INSTRUMEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SKOR

SA
PPI 1

Ada penetapan komite atau Tim pencegahan pengendalian infeksi , 10 TL 10

dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) - -
1
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (R) 0 TT
Ada bukti pelaksanaan koordinasi ketua Komite atau TimPPI 10 TL 10
2 dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan kompleksitas pelayanan 5 TS
Rumah Sakit. (D, W) 0 TT
10 TL
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua Komite/
3 - -
Tim PPI kepada pimpinan Rumah Sakit setiap 3 bulan. (D, W)
0 TT
PPI 2
10 TL 10
Ada bukti penetapan perawat PPI/IPCN dengan jumlah dan
1 5 TS
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D, W)
0 TT
10 TL 10
Ada bukti penetapan perawat PPI/IPCN melakukan audit semua
2 5 TS
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. (D, W)
0 TT
10 TL
Ada bukti terlaksananya pelaporan audit hasil perawat PPI/IPCN
3 5 TS
kepada ketua Komite /Tim PPI. (D, W)
0 TT
PPI 3
Ada bukti penetapan perawat penghubung PPI/IPCLN dengan 10 TL 10
1 jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang- - -
undangan. (D, W) 0 TT
Ada bukti pelaksanaan tugas tugas perawat penghubung 10 TL
2 PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud dan 5 TS 5
tujuan . (D, W) 0 TT
PPI 4
10 TL 10
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan
1 - -
program PPI ( Lihat juga TKRS1.1 EP 1 dan TKRS 1.2 ep 2)
0 TT
10 TL
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan
2 5 TS 5
program PPI . (O, W)
0 TT
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung 10 TL
3 program PPI , khususnya terkait dengan data dan analisis angka 5 TS
infeksi. (D, O, W) 0 TT
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi terkini 10 TL
4 yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada maksud dan 5 TS 5
tujuan. (D, O, W) 0 TT
PPI 5
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang kompherensif di 10 TL 10
seluruh rumah sakituntuk menurunkan resiko infeksi terkait
dengan pelayananan kesehatan pada pasien dan penurunan - -
1
resiko infeksi pada staf yang mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan
perundang- undangan. lihat juga KKS 8.2). (R) 0 TT
10 TL
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko
2 5 TS
tertular infeksi pada pasien (Lihat PPI 9). (D, O, W, S)
0 TT
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko 10 TL
3 tertular infeksi pada staf klinis dan non klinis (kesehatan kerja) 5 TS
(lihat juga KKS 8.2) (D,O,W,S) 0 TT
PPI 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL 10
berdasarkan risiko infeksi yang relevan akibat tindakan dan 5 TS
1
infeksi yang penting secara epidemiologis sesuai dengan butir a)
sampai f) , pada maksud dan tujuan. ( R ) 0 TT
 Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data , analisis dan 10 TL
interpretasi data hasil srveilans yang relevan akibat tindakan dan
2 infeksi yang penting secara epidemiologis sesuai dengan butir a) 5 TS
sampai f) serta membuat prioritas untuk menurunkan infeksi (D,
W) 0 TT
10 TL
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasaratas
3 5 TS
prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D, W)
0 TT
10 TL
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi
4 5 TS
rumah sakit lain/ data based eksternal. (D,W)
0 TT
PPI 6.1
Ada bukti rumah sakit melakukan analisis tingkat infeksi, 10 TL
kejadian infeksi, dan kecenderungan dari infeksi yang sudah
1 diintegrasikan dengan prgram mutu dan keselamatn pasien 5 TS
meliputi 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan. (D,
W) 0 TT
 Ada bukti rumah sakit telah menyusun rencana tindak lanjut 10 TL
2 untuk menurunkan angka infeksi berdasar atas hasil analisi pada 5 TS
EP 1. (D, W) 0 TT
10 TL
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rencana tindak lanjut
3 5 TS
yang ada di EP 2. (D, W)
0 TT
PPI 6.2
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan manajemen 10 TL
1 risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. (D, 5 TS
W) 0 TT
10 TL
Ada bukti rumah sakit telah melakukan pengelolaan risiko untuk
2 5 TS
menurunkan resiko infeksi berdasarkan tingkat risiko. (D, W)
0 TT
PPI 7
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses 10 TL
1 asuhan invasif yang beresiko infeksi serta setrategi untuk - -
menurunkan risiko infeksi. 0 TT
10 TL
Ada bukti risk register , prosedur dan proses asuhan invasif serta
2 5 TS
strategi untuk menurunkan resiko infeksi. (D, W)
