RS WATES HUSADA
Bulan :
Cek P Paraf
Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Teknik aseptik
Area bersih
APD sesuai
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI GIZI
RS WATES HUSADA
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Penampilan bersih
Berkuku pendek
Sesuai suhu
Penyimpanan
Isi pendingin tidak penuh, rapi dan tidak
di lemari
sering buka tutup
Pendingin
Ada form pengontrol suhu
Fomulir diisi secara rutin
Fasilitas kebersihan tangan lengkap dan
berfungsi
Fasilitas
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
APD lengkap
Fasilitas
Dish washer dengan air panas, suhu sesuai
Pembuat Laporan
IPCN
( )
6
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI CSSD
RS WATES HUSADA
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
Alur Lokasi masing-masing proses berbeda
(pencucian, pengemasan, sterilisasi dan
penyimpanan)
Penampilan bersih
Memakai APD
Petugas
Berkuku pendek dan tidak pakai cat kuku
Kondisi bersih
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LOUNDRY
RS WATES HUSADA
Bulan :
Cek P
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL Paraf karu / ka.inst
Ya Tidak
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH
RS WATES HUSADA
Bulan :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Tersedia APD lengkap
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LABORATORIUM DAN BANK DARAH
RS WATES HUSADA
Bulan :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI RADIOLOGI
RS WATES HUSADA
Bulan :
Cek P
Paraf karu /
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL
Ya Tidak ka.inst
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI RUANG ISOLASI
RS WATES HUSADA
Bulan :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Droplet
Jenis
Kontak
Transmisi
Airborne
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI FARMASI
RS WATES HUSADA
Bulan :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI KAMAR OPERASI
RS WATES HUSADA
Bulan : Ruang :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Manajemen
Ada spoelhok dalam kondisi bersih
Limbah
Ada Almari B3 dan Spill Kit lengkap
Pembuat Laporan
IPCN
( )
CHEK LIST AUDIT BUNDLES PENCEGAHAN HAIS DI RAWAT INAP / JALAN
RS WATES HUSADA
Bulan : Ruang :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Mandi pagi dan sore sebelum operasi
Pencukuran rambut dilakukan jika mengganggu
jalannya operasi / sesuai advis dpjp, segera sebelum
tindakan operasi menggunakan clipper
Pemberian antibiotic profilaktik 1 jam sebelum insisi
Kadar gula darah < 200 mg/dl
IDO Temperatur tubuh normal sebelum operasi
Hand hygiene
Ganti balutan teknik aseptik
Kebersihan diri baik
Edukasi pencegahan infeksi sebelum pasien pulang
Kebersihan lingkungan baik
Hand hygiene
Pengguanaan APD tepat
Pemilihan lokasi insersi aman
Preparasi kulit dg alkohol swab
PLEBITIS Pencukuran rambut jika diperlukan
Penggunaan dressing steril
Posisi botol infus selalu lebih tinggi, aliran terjaga
Tidak melakukan pemencetan karet dan flushing
ketika infus macet
Pemasangan sesuai indikasi
Penggunaan APD yang tepat
Pemasangan menggunakan alat steril
ISK Hand Hygiene
Segera dilepas setelah tidak diperlukan
Penis / vulva hygiene
Urine bag menggantung tidak menyentuh lantai
Mobilisasi pasien tiap 2 jam
DEKUBITUS Jaga kelembaban kulit
Pasien dimandikan setiap hari
CHEK LIST AUDIT BUNDLES PENCEGAHAN HAIS DI RAWAT INAP / JALAN
RS WATES HUSADA
Bulan : Ruang :
Cek P Paraf
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL karu /
Ya Tidak ka.inst
Posisi kepala 30°-45°
Oral Hygiene setiap 4-6 jam
Sikat gigi/hari
Hand Hygiene
VAP Manajemen oral dan sekresi trakheal
Penggunaan APD saat suction
Pengkajian setiap hari “sedasi dan ekstubasi”
Penggunaan profilaktik DVT
Penggunaan profilaktik Peptic ulcer
Pembuat Laporan
IPCN
( )
MONEV KEPATUHAN PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH
RS WATES HUSADA
Bulan : Ruangan :
Cek P
Indikator Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL Paraf karu / ka.inst
Ya Tidak
Petugas mengidentifikasi jenis
limbah
Tersedia tempat sampah sesuai
dengan kebutuhan
Manajemen
Limbah Ada almari B3 dan spilkit lengkap
Pembuat Laporan
IPCN
( )
KOMITE PPI RS WATES HUSADA
MONITORING PERALATAN SINGLE USE MENJADI RE USE
Tanggal :
Ruangan :
Observer :
rilisasi, penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan sterilisasi
KOMITE PPI RS WATES HUSADA
MONEV PENGAWASAN PERALATAN SINGLE USE MENJADI RE-USE
RS WATES HUSADA
Bulan : Ruangan :
Cek P
Materi Tgl Temuan Rekomendasi / RTL Paraf karu / ka.inst
NO Ya Tidak
Proses dekontaminasi
2 pembersihan, pengemasan,
pelabelan, sesuai SPO yang
berlaku
PEMBUAT LAPORAN
IPCN