersebut selama beberapa menit.
h. Gunakan handuk hangat untuk melembabkan tempat yang akan diinsersi.
3. Komplikasi yang dapat timbul dalam terapi intravena
a. Infiltrasi (ekstravasasi)
b. Trombophlebitis
c. Bakteremia
d. Emboli udara
e. Perdarahan
117
PENGANTAR PRA NERS
E. Perhitungan cairan tubuh

a. Kebutuhan cairan pada anak
1) BB < 10 kg kebutuhan cairanya 100 ml/KgBB/Hr
Rumus :
BB(Kg)x100 ml/KgBB/Hari
2) BB 10 -20 Kg kebutuhan cairan 1000 ml untuk 10 kg pertama ditambah 50 ml untuk

setiap kg BB sisanya.
Rumus :
1000 ml/hari+(total BB – 10 Kg)50 Ml/kgBB/hari
3) BB > 20 Kg kebutuhan cairan 1500 ml untuk 20 kg pertama, ditambah 20ml untuk setiap
kg BB sisanya.
Rumus :
1500 ml/hari + (total BB -20 Kg)x20 ml/kgBB/hari
b. Kebutuhan cairan dewasa

Rumus :
(30-50)ml/hari x BB (kg)
c. RUMUS MENGHITUNG CAIRAN

1. Mengatur tetesan permenit
Tetesan permenit : Kebutuhan cairan (ml) x faktor tetesan
Waktu (jam) x 60 menit
Factor tetesan :
Makro : 15-20 tetes/mnt
Mikro : 60 tts/mnit
118
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : PEMASANGAN INFUS
WAKTU :
NAMA :
KOMPETENSI
Aspek yang Dinilai
ya tidak
Tahap Pra Interaksi

a. Troly
b. Standar infus
c. Infus set (makro/mikro/blood) sesuai kebutuhan
d. Cairan infus (sesuai kebutuhan)
e. Abocath sesuai kebutuhan
f. Kapas injeksi dalam tempatnya
g. Alkohol 70%
h. Kasa steril dalam tempatnya
i. Plaster/hepavik
j. Gunting plaster
k. Baki obat/ bak suntik/ Kupet steril
l. Pinset anatomis steril (1 buah)
m. Pengalas
n. Bengkok
o. Torniqet
p. Handscoond
q. Korentang
r. CM keperawatan
s. Chart kontrol cairan
t. Tempat sampah tajam (safety box)
u. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi

6. Lakukan identifikasi 2 identitas, (tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal
lahir)
9. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan pasien
Tahap Kerja
12. Jaga privasi pasien tutup sampiran

13. Dekatkan peralatan (troly injeksi) ke area pemasangan infus
119
PENGANTAR PRA NERS
14. Siapkan plester, dan 1 plester bertuliskan tanggal dan jam

16. Pakai Handscoen
17. Sepakati lokasi pemasangan infus berdasarkan prioritas
18. Pasang pengalas
19. Periksa label infus sesuai program terapi
20. Hubungkan cairan infus dengan infus set (infus set diklem)
21. Isi selang kontrol dengan cairan sampai 1/3 bagian
22. Alirkan cairan untuk pengisian selang infus set
23. Pastikan selang infus set bebas udara
24. Pasang tourniquet untuk melakukan fiksasi diatas lokasi terpilih 10-15 cm
25. Palpasi dan Tentukan area suntikan (diusahakan mencari vena yang
paling ujung dan tidak bercabang)*
26. Desinfeksi daerah yang akan di tusuk dengan alkohol arah melingkar dari
dalam keluar dengan diameter 4-5 cm*
27. Tusukkan abocath dengan kemiringan 30 derajat dengan mengarah ke
jantung*
28. Pastikan darah tampak keluar, tarik mandrin ½ cm sambil dorong iv cath
atau sesuai dengan petunjuk masing-masing iv cath*
29. Cabut mandrin/jarum kemudian sambungankan iv cath dengan selang
cairan yang telah dipersiapkan*
30. Lepaskan toerniquet
31. Buka klem infus set, alirkan cairan sampai mengalir lancar
32. Fiksasi iv cath dengan plaster/hepavik tanpa menutupi insersi
33. Tutup tempat insersi dengan kasa steril
34. Lepaskan handscoon
35. Pasang bidai dan verban (anak), atau diplaster (dewasa)
36. Atur tetesan infus sesuai program
37. Pasang stiker bertuliskan tgl, bulan dan jam pemasangan pada tempat
pemasangan infus
38. Pasang form pantau cairan
39. Pasien dan peralatan dibereskan
40. Lakukan observasi terhadap aliran infus (atur posisi pasien agar aliran
infus lancar)
41. Jelaskan kepada pasien apabila infus tidak menetes atau ada darah pada
selang agar segera melaporkan kepada perawat
43. Buka sampiran
Tahap Terminasi

Dokumentasi
49. Catat dalam catatan keperawatan meliputi jam pemberian, tanggal, infus
set yang digunakan, jenis cairan, jumlah cairan, jumlah tetesan, nomor
120
PENGANTAR PRA NERS
botol
121
PENGANTAR PRA NERS
TRANSFUSI DARAH
Transfusi darah adalah proses menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari satu orang ke
sistem peredaran orang lainnya. Transfusi darah berhubungan dengan kondisi medis seperti kehilangan
darah dalam jumlah besar disebabkan trauma, operasi, syok dan tidak berfungsinya organ pembentuk sel
darah merah.
GOLONGAN DARAH
- A,B, AB, O
- Rhesus + / -
REAKSI REAKSI TRANSFUSI DARAH
1. Bila dilaksanakan pemeriksaan laboratorium pra- transfusi darah, mayoritas transfusi darah tidak
memberikan efek samping ke pada pasien
2. Namun, kadang kadang timbul reaksi pada pasien, walaupun pemeriksaan laboratorium pra-
transfusi darah telah dilaksanakan dan hasilnya “COMPATIBLE” (= cocok antara darah resipien dan
donor)
3. Reaksi: reaksi RINGAN (suhu meningkat, sakit kepala) s/d BERAT (reaksi hemolisis), bahkan dapat
meninggal
KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH
1. Komplikasi LOKAL:
a. kegagalan memperoleh akses vena

b. fiksasi vena tidak baik
c. masalah ditempat tusukan
d. vena pecah saat ditusuk, dll
2. Komplikasi UMUM:
a. reaksi reaksi transfusi

b. penularan/transmisi penyakit infeksi
c. sensitisasi imunologis
d. kemokromatosis
Dua pertiga dari semua transfusi sel darah merah dilakukan pada masa perioperatif dan
kebanyakan diberikan di kamar operasi. Bahkan untuk keperluan menjaga proses homeostasis pada saat
operasi kadang diperlukan transfusi trombosit dan komponen plasma. Transfusi komponen-komponen
darah ini telah terbukti dapat memperbaiki keadaan pasien, misalnya meningkatkan oksigenasi jaringan,
dan mengurangi perdarahan yang terjadi. Itulah sebabnya sehingga pengetahuan tentang transfusi darah
sangat penting bagi seorang ahli anestesi.
Transfusi darah harus dilakukan dengan indikasi yang jelas. Karena pada saat ini komplikasi yang
paling ditakutkan akibat transfusi darah adalah penularan penyakit. Diantaranya hepatitis non-A, non-B
122
PENGANTAR PRA NERS
(HCV) sebagai komplikasi terbanyak akibat transfusi, HTLV-I (human T-cell leukemia/virus limfoma tipe I
dan CMV (sitomegalovirus) sampai infeksi yang paling ditakuti yang disebabkan oleh human
imunodefisiensi virus (HIV).
Berdasarkan sistem antigen telah dikenal lebih dari 20 golongan darah. Untuk kepentingan klinik
hanya dikenal dua sistem penggolongan darah yaitu sistem ABO dan sistem Rh. Sebagian besar pasien
mempunyai sistem Rh+ (85%) dan sisanya (15%) sistem Rh-. Untuk mengetahui jumlah volume darah
seseorang, biasanya digunakan patokan berat badan. Makin aktif secara fisik seseorang, makin besar pula
volume darahnya untuk setiap kilogram berat badannya.
DONOR DARAH
Seleksi donor dilakukan dengan tujuan untuk melindungi kesehatan donor dengan memastikan
bahwa donasi tersebut tidak berbahaya bagi kesehatannya, dan melindungi resipien dari resiko penyakit
menular atau efek merugikan lainnya. Donor yang memenuhi syarat berusia 18-65 tahun, dengan berat
badan minimal 50 kg. Suhu badan tidak boleh lebih dari 37,5° C. Denyut nadi harus reguler, tidak
menunjukkan tanda abnormalitas jantung dengan frekuensi 50-100 denyut permenit. Tekanan darah
sistolik dan diastolik tidak boleh melebihi 180 mmHg dan 100 mmHg. Kadar Hb minimal untuk laki-laki 13,5
gr/dl dan untuk perempuan 12,5 gr/dl.
Frekuensi pendonoran biasanya 2-3 kali setahun dengan volume pendonoran tidak boleh melebihi
13 % volume darah untuk mencegah reaksi vasovagal. Kadang-kadang seorang yang mendonorkan darah
untuk pertama kali menjadi pingsan setelah pendonoran. Hal ini biasanya terjadi pada donor dengan
kecemasan, cuaca panas, dan ada riwayat sering pingsan sebelumnya. Biasanya pingsan seperti itu tidak
berkomplikasi, namun dapat berakibat buruk apabila hal itu terjadi setelah donor meninggalkan ruang
perawatan.
PENGUJIAN DARAH
Contoh darah vena sebaiknya diambil dari sisi yang tidak sedang diinfus. Jika sukar dilakukan,
boleh diambil dari infusion line asal 5 cc pertama yang dihisap harus dibuang. Sebab campuran dengan
cairan akan mengganggu reaksi serologik. Baru kemudian diambil 5 cc tanpa diberi anti koagulans
berikutnya yang dikirim sebagai contoh darah. Untuk mengurangi hemolisis, sebaiknya contoh darah
diambil dari vena yang mudah dipunksi, menggunakan jarum #22 atau #21, dan menghisapnya harus
pelan.
Dilakukan tes golongan darah sistem ABO dengan cara Eritrosit di tes terhadap antigennya dengan
antiserum Anti-A dan Anti-B (slide tes). Di Indonesia Rh(+) hampir 100%. Tes tersebut di atas harus
dikerjakan pada suhu kamar atau lebih dingin (20-22oC). Karena pada suhu 37°C reaksi menjadi lemah Juga
dilakukan pengujian terhadap agen penyakit menular seperti sifilis, HbsAg, anti HCV dan anti HIV 1 dan 2.
Karena hampir semua populasi di Indonesia memiliki Rhesus (+).Pada keadaan transfusi yang
sangat mendesak jika tidak tersedia golongan darah yang sama, dapat digunakan PRC jenis golongan darah
O. Uji silang mayor dilakukan dengan memeriksa serum resipien dengan eritrosit donor untuk mendeteksi
antibodi resipien yang dapat menyebabkan lisis eritrosit donor dan menyebabkan reaksi transfusi
hemolitik. Uji silang minor memeriksa serum donor dengan eritrosit resipien. Kedua reaksi silang tersebut
dikerjakan dalam 3 fase yaitu : medium NaCl 0,9%, albumin, dan Coombs, seluruhnya memerlukan waktu 2
jam.
PENYIMPANAN DARAH
123
PENGANTAR PRA NERS
Darah donor sebelum disimpan untuk diberikan pada resipien harus dibebaskan dari
pelbagaimacam penyakit yang mungkin dapat menulari resipien seperti hepatitis B atau C, sifilis, malaria,
HIV-1 atau HIV-2, virus human T-cell lymphotropic(HTLV-1 dan HTLV-2). Darah simpan supaya awet dan
tidak membeku perlu disimpan dalam lemari pendingin dengan suhu sekitar 1°-6°C diberi pengawet.
Selama penyimpanan, eritrosit akan mengalami serangkaian perubahan-perubahan biokimiawi

dan struktural yang akan mempengaruhi viabilitas dan fungsinya setelah transfusi. Perubahan seperti itu
dikenal sebagai storage lesion. Kebutuhan energi eritrosit disediakan oleh jalur metabolik glikolitik dan
heksosemonofosfat. Produk akhirnya adalah laktat yang akan menurunkan pH dan laju glikolisis dan
menurunkan kadar ATP dan 2,3 DPG.
TEHNIK TRANSFUSI
Sebelum ditransfusikan, periksa sekali lagi sifat dan jenis darah serta kecocokan antara darah
donor dan penderita. Penderita dipersiapkan dengan pemasangan infus dengan jarum besar #16-18. Jarum
yang terlalu kecil (# 23-25) dapat menyebabkan hemolisis. Transfusi dilakukan dengan transfusi set yang
memiliki saringan untuk menghalangi bekuan fibrin dan partikel debris lainnya. Transfusi set baku memiliki
saringan dan ukuran pori-pori 170 mikron. Pada keadaan normal, sebuah transfusi set dapat digunakan
untuk 2 sampai 4 unit darah.
Vena terbaik untuk kanulasi darah adalah vena pada bagian dorsal tangan dan pada lengan atas.
Dalam keadaan darurat dapat dilakukan venaseksi untuk menjamin kelancaran dan kecepatan transfusi.
Waktu mengambil darah dari lemari es, perhatikan plasmanya. Jika ada tanda-tanda hemolisis (warna
coklat hitam, keruh) jangan diberikan. Darah yang belum akan ditransfusikan harus tetap di dalam lemari
es.
Sebelum transfusi, diberikan terlebih dahulu 50-100 ml NaCl fisiologik. Jangan menggunakan
larutan lain karena dapat merugikan. Larutan dekstrose dan larutan garam hipotonik dapat menyebabkan
hemolisis. Ringer laktat atau larutan lain yang mengandung kalsium akan menyebabkan koagulasi. Jangan
menambahkan obat apapun ke dalam darah yang ditransfusikan. Obat-obatan memiliki pH yang berbeda
sehingga dapat menyebabkan hemolisis, lagipula bila terjadi reaksi transfusi akan sulit untuk menentukan
apakah hal itu terjadi akibat obat atau akibat darah yang ditransfusikan.
Jika sejumlah besar darah akan ditransfusikan dalam waktu yang singkat, maka dibutuhkan darah
hangat, karena darah yang dingin akan mengakibatkan aritmia ventrikel bahkan kematian. Menghangatkan
darah dengan air hangat hendaknya pada suhu 37-39°C. Karena bila lebih 40°C, eritrosit akan rusak. Pada
100 ml pertama pemberian darah lengkap hendaknya diteliti dengan hati-hati dan diberikan perlahan-
lahan untuk kemungkinan deteksi dini reaksi transfusi.
Transfusi set mengalirkan darah 1 ml dalam 20 tetes. Laju tercepat yang bisa tercapai adalah 60
ml permenit. Laju transfusi tergantung pada status kardiopulmoner resipien. Jika status kardiopulmoner
normal, maka dapat diberikan 10-15 ml/kgBB dalam waktu 2-4 jam. Jika tidak ada hemovolemia maka
batas aman transfusi adalah 1 ml/kgBB/jam (1 unit kurang lebih 3 jam) atau 1000 ml dalam 24 jam. Tetapi
jika terdapat gagal jantung yang mengancam maka tidak boleh ditransfusikan melebihi 2 ml/kgBB/jam .
Karena darah adalah medium kultur yang ideal untuk bakteri, sebaiknya transfusi satu unit darah tidak
boleh melewati 5 jam karena meningkatnya resiko proliferasi bakteri.
Kasus-kasus dengan perdarahan yang hebat kadang-kadang dibutuhkan transfusi yang cepat
sampai 6-7 bag dalam setengah jam. Setelah sirkulasi tampak membaik dikurangi hingga 1 bag tiap 15
menit. Tidak dianjurkan memberi obat antihistamin , antipiretika, atau diuretika secara rutin sebelum
transfusi untuk mencegah reaksi. Reaksi panas pada dasarnya adalah tanda bahaya bahwa sedang terjadi
124
PENGANTAR PRA NERS
reaksi transfusi. Diuretika hanya diperlukan pada pasien anemia kronis yang perlu transfusi sampai 20
ml/kgBB dalam 24 jam.
Cara-cara Meningkatkan Kecepatan Transfusi :

1. Letakkan botol darah setinggi mungkin. Peningkatan 2 kali menyebabkan kecepatan transfusi
meningkat 2 kali pula.
2. Pergunakan jarum atau kanula sebesar mungkin.
3. Dengan memompakan darah meningkatkan tekanan udara dalam botol.
DARAH DAN KOMPONENNYA

Manfaat terapi komponen darah :
1. Pasien hanya menggunakan komponen yang sangat perlu saja, komponen yang lain dapat
digunakan pasien lain.
2. Mengurangi volume transfusi.
3. Dapat mengurangi resiko reaksi transfusi.
DARAH LENGKAP (Whole Blood)