0 TT
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko 10 TL
3 infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasf yang berisiko 5 TS
infeksi. (D, O, W) 0 TT
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk 10 TL
4 menurunkan resiko infeksi dalam proses-proses kegiatan tersebut. 5 TS
(D, W) 0 TT
PPI 7.1
Rumah sakit menetapkan manajemen risiko infeksi pada proses 10 TL
kegiatan penunjang pelayanan ( medik dan non medik) yang
1 - -
berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi butir
a) sampai dengan e)pada maksud dan tujuan (R ) 0 TT
10 TL
Ada bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko
2 5 TS
infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D, W)
0 TT
10 TL
Ada bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko
3 5 TS
infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D, W)
0 TT
10 TL
Ada bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko
4 5 TS
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D, W)
0 TT
10 TL
Ada bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko
5 5 TS
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D, W)
0 TT
10 TL
Ada bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko
6 5 TS
infeksi pada kegiatan di kamar jenazah. (D, W)
0 TT
PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi 10 TL
1 sesuai dengan perundang-undangan meliputi 1) sampai dengan 30 - -
yang ada di maksud dan tujuan (R ) 0 TT
Ada bukti bangunan, peralatan dan alur dekontaminasi, 10 TL
precleaning cleaning, dan disinfeksi, dan sterilisasi peralatan
2 5 TS
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI.
(D, O, W) 0 TT
10 TL
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan disfeksi
3 5 TS
tingkat tinggi dan tingkat rendah diluar pusat sterilisasi. (D, O, W)
0 TT
10 TL
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disfeksi tingkat
4 5 TS
tinggi dan tingkat rendsh dilur pusat sterilisasi seragam. (D, O, W)
0 TT
PPI 7.2.1
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis
habis pakai dan alat single use yang akan digunakan kembali 10 TL
1 (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan 5 TS
1 (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan ® 0 TT
ada bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 10 TL
2 pengguanaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai 5 TS
butir (a sampai dengan g) pada maksud dan tujuan (D,O W) 0 TT
PPI 7.3
ada unit kerja atau penanggung jawab pengelola linen/laundry 10 TL
1 yang menyelenggarakan penalatalaksanaan sesuai dengan - -
peraturan perundang-undangan ® 0 TT
10 TL
bangunan, alur, fasilitas dan pelaksanaan laundry sesuai dengan
2 5 TS
peraturan perundang-undangan (DOW)
0 TT
bila linen/laundry dilaksanakan oleh pihak diluar rumah sakit, 10 TL
3 harus memenuhi sertifikasi dan sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan (D,O,W) 0 TT
 PPI 7.3.1
10 TL
ada regulasi pengelolaan linen/laundry sesuai dengan peraturan
1 - -
perundang-undangan ®
0 TT
prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, 10 TL
2 termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, 5 TS
penyimpanan dan distribusi 0 TT
10 TL
petugas pada unit laundry menggunakan APD sesuai dengan
3 5 TS
ketentuan (O,W)
0 TT
ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN 10 TL
4 terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI 5 TS
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit ( D,O,W) 0 TT
PPI 7.4
ada regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan limbah cair 10 TL
1 rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi - -
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) (lihat juga 0 TT
MFK 5 EP 1 dan
pengelolaan MFK
limbah 5.1 EP
cairan 1) infeksius sesuai dengan regulasi
tubuh 10 TL
2 dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. 5 TS
( D,O,W) 0 TT
penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah 10 TL
3 sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, 5 TS
juga tindak lanjutnya (D,O,W) 0 TT
10 TL
4 pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi (D,O,W) 5 TS
0 TT
pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan 10 TL
1 dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 5 TS
0 TT
ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan 10 TL
2 komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan. (O,W) 0 TT
ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap 10 TL
3 kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan 5 TS
