BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Definisi Lansia
Proses menua adalah keadaan yang tidak dapat dihindarkan. Manusia seperti
halnya semua makhluk hidup didunia ini mempunyai batas keberadaannya dan akan
berakhir dengan kematian. Perubahan-perubahan pada usia lanjut dan kemunduran
kesehatannya kadang-kadang sukar dibedakan dari kelainan patologi yang terjadi akibat
penyakit. Dalam bidang endokrinologi hampir semua produksi dan pengeluaran hormon
dipengaruhi oleh enzim-enzim yang sangat dipengaruhi oleh proses menjadi tua.
Diabetes mellitus yang terdapat pada usia lanjut gambaran klinisnya bervariasi luas dari
tanpa gejala sampai dengan komplikasi nyata yang kadang-kadang menyerupai penyakit
atau perubahan yang biasa ditemui pada usia lanjut.
Jumlah penduduk lansia makin meningkat, sementara itu penurunan kemampuan
fisik dan mental lansia berpengaruh terhadap aktifitas sosial ekonominya. Jumlah
penduduk lansia di seluruh dunia pada tahun 2008 mencapai 425 juta jiwa atau 6,8% dari
seluruh jumlah penduduk dunia. Jumlah ini diperkirakan akan mengalami peningkatan
dua kali lipat pada tahun 2009 (Pujiastuti, 2003).Sedangkan pada tahun 2009, populasi
lansia diperkirakan ada 500 juta atau 11 % dengan usia rata-rata 60 tahun (Oktavia,
2009).
2. Klasifikasi Lansia
Menurut Depkes RI (2013) klasifikasi lansia terdiri dari:
a. Pra lansia yaitu seseorang yang berusia 45 – 59 tahun
b. Lansia ialah seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
c. Lansia resiko tinggi ialah seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah
kesehatan
d. Lansia potensial ialah lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan kegiatan
yang dapat menghasilkan barang atau jasa
e. Lansia tidak potensial ialah lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga
hidupnya bergantung pada bantuan orang lain
3. Tipe Lansia
Menurut Nugroho (2008) tipe tipe lansia adalah sebagai berikut:
 a. Tipe arif bijaksana, yaitu kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri
dengan perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati,
sederhana, dermawan, memenuhi undangan dan menjadi panutan.
b. Tipe mandiri, yaitu menganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam
mencari pekerjaan, bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan.
c. Tipe tidak puas, yaitu konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi
pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik dan banyak
menuntut.
d. Tipe pasrah, yaitu menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama
dan melakukan pekerjaan apa saja.
e. Tipe bingung, yaitu mengasingkan diri, minder, menyesal, pasif dan acuh tak acuh.
4. Tugas Perkembangan Lanjut Usia
Dalam perkembangan masa lansia juga memiliki tugas perkembangan yang harus
dilaksanakan oleh para individu yang menginjak usia lansia. Seperti yang diungkapkan
oleh Hurlock (1980: 386) ada tujuh tugas perkembangan selama hidup yang harus
dilaksanakan oleh lansia, yaitu:
a. Penyesuaian terhadap penurunan kemampuan fisik dan psikis
b. Penyesuaian terhadap pensiun dan penurunan pendapatan
c. Menemukan makna kehidupan
d. Mempertahankan pengaturan hidup yang memuaskan
e. Menemukan kepuasan dalam hidup berkeluarga
f. Penyesuaian diri terhadap kenyataan akan meninggal dunia
g. Menerima dirinya sebagai seorang lansia
5. Masalah Fisik Pada Lansia
Permasalahan menurunya kekuatan fisik dan kesehatan Usia tua adalah periode
penutup dalam rentang kehidupan seseorang, yaitu suatu periode dimana seseorang telah
“beranjak jauh” dari periode terdahulu yang lebih menyenangkan, atau beranjak dari
waktu yang penuh dengan manfaat. Bila seseorang yang sudah beranjak jauh dari periode
hidupnya yang terdahulu, ia sering melihat masa lalunya, biasanya dengan penuh
penyesalan, dan cenderung ingin hidup pada masa sekarang, mencoba mengabaikan masa
depan secepat mungkin.
Manusia usia lanjut atau lansia dalam pemikiran banyak orang adalah manusia
yang sudah tidak produktif lagi. Kondisi fisik rata-rata sudah menurun, sehingga dalam
kondisi yang sudah uzur ini berbagai penyakit siap untuk menyerang mereka. Dengan
 demikian, di usia lanjut ini terkadang muncul semacam pemikiran bahwa mereka berada
pada sisa-sisa umur menunggu datangnya kematian. Memasuki masa tua, sebagian besar
lanjut usia kurang siap menghadapi dan menyikapi masa tua tersebut, sehingga
menyebabkan para lanjut usia kurang dapat menyesuaikan diri dan memecahkan masalah
yang dihadapi.
6. Penyakit Yang Sering Dijumpai
Menurut Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2018) masalah kesehatan
pada lansia adalah sebagai berikut :
1. Immobility (kurang bergerak)
2. Instability (Instabilitas dan Jatuh)
3. Incontinence Urin dan Alvi (Beser BAB dan BAK)
4. Intelectual Impairement (Gangguan Intelektual Seperti Demensia dan Delirium)
5. Infection (infeksi)
6. Impairement of hearing, vision and smell (gangguan pendengaran, penglihatandan
penciuman)
7. Isolation (Depression)
8. Inanition (malnutrisi)
9. Impecunity (Tidak punya penghasilan)
10. Iatrogenic(penyakit karena pemakaian obat-obatan)
11. Insomnia(Sulit tidur)
12. Immuno-defficiency (penurunan sistem kekebalan tubuh)
13. Impotence(Gangguan seksual)
14. Impaction (sulit buang air besar)

B. TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu menjelaskan asuhan keperawatan gerontik Resiko Jatuh

C. TUJUAN KHUSUS
1. Memahami pengertian dari resiko jatuh.
2. Memahami penyebab dari jatuh pada lansia.
3. Memahami faktor risiko jatuh pada lansia.
4. Memahami pencegahan jatuh pada lansia.
5. Memahami komplikasi jatuh pada lansia.
6. Memahami pendekatan diagnostik dari jatuh pada lansia.
7. Memahami penatalaksanaan jatuh pada lansia.
8. Memahami asuhan keperawatan pada lansia.
 BAB II
TINJAUAN TEORETIS

A. PENGERTIAN
Jatuh merupakan masalah keperawatan utama pada lansia, yang menyebabkan cedera,
hambatan mobilitas dan kematian (Sattin, 2004). Selain cedera fisik yang berkaitan dengan
jatuh, individu dapat mengalami dampak psikologis, seperti takut terjatuh kembali,
kehilangan kepercayaan diri, peningkatan kebergantungan dan isolasi sosial (Downton dan
Andrews, 2006). Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata
yang melihat kejadian, yang mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai
atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Ruben,
2005). Berdasarkan beberapa pengertian jatuh di atas, dapat disimpulkan bahwa jatuh adalah
kejadian tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan seseorang terbaring atau terduduk
di lantai dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.

B. ETIOLOGI
1. Osteoporosis menyebabkan tulang menjadi rapuh dan dapat mencetuskan fraktur.
2. Perubahan refleks baroreseptor cenderung membuat lansia mengalami hipotensi postural,
menyebabkan pandangan berkunang-kunang, kehilangan keseimbangan, dan jatuh.
3. Perubahan lapang pandang, penurunan adaptasi terhadap keadaan gelap dan penurunan
penglihatan perifer, ketajaman persepsi kedalaman, dan persepsi warna dapat
menyebabkan salah interpretasi terhadap lingkungan, dan dapat mengakibatkan lansia
terpeleset dan jatuh.
4. Gaya berjalan dan keseimbangan berubah akibat penurunan fungsi sistem saraf, otot,
rangka, sensori, sirkulasi dan pernapasan. Semua perubahan ini mengubahpusat gravitasi,
mengganggu keseimbangan tubuh dan menyebabkan limbung, yang pada akhirnya
mengakibatkan jatuh. Perubahan keseimbangan dan properosepsi membua lansia sangat
rentan terhadap perubahan permukaan lantai (contoh lantai licin dan mengkilat).
Akhirnya, usia yang sangat tua atau penyakit parah dapat mengganggu fungsi refleks
perlindungan dan membuat individu yang bersangkutan berisiko terhadap jatuh (Lord,
2005).
C. FAKTOR RISIKO
1. Faktor intrinsik
Faktor yang dapat mengakibatkan insiden jatuh termasuk proses penuaan dan
beberapa kondisi penyakit, termasuk penyakit jantung, stroke dan gangguan ortopedik
serta neurologik. Faktor intrinsik dikaitkan dengan insiden jatuh pada lansia adalah
kebutuhan eliminasi individu. Beberapa kasus jatuh terjadi saat lnsia sedang menuju,
menggunakan atau kembali dari kamar mandi. Perubahan status mental juga
berhubungan dengan peningkatan insiden jatuh. Lain yang menimbulkan resiko jatuh
adalah permukaan lantai yang meninggi, ketinggian tmpat tidur baik yang rendah
maupun yang tinggi dan tidak ada susut tangan ditempat yang strategis seperti kamar
mandi dan lorong.
2. Faktor Ekstrinsik
Faktor ekstrinsik juga memengaruhi terjadinya jatuh. Jatuh umumnya terjadi pada
minggu pertama hospitalisasi, yang menunjukkan bahaw megenali lingkungan sekitar
dapat mengurangi kecelakaan. Obat merupakan agen eksternal yang diberika kepada
lansia dan dapat digolongkan sebagai faktor risiko eksternal.obat yang memengaruhi
sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat meningkatkan risiko terjadinya jatuh,
biasanya akibat kemungkina hipotensi atau karena mengakibatkan perubahan status
,emtal. Laksatif juga berpengaruh terhadap insida jatuh.
Individu yang mengalami hambatan mobilitas fisik cenderung menggunakan alat
bantu gerak seperti kursi roda, tongkat tunggal, tongkat kaki empat dan walker. Pasien
yang menggunakan alat banu lebih mungkin jatuh dibandingkan dengan pasien yang
tidak menggunakan alat bantu.
Penggunaan restrain mengakibatkan kelemahan otot dan konfusi, yang merupakan
faktor ekstrinsik terjadinya jatuh.