Darah lengkap ada 3 macam. Yaitu ;
1. Darah segar
Yaitu darah yang baru diambil dari donor sampai 6 jam sesudah pengambilan. Keuntungan
pemakaian darah segar ialah faktor pembekuannya masih lengkap termasuk faktor labil (V dan VIII)
dan fungsi eritrosit masih relatif baik. Kerugiannya sulit diperoleh dalam waktu yang tepat karena
untuk pemeriksaan golongan, reaksi silang dan transportasi diperlukan waktu lebih dari 4 jam dan
resiko penularan penyakit relatif banyak.
2. Darah Baru
Yaitu darah yang disimpan antara 6 jam sampai 6 hari sesudah diambil dari donor. Faktor
pembekuan disini sudah hampir habis, dan juga dapat terjadi peningkatan kadar kalium, amonia,
dan asam laktat.
3. Darah Simpan
Darah yang disimpan lebih dari 6 hari. Keuntungannya mudah tersedia setiap saat, bahaya
penularan luas dan sitomegalovirus hilang. Sedang kerugiaannya ialah faktor pembekuan terutama
faktor V dan VIII sudah habis. Kemampuan transportasi oksigen oleh eritrosit menurun yang
disebabkan karena afinitas Hb terhadap oksigen yang tinggi, sehingga oksigen sukar dilepas ke
jaringan. Hal ini disebabkan oleh penurunan kadar 2,3 DPG. Kadar kalium, amonia, dan asam laktat
tinggi.
Indikasinya adalah untuk mengatasi perdarahan yang lebih dari 30% TBV setelah pasien
distabilkan lebih dahulu dengan cairan elektrolit. Banyaknya volume darah yang diberikan diberikan sesuai
dengan banyaknya darah yang hilang. Pada bayi transfusi sudah harus diberikan bila kehilangan 10 % TBV.
Diberikan pada penderita dengan perdarahan akut, syok hemovolemik, dan bedah mayor dengan
perdarahan >1500 ml.
Darah lengkap mengandung 450 ml darah dan 63 ml antikoagulan (CPDA-1) dan hematokrit 35 %
dan masa simpan 35 hari. Kemasan kantong darah baku berisi 450 ml darah, disamping itu ada kemasan
kantong darah dengan isi 250 ml seperti yang umum dipakai oleh PMI. Pada orang dewasa transfusi satu
unit (500 ml) darah lengkap akan menaikkan Hb kira-kira 1 gram % atau hematokrit 3-4%. Darah segar
mempunyai komponen darah yang lengkap, akan tetapi tidak praktis dalam penyediaan.
Semua sel dan protein plasma terkandung dalam darah lengkap. Tetapi trombosit, fagosit, dan
banyak protein plasma lainnya menjadi tidak aktif selama penyimpanan, tetapi sel-sel tersebut masih
bersifat antigenik. Sehingga untuk tujuan praktis, darah lengkap dapat dianggap terdiri dari eritrosit dan
plasma.
125
PENGANTAR PRA NERS
Kecepatan pemberian darah utuh pada penderita hipovolemia adalah satu liter dalam 2-3 jam
setelah sebelumnya diberikan cairan elektrolit pengganti perdarahan. Jika transfusi perlu lebih cepat lagi,
pantaulah dengan teliti kenaikan Tekanan Vena Sentral (CVP) untuk menghindari overload. Setelah satu
liter darah utuh sebaiknya diberikan 10 cc Calcium Glukonas 10% untuk mencegah intoksikasi sitrat,
terutama pada penderita gangguan faal hati yang luas.
PACKED RED CELL

PRC berasal dari darah lengkap yang disedimentasikan selama penyimpanan, atau dengan
sentrifugasi putaran tinggi. Sebagian besar (2/3) dari plasma dibuang. Satu unit PRC dari 500 ml darah
lengkap volumenya 200-250 ml dengan kadar hematokrit 70-80%, volume plasma 15-25 ml, dan volume
antikoagulan 10-15 ml. Mempunyai daya pembawa oksigen dua kali lebih besar dari satu unit darah
lengkap. Waktu penyimpanan sama dengan darah lengkap.
Secara umum pemakaian PRC ini dipakai pada pasien anemia yang tidak disertai penurunan
volume darah, misalnya pasien dengan anemia hemolitik, anemia hipoplastik kronik, leukemia akut,
leukemia kronik, penyakit keganasan, talasemia, gagal ginjal kronis, dan perdarahan-perdarahan kronis
yang ada tanda “oksigen need” (rasa sesak, mata berkunang, palpitasi, pusing, dan gelisah). PRC diberikan
sampai tanda oksigen need hilang. Biasanya pada Hb 8-10 gr/dl. Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak 1
gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikkan kadar hematokrit 3-5 %.
Keuntungan transfusi PRC dibanding darah lengkap :

1. Kemungkinan overload sirkulasi menjadi minimal
2. Reaksi transfusi akibat komponen plasma menjadi minimal.
3. Reaksi transfusi akibat antibodi donor menjadi minimal.
4. Akibat samping akibat volume antikoagulan yang berlebihan menjadi minimal.
5. Meningkatnya daya guna pemakaian darah karena sisa plasma dapat dibuat menjadi komponen-
komponen yang lain.
Kerugian PRC adalah masih cukup banyak plasma, lekosit, dan trombosit yang tertinggal sehingga
masih bisa terjadi sensitisasi yang dapat memicu timbulnya pembentukan antibodi terhadap darah donor.
Sehingga pada pasien yang memerlukan transfusi berulang, misalnya pasien talasemia, paroksismal
nocturnal hemoglobinuria, anemia hemolitik karena proses imunologik, dsb serta pasien yang pernah
mengalami reaksi febrile sebelumnya (reaksi terhadap lekosit donor) Untuk mengurangi efek samping
komponen non eritrosit maka dibuat PRC yang dicuci (washed PRC). Dibuat dari darah utuh yang dicuci
dengan normal saline sebanyak tiga kali untuk menghilangkan antibodi. Washed PRC hanya dapat disimpan
selama 4 jam pada suhu 4°C, karena itu harus segera diberikan.
TRANSFUSI SANGAT DARURAT

Bagi pasien dengan perdarahan hebat, waktu yang diperlukan untuk uji silang lengkap terlalu lama
atau tidak tersedia darah dengan golongan yang sama. Pilihan yang dapat diberikan adalah PRC golongan O
tanpa uji silang (donor universal). Jika PRC O tidak ada, untuk resipien AB dapat diberikan golongan A atau
B. Pasien bukan golongan O yang sudah mendapat transfusi O sebanyak > 4 unit, jika perlu transfusi lagi
dalam jangka 2 minggu, masih harus tetap diberi golongan O, kecuali telah dibuktikan bahwa titer anti A
dan anti-B nya telah turun <1/200. Berbeda dengan di Barat, hampir seluruh populasi Indonesia Rhesus (+)
maka semua unit O dapat digunakan.
KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH
1. Reaksi Hemolitik
126
PENGANTAR PRA NERS
Kekerapan terjadinya 1:6000 akibat destruksi eritrosit donor oleh antibody resipien atau sebaliknya.
Jika transfusi < 5% volume darah, reaksi tak begitu gawat. Pada pasien sadar ditandai oleh demam,
menggigil,nyeri dada-panggul dan mual. Pada pasien dalam anestesi ditandai oleh demam, takikardi
tak jelas asalnya, hipotensi, perdarahan merembes di daerah operasi, syok, spasme bronkus, dan
selanjutnya Hb-uria, dan ikterus.
2. Infeksi
 Virus (hepatitis, HIV, sitomegalovirus, HTLV)
 Bakteri (stafilokokus, Yesteria, citrobacter)
 Parasit (malaria)
3. Lain-lain
Demam, urtikaria, anafilaksis, edema paru non kardial, purpura, intoksikasi sitrat, hiperkalemia, dan
asidosis.
PENANGGULANGAN REAKSI TRANSFUSI
1. Stop transfuse
2. Naikkan tekanan darah dengan koloid, kristaloid, jika perlu tambahan vasokonstriktor, inotropik.
3. Berikan oksigen 100%
4. Diuretik manitol 50 mg atau furosemid 10-20 mg.
5. Antihistamin.
6. Steroid dosis tinggi.
7. Jika perlu exchange transfusion
8. Periksa analisa gas dan pH darah
127
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : TRANFUSI DARAH
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
128
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai 1

PENGANTAR PRA NERS
ya tdk
A. Tahap pra interaksi
3. Cek alat-alat yang akan digunakan
Persiapan alat:
- Troly
- Produk Darah/ Labu Darah
- Cairan Infus dalam hal ini NaCl 0,9%
- Blood Set
- Infus set
- Abocat ukuran 18 dan 20
- Triway berekor
- Plester
- Tiang infus
- Kapas injeksi
- Alkohol 70%
- Kasa/gaas steril
- Korentang
- Pengalas
- Bengkok
- Sarung tangan
- Baki
- Blood Warmer (kalau perlu)
- Alat pengukur tanda vital ( tensi meter, termometer, Stetoskop, Jam

tangan yang berdetik)
- Handrub
B. Tahap orientasi
2. Lakukan identifikasi 2 identitas; (tanyakan Nama dan lihat No RM /tanggal lahir)
3. Jelaskan tujuan tindakan pada klien dan keluarga
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan keluhan klien

129
7. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
C. Tahap Kerja
1. Tutup sampiran
PENGANTAR PRA NERS
130
PENGANTAR PRA NERS
NASO GASTRIC TUBE
131
PENGANTAR PRA NERS
Selang Nasogastrik atau Naso Gastric Tube (NGT) adalah suatu selang yang dimasukkan melalui hidung
sampai ke lambung. Sering digunakan untuk memberikan nutrisi dan obat-obatan kepada seseorang yang
tidak mampu untuk mengkonsumsi makanan, cairan, dan obat-obatan secara oral. Juga dapat digunakan
untuk mengeluarkan isi dari lambung dengan cara disedot. Selang yang digunakan adalah dengan ukuran 14
atau 16 Fr.
Indikasi Pemberian NGT:
1. Pasien pre/post operasi
2. Tidak bisa mengunyah, tapi masih mampu mencerna dan mengabsorbsi
Tujuan dan Manfaat Tindakan
Naso Gastric Tube digunakan untuk:
1. Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam lambung (cairan, udara, darah,
racun)
2. Untuk memasukan cairan ( memenuhi kebutuhan cairan atau nutrisi)
3. Untuk membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa subtansi isi lambung
4. Persiapan sebelum operasi dengan general anaesthesia
5. Menghisap dan mengalirkan untuk pasien yang sedang melaksanakan operasi pneumonectomy untuk
mencegah muntah dan kemungkinan aspirasi isi lambung sewaktu recovery (pemulihan dari general
anaesthesia)
Jenis – Jenis NGT
132
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : NASO GASTRIC TUBE (NGT)
WAKTU : 15 MENIT
NAMA/NIM :
133
a. NGT (ukuran sesuai kebutuhan) k. Tongue spatel
b. Jelly l. Pen light

PENGANTAR PRA NERS
c. Klem m. Bengkok
d. Pinset (bila perlu) n. Handscoon bersih
e. Handuk o. Bak instrumen
f. Tissue p. Baki
Kompetensi
g. Segelas air putih dan sedotan q. Peniti
Aspek yang dinilai
h. Plester r. Handrub/ handsrcub
i. Spuit10 cc atau 20 cc
j. Stetoskop
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan medis dan keperawatan pasien
3. Siapkan alat :
s. NGT (ukuran sesuai kebutuhan) cc. Tongue spatel
t. Jelly dd. Pen light
u. Klem ee. Bengkok
v. Pinset (bila perlu) ff.Handscoon bersih
w. gg.Bak instrumen
Handuk
hh. Baki
x. Tissue
ii. Peniti
y. Segelas air putih dan sedotan
jj. Handrub/ handsrcub
z. Plester
aa. Spuit10 cc atau 20 cc
bb. Stetoskop
Tahap Orientasi
5. Ucapkan salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi dua identitas (tanyakan nama dan no. RM atau tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur kepada pasien dan keluarga
8. Kontrak waktu
10. Tanyakan keluhan/ kondisi pasien
11. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi pasien 134

14. Pasang handscoon
15. Letakkan tissue, bengkok dan air minum pada jangkauan pasien
16. Bantu pasien dengan posisi fowler atau semi fowler jika tidak ada kontraindikasi
17. Tentukan kode dengan pasien : mengangkat telunjuk atau yang lain. Kode akan digunakan
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : GASTRIC LAVAGE
WAKTU : 15 MENIT
NAMA/NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Set Pemasangan NGT : k. Tongue spatel
a. NGT (ukuran sesuai) l. Pen light
b. Jelly m. Bengkok
c. Klem n. Handscoon bersih
d. Pinset (bila perlu) o. Bak instrumen
e. Handuk p. Baki
135
PENGANTAR PRA NERS
f. Tissue q. Peniti
g. Segelas air putih dan sedotan r. Handrub/ handsrcub
h. Plester Alat tambahan :
i. Spuit10 cc atau 20 cc s. Larutan normal salin
j. Stetoskop t. Spuit 50 cc
u. Gelas ukur
Tahap Pra interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan medis dan keperawatan pasien
3. Siapkan alat :
Set Pemasangan NGT : ff. Tongue spatel
v. NGT (ukuran sesuai) gg. Pen light
w. Jelly hh. Bengkok
x. Klem ii. Handscoon bersih
y. Pinset (bila perlu) jj. Bak instrumen
z. Handuk kk. Baki
aa.Tissue ll. Peniti
bb.Segelas air putih dan mm. Handrub/ handsrcub

sedotan
Alat tambahan :
cc. Plester
nn. Larutan normal salin
dd.Spuit10 cc atau 20 cc
oo. Spuit 50 cc
ee.Stetoskop
pp. Gelas ukur
Tahap Orientasi
6. Lakukan identifikasi dua identitas (tanyakan nama dan no. RM atau tanggal lahir)
8. Kontrak waktu
136
PENGANTAR PRA NERS
Tahap Kerja
15. Berdiri di sebelah kanan pasien (sebelah kiri jika kidal)
16. Letakkan handuk di dada pasien
17. Letakkan gelas ukur di bawah tempat tidur pasien
18. Masukkan 10 – 20 ml udara ke spuit, sambungkan spuit ke ujung NGT.
19. Tempatkan stetoskop pada kuadran atas kiri abdomen pasien lalu dorong spuit dengan cepat
sambil auskultasi. Selang masuk apabila terdengar bunyi hentakan.
20. Lepas spuit dari selang dan stetoskop dari perut
21. Masukkan cairan normal saline sebanyak 150 – 200 ml ke dalam lambung (anak = 50 – 100 ml)
22. Letakkan ujung selang di bawah posisi anatomi lambung (prinsip gravitasi)
23. Tampung cairan di gelas ukur dan catat jumlah pengeluaran cairan, warna dan bau
24. Ulangi sampai keluar cairan jernih atau sedkitnya menggunakan 2 liter normal salin
25. Rapikan alat dan lingkungan pasien
Tahap Terminasi
30. Buka sampiran
Dokumentasi
32. Lakukan pendokumentasian : nama pasien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
KOMPETENSI : PEMBERIAN MAKAN ENTERAL MELALUI NGT
WAKTU : 15 MENIT
NAMA/NIM :
Kompetensi
Aspek yang dinilai
a. Spuit 20 cc dan 50 cc e. Gelas berisi air minum

137
PENGANTAR PRA NERS
/feeding bottle
b. Handscoon f. Makanan dalam bentuk cair
c. Stetoskop g. Bengkok
d. Hand rub h. Handuk/ pengalas
Tahap Pra interaksi
2. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan medis dan

keperawatan pasien
4. Siapkan alat :
a. Spuit 20 cc dan 50 cc e. Gelas berisi air minum
/feeding bottle f. Makanan dalam bentuk cair
b. Handscoon g. Bengkok
c. Stetoskop h. Handuk/ pengalas
d. Hand rub
Tahap Orientasi
7. Lakukan identifikasi dua identitas (tanyakan nama dan no. RM atau

tanggal lahir)
9. Kontrak waktu
Tahap Kerja

14. Posisikan pasien dengan posisi fowler tinggi atau tinggikan kepela
dari tempat tidur pasien setidaknya 30 derajat
17. Cek letak selang : aspirasi sekresi lambung
18. Cek residu lambung : aspirasi semua isi lambung dan ukur
jumlahnya sebelum memberikan makanan
138
PENGANTAR PRA NERS
 Apabila 100 ml (atau lebih dari setengah makanan terakhir),

periksa dengan perawat yang bertanggung jawab atau lihat
kebijiakan lembaga sebelum melanjutkan pemberian makan.
Jumlah pasti ditentukan oleh program dokter atau kebijakan
lembaga
 Periksa residu lambung setiap 4 sampai 6 jam apabila pasien diberi
makanan berkelanjutan
19. Bilas selang dengan air
20. Auskultasi bising usus sebelum diberikan makanan
Pemberian Makanan dengan Spuit :
21. Jepit slang makan di bawah ujung proksimal
22. Angkat alat penghisap dari syringe, dan pasang barrel syringe pada
ujung selang
23. Isi syringe dengan jumlah formula. Angkat syringe dengan tinggi
yang cukup untuk memungkinkan syringe kosong secara bertahap
dengan gravitasi, isi kembali, diulang hingga jumlah yang dianjurkan
telah diberikan kepada pasien
24. Bilas dengan 30 ml air jika tidak ada yang diprogramkan
Pemberian Makanan dengan Wadah Pemberian Makanan :
1). Isi wadah dengan jumlah yang ditentukan
2). Gantung wadah di atas saluran intravena
3). Alirkan makanan untuk mengisi slang
4). Hubungkan slang wadah ke slang NGT
5). Atur aliran untuk memompa makanan lebih dari 20 menit (30 – 60
menit)
6). Bilas dengan air
25. Sumbat ujung proksimal slang makan
26. Lepas handscoon
Tahap Terminasi
31. Buka sampiran
Dokumentasi
33. Lakukan pendokumentasian : nama pasien, tanggal dan waktu, hasil

yang dicapai : jumlah makanan, rute, jumlah residu, dan respon
pasien
Pencapaian (Total item)
139
PENGANTAR PRA NERS
140
PENGANTAR PRA NERS
PERAWATAN LUKA
Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan sebagai akibat dari ruda paksa.
Luka dapat merupakan luka yang sengaja dibuat untuk tujuan tertentu, seperti luka insisi pada operasi atau
luka akibat trauma seperti luka akibat kecelakaan (Hunt, 2003).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
A. Jenis-Jenis Luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan
derajat luka (Hunt,2003).
1. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan,genital dan urinari. Luka
bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup
(misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana

saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi
tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh (baru), luka akibat
kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari
saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan
infeksi luka 10% - 17%.
d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
a. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan
epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan
bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister
atau lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau
nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang
mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai
otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak
jaringan sekitarnya.
141
PENGANTAR PRA NERS
d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan
adanya destruksi/kerusakan yang luas.
3. Prinsip Penyembuhan Luka
Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (2004) yaitu:
a. Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan
keadaan umum kesehatan tiap orang,
b. Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga,
c. Respon tubuh secara sistemik pada trauma,
d. Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka,
e. Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri
dari mikroorganisme,
f. Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.
B. Tujuan Perawatan Luka
1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka yaitu moist
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien/ estetika
C. MERAWAT LUKA
Merawat luka untuk mencegah trauma (injury) pada kulit, membran mukosa atau jaringan lain
yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit
1. Tujuan
a. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran Mukosa
b. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
c. Mempercepat penyembuhan dengan meningkatkan proliferasi jaringan
d. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
e. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
f. Mencegah perdarahan
g. Mencegah excoriasi kulit sekitar drain.
D. Tipe balutan luka :

