RESUME KASUS PADA Ny.

S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN RESIKO TINGGI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DIRUANG BIMA 2 PUSKESMAS
JAKENAN KOTA PATI

Tanggal masuk : 28 juli 2015

Jam masuk RS : 08.30

Tanggal pengkajian : 30 juli 2015

Jam pengkajian : 16.00

I. Pengkajian

A . Identitas pasien
Nama : Ny.S
Tempat tanggal lahir : -
Umur:74th
Jenis kelamin : P

Status perkawinan : Sudah menikah

Agama:Islam

Pekerjaan:Tani
Pendidikan : -

Alamat :
Mantingan
No.RM:3570
Diagnosamedis:HIPERTENSI
Gangguan KDM : penurunan
resiko tinggi

B. Riwayat kesehatan

1. 1.Keluhan utama

Pasien mengatakan yang dirasakan adalah muntah

2. 2.Alasan masuk RS

Pasien datang dengan keluhan panas,muntah 3x,pusing,pertama kali masuk dibawa ke IGD
dengan diketahui TTV klien : TD 210/110 , N 84 x/menit , S 37,7 C , RR 20 x/menit.
3. 3.Riwayat peyakit yang pernah dialami

Pasien sebelumnya sudah pernah dibawa kepuskesmas jakenan karena panas.

4. 4.Riwayat penyakit pada keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada keluarga
C. Pengkajian pola fungsional

1. Pola manajemen kesehatan persepsi thd kesehatan

a.Tingkat pengetahuan thd kesehatan

penyakit
pasien sudah mengetahui mengenai proses perjalanan penyakit yang dialami
b. prilaku utk mengatasi masalah kesehatan
jika pasien sakit langsung dibawa olehy keluarga ke puskesmas

2. Pola aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit
pasien bebas beraktivitas

b. Saat sakit
beberapa aktivitas seperti makan ,minum,ganti baju,dan sibin pasien masih dibantu oleh
keluarga
3. Pola istirahat

a. Sebelum sakit
pasien tidur dirumah 8 jam perhari dengan nyenyak

b. Saat sakit
pasien tidak bias tidur
4. pola nutrisi dan metabolic

a. Sebelum sakit
pasien makan habis 1 porsi8 (nasi,lauk,sayuran)

b.Saat sakit
pasien makan habis ½ porsi (nasi,lauk,sayuran)
5. kebutuhan cairadan elektrolit

a. Sebelum sakit
pasien minum habis 1 botol/hari (air putih)

b. Saat sakit
pasien minum habis 2 botol/hari (air putih)

6. pola eliminasi BAK danBAB

a. Sebelum sakit

BAK 6x/hari dg warna kuning jernih dan bau khas,BAB 1x dengan wrna kuning,konsiste3n
lembek dan bau khas

b. Saat sakit
BAK 4x/hari dg warna kuningt keruh,dan bau khas,BAB 1x dg wrna kuning,konsisten keras
dan bau khas
7.pola kognitif dan perceptual (penglihatan,pendengaran,pengecap,sensasi)

a. Sebelum sakit
tidak ada gangguan panca indra

b. Saat
sakit
tidak ada gangguan panca indra,sama seperti sebelum sakit

8. pola konsep diri

a. gambaran diri (sikap individu terhadap tubuhny6a sendiri)

pasien percaya dengan fisik saat sakit

b. identitas diri (penilaian individu ttg dirinya sbgt suatu kesatuan yg utuih dan karakter)
pasien berpenampilan sesuai jenis kelamin

c. pera diri (perilaku yg diharakan oleh masyarakat)

pasien berperan sebagai ibu dlm keluarga

d. ideal diri (persepsi individu ttg bagaimana drinya harus berperilaku dan
bertindak)
pasien mengharapkan agar segera pulih dan pulang kerumah

e. Harga diri (penilaian individu ttg dirinya/perilaku)

anak anak pasien sangat menyanyangi pasien,dan tetangga banyak yang mernjenguk

9. pola toleransi stress

koping
pasien bercerita pada anaknya saat ada masalah

10. pola reproduksi seksualitas (fertilitas,libido,menstruasi,kontrasepsi)

a. Sebelum sakit
pasien sudah tidak menstruasi lagi

b. Saat sakit
pasien sudah tidak menstruasi lgi sama seperti sebelum sakit
11. pola hubungan peran (komunikasi hub ungan dg org lain,kemampuan)

a. Sebelum sakit
pasien mampu berkomunikasi dg baik

b.saat sakit
pasien mampu berkomunikasi dg para tenaga kes,biaya perawatan ditanggung
keluarga
12. pola nilai dan kenyakinan(pandangan pasien ttg agama,kegiatan bertindak,dll
a. Sebelum sakit

pasien mengatakan rajin bertindak

b. Saat sakit
pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit yang ramai

