TB DM, TB HIV

dan TB EKSTRAPARU

KOPI TB PUSAT
 TB-DM
• Risiko TB pada penderita DM meningkat 2-5 kali
• Defek fungsi sel sel imun  Fagositosis terganggu
• Mikroangiopati  Epitel alveolar terganggu

• Insidensi, gagal terapi dan kejadian relaps pada penderita

DM meningkat
• Perlu dilakukan penapisan DM pada pasien TB dan
penapisan TB pada penyandang DM
 TB-DM

Penapisan TB pada DM
• Segera setelah penegakan diagnosis DM
• Setiap kunjungan penyandang DM ke Fasyankes

• Langkah Penapisan TB pada DM

1. Anamnesis mencari salah satu gejala TB di bawah
Batuk ≥ 2 Minggu
Demam hilang timbul (subfebris)
Keringat Malam
Penurunan BB
TB Ekstra Paru
Sesak saat tarik nafas
2. Rontgen Thorax : mencari abnormalitas paru.
 TB-DM

Penapisan TB pada DM
• Jika salah satu langkah hasil penapisan positif, maka
dilakukan penegakan diagnosis sesuai PPK TB
• Jika hasil penapisan negatif, penapisan TB dilakukan setiap
kunjungan berikutnya
• Pemeriksaan foto toraks ulang ditentukan oleh dokter atas
indikasi medis
Alur Identifikasi TB pada penyandang DM
 TB-DM
Penapisan DM pada Pasien TB

 Evaluasi Gejala DM
Keluhan klasik DM : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

 Faktor risiko DM
Riwayat DM keluarga, glukosa darah tinggi sebelumnya, melahirkan
bayi besar ( > 4kg), Obesitas, pola hidup sedentier, diet rendah
buah-buahan, sayur, dan konsumsi alkohol.

 Periksa Gula Darah

 Pengobatan TB-DM
• Pasien dengan gula darah terkontrol, prinsip pengobatan TBC
DM sama dengan TBC tanpa DM.
• Pasien dengan gula darah tidak terkontrol pengobatan dapat
berlangsung lebih lama.
• Pilihan utama untuk terapi DM dengan TBC adalah insulin.
• Rifampisin dapat menurunkan efektifitas obat oral anti
diabetes (sulfonilurea) sehingga dosis sulfonilurea perlu
ditingkatkan atau diganti dengan anti diabetik lainnya
• Penggunaan etambutol harus dengan pengawasan karena
akan memperberat komplikasi pada mata.
TB HIV
 TB HIV
• Tuberkulosis menjadi penyebab kematian sebesar 25% pada
penderita HIV
• Risiko untuk terinfeksi TBC pada penderita HIV sebesar 20-37 kali
lipat dibandingkan bukan HIV.
• Angka kematian TBC HIV sebesar 10 kematian per 100.000
penduduk di Indonesia pada tahun 2015.
Penemuan dini kasus HIV pada pasien TB
• Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua
pasien yang menderita atau yang diduga menderita
tuberkulosis. (ISTC standar 14)
• Rekomendasi diperkuat Permenkes No. 21 tahun 2013 :
Pelaksanaan Uji HIV pada pasien TBC
• Permenkes HK.02/02/154/2018 : Semua pasien TBC dianjurkan
untuk dilakukan tes HIV melalui pendekatan TIPK sebagai bagian dari
standar pelayanan oleh petugas TBC.
• Bila tidak bersedia uji HIV  surat penolakan
• Untuk membantu pasien menghadapi berbagai hambatan dalam
menjalani tes HIV
 perlu empati dan dukungan petugas
Penemuan dini Kasus TB pada Pasien HIV
• Pada ODHA, gejala klinis TBC seringkali tidak spesifik.
Penegakan
– Gejala klinis yang sering ditemukan:
diagnosis TB
 Demam
pada ODHA
 Penurunan berat badan yang signifikan
 Lihat Alur
 Batuk
Diagnosis TB
 Keringat malam
dan TB RO di
 Gejala ekstra paru sesuai organ yang terkena
Indonesia.
 Dengan satu gejala pada ODHA disebut suspek TB.