142
PENGANTAR PRA NERS
1. Balutan kering
a. Digunakan untuk luka yang bersih atau tidak terinfeksi (mengandung pus), misal luka post operasi.
b. Lapisan pertama kassa kering steril untuk menutupi daerah insisi dan bagian sekeliling kulit
c. Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap
d. Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
2. Balutan basah-kering
a. Digunakan untuk luka yang tidak teratur atau terinfeksi yang harus didebridement dan ditutup
dengan penyembuhan sekunder.
b. Kasa dibasahi dengan normal salin (NaCl) atau larutan antimikroba (iodine powder)
c. Kasa lembab ditutup dengan kasa kering
d. Kelebihan jaringan nekrotik akan terabsorbsi oleh kasa.
3. Balutan basah-basah
a. Lapisan pertama kassa steril yang telah dilembabkan dengan cairan fisiologik untuk menutupi area
luka
b. Lapisan kedua kassa kering steril yang bersifat menyerap
143
PENGANTAR PRA NERS
Kompetensi :PERAWATAN LUKA
Waktu :
Nama :
Nim :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai 1 2
Ya Tdk Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji kebutuhan pasien dengan melihat catatan keperawatan medis
a. Packing set perawatan luka (pinset anatomis 2, pinset chirurgis 1, gunting 1,

cucing 2, klem arteri 1)
b. Gaas steril
c. Pinset anatomi 1
d. Bengkok 1
e. Spuit 10 cc 1
f. Cairan NaCl
g. (iodine powder)
h. handrub
144
PENGANTAR PRA NERS
i. Korentang steril
j. Plester/ hipafix dan gunting plester
k. Verban gulung
l. Sarung tangan steril 2 pasang
m. Perlak pengalas
n. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi

2. Lakukan identifikasi, 2 identitas ( tanyakan nama dan lihat no RM/tanggal lahir )
5. Kontrak waktu
6. Tanyakan keluhan pasien dan adanya alergi
Tahap Kerja
1. Sediakan privacy bagi pasien : tutup sampiran
3. Pakai handscoon prinsip bersih
4. Atur posisi pasien
5. Letakkan pengalas dibawah luka
6. Dekatkan bengkok
7. Lepaskan plester dan balutan dengan pinset, setelah selesai, pinset diletakkan di
bengkok.
8. Lepaskan sarung tangan
10.Buka set rawat luka (setting set rawat luka)
11.Pakai sarung tangan steril
12.Kaji kondisi luka (warna luka, kedalaman luka, luas luka dan kebersihan luka)
13.Bersihkan area luka dengan normal saline*
14.Keringkan area luka dengan kasa steril
15.Jika luka infeksi, beri iodin powder. Jika luka bersih/kering, olesi dengan salf (sesuai
program dokter),
16.Tutup luka dengan gaas steril (Jika luka infeksi tutup luka dengan kasa lembab kering,
145
PENGANTAR PRA NERS
jika luka bersih/kering tutup dengan kasa kering)
17.Lakukan fiksasi dengan plester atau pembalutan sesuai kondisi dan lokasi luka
18.Ambil perlak dan bengkok
19.Buka sarung tangan
20.Kembalikan pasien pada posisinya yang nyaman sesuai indikasi
21.Rapikan alat dan lingkungan
22.Buka sampiran
Tahap Terminasi

3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
Tahap dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon pasien di dalam catatan keperawatan
Pencapaian (total item)
Tanggal
Pembimbing / TT
Kriticaal point:
*
) prosedur dilakukan secara berurutan
*)Selama prosedur memperhatikan sterilitas
146
PENGANTAR PRA NERS
PERAWATAN STOMA
PENGERTIAN
Perawatan colostomy adalah suatu tindakan untuk merawat pasien dengan anus buatan setelah tindakan
colostomy.
A. Tujuan
1. Mencegah iritasi jaringan sekitar luka postcolostomy.
2. Mencegah infeksi nosokommial

147
PENGANTAR PRA NERS
3. Memberi rasa nyaman
4. Mengobservasi output
5. Melindungi luka darikontaminasi
6. Mencegah terjadinya infeksi
A. Indikasi
1. Luka operasi : Stoma
B. Perhatian
1. Bila kondisi pasien memungkinkan libatkan pasien dan keluarga dalam melakukan tindakan.
2. Perawatan dilakukan dengan memperhatikan prinsip aseptik dan antiseptik.
3. Penggunaan colostomy bag disposible.
4. Selama perawatan lingkungan harus selalu bersih
5. Sirkulasi udara harus diperhatikan
6. Jaga privacy pasien dan jangan memperlihatkan sikap yang menyinggung pasien
C. Persiapan alat
1. Alat-alat steril
a. Pinset anatomis 2 buah
b. Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
c. Kassa desinfektan dalam kom tertutup 5-10 helai
d. Sarung tangan 1 pasang
e. Stoma bag
f. Korentang/forcep
g. Kom kecil 1 buah
h. Nierbeken 2 buah
i. NaCl 0,9 %
2. Alat-alat tidak steril
a. Gunting verban I buah
b. Pengalas
c. Handrub
d. Sarung tangan 1 pasang
e. Masker
f. Kantong plastic/baskom untuk tempat sampah
148
PENGANTAR PRA NERS
149
PENGANTAR PRA NERS
Kompetensi : Perawatan stoma
Waktu :
Nama :
Nim :
Aspek yang dinilai Kompetensi
Tahap Preinteraksi YA TDK
1. Cek catatan medis dan keperawatan

3. Siapkan alat-alat dan lingkungan pasien:
a. Packing set perawatan luka (pinset anatomis 2, pinset chirurgis 1,

gunting 1, kom kecil 2, klem arteri 1)
b. Stoma Bag
c. Salep anti iritasi
d. Gaas steril
e. Pinset anatomi 1
f. Bengkok 1
g. Spuit 10 cc 1
h. Cairan NaCl
i. handrub
j. Korentang steril
k. Plester/ hipafix dan gunting plester
l. Verban gulung
m. Sarung tangan steril 2 pasang
n. Perlak pengalas
o. Tempat sampah medis
Tahap Orientasi

tanggal lahir)
8. Kontrak waktu
150
PENGANTAR PRA NERS
Tahap Kerja
12. Tutup sampiran

13. Dekatkan alat
15. Pakai masker
16. Pakai hanscoend non steril
17. Buka pakaian bagian atas dan bawah sebagian.
18. Pasang perlak dan pengalas di bagian bawah area stoma.
19. Dekatkan nierbekken dan kantong plastik
20. Siapkan colostomy bag dengan lubang sesuai dengan ukuran stoma
colostomy
21. Buka plester pada coloscomy bag dengan cara membasahi area plester
menggunakan NS (hati-hati jangan sampai menyentuh stoma)
22. Kaji lokasi, jumlah jahitan atau bau dari stoma
23. Buka stoma bag lama dengan menggunakan pinset anatomi.
24. Buang stoma bag bekas kedalam nierbeken.
25. Buka sarung tangan non steril, masukan kedalam nierbeken
26. Membuka set steril, menyiapkan larutan pencuci luka
27. Pasang sarung tangan steril
28. Irigasi/bathing or shower stoma dengan normal salin (NS)
29. Bersihkan stoma dengan kassa desinfektan, mulai dari pusat luka kearah
keluar secara berlahan-lahan
30. Tutup stoma dengan stoma bag, kemudian plester dengan rapi
31. Buka sarung tangan, masukan kedalan nierbeken
32. Buka masker
33. Atur dan rapikan posisi pasien
34. Cucitangan efektif
Tahap terminasi

38. Buka sampiran
Tahap dokumentasi
40. Lakukan pendokumentasian : nam pasien, tanggal dan waktu, hasil yang
dicapai
151
PENGANTAR PRA NERS
152
PENGANTAR PRA NERS
PANDUAN PEMAKAIAN DAN MELEPAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
A. ALAT PELINDUNG DIRI
Alat pelindung diri atau APD adalah suatu alat / pengaman yang berguna untuk melindungi atau
meminimalisir kecelakaan yang terjadi. Pelindung barieer, secara umum disebut sebagai alat pelindung
diri (APD), telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melindungi pasien dari mikroorganisme yang
ada pada petugas kesehatan. Namun dengan munculnya penyakit AIDS dan Hepatitis C, serta
meningkatnya kembali penyakit Tuberculosis di banyak Negara, pemakaian APD menjadi juga sangat
penting melindungi petugas. Dengan munculnya infeksi baru seperti flu burung, SARS dan banyak
penyakit lainnya nanti (emerging infectious diseases) pemakian APD yang tepat dan benar menjadi
semakin penting.
Tujuan keselamatan kerja/alat pelindung diri adalah sebagai berikut:
1. Melindungi tenaga kerja atas hak keselamatannya dalam melakukan pekerjaan untuk kesejahteraan
hidup & meningkatan produksi serta produktivitas nasional.
2. Menjamin keselamatan setiap orang lain yang berada di tempat kerja.
3. Sumber produksi dipelihara & dipergunakan secara aman & efisien
B. APA YANG DI MAKSUD DENGAN ALAT PELINDUNG DIRI?
Alat pelindung diri mencakup sarung tangan, masker, alat pelindung mata (pelindung wajah dan
kaca mata), topi, gaun, apron, dan pelindungdungan lainnya. Dibanyak Negara, topi, masker dan duk
sering terbuat dari kain atau kertas, namun pelindung paling baik adalah terbuat dari bahan yang telah
diolah atau bahan sintetik yang tidak tembus air dan cairan lain (darah dan cairan tubuh). Bahan yang
tahan cairan ini tidak banyak tersedia karena harganya mahal. Di banyak Negara, kain katun ringan
(dengan jumlah benang 140/inci persegi) adalah bahan yang paling umum digunakan untuk pakaian
bedah (masker, topi, dan gaun) serta duk. Sayangnya, katun yang ringan tersebut tidak merupakan
penghalang yang efektif, karena cairan dapat tembus dengan mudah sehingga memungkinkan terjadi
kontaminasi.
Demin, kanvas dan bahan berat lainnya, disisi lain, terlalu tebal untuk ditembus uap air pada waktu
pengukusan sehingga tidak dapat disterilkan, sulit dicuci dan merupakan waktu terlalu lama untuk kering.
Sebaiknya bahan kain yang digunakan berwarna putih atau terang agar kotoran dan kontaminasi dapat
terlihat dengan mudah. Topi atau masker yang terbuat dari kertas tidak boleh digunakan ulang karena
tidak adfa cara untuk membersihkannya dengan baik. Jika tidak dapat dicuci jangan digunakan lagi!
C. JENIS-JENIS PELINDUNG DIRI

1. Sarung tangan
Melindungi tangan dari bahan yang dapat menularkan penyakit dan melindungi pasien dari
mikroorganisme yang berada ditangan petugas kesehatan. Sarung tangan merupakan penghalang
(barrier) fisik paling penting untuk mencegah penyebaran infeksi. Sarung tangan harus diganti
setelah kontak dengan satu pasien dengan pasien lainnya untuk menghindari kontaminasi silang.
Kapan Sarung Tangan Diperlukan?

153
PENGANTAR PRA NERS
Pemakaian sarung tangan tergantung keadaan, sarung tangan untuk pemeriksaan atau
serbaguna harus digunakan oleh semua petugas ketika:
 Ada kemungkinan kontak tangan dengan darah atau cairan tubuh lain, membrane mukosa atau
kulit yang terlepas.
 Melakukan prosedur medis yang bersifat invasive misalnya menusuk sesuatu ke pembuluh
darah, seperti pemasangan infus.
 Menangani bahan-bahan bekas pakai yang telah terkontaminasi atau menyentuh permukaan
yang tercemar.
 Menerapkan kewaspadaan berdasarkan penularan melalui kontak (yang diperlukan pada
kasus penyakit menular melalui kontak yang telah diketahui atau dicurigai), yang
mengharuskan petugas kesehatan menggunakan sarung tangan bersih, tidak steril ketika
memasuki ruang pasien. Petugas kesehatan harus melepas sarung tangan tersebut sebelum
meninggalkan ruangan pasien dan mencuci tangan dan sabun atau dengan handrub berbasis
alkohol.
Hal Yang Harus Diperhatikan Pada Pemakaian Sarung Tangan!
 Gunakan sarung tangan dengan ukuran yang sesuai, khususnya untuk sarung tangan bedah.
Sarung tangan yang tidak sesuai dengan ukuran tangan dapat mengganggu ketrampilan dan
mudah robek.
 Jaga agar kuku selalu pendek untuk menurunkan resiko sarung tangan sobek.
 Tarik sarung tangan keatas manset gaun (jika anda memakainya) untuk melindungi pergelangan
tangan.
 Gunakan pelembab yang larut dalam air (tidak menggantung lemak) untuk mencegah kulit
tangan kering / berkerut.
 Jangan gunakan lotion atau krim berbasis minyak, karena akan merusak sarung tangan bedah
maupun sarung tangan periksa dari lateks.
 Jangan gunakan cairan pelembab yang mengandung farfum karena dapat menyebabkan iritasi
pada kulit.
 Jangan menyimpan sarung tangan di tempat dengan suhu yang terlalu panas atau terlalu dingin
misalnya di awah sinar matahari langsung, dekat pemanas, AC, cahaya ultraviolet, cahaya fluoresen
atau mesin rontgen, karena dapat merusak bahan sarung tangan sehingga mengurangi
efektifitasnya sebagai pelindung.
2. Masker
Masker harus cukup besar untuk menutupi hidung, mulut, bagian bawah dagu, dan rambut
pada wajah (jenggot). Masker dipakai untuk menahan cipratan yang keluar sewaktu petugas
kesehatan bedah berbicara, batuk atau bersin serta mencegah percikan darah atau cairan tubuh
lainnya memasuki hidung atau mulut petugas kesehatan. Bila masker tidak terbuat dari bahan tahan
cairan, maka masker tersebut tidak efektif untuk mencegah kedua hal tersebut.
Masker yang ada, terbuat dari berbagai bahan seperti katun ringan, kain kasa, kertas dan
bahan sintetik yang beberapa diantaranya tahan cairan. Masker yang dibuat dari katun atau kertas
sangat nyaman tetapi tidak menahan cairan atau efektif sebagai filter.
Masker yang dibuat dari bahan sintetik dapat memberikan perlindungan dari tetesan partikel
berukuran besar (>5 µm) yang tersebar melalui batuk dan bersin ke orang yang berada didekat
pasien(± 1 meter). Namun masker bedah terbaik sekalipun tidak dirancang untuk benar-benar
menutup secara erat (menempel sepenuhnya pada wajah) sehingga mencegah kebocoran udara pada
154
PENGANTAR PRA NERS
bagia tepinya. Dengan demikian, masker tidak dapat secara efektif menyaring udara yang dihisap
(chen dan welleke, 1992) dan tidak dapat direkomendasikan untuk tujuan tersebut.
Pada perawatan pasien yang telah diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular
melalui udara atau droplet, masker yang digunakan harus dpat mencegah partikel mencapai
membran mukosa dari petugas kesehatan.
3. Masker dengan Efisiensi Tinggi

Merupakan jenis masker khusus yang direkomendasikan, bila penyaringan udara dianggap
penting misalnya pada perawatan seseorang yang dicurigai atau telah diketahui menderita flu burung
atau SARS. Masker dengan efisiensi tinggi misalnya N-95 melindungi dari partikel dengan ukuran <5
mikron yang dibawa oleh udara. Pelindung ini terdiri dari banyak lapisan bahan penyaring dan harus
dapat menempel erat pada wajah tanpa ada kebocoran. Sebelum petugas memakai masker N-95
perlu dilakukan fit test pada setiap pemakaiannya.
Pemeriksaan sebelum pemakaian masker efisiensi tinggi :
 Memeriksa sisi-sisi masker yang menempel wajah untuk melihat apakah lapisan utuh dan tidak
cacat.
 Memeriksa tali-tali masker untuk memastikan tidak terpotong atau rusak.
 Memeriksa klip hidung yang terbuat dari logam berada pada tempatnya dan berfungsi baik.
Cara fit test respirator particular :
a. Genggamlah respirator dengan satu tangan, pastikan sisi depan bagian hidung pada ujung jari-
jari anda, biarkan tali pengikat respirator menjuntai bebas di bawah tangan anda.
b. Posisikan respirator di bawah dagu anda dan sisi untuk hidung berada di atas
c. Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan posisikan tali agak tinggi di belakang kepala anda
di atas telinga. Tariklah tali pengikat respirator yang bawah dan posisikan tali di bawah telinga.
d. Letakkan jari-jari kedua tangan anda di atas bagian hidung yang terbuat dari logam. Tekan sisi
logam tersebut (gunakan kedua jari dari masing-masing tangan) mengikuti bentuk hidung anda.
Jangan menekan respirator dengan satu tangan karena dapat mengakibatkan respirator bekerja
kurang efektif.
e. Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan dan hati-hati agar posisi respirator tak
berubah.
 Pemeriksaan segel positif
Hembuskan nafas kuat-kuat, tekanan positif di dalam respiratorberarti tidak ada kebocoran.
Bila terjadi kebocoran, atur posisi dan atau ketegangan tali. Uji kembali kerapatan
respirator, ulangi langkah tersebut sampai respirator benar-benar tertutup rapat
 Pemeriksaan segel negative