13. kebutuhan rasa aman dan nyaman

pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit

14. kebutuhan belajar

pasien mendapat info ttg kesehatan dari dokter
15. Kebutuhan personal hygiene
a. Sebelum sakit
mandi 2x/hari,gosok gigi 2x/hari dan keramas 2x seminggu

b. Saat sakit
pasien disibin oleh keluarga dan,gosok gigi dibantu keluarga dan perawat 2x sehari

D. pemeriksaan fisik

1.TTV (wajib)

a. tekanan darah :210/110 mmHg

b. Nadi :84 x/menit

c. Suhu :37,7 C

d. Pernafasan :20 x/menit

e. Nyeri : P: penurunan resiko tinggi

Q: cenut-cenut

R: bagian kepala sebelah kiri

S: 3

T: terus menerus

2. ekstremitas

Atas bagian kiri terpasang infuse sehingga terbatas untuk bergerak

E. terapi

Inf RL 20 tpm

Po: capt 25mg,rlmen,plantasit,BC

F: Data focus

Data subyektif Data obyekif

1. Klien mengatakan muntah 3x 1. Klien terlihat lemah
2. Klien mengatakan pusing 2. TTV klien
3. Klien mengatakan badannya -TD: 210/110 mmHg
panas -N : 84x/menit
-S : 37,7
-RR : 20x/menit
Nyeri :
P: penurunan resiko tinggi
Q: cenut-cenut
R: begian kepala kiri
S: 3
T: terus menerus

G. analisa data

Problem Etiologi symtom

Penurunan resiko tinggi afterloadvasokontiksi Pusing,panas,muntah

Asuhan Keperawatan pada Tn. SK dengan Nyeri Dada di Ruang IGD RS. Panembahan
senopati bantul
A. PENGKAJIAN
Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien
Tanggal masuk : 19/12/2013
Tanggal pengkajian : 19/12/2013
1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama : TN. SK
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : sewon bantul
No reg : 23. 95. 36
Diagnosa medik: chest pain
2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :
Pada jalan napas klien baik tidak mengalami sumbatan, tidak ada akumulasi sekret
pada jalan napas,
b. Breathing :
RR : 24 kali/menit, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak terdapat wheezing,
tidak terdengar ronki pada saluran pernapasan, pernapasan normal
c. Circulation :
TD 120/90 mmHg, HR 71 x/menit, capillary refill <2 detik, kulit kemerahan, konjungtiva
tidak anemis,
d. Dissability :
Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi pupil
+/+, pupil isokor, lebar 2 mm,
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 35,7 ⁰C
3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak perlahan dalam berpindah tempat
- Nyeri dirasakan lebih dari 20 menit, bila beraktivitas
terasa berat
ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-
obatan
MEDICATION Klien tidak mengkonsumsi obat
PAST ILLNES Kien belum mengalami nyeri dada sebelumnya
PERNAH DI OPERASI Klien belum pernah menjalani operasi
LAST MEAL Klien minum air putih dan makan nasi lauk
EVENT Klien mulai merasakan nyeri di dada sejak 2 hari
yang lalu, ,
b. Pemeriksaan keadaan umum
1) Tingkat kesadaran
Tanggal Eye Motorik Verbal total
19/12/2013 4 6 5 15
2) Status kesadaran
Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma
mentis
19/12/2013 v
3) Pemeriksaan fisik
Kepala Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada
hematom/luka pada kepala klien rambut tersebar
merata, tidak mengalami olopesia.
Mata :
garis kedua mata simetris, reaksi terhadap
cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm,
klien mampu membuka mata, konjungtiva tidak
anemis, tidak tampak tanda-tanda radang, klien
tidak menggunakan kaca mata.
Hidung :
Kedua lubang hidung simetris, septum nasal
terdapat ditengah , tidak terjadi penyimpangan,
tidak mengeluarkan sekret, tidak ada
pembengkakan pada hidung klien, tidak terdapat
polip dan sinusitis, klien tidak terpasang NGT.
Telinga :
Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak
mengalami otitis media.
Mulut :
Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan
bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak terdapat
pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak
teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
dada Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada
penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.
Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan
 denyutan,.
Perkusi : Dullness
Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama
reguler,
Palpasi : tidak ada pembesaran
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : vesikuler
Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya
distensi
Auskultasi : Terdengar bising usus, 14 x/menit
Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada
nyeri tekan
Genetalia Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak ada
lesi, tidak teraba ada masa dan pembengkakkan,
letak muara eksternal ditengah gland penis, tidak
ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari
muara .
Ekstremitas Kekuatan otot
Ekstremitas Atas
Ada kontraksi = 5 5
Ada kontraksi = 5 5
Ekstremitas Bawah
Odema
Tidak ada - -
- -
Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,
Palpasi : teraba hangat, turgor baik.
Dekubitus tidak ada
c. Status eliminasi
1) Urin
Tanggal Frekuensi bak Warna Retensi inkontinensia
19/12/2013 3 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada
2) Fekal
Tanggal Frekuensi BAB Warna konsistensi
19/2013 BAB 3 x kekuningan padat
d. Status nutrisi dan cairan
1) BB : 52 kg
2) Asupan nutrisi
Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah
19/12/2013 - - -
e. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
pemeriksaan Hasil Rujukan satuan
Hemoglobin 14,5 14,00-18,00 g/dl
Leukosit 12,75 4,00-10,00 10^3/ul
Eritrosit 5,24 4,50-5,50 10^6/ul
Trombosit 280 150-450 10^3/ul
Hematokrit 42,9 42,0-52,0 Vol%
Hitung jenis
Basofil 2 2-4 %
Easinofil 0 0-1 %
batang 2 2-5 %
Segment 64 51-67 %
Limfosit 26 20-35 %
monosit 8 4-8 %
Kimia klinik
Fungsi hati
SGOT 27 <37 U/L
SGPT 39 <41 U/l
Fungsi ginjal
Ureum 43 17-43 Mg/dl
Creatinin 1,29 0,90-1.30 Mg/dl
Diabetes
Glukosa darah sewaktu 109 80-200 Mg/dl
Lemak
Kolesterol total 280 150-200 Mg/dl
LDL Cholesterol (Direk) 109 <115 Mg/dl
HDL cholesterol (direk) 32 >39 Mg/dl
trigliserida 242 60-150 Mg/dl