D. KOMPLIKASI
Jatuh pada lansia menimbulkan komplikasi – komplikasi seperti : ( Kane, 2005; Van – der –
Cammen, 2000 )
1. Perlukaan ( injury )
a. Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya
jaringan otot, robeknya arteri / vena.
b. Patah tulang ( fraktur ) : Pelvis, Femur ( terutama kollum ), humerus, lengan bawah,
tungkai bawah, kista.
 c. Hematom subdural
2. Perawatan rumah sakit
a. Komplikasi akibat tidak dapat bergerak ( imobilisasi ).
b. Risiko penyakit – penyakit iatrogenik.
3. Disabilitas
a. Penurunan mobilitas yang berhubungan dengan perlukaan fisik.
b. Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan pembatasan gerak.

E. PENCEGAHAN TERHADAP JATUH

1. Mengindentifikasi faktor risiko, penilaian keseimbangan, gaya berjalan, diberikan latihan
fleksibilitas gerakan, latihan keseimbangan fisik, koordinasi keseimbangan serta
mengatasi faktor lingkungan. Setiap lansia harus dievaluasi bagaimana keseimbangan
badannya dalam melakukan gerakan pindah tempat dan pindah posisi. Penilaian goyangan
badan sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh, begitu pula dengan penilaian
apakah kekuatan otot ekstremitas bawah cukup untuk berjalan tanpa bantuan, apakah
lansia menapakkan kakinya dengan baik, tidak mudah goyah, dan mengangkat kaki
dengan benar saat berjalan. Kesemuanya itu harus diperbaiki bila terdapat penurunan.
2. Memperbaiki kondisi lingkungan yang dianggap tidak aman, misalnya dengan
memindahkan benda berbahaya, peralatan rumah dibuat yang aman (stabil, ketinggian
disesuaikan, dibuat pegangan pada meja dan tangga) serta lantai yang tidak licin dan
penerangan yang cukup.
3. Menanggapi adanya keluhan pusing, lemas atau penyakit yang baru. Apabila keadaan
lansia lemah atau lemas tunda kegiatan jalan sampai kondisi memungkinkan dan
usahakan pelan-pelan jika akan merubah posisi (Darmojo, 2009).

F. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan ini untuk mencegah terjadinya jatuh berulang dan menerapi
komplikasi yang terjadi, mengembalikan fungsi AKS terbaik, mengembalikan kepercayaan
diri penderita.
1. Penatalaksanaan penderita jatuh dengan mengatasi atau meneliminasi faktor risiko,
penyebab jatuh dan menangani komplikasinya. Penatalaksanaan ini harus terpadu dan
membutuhkan kerja tim yang terdiri dari dokter (geriatrik, neurologik, bedah ortopedi,
rehabilitasi medik, psikiatrik, dll), sosiomedik, arsitek dan keluarga penderita.
 2. Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk setiap kasus karena perbedaan
factor – factor yang bekerjasama mengakibatkan jatuh. Bila penyebab merupakan
penyakit akut penanganannya menjadi lebih mudah, sederhanma, dan langsung bisa
menghilangkan penyebab jatuh serta efektif. Tetapi lebih banyak pasien jatuh karena
kondisi kronik, multifaktorial sehingga diperlukan terapi gabungan antara obat
rehabilitasi, perbaikan lingkungan, dan perbaikan kebiasaan lansia itu. Pada kasus lain
intervensi diperlukan untuk mencegah terjadinya jatuh ulangan, misalnya pembatasan
bepergian / aktifitas fisik, penggunaan alat bantu gerak.
3. Untuk penderita dengan kelemahan otot ekstremitas bawah dan penurunan fungsional
terapi difokuskan untuk meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot sehingga
memperbaiki nfungsionalnya. Sayangnya sering terjadi kesalahan, terapi rehabilitasi
hanya diberikan sesaat sewaktu penderita mengalami jatuh, padahal terapi ini diperlukan
terus – menerus sampai terjadi peningkatan kekuatan otot dan status fumgsional.
Penelitian yang dilakukan dalam waktu satu tahun di Amerika Serikat terhadap pasien
jatuh umur lebih dari 75 tahun, didapatkanpeningkatan kekuatan otot dan ketahanannya
baru terlihat nyata setelah menjalani terapi rehabilitasi 3 bulan, semakin lama lansia
melakukan latihan semakin baik kekuatannya.
4. Terapi untuk penderita dengan penurunan gait dan keseimbangan difokuskan untuk
mengatasi / mengeliminasi penyebabnya/faktor yang mendasarinya. Penderita
dimasukkan dalam program gait training, latihan strengthening dan pemberian alat bantu
jalan. Biasanya program rehabilitasi ini dipimpin oleh fisioterapis. Program ini
sangatmembantu penderita dengan stroke, fraktur kolum femoris, arthritis,
Parkinsonisme.
5. Penderita dengan dissines sindrom, terapi ditujukan pada penyakit kardiovaskuler yang
mendasari, menghentikan obat – obat yang menyebabkan hipotensi postural seperti beta
bloker, diuretik, anti depresan, dll.
6. Terapi yang tidak boleh dilupakan adalah memperbaiki lingkungan rumah / tempat
kegiatan lansia seperti di pencegahan jatuh (Reuben,2005).

G. PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Setiap penderita lansia jatuh, harus dilakukan assesmen seperti dibawah ini
1. Riwayat Penyakit ( Jatuh )
Anamnesis dilakukan baik terhadap penderita ataupun saksi mata jatuh atau keluarganya (
Kane,2005).
 Anamnesis ini meliputi :
a. Seputar jatuh : mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset, tersandung, berjalan,
perubahan posisi badan, waktu mau berdiri dari jongkok, sedang makan, sedang
buang air kecil atau besar, sedang batuk atau bersin, sedang menoleh tiba – tiba atau
aktivitas lain.
b. Gejala yang menyertai : nyeri dada, berdebar – debar, nyeri kepala tiba-tiba, vertigo,
pingsan, lemas, konfusio, inkontinens, sesak nafas.
c. Kondisi komorbid yang relevan : pernah stroke, Parkinsonism, osteoporosis, sering
kejang, penyakit jantung, rematik, depresi, defisit sensorik.
d. Review obat – obatan yang diminum : antihipertensi, diuretik, autonomik bloker,
antidepresan, hipnotik, anxiolitik, analgetik, psikotropik.
e. Review keadaan lingkungan : tempat jatuh, rumah maupun tempat – tempat
kegiatanny.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital : nadi, tensi, respirasi, suhu badan ( panas / hipotermi )
b. Kepala dan leher : penurunan visus, penurunan pendengaran, nistagmus, gerakan yang
menginduksi ketidakseimbangan, bising
c. Jantung : aritmia, kelainan katup
d. Neurologi : perubahan status mental, defisit fokal, neuropati perifer, kelemahan otot,
instabilitas, kekakuan, tremor.
e. Muskuloskeletal : perubahan sendi, pembatasan gerak sendi problem kaki
( podiatrik ), deformitas.
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Nama : Sulaiman

Hari Tanggal : 17 Juli 2020

Metode Pengkajian : Wawancara

Suber : Tn. E dan Ny. E

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. E
Umur : 67 Th
Jenis kelamin : Laki – lai
Alamat :
Status Perkawinan: Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensunan PNS
II. Kondisi kehidupa klien saatini

Keterangan :

Klien : Tinggal dalam satu rumah :

Perempuan : Garis keturunan :

Laki – laki :