• Pemeriksaan bakteriologis :
 Pemeriksaan TCM : Xpert MTB/RIF
 Pada faskes yg belum tersedia dan akses sulit : sputum BTA
(gambaran sputum BTA pada ODHA : sebagian besar negatif)
 HIV salah satu faktor risiko TBC RO, sehingga pemeriksaan TCM atau biakan
Mycobacterium tuberculosis dapat dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya TBC RO.

• Pemeriksaan foto toraks tidak spesifik, terutama pada pasien dg CD4 rendah
 Gambaran Foto Toraks TB Paru pada HIV

Foto toraks Early HIV Advanced HIV

(CD4 >200) (CD4 <200)

Pola “Khas” “Tidak khas”

Bagian bawah,
Infiltrat Bagian atas beberapa tempat,
atau milier
CD4 : 375

Kaviti Umum Tidak umum

Adenopati Tidak umum Umum

Efusi Tidak umum Lebih umum

CD4 : 50
 Pengobatan TB HIV
• Prinsip pengobatan TB-HIV sama seperti pasien TB
tanpa HIV
• Pengobatan TB dimulai terlebih dahulu
• OAT selama 6 bulan diberikan setiap hari
• ART diberikan dalam 8 minggu setelah pengobatan TB
dimulai
• Bila CD4 < 50 sell/mm3 maka ART diberikan dalam 2
minggu pengobatan TB dimulai
Inisiasi terapi ARV pada pasien terinfeksi HIV dengan TB
2011 2017
Terapi ARV sebaiknya dimulai pada semua Masih valid
pasien TB dengan HIV berapapun jumlah sel
CD4
Terapi TB sebaiknya diberikan lebih dulu, Masih valid
diikuti ART dalam 8 minggu pengobatan.
Pasien TB yang positif HIV dengan kondisi
imunosupresan (sel CD4 < 50 sel/mm3)
sebaiknya mendapat ART dalam 2 minggu
inisiasi terapi TB

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
 Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
• TPT diberikan sebagai upaya mencegah terjadinya TB aktif pada ODHA
• TPT diberikan pada ODHA yang tidak terbukti TB dan tidak mempunyai
kontraindikasi terhadap pilihan obat.
• Pilihan regimen TPT menurut rekomendasi WHO :
• Pengobatan Pencegahan dengan INH (PP INH) selama 6 bulan, dengan dosis INH
300 mg/hari selama 6 bulan dan ditambah dengan B6 dosis 25mg/hari.
• Pengobatan Pencegahan dengan menggunakan Rifapentine dan INH, seminggu
sekali selama 12 minggu ( 12 dosis)
• Dosis yang digunakan :
 INH 15 mg/BB untuk usia > 12 tahun dengan dosis maksimal 900 mg
 Rifapentine 900 mg untuk usia >12 tahun dan BB > 50 Kg (untuk BB 32 – 50
kg = 750 mg)

Pasien dengan infeksi HIV yang setelah dievaluasi dengan seksama, tidak
menderita tuberkulosis aktif diberikan isoniazid (Standar 16 ISTC)
Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT)
Orang dengan HIV Positif

Skrining gejala dan tanda TB:

- Batuk
- Demam
- Berat badan turun
- Keringat malam
- Gejala TB Ekstra Paru
Pemeriksaan sputum MTB/RIF
(GenXpert)

Tidak TBC

INH selama 6 bulan INH dan Rifapentin 3 bulan

TBEP
 TB EKSTRAPARU

• Prevalensi dunia
WHO report 2016 : 15 % dari total kasus TB
• Indonesia
Program nasional 2016 : 8,3% dari total kasus
Selisih angka prevalensi  notifikasi kasus harus
ditingkatkan  Diagnosis akurat, pelaporan dan
pencatatan TB ekstraparu
• Faktor Risiko:
Infeksi HIV
Penyakit dengan kekebalan menurun lainnya
 Patofisiologi

Penyebaran Tuberkulosis Ekstraparu :

Limfogen
Hematogen
Inokulasi langsung dari specimen infeksius
pada lesi di kulit
Penyebaran ketempat sekitar lesi
 Identifikasi Terduga TB Ekstraparu