Tarik nafas dalam-dalam, bila tidak ada kebocoran, tekanan negative akan membuat
respirator menempel ke wajah. Kebocoran akan menyebakan hilangnya tekanan negative di
dalam respirator akibat udara masuk melalui celah-celah pada segelnya.
4. Alat pelindung mata
155
PENGANTAR PRA NERS
Melindungi petugas dari percikan darah atau cairan tubuh lain dengan cara melindungi mata.
Pelindung mata meliputi kacamata plastik bening, kacamata pengamanan, pelindung wajah dan
visor. Kacamata koreksi atau kacamata lens polos juga dapat digunakan, tetapi hanya jika
ditambahkan untuk pelindung pada bagian sisi mata. Petugas kesehatan harus menggunakan
masker dan pelindung mata atau pelindung wajah, jika melakukan tugas yang memungkinkan
adanya percikan cairan secara tidak sengaja kearah wajah. Bila tidak tersedia pelindung wajah,
petugas kesehatan dapat menggunakan kacamata pelindung atau kacamata biasa serta masker.
5. Topi
Digunakan untuk menutup rambut dan kulit kepala sehingga serpihan kulit dan rambut tidak
masuk ke dalam luka selama pembedahan. Topi harus cukup besar untuk menutup semua rambut.
Meskipun topi dapat memberikan sejumlah perlindungan pada pasien tetapi tujuan utamanya
adalah untuk melindungi pemakainya dari darah atau cairan tubuh yang terpercik atau
menyemprot.
6. Gaun pelindung
Digunakan untuk menutupi atau mengganti pakaian dewasa atau seragam lain, pada saat
merawat pasien yang diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular melalui dropler/airbone.
Pemakaian gaun pelindung terutama adalah untuk melindungi baju dan kulit petugas kesehatan dari
sekresi respirasi. Ketika merawat pasien yang diketahui atau dicurigai menderita penyakit menular
tersebut, petugas kesehatan harus menggenakan gaun pelindung setiap memasuki ruangan untuk
merawat pasien karena ada kemungkinan terpercik atau tersemprot darah, cairan tubuh, sekresi
atau ekskresi. Pangkal sarung tangan harus menutupi lengan gaun sepenuhnya. Lepaskan gaun
sebelum meninggalkan area pasien. Setelah gaun dilepas, pastikan bahwa pakaian dan kulit tidak
kontak dengan bagian yang potensial tercemar, lalu cuci tangan segera untuk mencegah
berpindahnya mikroorganisme.
7. Apron
Ada yang terbuat dari karet atau plastik, merupakan penghalang tahan air untuk sepanjang
bagian depan tubuh petugas kesehatan. Petugas kesehatan harus mengenakan apron di bawah
gaun penutup ketika melakukan perawatan langsung pada pasien, membersihkan pasien, atau
melakukan prosedur dimana ada resiko tumpahan darah., cairan tubuh atau sekresi. Hal ini penting
jika gaun pelindung tidak tahan air. Apron akan mencegah cairan tubuh pasien mengenai baju dan
kulit petugas kesehatan.
8. Pelindung kaki
Digunakan untuk melindungi kaki dari cedera akibat benda tajam atau benda berat yang
mungkin jatuh secara tidak sengaja ke atas kaki. Oleh karena itu,sandal (sandal jepit) atau sepatu
yang terbuat dari bahan lunak (kain) tidak boleh digunakan. Sepatu boot karet atau sepatu kulit
tertutup memberikan lebih banyak perlindungan, tetapi dijaga agar tetap bersih dan bebas
kontaminasi darah atau cairan tubuh lain. Penutup sepatu tidak diperlukan jika sepatu bersih. Sepatu
yang tahan terhadap benda tajam atau kedap air harus tersedia kamar bedah. Sebuah penelitian
menyatakan bahwa penutup sepatu kain atau kertas dapat meningkatkan kontaminasi karena
memungkinkan darah merembes melalui sepatu dan sering kali digunakan sampai di luar operasi.
Kemudian dilepas sarung tangan sehingga terjadi pencemaran (Summer et al, 1992)
156
PENGANTAR PRA NERS
D. PEMAKAIAN APD YANG DI SARANKAN BAGI PELAYAN KESEHATAN:

(BAGAIMANA MENGENAKAN, MENGUNAKAN, DAN MELEPAS APD)!
Faktor-faktor penting yang harus diperhatikan pada pemakaian APD :
 Kenakan APD sebelum kontak dengan pasien, umumnya sebelum memasuki ruangan.
 Gunakan dengan hati-hati jangan sampai menyebarkan kontaminasi.
 Lepas dan buang secara hati-hati ke tempat sampah infeksius yang telah disediakan di ruang ganti
khusus dan lepas masker di luar ruangan.
 Segera lakukan cuci tangan dengan7 langkah hygiene tangan.
Mengenakan APD: urutan mengenakan APD
Kombinasi APD akan mempengaruhi urutan pemakaiannya dan lakukan dengan praktis!
1. Gaun pelindung
 Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga bagian pergelangan tangan dan
selubungkan ke belakang punggung.
 Ikan di bagian belakang leher dan pinggang.
2. Masker
 Eratkan tali atau karet elastic pada bagian tengah kepala dan leher.
 Paskan klip hidung dari logam fleksibel pada batang hidung.
 Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah dagu sehingga melekat dengan baik
 Periksa ulang pemasangan masker.
3. Kacamata atau pelindung wajah
 Pasang pada wajah dan mata serta disesuaikan supaya terpasang dengan benar.
4. Sarung tangan
 Tarik hingga menutupi bagian pergelangan tangan gaun isolasi.
Cara melepas APD
Kecuali masker, lepaskan APD di pintu atau di anteroom. Masker dilepaskan setelah meninggalkan
ruangan pasien dan menutup pintunya.
Urutan melepaskan APD:
1. Sarung tangan
 Ingatlah bahwa bagian luar sarung tangan telah terkontaminasi.
 Pegang bagian luar sarung tangan dengan sarung tangan lainnya kemudian lepaskan.
 Pegang sarung tangan yang telah dilepaskan dengan menggunakan tangan yang masih
memakai sarung tangan.
 Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai sarung tangan dibagian bawah sarung tangan
yang belum dilepas di pergelangan tangan.
 Lepaskan sarung tangan diatas sarung tangan pertama.
 Buang sarung tangan di tempat sampah infeksius.
2. Kacamata dan pelindung wajah
 Ingatlah bahwa bagian luar kacamata atau pelindung wajah telah terkontaminasi.
157
PENGANTAR PRA NERS
 Untuk melepasnya, pegang karet atau gagang kacamata letakan wadah yang telah disediakan
untuk proses ulang atau dalam tempat sampah infeksius.
3. Gaun pelindung
 Ingatlah bahwa bagian depan gaun dan lengan gaun pelindung telah terkontaminasi.
 Lepaskan tali.
 Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian dalamgaun pelindung saja.
 Balik gaun pelindung.
 Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakan di wadah yang telah disediakan untuk proses
ulang atau dibuang di tempat sampah infeksius.
4. Masker
 Ingatlah bahwa bagian depan masker telah terkontaminasi dan jangan disentuh.
 Lepaskan tali bagian dalam dan kemudian tali atau karet bagian atas.
 Buang di tempat sampah infeksius.
158
PENGANTAR PRA NERS
MENGGUNAKAN DAN MELEPAS APD
KOMPETENSI : LANGKAH-LANGKAH MENGENAKAN ALAT PELINDUNG DIRI
WAKTU :
NAMA MHSW :
NIM :
Aspek Yang Dinilai KOMPETENSI
Ya Tdk
Tahap Pra Interaksi
a. Alkohol 70% sebanyak 100 cc

b. 1 pasang sepatu boots
c. Baju kerja
d. Jas bismet /gaun bagian luar (apron/gown)
e. Celemek plastik
f. 2 pasang handscoon (1 pasang sarung tangan pendek, 1 pasang sarung tangan
panjang)
g. 1 buah Masker N-95 dan 1 buah masker bedah
h. 1 buah penutup kepala
i. 1 buah kacamata pelindung
j. 1 buah visor/kaca pelindung wajah
k. Sikat sepatu boat
l. Ember tempat tenun kotor
m. Ember tempat sepatu boat berisi larutan desinfektan (chlorine 1 %)
Tahap Kerja
MENGGUNAKAN
4. Lepas baju dan perhiasan yang dipakai dari luar
5. Ganti dengan baju kerja yang sudah disiapkan oleh RS sebagai lapisan pertama pakaian
pelindung
6. Cuci tangan pada air yang mengalir dengan menggunakan antiseptic dan keringkan pada
tissue
7. Kenakan sepatu boots
8. Kenakan sepasang sarung tangan / handscoon pertama
159
PENGANTAR PRA NERS
9. Kenakan apron/ jas bismet
10. Kenakan celemek plastik
11. Kenakan masker N-95
12. Kenakan masker bedah
13. Kenakan penutup kepala
14. Kenakan pelindung mata
15. Kenakan alat pelindung wajah
16. Kenakan handscoen panjang/ kedua
MELEPAS
17. Sebelum melepas APD semprotkan disinfektan (chlorine 1%) pada handscoen panjang,
celemek, visor dan sepatu boot
18. Lepaskan celemek
19. Lepaskan Handscoen panjang
20. Lepaskan gaun/jas bismet
21. Lepaskan visor
22. Lepaskan pelindung mata
23. Lepaskan penutup kepala
24. Lepaskan masker bedah
25. Lepaskan masker N-95
26. Sikat sepatu didalam ember yg berisi larutan disinfektan, lepaskan.
27. Lepaskan handscoone pendek
28. Cuci tangan di air mengalir
29. Lepaskan baju kerja dan mandi
Tahap Dokumentasi
30. Lakukan pendokumentasian
160
PENGANTAR PRA NERS
STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK
I. HALUSINASI
Suatu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi sensori , seperti merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaaan atau penghiduan.klien merasakan stimulus yang
sebetulnya tidak ada. cook dan fontaine (dalam nita fitria 2009)
Faktor Predisposisi:
• Perkembangan
• Sosiokultural
• Biokomia (buffofenon & dimethytranferase)
• Psikologis genetik
Faktor Presipitasi :
• Rangsangan dari lingkungan seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak
berkomunikasi,objek yang ada dilingkungan, suasana sepi dan terisolasi
Data yang mendukung:
Data subjektif:
 Pasien mengatakan sedang mengobrol dengan temannya
Data objektif:
 Pasien terlihat senyum senyum sendiri

 Pasien terlihat komat kamit sendiri
SP Halusinasi
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi halusinasi meliputi jenis, isi, Mengidentifikasi masalah klg dlm merwt pasien
waktu terjadi, frekuensi, respon, pencetus
menjlskan proses terjadinya hal
terjadinya halusinasi
2. Mengajarkan cara mengontrol dengan cara merawat
menghardik
3. Membuat jadwal kegiatan bermai peran cara merawat
Jadwal kegiatan
161
PENGANTAR PRA NERS
SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Evaluasi sp 1

2. Mengajarkan cara mengontrol dengan bercakap- 2. Latih keluarga merawat pasien jadwal
cakap
3. Membuat ke dalam jadwal kegiatan
SP III SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. evaluasi sp 2

2. Mengaarkan cara mengontrol dengan 2. latih keluarga merawat pasien
melakukan kegiatan 3. evaluasi kemampuan keluarga
3. Membuat ke dalam jadwal kegiatan 4. evaluasi kemampuan pasien
5. RTL keluarga (follow up, rujukan)
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan

2. Mengajarkan cara mengontrol dengan minum
obat sesuai prinsip 6 benar
3. Membuat ke dalam jadwal kegiatan
II. WAHAM
Keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh
orang lain dan bertentangan dengan realita normal (stuart dan sundeen, 1998)
Faktor Predisposisi:
• Perkembangan
• Sosial budaya
• Psikologis
• Biologis
• Atrofi otak, pembesaran ventrikel diotak, perubahan pada sel kortikal dan limbik
• Genetik
Faktor Presipitasi :
• Sosial budaya
• Biokimia
• Psikologis
Data subjektif:
162
PENGANTAR PRA NERS
 Pasien mengatakan dirinya seorang presiden
Data objektif:
 Pasiepasien terlihat mengenakan peci dan jas

 Cara bicara seperti sedang berpidato
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. mengorientasikan realita 1. Mendiskusikan masalah yg dirasakan keluarga

2. mendiskusikan kebutuhan yg tdk 2. Menjelaskan waham
3. terpenuhi 3. Menjelaskan cara merawat klg dg waham
4. membantu memenuhi kebutuhan yg tdk
terpenuhi
SP II SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. Melatih klg cara merawat px dg waham
2. Berdiskusi tentang kemampuan yg dimiliki 2. Melatih klg melakukan cara perawatan px dg
3. Melatih tentang kemampun yg dimiliki waham
SP III SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 1. membantu klg membuat jadwak kegiatan harian
2. Berdiskusi tentang kemampuan yg dimiliki harian termasuk minum obat
3. Melatih tentang kemampun yg dimiliki 2. menjelaskan follow up setelah pasien pulang
III. PERILAKU KEKERASAN
163
PENGANTAR PRA NERS
Perilaku kekerasan adalah bentuk perilaku agresif fisik dan atau verbal yang dapat melukai atau
mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. Jadi tindak kekerasan merupakan perilaku kekerasan pada
diri sendiri, orang lain, lingkungan. Perilaku kekerasan dapat terjadi karena rasa curiga pada orang lain,
halusinasi yang mengendalikan perilaku, serta karena ada keinginan yang tidak terpenuhi.
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. identifikasi : penyebab, tanda dan gejala PK, 1. identifikasi masalah yang dirasakan keluarga
akibat dalam merawat pasien
2. latih cara fisik 1 dan 2 2. penjelasan PK (penyebab, tanda dan gejala,
3. evaluasi kegiatan jenis PK, akibat PK)
3. cara merawat PK
4. latih/ simulasi 2 cara merawat
5. RTL keluarga
SP II SP II
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi sp 1

2. Latih cara verbal 2. Latih/ simulasi 2 cara lain untuk merawat
3. Masuk ke dalam jadwal kegiatan 3. Latih langsung ke pasien
4. RTL keluarga
SP III SP III
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi SP 1 dan 2

2. Latihan spiritual 2. Latih langsung ke pasien
3. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. RTL keluarga
SP IV SP IV
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi SP 1, 2, 3

2. Latih patuh obat 2. Latih langsung ke pasien
3. Masukkan jadwal kegiatan 3. RTL keluarga: follow up dan rujukan
164
PENGANTAR PRA NERS
IV. ISOLASI SOSIAL
Isolasi sosial adalah keadaan seorang individu yang mengalami penurunan atau bahkan sama sekali
tidak mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya. Pasin merasa ditolak, tidak diterima, kesepian dan
tidak mampu membina hubungan yang berarti dengan orang lain disekitarnya (Keliat, 2011).
Faktor predisposisi:
 Faktor tumbuh kembang

 Faktor komunikasi dalam keluarga
 Faktor sosial budaya
 Faktor biologis
Faktor presipitasi
 Faktor internal
 Faktor eksternal
Data subjektif:
 -
Data objektif:
 Pasien tidak mau bicara

 Pasien menghindar
 Pasien menunduk
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Identifikasi penyebab: 1. identifikasi masalah yang dirasakan keluarga

Siapa yang satu rumah dengan pasien dalam merawat pasien
2. penjelasan isolasi sosial
Siapa yag dekat dengan pasien
3. cara merawat pasien dengan isolasi sosial
Apa sebabnya 4. latih/ simulasi cara merawat
5. RTL keluarga
2. Keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan

165
PENGANTAR PRA NERS
orang lain
3. Latih berkenalan
4. Masukkan jadwal kegiatan pasien
SP II SP II
1. Evaluasi SP I 1. Evaluasi sp 1
2. Latih hubungan sosial secara bertahap 2. Latih/ simulasi cara untuk merawat
3. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. Latih langsung ke pasien
4. RTL keluarga
SP III SP III
1. Evaluasi SP 1,2 1. Evaluasi SP 1 dan 2

2. Latih hubungan sosial secara bertahap 2. Latih langsung ke pasien
4. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. RTL keluarga
SP IV
1. Evaluasi SP 1, 2, 3
2. Latih langsung ke pasien
3. RTL keluarga: follow up dan rujukan
V. HARGA DIRI RENDAH
Gan ggu an harga diri rendah digambarkan sebagai pe rasaan yang negati f te rhad ap diri
send iri, ter masuk hilan gnya pe rcaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Keliat,
2011).
 Faktor tumbuh kembang

 Faktor komunikasi dalam keluarga
 Faktor sosial budaya
Faktor biologis
166
PENGANTAR PRA NERS
Faktot presipitasi:
 Faktor internal
 Faktor eksternal
Tanda dan gejala
 perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan akibattindakan terhadap penyakit
 merasa bersalah terhadap diri sendiri
 merendahkan martabat sendiri, merasa tidak mampu
 Gangguan hubungan sosial seperti menarik diri
 percaya diri kurang
Data subyektif :
 K l i e n m e n g a t a k a n k e s e p i a n b.
 Klien meng atakan ti dak mempun ya i te man
 Klien meng atakan lebih s er ing di ru mah , sendiri
 Klien mengatakan ti dak dapat berhubun gan s osial
Data objektif:
 Menyendiri
 Ekspresi murung
 Sedih berlarut dalam pikiran sendiri
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi Kemampuan Positif Yang 1. Mengidentifikasi masalah yang dirasakan dalam

Dimiliki merawat pasien
2. Menilai kemampuan yang dapat dilakukan saat 2. Menjelaskan proses terjadinya HDR
ini 3. Menjelaskan tentang cara merawat pasien
3. Memilih kemampuan yang akan dilatih 4. Bermain peran dalam merawat pasien HDR
4. Melatih kemampuan pertama yang telah dipilih 5. Menyusun RTL keluarga
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP II SP II
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi kemampuan SP 1

2. Memilih kemampuan kedua yang akan dilatih 2. Latih keluarga langsung kepasien
3. Melatih kemampuan yang dipilih 3. Menyusun RTL keluarga
4. Masukkan dalam jadwal kegiatan
SP III SP III
1. Evaluasi SP 1,2 1. Evaluasi kemampuan keluarga
167
PENGANTAR PRA NERS
2. Latih hubungan sosial secara bertahap 2. Evaluasi kemampuan pasien