f. Therapy
No Jenis therapy tanggal indikasi
Infus Nacl 10 tpm 19/12/2013 Terapi cairan
O2 nasal canula 3 19/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan
liter/menit
Aspilet 1 tab 19/12/2013
Analisa Data
no Data fokus Masalah etiologi
1. DS : Nyeri dada Penurunan
- Klien mengatakan Suplai O2 ke
nyeri dirasakan tiba-tiba miokard
- Dirasakan memberat
bila melakukan aktivitas
- Durasi lebih dari 20
menit
- Nyeri dirasakan pada
dada kiri
- Klien mengatakan
skala nyerinya 7
DO :
- TD : 120/90 mmHg
- N : 71 x/menit
- S : 35, 7⁰C
- P : 24 x/menit
- Ekspresi wajah
meringis
1. Nyeri dada b.d penurunan Suplai O2 miokard
Rencana keperawatan
No dx Diagnosa kep Noc Nic
1 Nyeri dada TUJUAN : 1. Kaji skala nyeri
berhubungan Setelah dilakukan yang dirasakan
dengan Suplai tindakan keperawatan oleh klien dengan
O2 miokard ↓ selama 1 x 8 jam, nyeri PQRST
berkurang. 2. Observasi
 KRITERIA HASIL : tanda-tanda vital
1. Klien akan 3. Anjurkan klien
mengatakan nyerinya agar melakukan
berkurang tehnik napas dalam
2. Klien dapat bila klien
mendemontrasikan merasakan nyeri
tehnik relaksasi nyeri 4. Pertahankan
3. TTV dalam batas posisi kepala lebih
normal tinggi 15⁰ dari kaki
4. Skala Nyeri 5 5. Lanjutkan terapi
5. Nyeri tidak ada bila sesuai instruksi tim
beraktivitas medis :
- Antrain
- Ranitidine
- ISDN
6. Lakukan
perekaman EKG
12 lead
7. Lakukan
kolaborasi dalam
pemeriksaan
laboratorium
Implementasi dan evaluasi
No tgl Implementasi Evaluasi paraf
1 19/12/2013 1. Mengkaji skala 15.30 edy
13.30 nyeri klien dengan S :
13.40 PQRST : - Klien
13.50 P : Klien mengatakan
mengatakan nyeri
14.00 nyeri dirasakan tiba-
15.10 tiba dirasakan
Q : dirasakan seperti berkurang
tertusuk-tusuk dan - Klien
memberat bila mengatakan skala
aktivitas, durasi lebih nyeri yang
dari 20 menit dirasakan saat ini
R : Nyeri dirasakan
pada skala 5
dari dada kiri
menyebar ke seluruh - Klien
tangan sebelah kiri mengatakan
S : Klien mengatakan mengerti dan dapat
skala nyerinya 7 melaksanakan
T : klien mengatakan tehnik relaksasi
nyeri dirasakan secara mandiri
beberapa menit
- Klien
sebelum masuk RS
2. Mengobservasi mengatakan nyeri
TTV masih memberat
TD : 120/90 mmHg bila beraktivitas
N : 75 x/menit O:
S : 36⁰C - TD : 120/80
RR : 24 x/menit mmHg
3. Menganjurkan klien
- N : 84 x/menit
untuk melakukan
tehnik relaksasi napas - S : 36,1⁰C
dalam bila merasakan - RR : 20 x/menit
nyeri : - Klien melakukan
Klien paham dan
 mampu tehnik relaksasi
melaksanakan secara dengan benar
mandiri
4. Melanjutkan terapi
A:
sesuai instruksi dan Tujuan belum
memberikan tanda tercapai
pada lembar P :
observasi setelah Lanjutkan
melakukan tindakan : intervensi nomor
- Memberikan injeksi
1,2,
Ranitidin 1 amp/IV
- Memberikan aspilet
1 tab/SL
RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn W DENGAN STROKE
DI RUANG IGD RSUD CILACAP
No. Rekam Medis : 996705
Nama : Tn. W
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Diagnosa medis : Stroke
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : menikah
Sumber informasi : Keluarga
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SD
