PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………………………..
Umur : ……….tahun
Pendidikan : SD SLTP SLTA S1/S2/S3
Suku : ……………………………………………
Agama : Islam Kristen Katolik Budha
Hindu Konghucu
Status perkawinan : gadis/perjaka menikah
Janda/duda
Ruang rawat : ………………………………….
No. Rekam : ………………………………….
Tgl/jam masuk : ………………………………….
Tgl/jam pengkajian : ………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
Riwayat penyakit :

Riwayat penyakit dahulu : hipertensi stroke

PPOK TBC Asma ………………… sejak………………………penyakit
tersebut diobatkan ke …………………
jenis obat yang saat ini masih dikonsumsi………………………..
Riwayat penyakit keluarga : hipertensi
stroke asma TBC ………………
penyakit tersebut dialami oleh……………..sejak……………….
Keadaan umum :……….. nilai
GCS: E……. M…….V….. skor total :……
kesadaran:…..

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

Pernafasan dan Oksigenasi
Frekwensi …..x/menit, teratur tidak teratur,
Jenis pernafasanya……………….. ……
Suara pernafasan : ronkhi wheezing,
Keluhan : dipnea ortopnea parosismal nocturnal dipnea.
Saturasi oksigen : ……%,
AGD:..........
Foto thoraks : .............................
Keluhan yang dirasakan pasien : Ѻ sesak nafas
Status oksigenasi sentral : Ѻ nyeri kepala, migraine, berputar (coret yang tidak).
Hasil pemeriksaan CT Scan…………………
Ѻ nyeri dada kiri, type nyeri dada………………………timbulnya nyeri dada
saat……………………………….
Pemeriksaan jantung : suara jantung …………………………. Ѻ mur-mur Ѻ gallop.
Hasil pemeriksaan foto thorak jantung ……………
Hasil pemeriksaan ECG ……………………………
Status oksigen perifer : akral kaki teraba ………………..CRT……. detik
Nutrisi
Konsumsi nutrisi target ………kkal.
Jenis diet: ……………………
Menu yang disajikan : nasi……….centong, sayur……….mangkuk, sayur
berupa……………………., lauk ………………….butir/potong.
TB…….cm,
BB…..kg,
LILA…..cm,
lingkar abdomen …..cm, ias att ic
Usus : …….x/menit,
Hb: ……gr/
Dl, protein darah :…….mg/Dl,
Kolesterol total………………………….
HDL:…….mg/Dl,
LDL : ……mg/Dl,
GDS jam……………………..mg/dl, ias att i…………………………
Keluhan : Ѻ mual Ѻ muntah Ѻ tidak nafsu makan. Keluhan tersebut dirasakan
sejak ………………… Frekwensi muntah :…………… Jumlah muntah ………..cc
Gerak dan keseimbangan
Postur tubuh : Ѻ simetris Ѻ tidak simetris.
Kemampuan mobilisasi saat ini : Ѻ bedrest total Ѻ miring kanan kiri dengan bantuan Ѻ
duduk secara mandiri Ѻ duduk dengan dengan bantuan Ѻ berdiri secara mandiri Ѻ
berdiri dengan bantuan Ѻ berjalan secara mandiri Ѻ berjalan dengan bantuan.
Kemampuan jalan……..meter.
Keluhan pada saat aktifitas : …………………….,
Nadi saat istirahat :………x/menit, nadi saat aktifitas…..x/menit. Pengukuran sudut
sendi : sudut siku kanan……derajat. Siku kiri……..derajat. sendi lutut………derajat.
Keluhan di sendi :‫ ם‬nyeri ‫ ם‬kaku pada sendi……………..
Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak :‫ם‬ ya ‫ם‬ tidak, pada
bagian……………………….
Kebutuhan eleminasi
BAB
Frekwensi ………x/hari, konsistensi :‫ ם‬lembek ‫ ם‬keras ‫ ם‬cair. . ias att ic
usus……..x/menit.
Hasil USG abdomen : ……………………………………..
Alat bantu BAB :‫ ם‬obat pencahar, berupa :…………………………. ‫ ם‬Huknah.
Keluhan BAB : ……………………
Hasil laborat tinja (kalau ada): …………………………
BAK
Frekwensi……….x/hari. Volume : ………………cc/24 jam. Warna urin :‫ ם‬kuning
jernih ‫ ם‬kuning keruh ‫ ם‬merah ‫ ם‬bernanah. Alat bantu pengeluaran urin: ‫ ם‬kateter
permanen ‫ ם‬kateter sementara, lamanya………………../hari.
Hasil USG (ginjal, kandung kemih) : ……….
Laboratorium urin :
ureum…………………,
kreatinin……………
epitel……….,
sel darah merah dalam urin…………
Istirahat dan tidur.
Lama tidur malam…….jam.
Lama tidur siang…….jam.
Jam tidur malam …….s/d…….
Terbangun pukul……s/d……