5. Masukkan ke jadwal kegiatan 3. RTL keluarga (follow up, rujukan)
VI. DEFISIT PERAWATAN DIRI
Defisit Perawatan Diri gangguan kemampuan melakukan aktivitas yang terdiri dari mandi, berpakaian,
berhias, makan, toileting atau kebersihan diri secara mandiri (Nanda, 2006).
Higiene adalah ilmu kesehatan, cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka
karena kondisi fisik atau keadan emosi klien disebut higiene perorangan (Perry & Poter, 2006).
ETIOLOGI
 Perkembangan
 Biologis
 Kemampuan realita turun
 sosial
Faktor presipitasi:
 Body image
 Praktik sosial
 Status sosio ekonomis
 pengetahuan
Tanda dan gejala:
1. Gangguan kebersihan diri,ditandai dengan :
rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau,kuku panjang dan kotor
2. Ketidakmampuan berhias atau berdan dan,ditandai dengan :
rambut acak acakan, pakaian kotor dan tidak rapi,pakaian tidak sesuai,pada pasien laki-laki tidak
bercukur,pada pasien wanita tidak berdandan.
3. Ketidakmampuan makan secara mandiri,ditandai dengan :
ketidakmampuan mengambil makan sendiri,makan berceceran, dan makan tidak pada tempatnya.
4. Ketidak mampuan BAB atau BAK secara mandiri,ditandai dengan :
BAB atau BAK tidak pada tempatnya,tidak membersihkan diri dengan baik setelah BAB atau BAK
168
PENGANTAR PRA NERS
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi Masalah: 1. Mengidentifikasi masalah dalam merawat

Kebersihan diri pasien dengan masalah kebersihan diri,
berdandan, makan, BAB/BAK
Berdandan
2. Menjelaskan defisit perawatan diri
Makan 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan
masalah kebersihan diri, berdandan, makan,
BAB/BAK BAB/BAK
4. Bermain peran cara merawat
2. Menjelaskan ppentingnya kebersihan diri
5. RTL keluarga/ jadwal untuk merawat
3. Menjelaskan alat dan cara kebersihan diri
4. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan pasien
SP II SP II
1. Evaluas kegiatan yang lalu 1. Evaluasi sp 1

2. Menjelaskan pentingnya berdandan 2. Latih/ simulasi cara untuk merawat kebersihan
3. Menjelaskan alat dan cara berdandan diri dan berdandan
4. Melatih cara berdandan 3. Latih langsung ke pasien
5. Masukkan dalam jadwal kegiatan 4. RTL keluarga
SP III SP III
1. Evaluasi kegiatan yang lalu 1. Evaluasi SP 1 dan 2

2. Menjelaskana alat dan cara makan yang benar 2. Latih langsung ke pasien cara makan, BAB/BAK
3. Melatih cara makan yang benar 3. RTL keluarga
4. Masukkan dalam jadwal kegiatan
SP IV SP IV
1. Evaluasi kemampuan pasien yang lalu 1. Evaluasi SP 1, 2, 3

2. Melatih cara BAB/BAK yang benar 2. Latih langsung ke pasien
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan 3. RTL keluarga: follow up dan rujukan
VII. RESIKO BUNUH DIRI
Resiko bunuh diri adalah resiko untuk mencederai diri sendiri yang dapat mengancam kehidupan.
Bunuh diri merupakan kedaruratan psikiatri karena merupakan perilaku untuk mengakhiri kehidupannya.
Bunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan. Bunuh
diri mungkin merupakan keputusan terkahir dari individu untuk memecahkan masalah yang dihadapi (Keliat
1991 : 4). Risiko bunuh diri dapat diartikan sebagai resiko individu untuk menyakitidiri sendiri, mencederai diri,
serta mengancam jiwa. (Nanda, 2012)
Etiologi
Faktor predisposisi Stuart (2006) menyebutkan bahwa faktor predisposisi yang menunjang perilaku resiko
bunuh diri meliputi:
 Diagnosis psikiatri Tiga gangguan jiwa yang membuat klien berisiko untuk bunuh diri yaitu gangguan alam
perasaan, penyalahgunaan obat, dan skizofrenia.
169
PENGANTAR PRA NERS
 Sifat kepribadian Tiga aspek kepribadian yang berkaitan erat dengan peningkatan resiko bunuh diri adalah
rasa bermusuhan, impulsif, dan depresi.
 Lingkungan psikososial Baru mengalami kehilangan, perpisahan atau perceraian,kehilangan yang dini, dan
berkurangnya dukungan sosial merupakan faktor penting yang berhubungan dengan bunuh diri.
 Biologis Banyak penelitian telah dilakukan untuk menemukan penjelasan biologis yang tepat untuk
perilaku bunuh diri. Beberapa peneliti percaya bahwa ada gangguan pada level serotonin di otak, dimana
serotonin diasosiasikan dengan perilaku agresif dan kecemasan. Penelitian lain mengatakan bahwa
perilaku bunuh diri merupakan bawaan lahir, dimana orang yang suicidal mempunyai keluarga yang juga
menunjukkan kecenderungan yang sama. Walaupun demikian, hingga saat ini belum ada faktor biologis
yang ditemukan berhubungan secara langsung dengan perilaku bunuh diri
Factor Presipitasi
Kejadian yang memalukan, seperti masalah interpersonal, dipermalukan di depan umum,kehilangan

pekerjaan, atau ancaman pengurungan. Selain itu, mengetahui seseorang yang mencoba atau melakukan
bunuh diri atau terpengaruh media untuk bunuh diri, juga membuat individu semakin rentan untukmelakukan
perilaku bunuh diri. Faktor pencetus seseorang melakukan percobaan bunuh diri adalah
Pasien Keluarga
SP I SP I
1. Mengidentifikasi benda –benda yang dapat 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga
membahayakan pasien dalam merawat pasien
2. Mengamankan benda yang dapat 2. Menjelaskan pengertian tanda dan gejala risiko
membahayakan pasien bunuh diri dan jenis perilaku bunuh diri yang
3. Melakukan kontrak terapi dialami pasien beserta proses terjadinya
4. Mengajarkan cara mengendalikan dorongan 3. Menjelaskan cara merawat pasien bunuh diri
bunuh diri\
5. Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh
diri
SP II SP II
1. Mengidentifikasi aspek positif pasien 1. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat

2. Medorong pasien berfikir positif pasien pasien dengan resiko bunuh diri
3. Mendorong pasien menghargai diri sendiri 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien risisko bunuh diri
SP III SP III
170
PENGANTAR PRA NERS
1. Mengidentifikasi pola koping yang dapat 1. membantu keluarga membuat jadwal aktivitas
diterapkan dirumah termasuk minum obat (perencanaan
2. Menilai pola koping yang dapat dilakukan pulang)
3. mengidentifikasi dan mendorong pasien 2. menjelaskan kepada keluarga setelah pulang
memilih pola koping yang konstruktif
4. menganjurkan pasien menggunakan pola koping
yang kontruktif
SP IV SP IV
1. Membuat rencana masa depan yang realistis 4. Evaluasi SP 1, 2, 3

2. Mengidentifikasi cara mencapai masa depan 5. Latih langsung ke pasien
yang realistis 6. RTL keluarga: follow up dan rujukan
3. Member dorongan melakukan kegiatan dalam
rangka meraih masa depan yang realistis
171
PENGANTAR PRA NERS
172
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : Melakukan komunikasi terapeutik berdasarkan SP
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai
ya tdk ya tdk ya tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Kaji Kondisi Pasien (Data subjektif dan data objektif)
2. Buat diagnosa keperawatan
3. Buat tindakan keperawatan berdasarkan SP
Tahap Orientasi
4. Salam terapiutik
5. Evaluasi validasi
6. Kontrak topik
7. Kontrak waktu
8. Kontrak tempat
Tahap Kerja
9. Buat komunikasi sesuai dengan SP
10. Beri reinforcement positif
Tahap Terminasi
11. Evaluasi subjektif
12. Evaluasi objektif
13. Rencana tindak lanjut
14. Kontak topik yang akan datang
15. Kontrak waktu yang akan datang
16. Kontrak tempat yang akan datang
Tahap dokumentasi
17. Lakukan pendokumentasian: nama pasien, tanggal dan waktu,

kegiatan yang dilakukan,hasil yang dicapai, nama terang & tanda
tangan
173
PENGANTAR PRA NERS
KET :
 Nilai
Nilai : X 100% =
Nilai Max (41)
Denpasar,………………….
Keterangan Nilai:
Pembimbing Akademik
A= 76 -100
B= 66-75,99
C= 56-65,99
( )
PARTOGRAF
1. Pengertian
Partogtraf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk
membuat keputusan klinik.
2. Tujuan utama
Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk :

174
PENGANTAR PRA NERS
a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui
pemeriksaan dalam
b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal.
c. Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses
persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat
keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan.
3. Kegunaaan utama partograf
Jika digunakan dengan tepat dan konsisten, partograf akan membantu penolong persalinan untuk :
a. Mencatat kemajuan persalinan
b. Mencatat kondisi ibu dan janinnya
c. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran
d. Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyulit persalinan
e. Menggunakan informasi yang tersedia untuk membantu keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu
Partograf harus digunakan :
a. Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan
persalinan.
b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat.
c. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan
proses kelahiran bayinya
Penggunaan partograf secara rutin dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapat semua asuhan
yang aman, adekuat dan tepat waktu serta membantu mencegah terjadinya penyulit yang dapat
mengancam keselamatan jiwa mereka.
Pencatatan partograf dinilai sejak kala 1 berlangsung. Fase kala satu di bagi menjadi 2 fase yaitu
1. Fase laten : pembukaan serviks kurang dari 4 cm
2. Fase aktif : pembukaan serviks dari 4 sampai 10 cm
Hal-hal yang perlu dinilai dan dicatat antara lain :
a. DJJ setiap ½ jam
b. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam
c. Nadi setiap ½ jam
d. Pembukaan serviks : setiap 4 jam
e. Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam
f. Tekanan darah dan temperatur tubuh : setiap 4 jam
g. Produksi urin, aseton dan protein :setiap 2- 4 jam
175
PENGANTAR PRA NERS
4. Pencatatan Partograf
Halaman depan partograf akan menginstruksikan observasi dimulai pada fase aktif persalinan dan
menyediakan lajur dan kolom untuk mencatat hasil-hasil pemeriksaan yaitu :
1. Informasi ibu
a. Nama, umur
b. Gravida, para, abortus
c. Nomor catatan medik/nomor puskesmas
d. Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu penolong persalinan
mulai merawat ibu)
e. Waktu pecahnya selaput ketuban
2. Kondisi janin
a. DJJ
b. Warna dan adanya air ketuban
c. Penyusupan (molase) kepala janin
3. Kemajuan persalinan
a. Pembukaan serviks
b. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janin
c. Garis waspada dan garis bertindak
4. Jam dan waktu
a. Waktu mulainya fase aktif persalinan
b. Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian
5. Kontraksi uterus
a. Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menit
b. Lama kontraksi (dalam detik)
6. Obat-obatan dan cairan yang diberikan
a. Oksitosin
b. Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan
7. Kondisi ibu
a. Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh
b. Urin (volume, aseton atau protein)
8. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya
176
PENGANTAR PRA NERS
5. Cara pengisian lembar partograf
Kondisi Ibu
Lengkapi bagian awal (atas) partograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Waktu
kedatangan (tertulis sebagai ; jam atau pukul) dan perhatikan kemungkinan ibu dating pada fase laten.
Catat waktu pecahnya ketuban.
Kondisi Janin
1. Denyut Jantung Janin (DJJ)
Catat setiap 30 menit. Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf diantara garis tebal pada angka 180
dan 100. Sebaiknya penolong harus waspada bila DJJ mengarah hingga dibawah 120 atau diatas 160.
2. Warna dan adanya air ketuban
Catat warna air ketuban setiap kali pemeriksaan dalam
 U: Selaput ketuban utuh (intact);
 J: Selaput ketuban pecah, cairan jernih;
 M: Cairan bercampur mekonium;
 D: Cairan bercampur darah.
 K : Kering
Meconium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat
meconium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses
persalinan.
3. Penyusupan (molase) tulang kepala janin
Penyusupan adalah indicator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri
terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang-tindih
antar tulang kepala semakin menunjukkan risiko disproporsi kepala-panggul (CPD).
Setiap kali pemeriksaan dalam, nilai penyusupan antar tulang (molase) dapat dinilai dengan
menggunakan lambang-lambang berikut :
 0: tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi
 1: tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
 2: tulang-tulang kepala janin hanya saling tumpang tindih, tetapi masih dapat dipisahkan
 3: tulang-tulang kepala saling tumpang tindih, tidak dapat dipisahkan
177
PENGANTAR PRA NERS
Kemajuan persalinan
1. Pembukaan serviks
Dinilai pada saat melakukan pemeriksaan dalam dan diberi tanda (X). Mulailah pengisiannya di
partograf pada saat pembukaan 4 cm. Nilai dan catat setiap 4 jam.
178
PENGANTAR PRA NERS
2. Penurunan bagian terbawah janin
Pada persalinan normal, kemajuan pembukaan serviks selalu diikuti dengan turunnya bagian terbawah
janin. Tetapi ada kalanya, penurunan bagian terbawah janin baru terjadi setelah pembukaan serviks
mencapai 7 cm. dinilai melalui palpasi abdominal: Mengacu pada bagian kepala (dibagi menjadi 5
bagian) yang bisa dipalpasi diatas simfisis pubis; dicatat dalam bentuk sebuah lingkaran (O) setiap
melakukan pemeriksaan dalam. Pada 0/5, sinciput (S) berada pada tingkat simfisis pubis.
3. Garis waspada dan garis bertindak
Garis waspada adalah Sebuah garis yang dimulai pada saat pembukaan serviks 4 cm hingga titik
pembukaan penuh yang diperkirakan dengan laju 1 cm per jam. Garis bertindak tertera sejajar dan
di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada. Jika pembukaan serviks telah melampaui dan
berada disebelah kanan garis bertindak maka hal ini menunjukkan perlu dilakukan tindakan untuk
menyelesaikan persalinan.
4. Jam dan waktu
Lihat lamanya waktu yang telah berlalu sejak permulaan fase aktif persalinan (yang diamati atau
diekstrapolasi)
5. Kontraksi uterus
Gambarkan setiap setengah jam; palpasi banyaknya kontraksi selama jangka waktu 10 menit serta
lamanya kontraksi dalam hitungan detik
 Kurang dari 20 detik:
 Antara 20 dan 40 detik:
179
PENGANTAR PRA NERS
 Lebih dari 40 detik:
6. Obat-obatan dan cairan yang digunakan
Oksitosin: Catat banyaknya oksitosin per volume cairan IV dalam hitungan tetes per menit
setiap 30 menit bila dipakai.
Obat yang diberikan: Catat semua obat tambahan yang diberikan
7. Kondisi ibu
a. Nadi: Catat setiap 30 menit dan tandai dengan titik (●)
b. Tekanan Darah : Catat setiap 4 jam dan tandai dengan panah.
c. Suhu: Catat setiap 2 jam
d. Protein, aseton dan volumenya: Catat setiap kali berkemih.
Perlu di ingat :
 Fase laten persalinan : pembukaan serviks kurang dari 4 cm. Biasanya fase laten berlangsung tidak
lebih dari 8 jam.
 Fase aktif persalinan : pembukaan servik 4 sampai 10 cm. Biasanya pembukaan selama fase aktif
sedikitnya 1 cm/jam.
 Saat pesalinan maju dari fase laten ke fase aktif, catat hasil periksa dalam (pembukaan serviks) pada
garis waspada di partograf.
 Jika ibu datang pada fase aktif persalinan, langsung catatkan pembukaan serviks pada garis waspada.
 Pada persalinan tanpa penyulit, catatan pembukaan serviks umumnya tidak akan melewati garis
waspada
180
PENGANTAR PRA NERS
181
PENGANTAR PRA NERS
182
PENGANTAR PRA NERS
PERTOLONGAN PARTUS NORMAL
PROSES PERSALINAN
Proses persalinan merupakan proses bergeraknya janin, plasenta, dan membran keluar dari uterus dan melalui
jalan lahir. Bagi wanita dan keluarga, proses melahirkan merupakan saat yang menegangkan dan
mencemaskan. Keperawatan intranatal ini berfokus pada pemberin dukungan terhadap ibu dan keluarga
selama proses persalinan. Ada empat tahap proses persalinan yaitu:
1. Kala I (Kala pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontrasi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan
kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase
laten dan fase aktif.
a. Fase laten pada kala I persalinan
Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara
bertahap. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. Pada umumnya, fase laten
berlangsung hampir atau hinggaa 8 jam
b. Fase aktif pada kala I persalinan
Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat /
memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detk atau
lebih). Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan
kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nuipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multipara). Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya
bayi. Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu:
a. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan rektum dan atau vaginanya
c. Perineum menonjol
d. Vulva vagina dan sfingter ani membuka
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
183
PENGANTAR PRA NERS
f. Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah:
 Pembukaan serviks telah lengkap
 Terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina
3. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput
ketuban. Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume
rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya tempat perlekatan
plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah,
maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan
turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa
atau semua hal di bawah ini:
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus
b. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan
tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah
uterus, uterus berbentuk segi tiga atau seperti buah per atau alpukat dan fundus berada diatas pusat
(seringkali mengarah ke sisi kanan).
c. Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld)
d. Semburan darah mendadak dan singkat
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh
gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah dalam ruaang diantara dinding uterus dan permukaan dalam
plasenta melebihi kapasitas tampungannya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang
terlepas
4. Kala IV
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah itu. Hal yang harus
diperhatikan setelah plasenta lahir yaitu:
a. Lakukan rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang uterus berkontrasi baik dan kuat
b. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat sebagai patokan.
Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari dibawah pusat.
c. Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.
d. Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi attau episiotomi) perineum.
e. Evaluasi keadaan umum ibu.
f. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV di bagian belakan patograf,
segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.
184
PENGANTAR PRA NERS
TANDA-TANDA PERSALINAN
1. Tanda-tanda persalinan asli (true labor)
a. Kontraksi
 Terjadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang
semakin berdekatan
 Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
 Dirasakan di punggung bagian bawah dan menyebar ke bagian bawah abdomen
b. Serviks
 Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya perdarahan)
 Perubahan ke posisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina
c. Janin
 Bagian presentasi biasanya sudah berada di rongga pelvis (sering disebut “lightening/droppping”).
Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan
tertekan akibat dorongan bagian presentasi janin ke arah rongga pelvis
2. Tanda-tanda persalinan palsu (false labor)
a. Kontraksi
 Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
 Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
 Dirasakan di daerah punggung atau abdomen di atas “navel”
b. Serviks
 Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
 Seringkali dalam posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksaan vagina
c. Janin
 Bagian presentasi biasanya belum masuk pelvis.
FAKTOR-FAKTOR ESSENSIAL DALAM PERSALINAN
Ada lima Faktor yang mempengaruhi proses persalinan. Untuk memudahkan mengingat kelima faktor tersebut
adalah 5P : passenger (janin dan plasenta), passegeway (jalan lahir), power, posisi ibu, dan respon psikologis.
1. Passenger
185
PENGANTAR PRA NERS
Bagaimana janin bergerak memasuki jalan lahir adalah akibat sari beberapa faktor yang saling
berhubungan, yaitu: ukuran kepala janin, presentasi janin, perbandingan panjang axis antara ibu dengan
janin, postur janin dan posisi janin.
2. Pasageaway
Jalan lahir terdiri dari tulang pelvis dan jaringan lunak serviks, lantai pelvis, dan intoritu (pembukaan
eksternal vagina). Otot-otot pada lantai pelvis memberikan kontribusi yang besar pada saat melahirkan
janin, sedangkan pelvis ibu berperan penting saat proses persalinan. Mengingat pentingnya organ-organ
tersebut dalam membantu persalinan, maka pada saat mendekati waktu persalinan sebaiknya ditentukan
ukuran dan bentuk pelvis ibu.
3. Power
Kontraksi volunter dan involunter harus dikombinasikan oleh ibu untuk mendorong janin dan plasenta
keluar dari uterus. Kontraksi involunter uterus disebut tenaga primer, sebagai tanda bahwa persalinan
dimulai. Pada saat serviks mengalami dilatasi, tenaga volunter mendorong ke bawah, disebut tenaga
sekunder. Pada saat terjadi kontraksi involunter yang perlu diperhatikan adalah frekuensi kontraksi,
lamanya kontraksi dan intensitas kontraksi tersebut.
4. Position
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomis dan fisiologis terhadap persalinan. Posisi “upright” banyak
keuntungannya. Posisi tersebut adalah: berdiri, berjalan, duduk dan berjongkok. Posisi-posisi tersebut
dapat mempercepat turunnya janin, menurunkan tekanan terhadap tali pusat dan menurunkan tekanan
pada pembuluh darah (vena cava ascending dan vena descending) ditulang belakang.
5. Psikology
Kondisi ibu dan perilaku yang ditampilkan, akan menggambarkan tipe dukungan yang dibutuhkan. Faktor-
faktor yang perlu dikaji antara lain:
1. Interaksi verbal
a. Apakah ibu banyak bertanya?
b. Apakah ibu bertanya langsung untuk memenuhi kebutuhannya? Atau pasangannya yang
menayakan hal tersebut?
c. Apakah ibu bertanya kepada pasangannya/keluarga?
d. Apakah ibu bebas bertanya kepada perawat atau hanya berespon pada saat ditanya?
2. Bahasa Tubuh
a. Apakah dia tampak rileks atau tegang?
b. Bagaimana tingkat kecemasannya?
c. Bagaimana reaksi ibu pada saat disentuh oleh perawat atau dengan pasangan/keluarganya?
d. Apakah ibu tampak sering mengubah posisinya atau diam saja?
186
PENGANTAR PRA NERS
e. Apakah dia menghindari kontak mata?
f. Dimana pasangannya duduk?
g. Apakah ibu tampak lelah?
h. Bagaimana istirahat ibu pada hari-hari terakhir?
3. Kemampuan persepsi
a. Apakah ibu memahami apa yang dikatakan perawat?
b. Apakah ada kendala bahasa?
c. Apakah karena kecemasanny sehingga perlu diberi penjelasan ulang?
d. Dapatkan ibu mengulang apa yang telah dikatakan atau memahami apa yang telah diperagakan?
4. Tingkat ketidaknyamanan
a. Bagaimana ibu mengekspresikan kondisi yang dialaminya saat itu?
b. Bagaimana reaksi ibu pada saat terjadi kontraksi uterus?
c. Adakah ekspresi non erbal nyeri yang tampak?
d. Apakah ibu mengeluh kepada perawat atau pasangannya?
e. Dapatkah ibu menjelaskan tentang tingkat nyamannya?
187
PENGANTAR PRA NERS
MEKANISME PERSALINAN
Pada kondisi presentasi verteks (posisi normal) mekanisme persalinan terdiri dari tujuh gerakan utama
(theseven cardinal) yaitu:
1. Engagement: saat kepala janin masuk ke rongga pelvis
2. Descent: kemajuan bagian presentasi ke rongga pelvis. Hal ini tergantung pada tiga hal yaitu: (1) tekanan
cairan amnion, (2) tekanan langsung dari kontraksi fundus pada janin, dan (3) kontraksi diafragma ibu dan
otot abdomen pada tahap kedua proses persalinan
3. Fleksi: pada saat kepala janin turun dan mendapat tahanan dari serviks, dinding pelvis, atau lantai pelvis,
terjadilah fleksi secara normal dan dagu semakin mendekat/bersentuhan dengan dada janin
4. Rotasi internal: dimulai di spina ichialis dan terjadi sempurna apabila bagian presentasi mencapai rongga
pelis bagian bawah
5. Ekstensi: saat kepala janin mencapai perineum, terdefleksi di anterior perineum. Bagian occiput lewat di
bawah simphisis pubis dulu, kemudian kepala terekstensi: pertama occiput, kemudian wajah dan
diakhirinya dagu.
6. Restitusi dan rotasi eksternal setelh melahirkan kepala, kemudian dilakukan rotasi singkat untuk
menyesuaikan dengan posisi janin yang masih ada di dalam rongga pelvis. Rotasi eksternal terjadi pada
saat bahu turun dan dilakukan manuver yang sama seperti pada saat melahirkan kepala.
7. Ekspulsi: setelah bahu dilahirkan, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan tubuh bayi
dilahirkan dengan gerakan fleksi lateral searah simphisis pubis. Bayi dilahirkan dengan sempurna. Ini
adalah akhir dari proses persalinan tahap kedua, dan catat waktu yang diperlukan untuk proses ini.
188
PENGANTAR PRA NERS
MENGHITUNG DENYUT JANTUNG JANIN (DJJ)
A. Tujuan:
Untuk mengetahui kondisi janin: hidup atau meninggal; distress (gawat janin) atau tidak dengan
menentukan frekuensi, keteraturan, serta perubahan atau variasi DJJ yang terjadi.
B. Alat yang diperlukan:
a. Catatan keperawatan
b. Stetoskop pinard atau doppler
c. Jam yang mempunyai jarum detikan
d. Selimut dan satu buah bantal
C. Pelaksanaan:
a. Persiapan
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat
3) Cuci tangan
4) Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek namanya
5) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada klien atau keluarga
6) Beri kesempatan untuk bertanya sebelum memulai tindakan
b. Teknik pelaksanaan
1) Jaga privasi tanyakan apakah klien sudah miksi. Bila belum maka dianjurkan untuk miksi terlebih
dahulu
2) Bantu klien berbaring di bed dengan satu bantal di bagian kepala, lutut dapat diluruskan atau
sedikit ditekuk
3) Buka bagian perut (dari Px-sipisis pubis), tutupi bagian yang tidak termasuk area pemeriksaan
dengan memakai selimut
189
PENGANTAR PRA NERS
4) Tentukan lokasi punggung janin (palpasi leopold)
5) Letakkan stetskop atau doppler pada area yang ditentukan. Tanpa menyentuh stetoskop (pinard),
dengan DJJ :
 Pastikan DJJ dengan cara membedakannnya dari denyut nadi ibu melalui palpasi denyut nadi
radial ibu
 Bila sudah yakin, hitunglah DJJ
 Pada saat tidak ada his (untuk menentukan baseline DJJ) dengan cara menghitung
frekuensinnya dalam 30 detik (kemudian dikalikan 2 untuk mendapatkan DJJ 1 menit) atau
hitung selama 1 menit penuh.
Cara lain:
Hitung dalam 5 detik, kemudian istirahat beberapa detik; hitung lagi dalam 5 detik, lalu istirahat
lagi; hitung lagi dalam 5 detik. Hasilnya dijumlahkan lalu dikalikan dengan 4 untuk mendapatkan
DJJ 1 menit serta menyimpulkan teratur atau tidaknya.
Contoh:
5 detik 5 detik 5 detik 5 detik 5 detik Kesimpulan
11 Istirahat 12 Istirahat 11 DJJ teratur,

