RUMAH SAKIT UMUM DEWI SARTIKA RM 14/Rev.

3/RS-DS
Jl. Kapten Piere Tendean No.118 Kendari Telp/Fax. 0401-3194493
Email : rsdewisartika@yahoo.com

Nama : ................................................... No. Rekam Medis

Tgl Lahir : ...................................................
Jenis kelamin : ...................................................
Tanggal : ................................................... Jam : ...................................

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

S Pelapor (nama & jabatan) Penerimaan laporan
SITUATION
Apa yang terjadi pada saat
ini ?
Apa problemnya, Problem :
kapanterjadinya dan
bagaimana parahnya?

B MRS dirawat dengan :

BACKGROUND
Informasi yang berkaitan
dengan problemnya

(ringkasan dan penting untuk Riwayat penyakit :

menerangkan problem yang
terjadi atau untuk
menentukan tindakan
selanjutnya)

Informasi Klinis :

Laboratorium / pemeriksaan penunjang lain :

Riwayat alergi :

Tanda Vital saat ini :

Kesadaran : .................................. TD : ...................mmHg
Nadi : ............ x/menit Respirasi : ....... x/menit Temp : ......°C SpO2 : .......%
Terapi saat ini :

A Problem ini menurut anda disebabkan :

ASSESMENT

R Usulan & mohon petunjuk :

RECOMMENDATION Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut /konsul/pindah rawat (missal ke ICU)

Instruksi/ anjuran dari yang menerima laporan :

(......................................................) (......................................................)
Tandatangan dan nama dokter Tandatangan dan nama pelapor