Alamat :Karang Reja RT 03/01, Maos, Cilacap
TRIAGE P1 P2 P3 P4
Keluhan utama : Tidak sadar
Mekanisme cidera : Keluarga mengatakan pasien pulang dari sawah tiba-tiba jatuh , tidak
sadar, sesak nafas dan memiliki riwayat hipertensi
Orientasi (tempat, Waktu, dan Orang) : Tidak baik
AIRWAY
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada sumbatan jalan nafas
Suara nafas : Snoring
Keluhan lain :
BREATHING
Gerakan dada : Simetris
Irama Nafas : cepat
Retraksi otot dada : tidak ada
Sesak Nafas : Ada , RR : 28 x/menit
Keluhan lain :
CIRCULATION
Nadi : Teraba
Sianosis : tidak ada
CRT : <2 detik
Perdarahan : tidak ada
Keluhan lain :
DISABILITY
Respon : Unrespon
Kesadaran : Sopor
 GCS : Eye : 3, Verbal : 3, Motorik : 3
Pupil : Isokor
Keluhan lain
EXPOSURE
Deformitas : tidak ada
Contusio : tidak ada
Abrasi : tidak ada
Penetrasi : tidak ada
Laserasi : tidak ada
Edema : tidak ada
Keluhan lain : kelemahan ektremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakan
ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini : Pasien datang ke IGD tanggal 5 agustus 2015 pukul 08.00 dengan
keluhan penurunan kesadaran , sesak nafas dan kelemahan anggota gerak bagian kanan atas
dan bawah.
Alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan
Pengobatan sebelum nya : tidak terkaji terkaji
Program pengobatan :
1. Infus RL 20 TPM
2. Piracetam 1 gr/iv
3. Ranitidin 1 A/ iv
4. Citicolin 1 A/iv
Riwayat penyakit sebelumnya :keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi
Tanda Vital :
BP : 180/130 mmHg, N : 115 x/menit, RR : 28 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala :
1) Rambut pendek dan sudah beruban, lurus, bersih
2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
b. Thorak :
1) Simetris, retraksi dinding dada (-)
2) Paru : SD vesikuler, Ronchi -/-, Whezzing -/-
3) Jantung : lup dup, reguler, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen :
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (-), tympani, asites (-)
d. Ekstrimitas :
Kelemahan Ekstremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa di gerakan
ROM : 2 12 1
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
05-08- Darah lengkap
2015 Leukosit H 13.530 4.800-10.800/μl
Hitung Jenis:
 Eosinofil L 1.9 2.0 – 4.0
 Batang L 0.00 2.00 – 5.00
 Segmen H 72.8 40.0 – 70.0
L 21.1 25.0 – 40.0
  Limfosit
H 225 < 150
Kimia klinik
Trigleserid

2. Ct scan
Hasil CT Scan menunjukkan adanya perdarahan pada hemisfer cerebri sbelah kiri 27,6 cm
Tanggal pengkajian : 5 Agustus 2015
Jam : 14.30
Burhanudin
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF
5-8-2015 DS : keluarga mengatakan Gangguan Perfusi Kerusakan
09.00 pasien datang dari sawah, Jaringan Cerebral pembuluh
tiba-tiba jatuh dan tidak darah otak
sadar
DO :
 Pasien tidak sadar
 Kesadaran : sopor
 GCS : 9
 TD : 180/130 mmHg
 N : 115 x /menit
 Kelemahan ektremitas
bagian kanan atas dan bawah
5-8-2015 DS : keluarga mengatakan Ketidakefektifan Gangguan
09.00 pasien sesak nafas Pola Nafas Neuromuskula
DO : r
 Pasien tampak seask
 snoring
 RR : 28 x/menit
 Nafas cepat tidak teratur