Kebiasaan selama tidur ……………………………………………………kebiasaan
sebelum tidur ……………………………………
Kondisi tubuh setelah bangun tidur ‫ ם‬ngantuk ‫ ם‬lelah ‫ ם‬segar ‫ם‬terasa pegal semua.
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :………………………………….
Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
Suhu……˚C.
Keluhan yang dirasakan saat ini :‫ ם‬badan panas ‫ ם‬badan dingin ‫ ם‬menggigil. Perabaan
pada bagian punggung tangan :‫ ם‬panas ‫ ם‬dingin ‫ ם‬hangat.
Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga sushu tubuh : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬sering
menggunakan jaket tebal ‫ ם‬sering menggunakan kaos dalam saja
Kebutuhan bekerja.
Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai ……………….
Jenis pekerjaan menurut pasien tergolong ‫ ם‬ringan ‫ ם‬berat. Resiko dari pekerjaan ‫ם‬
patah tulang ‫ ם‬memar otot ‫ ם‬gangguan tulang belakang. Pasien istirahat dari bekerja
selama : ………hari.
Support dari tempat bekerja saat sakit ‫ ם‬mensupport biaya ‫ ם‬support psikologi ‫ ם‬support
doa ‫ ם‬bersikap cuek ‫ ם‬tempat bekerja tidak ada yang tahu.
Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak ias bekerja setelah sakit : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah
‫ ם‬tidak merasa apa-apa
Kebutuhan beribadah.
Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit ‫ ם‬sholat ‫ ם‬berdoa ‫ ם‬puji-pujian ‫ ם‬semedi.
Ibadah yang ingin diperbaikai untuk dilaksanakan :………………………….
Kebutuhan berpakaian.
Kesan pakaian yang dipakai saat ini ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬rapi ‫ ם‬acak-acakan.
Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien ‫ ם‬tebal ‫ ם‬tipis ‫ ם‬longgar ‫ ם‬ketat.
Frekwensi ganti pakaian : ‫ ם‬sehari 2 x ‫ ם‬sehari sekali 2 ‫ ם‬hari sekali 3 ‫ ם‬hari sekali
Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman).
Menurut pasien kondisi yang mengancam saat ini ……………….
Kondisi ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini :‫ ם‬nyeri, skala nyeri………, lokasi
nyeri…….., lama timbulnya nyeri…….menit. ‫ ם‬gatal, lokasi gatal …………………
lamanya waktu gatal………..menit.
Resiko terjatuh :‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah. Alat pengaman di tepat tidur : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬ada
bentuk manual ‫ ם‬ada program elektrik
Kebutuhan belajar.
Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan :‫ ם‬pengertian ‫ ם‬penyebab ‫ם‬
tanda gejala ‫ ם‬proses pejalanan terjadinya sakit ‫ ם‬pengobatan ‫ ם‬perawatan ‫ ם‬resiko
penyakit ‫ ם‬perawatan di rumah ‫ ם‬diet ‫ ם‬aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan
pasien saat ini …………
Pemahaman pasien terhadap istilah medis : ‫ ם‬sulit ‫ ם‬mudah
Rekreasi .
Kegiatan rekresai yang sering dilakukan pasien ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬berburu kuliner ‫ם‬
bersepeda ‫ ם‬ke pantai ‫ ם‬ke gunung ‫ ם‬memancing ‫ ם‬ke tempat berbelanja ‫ ם‬ke tempat
orangtua dan saudara.
Kegaiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan ‫ ם‬bermain game ‫ ם‬menonton film ‫ם‬
membaca komik ‫ ם‬mendengarkan radio ‫ ם‬mendengarkan cerita lucu
Kebutuhan komunikasi.
Bahasa sehari-hari yang digunakan ; ……………..type komunikasi pasien : ‫ ם‬bahasa
sederhana ‫ ם‬bahasa berbelit-belit. Intonasi suara :‫ ם‬keras ‫ ם‬lembut ‫ ם‬lirih.
Sikap komunikasi ‫ ם‬mudah tersinggung ‫ ם‬terbuka dengan berbagai pendapat ‫ ם‬cuek
Obat-obatan pasien :

Hal lain yang perlu dipaparkan

DIAGNOSA PERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLENTASI

Hari/ tgl Diagnosa NOC : Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

keperawatan