Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit Umum

BUNDA Sidoarjo
Jl. Kundi no. 70 Waru Sidoarjo
Telp. (031) 8662815) hunting, Fax. (031) 8662513 email : rsbunda.sda@gmail.com

FORM PENGAJUAN PENAMBAHAN


TRANSAKSI BARU

A. Data Pelaporan
Nama Pelapor : Joseph Leonardo,drg
Jabatan : Manager Pelayanan Medis
Divisi : Manager Pelayanan Medis
B. Data Pengajuan
Nama Transaksi : Paket perlengkapan bayi
Jenis Layanan :  Rawat Jalan  Rawat Inap
Jenis Transaksi :  Pemeriksaan Dokter  Tindakan Dokter  Lain
Spesialis : kebidanan
Tarif :
*) Jika Jenis Layanan Rawat Jalan
Umum Corp JKK JKN

Kode Akun *)
*) Jika Jenis Layanan Rawat Inap
Kelas Umum Corp JKK JKN
VIP 150000
I 150000
II 150000
III 150000
NICU 150000
ICU 150000
ISOLASI 150000
OBSERVASI 150000
Kode Akun *)

Sidoarjo, ...................
Pelapor, Manajer Pelayanan Medis, Direktur,

................................... .................................... ...........................


....
Tembusan:
1) CSO
2) Keuangan

Anda mungkin juga menyukai