frekuensi
136x/menit
10 Istirahat 14 Istirahat 9 DJJ tidak teratur,

frekuensi 132
x/menit
8 Istirahat 7 Istirahat 7 DJJ teratur,

frekuensi 88
x./menit
(bradikardi)
 Pada saat ada his dan diteruskan hingga 30 detik setelahnya (untuk mengetahui respons fetus
terhadap his)
 Perhatikan apakah DJJ teratur atau tidak teratur
6) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
7) Rapikan kembali:klien dan alat-alat
8) Cuci tangan
9) Mendokumentikan hasilnya kedalam partograf dan catatan perkembangan. Ontoh: pencatatan

pada catatan perkembangan: pukul 08.30 DJJ 140x/mnt, teratur, terjadi peningkatan hingga 150
x/mnt pada saat his.
190
PENGANTAR PRA NERS
MENGKAJI KONTRAKSI UTERUS (HIS)
A. Tujuan:
Memberikan data tentang frekuensi his, lamanya dan kekuatannya
B. Alat yang digunakan:
a) Catatan keperawatan
b) Jam yang mempunyai jarum detikan
C. Pelaksanaan:
a. Persiapan
2) Siapkan alat
3) Cuci tangan
4) Membawa alat kedekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek namanya
5) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujunnya pada klien atau keluarga
b. Teknik pelaksanaan
1) Jaga privasi
2) Palpasi dapat dilakukan dengan atau tanpa membuka baju bagian perut ibu aslkan baju ibu tidak
tebal
3) Letakkan telapak tangan dari jari-jari pada area fundus (di atas pusar). Ketika uterus mulai
mengencang, perhatikan jam untuk diingat sebagai awal timbulnya his
4) Lanjutkan menilai kekuatan his dengan cara menekan dinding uterus sehingga ringan memakai
ujung jari-jari. Kekuatan his dinilai:
a) Ringan, bila fundus hanya sedikit mengencang sehingga jari-jari dapat menekan dinding uterus
ke dalam dengan mudah, lamanya his umumnya 20 detik
b) Sedang, bila fundus cukup mengencang hingga jari-jari merasakan tahanan dinding uterus saat
menekannya; lamanya his umumnya antara 20-40 detik
c) Kuat, bila fundus sangat mengencang sehingga terasa seperti papan keras saat ditekan ke
dalam, lamanya his umumnya lebih dari 40 detik
5) Bila uterus sudah benar-benar berelaksasi lihat kembali janinnya. Waktu dimulainya pengenangan
uterus sehingga uterus berelaksasi dicatat sebagai lamanya kontraksi
6) Lanjutkan palpasi dan perhatikan jam ketika his berikutnya datang. Frekuensi palpasi dan
perhatikan jam ketika datang. Frekuensi his dihitung sejak kedatangan his yang satu hingga
kedatangan his yang berikutnya. Umumnya frekuensi his pada fase aktif kala I dan selanjutnya
dihitung dalam 10 menit. Sehingga dapat diketahui ada beberapa his dalam kurun waktu 10 menit
tersebut.
191
PENGANTAR PRA NERS
7) Beritahukan klien tentang hasil pemeriksaan
8) Rapikan kembali klien
9) Cuci tangan
10) Mendokumentasikan hasilnya kedalam partograf dan catatan perkembangan. Contoh: his
3x/10menit, intensitas ringan, lamanya  20 detik
PEMERIKSAAN DALAM
(VAGINAL TOUCHER/VT) = VAGINAL EXAMINATION/VE
A. Tujuan:
1) Memastikan apakah klien sudah inpartu atau belum
2) Mengetahui status lastic atau selaput ketuban apakah sudah pecah atau belum; memastikan
pembukaan dan pendataan cervix, bagian terendah, posisi, statis atau penurunan, adanya moulage
atau molding bila bagian terendahnya adalah kepala.
3) Kontra indikasi: adanya perdarahan
B. Alat yang diperlukan:
a. Handscoen steril 1 pasang
b. Larutan lasic dalam wadah steril
c. Kapas steril 5 buah dalam tempatnya
d. Bengkok 1 buah
e. Plastik atau tempat kotoran
C. Pelaksanaan:
a. Persiapan
2) Siapkan alat
3) Pastikan klien sudah miksi atau kandung kencing kosong dan dipalpasi untuk mengetahui
penurunan bagian terendah janin
4) Cuci tangan
192
PENGANTAR PRA NERS
5) Membawa alat ke dekat klien. Beri salam, identifikasi klien dengan mengecek namanya
6) Beritahu prosedur yang akan dilakukan dan jelaskan tujuannya pada klien atau keluarga
b. Teknik Pelaksanaan
1) Jaga privasi. Lampu ruangan harus cukup terang
2) Mintalah klien berbaring terlentang dengan satu bantal, lutut terlipat, kedua tungkai terbuka.
Tutupi bagian yang tidak perlu
3) Pakai handscoen
4) Bersihkan vulva dan perineum memakai kapas steril (antiseptik, usahakan handscoen yang akan
masuk ke vagina pada waktu VT tidak menyentuh vulva atau perineum)
5) Regangkan kedua labia dengan tangan yang tidak lasic. Anjurkan klien untuk menarik nafas dalam
pelan sambil merilekskan perineumnnya. Pada saat tidak ada his, perlahan-lahan masukkan jari
telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina hingga menyentuh servik. Perhatikan ekspresi wajah
klien, minta maaf bila perasat menimbulkan nyeri.
6) Sesekali tangan sudah masuk ke vagina, jangan dikeluarkan sebelum selesai seluruh pemeriksaan.
Periksalah:
a) Pendataran dan pembukaan cervix
b) Selaput ketuban: utuh, menonjol, ataukah sudah tak teraba/pecah; bila sudah pecah adalah
prolaps tali pusat yang teraba lembek dan berdenyut. Air ketuban: warna; jernih atau keruh,
bau atau tidak, mekonium ada atau tidak.
c) Apa yang menjadi bagian terendahnya
d) Posisi, stasi, dan adanya molding kepala
e) Beritahukan bahwa pemeriksaan telah selesai, keluarkan jari dari vagina. Perhatikan apakah
ada cairan vagina, mekonium, darah yang keluar dari vagina setelah pemeriksaan
f) Bantu ibu kembali pada posisi yang nyaman. Lepaskan handscoen dan cuci tangan. Bereskan
alat-alat
g) Informasikan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
Catat hasilnya, misal: pukul 09.00, VT, pembukaan 8 cm, pendataran 100%, ketuban sudah
pecah: jernih, tak ada mekonium, kepala-hodge III (atau stasi 0), untuk kiri depan, moulase
193
PENGANTAR PRA NERS
194
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : PERTOLONGAN PARTUS NORMAL
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
Kompetensi
Aspek yang dinilai Ya Tdk
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan klien
2. Cuci tangan
3. Mempersiapkan alat:
 Partus set (dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem anatomis, klem plastic untuk
tal ipusat, tali pusat, kateter logam, gunting episiotomi, klem ½ kocher, 3 pasang
sarung tangan DTT atau steril, kasa steril, kateter penghisap Dee Lee atau bola
karet penghisap yang baru dan bersih, kateter metal, duk lubang steril, kom DTT)
 Hlecting set( dalam wadah stainless dan tutup) : 2 klem anatomis, gunting
episiotomy,klem ½ kocher,pinset anatomi,pinset chirugis, 2 pasang sarung tangat
DTT atau steril,kasa atau kain kecil,gulungan kapas bersih,kateter penghisap Dee
Lea atau bola penghisap yang baru dan bersih,kateter metal.
 Underpad
 Oksitosin 10 UI
 Metergin 10 mg (jika perlu)
 Spuit 3 cc 2 buah
 Celemek plastik
 Bengkok 2 buah (untuk pelaksanaan dan tempat plasenta)
 Handuk bersih, kain ibu, celana dalam, pembalut, wash lap 2 buah
 Perlak
 Tensimeter
 Stetoskop
 Funduskop
 Heacting set (nelholder, jarum heacting, benang cromic, gunting, pinset sirurgis,
kom betadin) dalam kupet
 Wadah berisi air DTT
 Kapas Cebok
 Waskom berisi air DTT

 Waskom berisi cairan klorin 0,5%
195
PENGANTAR PRA NERS
 Stikpan
 Tempat ari-ari
 Lampu sorot
4. Cuci tangan
Tahap Orientasi
6. Lakukan identifikasi identitas (tanyakan nama, tanggal lahir dan lihat nomer RM)
9. Kontrak waktu
Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien

13. Anjurkan klien buang air kecil
14. Persilahkan klien untuk berbaring di tempat tidur dengan satu bantal di bagian kepala,
15. Tutup dengan alat tenun bagian tubuh klien yang tidak diperiksa
(Mengenali gejala dan tanda kala dua)
16. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua (Ibu merasa ada dorongan
kuat dan meneran, ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan
vaginanya, perineum tampak menonjol, vulva-vagina dan sfingter anal membuka).
(Menyiapkan pertolongan persalinan)
17. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi
siapkan tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan
kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm untuk tubuh
bayi.
18. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
19. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai pada kedua tangan
20. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan
tangan dengan tissue dan handuk disposibel.
21. Buka partus set, buka spuit dengan tekhnik steril. Letakkan dalam partus set. Periksa
obat : label cairan suntikan, dosis dan kadaluarsa. Patahkan ampul dan taruh di atas
meja/ troli
22. Cuci tangan dengan tekhnik 6 langkah dan keringkan
23. Pakai sarung tangan steril dengan tekhnik satu tangan
24. Menghisap oksitosin 10 UI ke dalam tabung suntik/ spuit. Aspirasi untuk mengeluarkan
udara, letakkan kembali dalam partus set tanpa mengkontaminasi spuit
(Memastikan pembukaan lengkap dengan keadaan janin baik)
25. Dekatkan bengkok, bersihkan vulva dan perineum dengan kapas sublimat
26. Lakukan pemeriksaan dalam/ VT untuk menentukan bahwa pembukaan servik sudah
196
PENGANTAR PRA NERS
lengkap ddengan menggunakan tekhnik steril