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, seperti:

Kaku kuduk/Kesadaran menurun Meningitis TB

Nyeri dada TB pleura (Pleuritis)
Pembesaran kelenjar limfe superfisialis Limfadenitis TB

Deformitas tulang belakang (gibbus) Spondilitis TB

Infertilitas TB alat reproduksi

Benjolan pada payudara TB payudara
Efusi pericard dengan atau tanpa TB pericard
tamponade
 TBEP yang sering ditemukan
• TB Kelenjar Limfe
• TB Meningitis
• TB Pleura
• TB Mata
• TB Tulang
• TB Peritoneal
• TB Perikardial
• TB Payu dara
• TB Kulit
• TB Ginjal
• TB Urogenital
• TB Alat reproduksi
 Diagnosis TB Ekstraparu
Tanda dan gejala klinis
Pemeriksaan mikrobiologi (Apusan BTA, TCM,
kultur)
Gambaran histopatologi (AJH/biopsi lesi)
Pemeriksaan penunjang lain: Analisis cairan
pleura, ADA, dll
Periksa mikroskopis dahak untuk memastikan
ada tidaknya TB Paru
Pemeriksaan Bakteriologi & Histopatologi

 Pengambilan spesimen :
 Seringkali invasif
 Melibatkan bagian lain
 High cost
Sampel diambil untuk pemeriksaan bakteriologi
dan histopatologi
 Bakteriologis

Apusan BTA:
Apusan (+) bila terdapat 5000-10000 bacili/cc sampel

TCM : untuk LCS, AJH limfonodi, biopsi jaringan

Kultur BTA (MGIT/LJ)

bisa mendeteksi 10-100 bacili/cc
Histopatologi
• Granuloma necrotizing berupa
Nekrosis kaseosa yang disertai
adanya sel datia Langhans,
epiteloid, makrofag, limfosit

• Granulomatosa tanpa nekrosis

dapat mengarahkan diagnosis 
eksklusi terhadap penyebab yang
lainnya (infeksius misal NTM,
Sarkoidosis, Jamur maupun non
infeksius misal benda asing).
• BTA dapat ditemukan pada 10%
sampel.
 Adenosine Deaminase (ADA)

Enzim adenosine deaminase (ADA) dihasilkan oleh

monosit dan makrofag yang terlibat dalam proses
inflamasi pada membran.

Sensitifitas tinggi untuk penegakan diagnosis TB

Ekstraparu, sampel dari cairan tubuh:
- efusi pleura : nilai ambang 40 U/L
- efusi pericard : nilai ambang 40 U/L
- cairan peritoneal: nilai ambang 40 U/L
- LCS : nilai ambang 10 U/L
 Pengobatan Tb Ekstra Paru
Prinsip Pengobatan
• Paduan OAT standar sama dengan TB Paru, tapi fase lanjutan bisa
lebih lama sesuai lokasi, dengan total lama pengobatan menjadi 6-9
bulan atau lebih
• Steroid diberikan pada TB meningitis dan pericarditis
(rekomendasi WHO)
 Deksametason (0,2-0,4 mg/kg) di tap off selama 6-8 minggu, atau
 Prednison 1 mg/kg selama 3 minggu dan di tap off selama 3-5 minggu
• Terapi dapat dimulai tanpa menunggu hasil kultur bila :
 Gambaran klinis sesuai dengan TB
 Histopatologi sesuai dengan TB
• Evaluasi pengobatan TBEP dilakukan dengan memantau klinis, tanpa
pemeriksaan histopatologi ataupun biakan ulang
Steroid dalam regimen terapi meningitis TB dan perikarditis TB
2011 2017
Tidak ada rekomendasi khusus UPDATE
Pada pasien meningitis TB, terapi
kortikosteroid ajuvan dengan
deksametason atau prednisolon
tappering off dalam 6-8 minggu.
Pada pasien perikarditis TB, juga bisa
diberikan terapi kortikosteroid.

Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update
 ELIMINASI TBC
2030

Terima Kasih
dr. Heri Kurniawan, Sp.PD
herikurniawan.dr@gmail.com