(D,O,W) 0 TT
bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit 10 TL
4 harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin 5 TS
dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan (lihat MFK 5.1 EPPPI4 7.4.1
). (D<O<W)
10 TL
pemulasaran jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi
1 5 TS
(D,O,W)
0 TT
adanya bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat 10 TL
2 sudah dikelolasesuai dengan peraturan perundang-undangan 5 TS
(O,W) 0 TT
10 TL
ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip
3 5 TS
PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan (D,W)
0 TT
PPI 7.5
rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda 10 TL
tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi
1 - -
risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud
dan tujuan 0 TT
benda tajam®dan
(lihat juga sudah
jarum MFK 5dikumpulkan,
EP 1 dan MFKdisimpan
5.1 EP 1)dalam
10 TL
wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi
2 5 TS
lebel infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (O,W) 0 TT
10 TL
pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan
3 5 TS
regulasi (O,W)
0 TT
bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak 10 TL
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak
4 5 TS
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan 0 TT
10 TL
ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum (lihat juga
5 5 TS
di PPI 7.2). (D,W)
 ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum (lihat juga
5
di PPI 7.2). (D,W)
0 TT
ada bukti pelaksaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap 10 TL
6 pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, 5 TS
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit ( D,O,W) 0 TT
PPI 7.6
rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di 10 TL
1 rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan - -
tujuan. ® 0 TT
ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan, 10 TL
2 pengelolaan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan 5 TS
sudah sesuai
ada bukti dengan peraturan
pelaksanaan perundang-undangan.
penyimpanan ( O,W)
makanan, bahan makanan 0 TT
dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan 10 TL
3 meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan 5 TS
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W) 0 TT
 10 TL
ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI
4 5 TS
sesuai dengan peraturan perundang-undangan (D, W)
0 TT
PPI 7.7pengendalian mekanis dan
rumah sakit menetapkan regulasi
teknik (mechanical dan engineering control) minimal untuk 10 TL
1 fasilitas yang tercantum paa butir a) sampai dengan e) yang ada - -
pada maksud dan tujuan. ® 0 TT
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e) sudah 10 TL
2 dilakukan pengendalian mekanis dan teknik ( mechanical dan 5 TS
engineering control). (D,O,W) 0 TT
PPI 7.7.1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assesment/ICRA) bila 10 TL
- -
1 ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi butir
1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan ( lihat 0 TT
MFK 4.1sakit
Rumah EP 1). (R) melaksanakan penilaian risiko pengendalian
telah
infeksi (Infection Control risk assesment /ICRA) pada semua 10 TL
2 renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi (lihat 5 TS
MFK 4.1 EP 2) ( D,O,W) 0 TT
Rumah sakit menetapkan regulasiPPI 8 penetapan pasien dengan
penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah 10 TL
1 (Imuno Compromised) yang meliputi 1) sampai dengan 4) yang ada - -
dimaksud dan tujuan PPI 8, 8.1, 8.2, 8.3) ® 0 TT
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami 10 TL
2 Imuno Compromised sesuai dengan peraturan perundang- 5 TS
undangan. (O,W) 0 TT
10 TL
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
3 5 TS
terhadap penempatan pasien dengan imuno compromised. (D)
0 TT
PPI 8.1
Penempatan dan transfer pasien airbone diseases sesuai dengan 10 TL
1 p[eraturan perundang-undangan termasuk diruang gawat darurat 5 TS
dan ruang lainnya. (lihat PPI 8 EP 1) (O,W) 0 TT
Bukti pelaksanaan supevisi dan monitoring oleh IPCN terhadap 10 TL
2 penematan dan proses tranfer pasien airbone disease sesuai 5 TS
dengan prinsip PPI. (D,O,W) 0 TT
10 TL
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif mekanis
3 5 TS
atau alami, dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W)
0 TT
10 TL
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit
4 5 TS
lainnya. (D,W)
0 TT
PPI 8.2 regulasi penempatan pasien
Ada bukti rumah sakit menetapkan
infeksi "airbone" dalam waktu singkat jika tidak tersedia kamar 10 TL
1 dengan tekanan negatif (ventilasi alami atau mekanik) di Rumah - -
sakit (lihat dipasien
Penempatan EP 8 EP 1). ® "airbone" dalam waktu singkat jika
infeksi 0 TT
tidak tersedia kamar dalam tekanan negatif sesuai peraturan 10 TL
2 perundang-undnagn termasuk di ruang gawat darurat dan ruang 5 TS
lainnya
Ada bukti(O,W)
pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN 0 TT
terhadap penempatan pasien infersi airbone dalam waktu singkat 10 TL
3 jika tidak tersedia kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan 5 TS
prinsip
Ada buktiPPIpelaksasanaan
(D,O,W) edukasi kepada staf tentang pengelolaan 0 TT
pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan 10 TL
4 penyakit menular (Outbreak) dan tidak tersedia kamar dengan 5 TS
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik) (D,W) 0 TT
PPI 8.3
10 TL
1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien - -
(Outbreak) penyakit infeksi airbone (lihat juga PPI 8) ® 0 TT
Rumah sakit menyediakan ruangan isolasi dengan tekanan negatif 10 TL
2 (ventilasi mekanik dan alami) bila terjadi ledakan pasien 5 TS
(Outbreak) sesuai dengan peraturan perundang-undangan (D,O,W) 0 TT
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan 10 TL
3 pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (Outbreak) penyakit 5 TS
infeksi airbone. (D)
 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
3 pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (Outbreak) penyakit
infeksi airbone. (D) 0 TT
PPI 9
10 TL
rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang mencakup - -
1 kapan, dimana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan desinfektan 0 TT
(hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.(R)
10 TL
sabun, desinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di
2 5 TS
tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.(O)
0 TT
10 TL
3 hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.(S,O) 5 TS
0 TT
10 TL
ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua
4 5 TS
pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
0 TT
 PPI 9.1
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri, 10 TL
1 tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan - -
cara memakainya.(R) 0 TT
10 TL
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.(O,W) 5 TS
0 TT
10 TL
3 ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai regulasi. (O) 5 TS
0 TT
10 TL
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri
4 5 TS
pada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.(D,W)
0 TT
PPI 10
Ada regulasi sistem manajemen data terintregrasi antara data 10 TL
1 surveilans dan data indikator mutu (lihat PMKP 7 dan MIRM 1.1) - -
® 0 TT
Ada bukti pertemuan berkala antara komite PMKP(peningkatan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien) dengan komite atau Tim Ppi untuk 5 TS
2
membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan (D.W) 0 TT

Ada bukti data dikumpulkan dan dianalis untuk mendukung 10 TL

3
kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik 5 TS
penting dimonitor dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3) (D.W) 0 TT
Ada bukti penyampaian hasil analisa data dan rekomendasi 10 TL
4 kepada komite PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3) 5 TS
(D.W) 0 TT
PPI 11
Rumah Sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan edukasi 10 TL
1 tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada - -
pada maksud dan tujuan. ® 0 TT
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan 10 TL
2 nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang 5 TS
regulasi dan praktik program PPI (lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP
6) (D.W) 0 TT
Ada bukti pelaksanan edukasi secara berkala bila ada perubahan 10 TL
regulasi,serta praktik program PPI dan bila ada kecendrungan
3 5 TS
khusus (NEW/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis
dan non klinis. (D.W) 0 TT
10 TL
Ada bukti pelaksaan edukasi untuk pasien,keluarga,dan
4 5 TS
pengunjung tentang program PPI (D.W)
0 TT
Ada bukti pelaksanaan penyampaian temuan dan data bersal dari 10 TL
kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu (measurement) 5 TS
5
keseluruh unit dirumah sakit sebagai bagian dari edukasi berkala
rumah sakit (D.W) 0 TT
Jumlah 95