 Bila ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap lakukan
amniotomi
27. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit dan
lepaskan terbalik
28. Lakukan DJJ untuk menilai kondisi janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit)
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
 Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf
(Menyiapkan Ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran)
29. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu
berada dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
 Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan
pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman
persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan yang ada.
 Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana peran mereka untuk mendukung
dan memberi semangat kepada ibu untuk meneran secara benar.
30. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran. (Pada saat
his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman)
31. Melakukan pimpinan meneran saat his (timbul kontraksi/ibu mempunyai keinginan
untuk meneran) :
 Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran
 Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran
 Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu
untuk berbaring terlentang)
 Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi
 Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu
 Menganjurkan asupan cairan per oral
 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
 Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120
menit (2 jam) meneran untuk ibu primipara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu
multipara, merujuk segera
32. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika
ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran
pada puncak kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi
(Persiapan pertolongan kelahiran bayi)
33. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah
membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
34. Letakkan kain yang bersih/underpad di bawah bokong ibu
35. Membuka partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
36. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
(Menolong kelahiran bayi)
Lahirnya kepala
37. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan
satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan
197
PENGANTAR PRA NERS
lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan
kepala keluar perlahn-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau
bernapas cepat saat kepala lahir
38. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan
kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi:
 Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala
bayi
 Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan
memotongnya
39. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Lahirnya bahu
40. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Menganjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah
bawah dan ke arah luar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan
bahu posterior
Lahirnya badan dan tungkai
41. Setelah kedua bahu dilahirkan, geser tangan bawah untuk kepala dan bahu. Gunakan
tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
42. Setelah tubuh dari lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya
(Penanganan bayi baru lahir)
43. Lakukan penilaian (selintas) :

 Apakah bayi cukup bulan ?
 Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekonium ?
 Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan ?
 Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
Bila salah satu jawaban adalah “tidak” lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia
bayi baru lahir
Bila semua jawaban adalah “ya”, lanjut ke-27
44. Keringkan tubuh bayi
Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang
kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
45. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil
tunggal)
46. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik
47. Dalam waktu 1 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit
IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan
oksitosin)
48. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
49. Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
 Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan
lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
 Ikat tali pusat dengan klem plastic untuk tali pusat.
50. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
198
PENGANTAR PRA NERS
Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di
dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi
lebih rendah dari puting payudara ibu.
51. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi
(Penatalaksanaan Aktif Kala III)
52. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
53. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis
dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan
uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
54. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang
lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk
mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, menghentikan
penegangan tali pust dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
 Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk
melakukan rangsangan puting susu.
Mengeluarkan plasenta
55. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu
meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian
ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial)
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10
cm dari vulva dan lahirkan plasenta
 Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15
menit :
1. Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM
2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh
3. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi baru lahir atau bila terjadi
perdarahan, segera lakukan plasenta manual.
56. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan
hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan
melahirkan selaput ketuban tersebut
 Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan DTT atau steril dan
memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan
atau klem atau forsep DTT atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang
tertinggal.
Rangsangan taktil (masase) uterus
57. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus,
meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Lakukan
tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.
(Menilai perdarahan)
58. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun ke janin dan
selaput ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban utuh. Meletakkan plasenta
di dalam kantung plastik atau tempat khusus.
59. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan.
199
PENGANTAR PRA NERS
(Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan)
(Melakukan prosedur pasca persalinan)
60. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik. Mengevaluasi
perdarahan persalinan vagina.
61. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam
62. Setelah satu jam, lakukan pemeriksaan fisik bayu baru lahir, beri antibiotik salep mata
pencegahan dan vitamin K1 1 mg IM di paha kiri anterolateral.
63. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha
kanan anterolateral.
Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusui di dalam satu
jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusui
(Evaluasi)
64. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan per vaginam :

 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
 Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
 Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai
untuk penatalaksanaan atonia uteri. Jika ditemukan laserasi yang memerlukan
penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik
yang sesuai.
65. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa
kontraksi uterus.
66. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah
67. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
 Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca
persalinan.
 Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
68. Periksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk pastikan bahwa bayi bernapas
dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5ºC).
 Jika bayi sulit bernapas, merintih atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk ke
rumah sakit
 Jika bayi bernapas terlalu cepat, segera dirujuk
 Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat lalu kembalikan bayi ke kulit
ibunya dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut.
Kebersihan dan keamanan
69. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10
menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi.
70. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
71. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi (DTT).
Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering.
72. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikn ASI. Menganjurkan
keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.
73. Mendekomentasikan daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin
0,5% dan membilas dengan air bersih.
74. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian
200
PENGANTAR PRA NERS
dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
75. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
76. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)
Tahap Terminasi
80. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
81. Cuci tangan
Dokumentasi
Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (Total item)
Daftar Tilik: Assesment Persalinan
No Ketrampilan Nilai
0 1 2
Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1 Menyambut ibu dan keluarga
2 Memperkenalkan diri
Meninjau kartu alternatif (jika ada)
1 Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai usia kehamilan
2 Mengkaji ulang/ menanyakan mengenai riwayat kehamilan terdahulu:
 Paritas
 Riwayat operasi caesar
201
PENGANTAR PRA NERS
 Riwayat bayi besar
 Masalah-masalah selama kehamilan, dan persalinan sebelumnya
3 Mengkaji ulang/menanyakan mengenai masalah-masalah dengan kehamilan yang

sekarang
Riwayat
1 Menanyakan apa yang dirasakan ibu
2 Menanyakan mengenai kontraksi:
 Kapan mulai terasa
 Frekuensi
 Durasi
 Kekuatannya
3 Menanyakan mengenai adanya cairan vagina: Perdarahan vagina, lendir darah, aliran
atau semburan cairan: kapan, warna dan bau
4 Menanyakan mengenai gerakan janin
5 Menanyakan mengenai istirahat terakhir dan kapan makan terakhir
6 Menanyakan kapan terakhir buang air kecil/besar
7 Catat temuan pada partograf
Pemeriksaan Fisik
1 Mengambil tanda-tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, nadi
2 Memeriksa adanya edema pada muka dan tangan
3 Memeriksa adanya warna-warna kuning pada sclera
4 Memeriksa pucat pada: mata, mulut
5 Periksa reflek patella
6 Melakukan pemeriksaan abdomen:
 leopold untuk posisi janin
 penurunan kepala janin
 tinggi fundus uteri
 frekuensi, durasi, kekuatan kontraksi
 luka bekas operasi
7 Mendengarkan detak jantung janin
8 Mencuci tangan dengan sabun dan air serta mengeringkannnya dengan handuk bersih
202
PENGANTAR PRA NERS
9 Gunakan sarung tangan DTT atau steril
10 Menjelaskan tindakan prosedur tindakan kepada ibu dan memberitahukan

kemungkinan ketidaknyamanan
11 Pemeriksaan genetal luar :perdarahan, cairan amnion, lendir darah, perlukaan
12 Melakukan pemeriksaan dalam:
 pembukaan serviks
 penipisan serviks
 penurunan kepala
 selaput ketuban
Jangan melakukan pemeriksaan dalam jika ibu melaporkan adanya perdarahan vagina
atau jika adanya perdarahan jelas pada pemeriksaan inspeksi genetalia luar
13 Diskusikan temuan-temuan dengan ibu dan keluarganya
14 Catat temuan dalam partograf
Pemantauan terus menerus sepanjang kala 1 persalinan
1 Memonitor tekanan setiap 4 jam
2 Memonitor suhu badan setiap 4 jam
3 Memonitor denyut nadi setiap 30 detik
4 Mendengarkan detak jantung janin
 setiap 1 jam pada fase laten
 setiap 30 menit pada fase aktif
5 Memeriksa kontraksi uterus
 setiap 30 menit pada fase aktif
6 Memeriksa perubahan serviks
 setiap 2-4 jam pada fase aktif
7 Memeriksa penurunan-penurunan kepala janin
 setiap 2-4 jam pada fase aktif
8 Memonitor urin setiap 2 jam
203
PENGANTAR PRA NERS
204
PENGANTAR PRA NERS
EKG
LEAD EKG DAN INTERPRETASI GELOMBANG NORMAL
EKG adalah alat bantu diagnostik yang digunakan untuk mendeteksi aktivitas listrik jantung.
SISTEM KONDUKSI LISTRIK JANTUNG
Jantung dapat melakukan fungsinya sebagai pompa atau melakukan kontraksi dengan baik, hal ini
disebabkan jantung memiliki 3 hal, yaitu :
1. Penghasil listrik sendiri yang otomatis (pacemaker)

Jantung penghasil listrik otomatis inni terdiri atas 3 komponen, yakni nodus SA, Nodus AV, dan serabut
purkinje.
2. Konduksi listrik
Konduksi atau perambatan listrik yang terjadi di jantung secara sistematis dimulai dari nodus SA, Nodus
AV, His, cabang berkas kiri dan kanan, serta berakhir di serabut purkinje.
205
PENGANTAR PRA NERS
3. Miokardium (otot-otot jantung)

Otot-otot jantung akan mengalami kontraksi bila terjadi perubahan muatan listrik di dalam sel miokard
yang dinamakan depolarisasi sedangkan peristiwa kembalinya muatan listrik di dalam sel-sel moikard
menjadi keadaan seperti semula dinamakan repolarisasi. Selanjutnya, akan menghasilkan relaksasi
kembali dinding miokardium
 SA Node
o Letak : pertemuan antara VKS dengan RA
o Menghantar impuls listrik dari atrium ke
o Ventrikel
o Frekuensi impuls 60-100x/mnt
 AV Node
o Letak : diatas sinus koronarius pa dinding
o posterior atrium kanan
o Frekuensi impuls 40-60x/mnt
 Berkas his
o Berasal dari AV node
o Menembus jar.pemisah miokard atrium dan miokard ventrikel
o Berjalan pada septum ventrikel kmdn bercabang dua menjadi berkas kanan(RBB) dan berkas
kiri(LBB)
 Serabut Purkinje
o Merupakan percabangan dari RBB dan LBB
o Impuls 20-40x/mnt
a. EKG standart terdiri atas 12 leads (I, II,III,aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6)
 Setiap lead mencatat aktivitas elektrik jantung dari posisi anatomi yang berbeda
 Identifikasi dari perubahan miokardium pada lead tertentu dapat membantu menentukan
kondisi patologis
b. Amplitudo normal dari gelombang P kurang lebih 3mm,durasi normal dari gelombang P adalah
0,04-0,11 detik. Gelombang P yang lebih dari nilai ini diketahui adanya deviasi dari normal
c. Interval PR diukur dari naiknya gelombang P ke sambungan QR dan normalnya sekitar 0,12 dan
0,20 detik
 Interval PR merepresentasikan waktu transmisi impuls dari nodus SA ke nodus AV
 Adanya kelambatan pada nodus AV untuk memungkinkan pengisian ventrikular yang

adekuat untuk mempertahankan stroke volume normal (jumlah darah yang dikeluarkan
setiap kontraksi)
206
PENGANTAR PRA NERS
d. Kompleks QRS mengandung gelombang dan segmen yang berbeda,yang dapat dievaluasi secara
terpisah. Kompleks QRS normalnya sekitar 0,06 dan 0,10 detik.
 Gelombang Q, penurunan pertama setelah gelombang P, biasanya dalamnya kurang dari

3mm. Gelombang Q yang sangat defleksi merupakan keadaan yang tidak normal pada
jantung yang sehat.Gelombang Q patologis biasanya mengindikasikan adanya Old Miocard
Infark
 Gelombang R merupakan gelombang defleksi positif pertama setelah gelombang P,

normalnya memiliki tinggi sekitar 5 – 10 mm. Peningkatan dan penurunan amplitudo
menjadi sangat signifikan pada beberapa kondisi penyakit. Hipertropi ventrikular akan
menimbulkan gelombang R yang sangat tinggi karena hipertropi otot memerlukan arus
listrik yang sangat kuat untuk depolarisasi.
e. Segment ST dimulai di akhir gelombang S, merupakan defleksi negatif pertama setelah

gelombang R dan berakhir pada peningkatan gelombang T.
f. Gelombang T merepresentasikan serabut miokardium atau keadaan istirahat dari kerja

miokardium. Gelombang T harus selalu ada. Gelombang T normal tidak boleh lebih dari 5 mm
pada semua lead,kecuali lead precordial (V1 – V6), dimana disini setinggi 10 mm.
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
1. Lakukan pemeriksaan EKG atau monitor EKG yang terus menerus jika ada indikasi :
 Berikan privasi dan minta klien untuk melepaskan pakaiannya,terutama bagian dada,pergelangan
tangan dan mata kaki
 Tempatkan lead pada dada dan ekstremitas sesuai label,gunakan self-adhesive elektrode atau gel
yang larut air atau bahan-bahan pengkonduksi lainnya
 Instruksikan klien untuk tetap berbaring,tidak bergerak,batuk atau berbicara saat dilakukan
pencatatan EKG untuk mencegah terjadinya artifact
 Yakinkan mesin EKG telah terpasang pada saklar dan grounded dan jalankan sesuai petujuk
pabriknya
 Jika dilakukan monitoring jantung terus menerus,ajarkan klien parameter gerakan dan tidak panik
ketika terdengar alarm
2. Interpretasi EKG
a. Tentukan frekuensi denyut jantung. Apakah terlalu cepat, lambat atau normal
 Penentuan frekuensi denyut jantung dengan cepat dapat dilakukan dengan menghitung jumlah
kompleks QRS dalam interval waktu 6 detik dan kalikan kompleks QRS yang didapat dengan 10
Catatan : Kita harus berhati-hati dengan metode ini,karena metode ini hanya akurat untuk
irama yang terjadi dalam interval normal dan tidak dapat digunakan untuk menentukan
frekuensi denyut jantung dengan irama irreguler. Untuk keakuratan,ketidakaturan irama
selalu dihitung untuk setiap 1 menit
207
PENGANTAR PRA NERS
 Frekuensi denyut jantung juga dapat dihitung dengan membagi 300 dengan jumlah lima kotak
besar yang ada diantara 2 kompleks QRS.Tigaratus blok besar merepresentasikan 1 menit pada
kertas EKG.
b. Kemudian tentukan iramanya. Apakah iramanya reguler, irreguler, regulary-irreguler atau irreguler
– irreguler
c. Akhirnya, perhatikan setiap gelombang dan segmen untuk melihat adanya abnormalitas.
 Lihat gelombang P, apakah ada untuk setiap kompleks QRS ?. Apakah gelombang ini tidak
ada,seperti pada junction rhythm ?. Apakah digantikan oleh bentuk gelombang lain? Seperti
apa bentuknya?. Apakah mirip, bentuknya bagus atau bentuknya berubah seperti pada fibrilasi
atrial atau takikardi atrial paroksimal?
 Hitung interval PR. Interval PR yang terlalu lama dapat menjadi prekusor untuk berbagai heart
block karena terapi obat atau miokardial
 Lihat adanya gelombang Q patologis atau jika waktunya lebih dari 0,04 detik dan jika dalamnya
lebih dari 3 mm atau lebih besar dari sepertiga tinggi gelombang R
 Hitung kompleks S. Apakah mereka identik dalam bentuknya ? Apakah mereka turun terlalu
awal ? Apakah bentuknya bervariasi ? Apakah ada jarak dan aneh, menunjukkan kontraksi
ventrikular prematur ?
 Perhatikan segmen ST. Elevasi segmen ST menunjukkan adanya pola injury dan biasanya terjadi
pada perubahan awal di miokardial infark akut. ST depresi terjadi pada keadaan iskemi.
Perubahan kadar kalsium dan kalium juga mempengaruhi segmen ST.
 Lihat gelombang T. Apakah Defleksi positif atau negatif ? Gelombang T yang terbalik
mengindikasikan terjadinya iskemia
 Hitung interval QT. Interval QT yang normal tidak lebih dari satu setengah interval PR. Interval
QT yang terlalu lama mengindikasikan toksisitas digitalis, quinidine yang terlalu lama
(Quinaglute) atau terapi prokainamide (Pronestyl) atau hipomagnesia.
GAMBARAN ELEKTROKARDIOGRAM NORMAL
208
PENGANTAR PRA NERS
209
PENGANTAR PRA NERS
210
PENGANTAR PRA NERS
KOMPETENSI : ELEKTOKARDIOGRAM
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai 1 2 3
ya tdk ya tdk ya tdk
Tahap Pra Interaksi
1. Baca catatan perawat dan Validasi kebutuhan
a. Mesin EKG
b. Kertas grafik EKG
c. Sarung tangan
d. Jelly
e. Tissue
f. Kapas Alkohol
g. Bengkok
3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Beri salam,
2. Perkenalkan diri
3. Cek nama, gelang, RM
4. Tanyakan keluhan pasien
5. Jelaskan tujuan tindakan
6. Jelaskan prosedur tindakan pada klien/keluarga
7. Kontrak waktu
8. Berikan kesempatan klien/keluarga bertanya sebelum

kegiatan dilakukan
211
PENGANTAR PRA NERS
Tahap Kerja
1. Tutup smpiran
2. Atur posisi Supine. Posisi Fowler dapat digunakan untuk

klien dengan masalah respirasi
3. Berikan privasi
4. Lepaskan pakaian,terutama bagian dada,pergelangan

tangan dan mata kaki
5. Anjurkan pasien melepaskan semua perhiasan atau benda-

benda berbahan logam (perhiasan, jam tangan, ikat
pinggang, gigi palsu, Hp, dll)
6. Instruksikan klien untuk tetap berbaring,tidak

bergerak,batuk atau berbicara saat dilakukan pencatatan
EKG untuk mencegah terjadinya artifact
7. Bersihkan terlebih dahulu dengan kapas normal

saline(tangan, kaki dan dada)
8. Pasang elektroda pada klien dengan lebih dulu memberikan

jelly pada permukaan elektroda
 Kabel RA (right arm , merah) dihubungkan dengan

elektoda dipergelangan lengan kanan
 Kabel LA (left arm , kuning) dihubungkan dengan

elektoda dipergelangan lengan kiri
 Kabel LL (left leg , hijau) dihubungkan dengan elektoda

dipergelangan kaki kiri
 Kabel RL (right leg , hitam) dihubungkan dengan

elektoda dipergelangan kaki kanan
 V1:diruang intercostal 4 kanan, ditepi kanan

sternum
 V2 ; diruang intercostal 4 kiri, ditepi kiri sternum
 V3 : dipertengahan V2 dan V4
 V4 :diperpotongan antara medclavicularis kiri dengan

ruang intercostal 5 kiri
 V5 : diperpotongan antara linea axillaris anterior kiri

dengan intercostal 5 kiri
 V6 : diperpotongan antara linea axillaris media kiri

dengan intercostal 5 kiri
9. Hidupkan mesin EKG
10. Putar tombol pengatur lead pada pengatur lead
212
PENGANTAR PRA NERS
11. Jalankan kembali kertas grafik sampai sepanjang kurang

lebih 15 cm, lalu hentikan kembali kertas grafik
12. Ulangi prosedur 10 dan 11 untuk merekam Lead II, III, aVR,
aVL, V1, V2, V3, V4, V5 dan V6
13. Matikan mesin EKG
14. Lepaskan elektrode
15. Bersihkan kulit dan elektrode dari jelly yang tersisa
Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan

tempat)
4. Bersihkan alat-alat
5. Cuci tangan
*
) Harus dilakukan dengan sempurna
Tahap dokumentasi
Lakukan pendokumentasian
KET :
 Nilai
1.
Nilai : X 100%
=
2. Penyimpangan :
a. Kritikal poin : Item yang harus dilakukan oleh mahasiswa
b. Khusus : Penyimpangan yang dilakukan oleh mahasiswa
c. Umum : Keterbatasan sarana dan prasarana yang disediakan
213
PENGANTAR PRA NERS
Denpasar,………………….
Pembimbing Akademik
( )
PEMERIKSAAN FISIK NEURO
A. GLASGOW COMA SCALE ( GCS )
I. PENGERTIAN
Glasgow Coma Scale (GCS) atau kadang-kadang juga dikenal sebagai Glasgow Coma Skor adalah : skala
menaksir /mengenali tingkat kerusakan / cedera otak dengan menilai reaksi bukaan mata , respon
saat diajak bicara dan respon pada rangsang gerak (Sidartha Priguna,1989)
II. TUJUAN
Untuk mengetahui fungsi otak/ tingkat kesadaran klien
III. PENILAIAN GCS
Penilaian ini dipakai lebih lanjut. Respon yang diberikan pada penderita adalah
respon nyeri berupa :
E-SCORE (kemampuan membuka mata/eye opening responses)

 4 : membuka mata spontan (normal)
 3 : dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta
214
PENGANTAR PRA NERS
 2 : membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri
 1 : tidak membuka mata walaupun dirangsang nyer
V-SCORE (Berikan respon jawaban secara verbal/verbal responses)

Pada pasien dewasa
 5 :memiliki orientasi baik karena dapat Beri jawaban dengan baik dan benar pada pertanyaan-
pertanyaan yang diajukan.
 4 :Berikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya seperti bingung (confused conservation)
 3 :Berikan jawaban pada pertanyaan tetapi jawabannya hanya berupa kata-kata yang tidak jelas
(inappropriate words)
 2 :Berikan jawaban berupa suara yang tidak jelas bukan merupakan kata (incomprehensible sounds)
 1 :tidak Berikan jawaban berupa suara apapun
Skor Verbal Anak

 5 : bicara jelas atau tersenyum, menuruti perintah
 4 : menangis tetapi bisa dibujuk
 3 : menangis tidak bisa dibujuk
 2 : Gelisah, agitasi
 1 : Tidak ada respon
M-SCORE (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses)

 6:dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai dengan permintaan
 5:dapatmenggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri(localized pain)
 4 : respon gerakan menjauhi rangsang nyeri (withdrawal)
 3 : respons gerak abnormal berupa fleksi ekstremitas.
 2 : respons gerak abnormal berupa gerak ekstensi
 1 : tidak ada respons berupa gerak
Penilaian GCS :
 GCS15 = kesadaran compos mentis (normal)
 GCS 14 = cedera kepala/otak ringan
 GCS 9 s/d 13 = cedera kepala /otak sedang
 GCS 4 s/d 8 = cedera kapala /otak berat
 GCS 3 = koma
Catatan :Jika ragu dalam menilai GCS, tetapkan nilai yang tidak merugikan penderita:
 GCS rendah berakibat kita harus melakukan tindakan.
 GCS tinggi membuat harapan yang lebih baik
B. TINGKAT KESADARAN
I. PENGERTIAN
215
PENGANTAR PRA NERS
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /
mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
( Padmosantjojo, 2000 ).
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh
sehingga tidak mampu Berikan respons yang normal terhadap stimulus
PENURUNAN KESADARAN
Penurunan kesadaran dikenal dengan beberapa istilah yaitu :

Compos Mentis(conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
1. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh.
2. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,

berhalusinasi, kadang berhayal.
3. Somnolen(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu Beri jawaban verbal.
4. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
5. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak
ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
II. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan
istilah SEMENITE yaitu :
1. S : Sirkulasi.
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatar belakanginya
atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
216
PENGANTAR PRA NERS
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula
trauma abdomen dan dada.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
III. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

1.Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnu atau dispnea
16. Edema lokal atau anasarka
17. Sianosis, pucat dan sebagainya
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah
( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan
analisa gas darah (BGA)
2. CT Scan, Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET ( Positron Emission Tomography ) Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke
dan tumor otak
4. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke
5. MRI,Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
217
PENGANTAR PRA NERS
6. Angiografi serebral Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi
arteriovena.
7. Ekoensefalography Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.
8. EEG ( elektroensefalography ) Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,
jaringan parut otak, infeksi otak
9. EMG ( Elektromiography ) Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit
lain.
V. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky:
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka timbullah
pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar
b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha.
Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat
tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya
ganguan traktus corticulspinal
c. Uji syaraf kranial :
1) NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian,
yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup.
2) N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang
pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan
huruf-huruf yang ada.
3) N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah.
4) N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta
goresan kapas dan mata tertutup
Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat
diperintahkan untuk gerak menggigit.
5) N.VII/ Fasialis fungsi motorik diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi,
mencucurkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan
pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula ,
garam , asam).
6) N.VIII/ Vestibulo – acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala.
218
PENGANTAR PRA NERS
7) N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan
menelan pasien
8) N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi
M.trapezius) dan gerakan kepala.
9) N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan
lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam
219
PENGANTAR PRA NERS
220
PENGANTAR PRA NERS
PENILAIAN KETERAMPILAN PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Uji Saraf Kranial : Nervus Olfaktorius (I)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis klien

3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam,
2. Panggil klien dengan nama yang disukai
3. Perkenalkan diri
4. Jelaskan tujuan,
5. Jelaskan prosedur,
6. Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
8. Kontrak waktu
Tahap Kerja

2. Cuci tangan
3. Posisikan klien dengan posisi yang nyaman
4. Minta klien untuk menutup mata
5. Minta klien menutup salah satu lubang hidung
6. Dekatkan satu persatu objek berupa bau-bauan dan minta klien
menyebutkan namanya
7. Catat hasil kegiatan
Tahap Terminasi

4. Salam Penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam catatan keperawatan
PENCAPAIAN TOTAL ITEM
KETERANGAN TAMBAHAN:
KETERANGAN:
NILAI = ∑ Nilai X 100%

221
PENGANTAR PRA NERS
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
Uji Saraf Kranial : Nervus Opticus (II)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi

3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam,
2. Panggil klien dengan nama yang disukai
3. Perkenalkan diri
4. Jelaskan tujuan,
7. Menanyakan keluhan utama
222
PENGANTAR PRA NERS
8. Kontrak waktu
Tahap Kerja

2. Cuci tangan
3. Posisikan klien dengan posisi yang nyaman yang berjarak 6 meter dari
Snellen Chart
4. Tutup mata kiri klien dengan tangan perawat, Minta klien untuk membaca
deretan huruf-huruf yang ada dengan mata kanan sampai huruf tidak
terbaca oleh klien
6. Tutup mata kanan klien dengan tangan perawat, Minta klien untuk
membaca deretan huruf-huruf yang ada dengan mata kiri sampai huruf
tidak terbaca oleh klien
8. Lakukan tes lapang pandang
Tahap Terminasi

4. Salam penutup
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
223
PENGANTAR PRA NERS
Uji Saraf Kranial : Nervus Okulomotoris, Nervus Trokleris, Nervus Abdusen (III, IV, VI)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi

3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam,
2. panggil klien dengan nama yang disukai
3. Perkenalkan diri
4. Jelaskan tujuan,
8. Kontrak waktu
Tahap Kerja

2. Cuci tangan
4. Observasi posisi bola mata, perhatikan adanya strabismus atau
nistagmus
6. Ukur diameter pupil, Reflek cahaya, dan reflek akomodasi pada
mata klien dengan alat bantu senter
8. Minta klien untuk menggerakan bola mata kekanan, ke kiri,
keatas, ke bawah, dan memutar. Sesuaikan dengan kemampuan
klien
Tahap Terminasi

4. Salam penutup
5. Cuci tangan
224
PENGANTAR PRA NERS
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
Uji Saraf Kranial : Nervus Trigeminus (V)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi

3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam,
3. Perkenalkan diri
4. Jelaskan tujuan,
225
PENGANTAR PRA NERS
8. Kontrak waktu
Tahap Kerja

2. Cuci tangan
4. Minta klien untuk menutup mata
5. Uji fungsi sensorik: Berikan rangsangan secara bergantian berupa
rangsangan lembut dengan kapas atau sapuan kuas, tumpul dgn
tutup bolpoin, tajam dengan ujung pulpen pada dahi, pipi, dan
rahang bawah secara bergantian. Minta klien untuk menyebutkan
apa yang dirasakan klien .
7. Uji fungsi motorik : Klien diminta untuk menggigit sesuatu, rabalah
kedua tonus muskulusmasketer
9. Sentuh kornea klien dengan kapas dan perhatikan adanya refleks
mengedip
Tahap Terminasi

9. Salam penutup
10. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
226
PENGANTAR PRA NERS
Uji Saraf Kranial : Nervus Fasialis (VII)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi

3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam,
3. Perkenalkan diri
4. Jelaskan tujuan,
8. Kontrak waktu
Tahap Kerja

2. Cuci tangan
4. Minta klien untuk mengangkat alis
5. Minta klien mengerutkan dahi
6. Minta klien memajukan/mencucukan bibir
7. Minta klien tersenyum
8. Minta klien meringis (memperlihatkan gigi depan)
9. Minta klien menggembungkan pipi
11. Untuk memeriksa fungsi sensorik minta klien untuk memperlihatkan
lidahny, berikan rangsang manis, asam, dan asin 2/3 Anterior
Tahap Terminasi

4. Salam penutup
227
PENGANTAR PRA NERS
5. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
Uji Saraf Kranial : Nervus Vestibulo “Acusticus” (VIII)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi

3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
4. Memberi salam,
228
PENGANTAR PRA NERS
6. Perkenalkan diri
7. Jelaskan tujuan,
11. Kontrak waktu
Tahap Kerja

13. Cuci tangan
15. Lakukan Tes bisik dengan membisikkan angka “1, 7 dll” dengan jarak
3 meter (apabila ruangan memungkinkan)
17. Untuk memeriksa fungsi pendengaran dengan tes garputala, minta
klien untuk mendengarkan suara mendengung pada garputala
dengan cara tes:
1. Rinne
2. Weber
3. Schwabach
Tahap Terminasi

22. Salam penutup
23. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
229
PENGANTAR PRA NERS
Uji Saraf Kranial : Nervus Gloso Faringeus (IX)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan medis klien

2 Siapkan alat-alat
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
4 Memberi salam,
5 panggil klien dengan nama yang disukai
6 Perkenalkan diri
7 Jelaskan tujuan,
8 Jelaskan prosedur,
9 Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
10 Menanyakan keluhan utama
11 Kontrak waktu
Tahap Kerja
12 Jaga privasi klien

13 Cuci tangan
14 Posisikan klien dengan posisi yang nyaman
15 Minta klien untuk membuka mulut dan mengeluarkan lidah sambil
menutup mata
16 Berikan rangsang manis, asam, asin dan pahit di 1/3 Posterior
selanjutnya di telan
17 Catat hasil kegiatan
Tahap Terminasi
18 Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)

19 Berikan reinforcement positif pada klien
20 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
21 Salam penutup
230
PENGANTAR PRA NERS
22 Cuci tangan
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
Uji Saraf Kranial : Vagus (X)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi
231
PENGANTAR PRA NERS
1 Cek catatan keperawatan dan medis klien

2 Siapkan alat-alat
3 Cuci tangan
Tahap Orientasi
4 Memberi salam,
5 panggil klien dengan nama yang disukai
6 Perkenalkan diri
7 Jelaskan tujuan,
8 Jelaskan prosedur
9 Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
10 Menanyakan keluhan utama
11 Kontrak waktu
Tahap Kerja
12 Jaga privasi klien

13 Cuci tangan
14 Posisikan klien dengan posisi yang nyaman
15 Minta klien untuk membuka mulut dan mengeluarkan lidah
16 Tekan lidah dengan tong spatel dan perhatikan:
1. Refleks menelan / muntah
2. Minta klien mengatakan “A” dengan panjang dan
perhatikan letak ovula (normalnya tidak ada deviasi)
18 Lepaskan tong spatel dan minta klien untuk mengatakan “A” lagi
19 Bandingkan kejernihan suara pada saat lidah ditekan
Tahap Terminasi
21 Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)

22 Berikan reinforcement positif pada klien
23 Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
24 Salam penutup
25 Cuci tangan
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
Nilai Max
Denpasar,..............................
232
PENGANTAR PRA NERS
Pembimbing
( )
Uji Saraf Kranial : Nervus Assesorius (XI)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi

3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
4. Memberi salam,
6. Perkwnalkan diri
7. Jelaskan tujuan,
11. Kontak waktu
Tahap Kerja

13. Cuci tangan
15. Untuk memeriksa fungsi N.Assesorius minta klien untuk:
1. Mengangkat bahu, perawat member tahanan ke bawah
2. Periksa adanya kontraksi dari m. trapezius
3. Gerakan kepala menoleh ke kanan , perawat memberi
233
PENGANTAR PRA NERS
tahanan ke kiri. Ulangi sebaliknya

4. Periksa adanya kontraksi dari m. sternokledomastoideus
Tahap Terminasi

20. Salam penutup
21. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
234
PENGANTAR PRA NERS
Uji Saraf Kranial : Nervus Hipoglosus (XII)
Kompetensi
Aspek yang dinilai
Tahap Pra Interaksi

3. Cuci tangan
Tahap Orientasi
4. Memberi salam,
6. Perkenalkan diri
7. Jelaskan tujuan,
11. Kontrak waktu
Tahap Kerja

13. Cuci tangan
15. Untuk memeriksa fungsi pendengaran minta klien untuk:
1. Menjulurkan lidah dengan posisi lurus, perhatikan adanya
tremor
2. Mendorong pipi dengan lidah dari arah dalam
Tahap Terminasi

20. Salam penutup
21. Cuci tangan
Tahap dokumentasi
KETERANGAN:
235
PENGANTAR PRA NERS
Nilai Max
Denpasar,..............................
Pembimbing
( )
236

BukuPraners A10

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BukuPraners A10

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGANTAR PRA NERS

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

A. PEMERIKSAAN FISIK DASAR

Adapun alat-alat yang perlu dipersiakan yaitu:

c.Lampu senter ( flashlight) untuk menerangi luka

g.Penggaris/meteran untuk mengukur luas luka

c. Bentuk : bentuk badan dan bagian badan tertentu

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Gambar 1. Posisi pada saat melakukan pemeriksaan fisik.

Adapun cara untuk melakukan inspeksi yaitu:

Perhatikan dan catatalah:

a. Bentuk tubuh penderita; apakah kurus, atletis, atau gemuk

b. Perbandingan ukuran kepala dan panjang anggota badan

c. Cara berjalan dan gerakan

d. Adanya deformitas atau kelainan bentuk

e. Keadaan kulit, rambut, mukosa mata dan kuku secara umum

f. Ekspresi wajah apakah cemas, tegang, tertekan, malu, kesakitan, dll.

g. Ciri-ciri lain yang didapatkan

Palpasi adalah pemeriksaan dengan perabaan, mempergunakan rasa propiospektif ujung

b. Getaran/fibrasi/denyutan : denyut nadi, pukulan jantung pada dinding dada, dll.

c. Keadaan alat di bawah permukaan : misalnya batas-batas hepar/hati, adanya massa

d. Temperatur : misalnya akral panas, hangat dan dingin

e. Turgor kulit : misalnya elastis, tidak elastic dll.

Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :

a. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai

b. Daerah yang diperiksa harus bebas dari gangguan-gangguan yang menutupi

d. Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

e. Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.

f. Cara meraba dapat memakai:

1) Jari telunjuk dan ibu jari: untuk menentukan

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

2) Jari ke 2, 3, 4, bersama dapat digunakan

3) Seluruh telapak tangan dapat merasakan

4) Sedikit tekanan dengan ujung atau telapak

Cara melakukan perkusi

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Cara melakukan auskultasi

Suara Nafas Normal

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

B. PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP (HEAD TO TOE)

1. Kepala dan rambut

Pada kepala: bentuk, ukuran, deformitas,catat

Hirsutisme: perningkatan pertumbuhan rambut.

Alopecia : rambut rontok, botak

1) Anjurkan klien untuk duduk

2) Anjurkan klien untuk memejamkan mata

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Pemeriksaan pendengaran dilakukan untuk mengetahui fungsi telinga. Secara sederhana

4. Hidung dan sinus

Palpasi sinus maksilaris, frontalis, dan etmoidalis, perhatikan terhadap nyeri.

5. Mulut dan faring

Dokter berdiri di muka penderita, penderita diminta untuk menanggulkan baju.

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI) STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

1) Perhatikan leher dari: depan, samping dan belakang

2) Bandingkan antara bagian kanan dan kiri

3) Perhatikan posisi epala terhadap leher

4) Cari adanya pembengkakan/pembesaran pada daerah:

 Trigonum colli lateralis

 Fossa supra sternalis

 Cari adanya perubahan warna kulit

Pemeriksa berdiri di belakang penderita

1) Lakukan palpasi secara sistematis

2) Mulailah dari daerah subementalis