Garis perkawinan :
III. Status Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakn lemes, kalau berjalan tidak sekuat dulu. Dalama melakukan kegiatan
sehari – hari klien sering dibantu oleh anggota keluarga.
IV. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemes, kalau mau ke kamar mandi tidak bisa jalan sendiri harus dibantu.
2. Keluhan Dahulu
Klien mengatakan riwayat hiper tensi, rutin mengkonsumsi obat tensi dan kontrol 1 bulan 1
kali tensi normal
3. Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan jika keluarga ada yang sakit langsung periksa ke dokter kebetulan rumah
dekat dengan rumah sakit
4. Apa yang Dipikirkan Saat ini
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan bisa berjalan seperti biasa
V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Rapi
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Nadi : 86x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 360C
b. Kulit dan kuku
Inspeksi
1. Warna kulit : sawo matang
Warna kuku : putih merah muda
2. Lesi : tidak terdapat lesi
3. Pigmentasi berlebih : tidak terdapat pigmentasi berlebih
4. Jaringan parut : tidak terdapat jaringan parut
5. Distribusi rambut : distribusi rambut merata
6. Kebersihan kuku : kuku tampak bersih
7. Kelainan pada kuku : tidak nampak kelainan pada bagian kuku
8. Ulkus : tidak terdapat ulkus

Palpasi
 1. Tekstur : keriput
2. Turgor : baik
3. Pitting edema : tidak ada
4. Capilarry refill time : kurang dari 3 detik
5. Suhu perifer : 36,3 C
c. Kepala
Inspeksi
1. Bentuk kepala : mesocepal
2. Kebersihan : bersih
3. Warna rambut : hitam putih ber uban
4. Kulit kepala : bersih
5. Distribusi rambut : merata
6. Kerontokan rambut : klien menyatakan rambutnya kadang rontok
7. Benjolan dikepala : tidak terdapat benjolan dikepala
8. Temuan/keluhan lain : tidak ada

Palpasi

1. Nyeri tekan : P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
2. Temuan/keluhan lain : tidak ada
d. Mata

Inspeksi

a. Ptosis : Normal
b. Iris : Normal
c. Konjungtiva : Normal
d. Sklera : Normal
e. Kornea : Normal
f. Pupil : Normal
g. Peradangan : Normal
h. Katarak :-
 i. Ketajaman pengelihatan : klien mengatakan pandangan buram, saat melihat
seseorang dari jauh klien meredupkan mata
j. Gerak bola mata : Normal
k. Alat bantu penglihatan : menggunakan alat bantu penglihatan kaca mata
l. Buta warna : klien tidak buta warna
m. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

Palpasi

a. Kelopak mata :
b. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

5. Telinga

Inspeksi

a. Bentuk telinga : bentuk simetris

b. Lesi : tidak terdapat lesi
c. Peradangan : tidak terdapat peradangan
d. Kebersihan telinga luar : tekinga luar tampak bersih
e. Kebersihan lubang telinga : lubang telinga tampak bersih
f. Membrane timpani : baik
g. Tes arloji :
h. Tes bisikan bilangan :
i. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

Palpasi

a. Daun telinga : tidak terdapat nyeri tekan

b. Prosessus mastoideus :

6. Hidung dan Sinus

Inspeksi

a. Bentuk : Normal
b. Warna kulit : Sawo Matang
c. Lubang : Normal
d. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada
 e. Peradangan : tidak ad
f. Penciuman : Normal

Palpasi

a. Mobilitas septum hidung : Normal

b. Sinusitis : tidak ada
c. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

7. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi

a. Warna bibir : aga hitam

b. Mukosa : Normal
c. Bibir pecah – pecah : Normal
d. Kebersihan gigi : Klien menggunakan gigi palasu
e. Gigi berlubang : Klien ompong
f. Gusi berdarah : tidak ada
g. Kebersihan lidah : lidah tampak bersih
h. Pembesaran tonsil : tidak ada
i. temuan yang lain : tidak ada

8. Leher

Inspeksi kesimetrisan leher : normal

Palpasi

a. Kaku kuduk : tidak ada

b. Kelenjar limfe : tidak ada
c. Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
d. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

9. Payudara

a. Bentuk : Normal
b. Kesimetrisan : Normal
c. Benjolan : tidak ada
 d. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

10. Dada dan tulang belakang

Inspeksi

a. Bentuk dada : simetris

b. Kelainan bentuk dada : tidaka ada
c. Kelainan tulang belakang : tidak ada
d. Temuan atau keluhan lainnya : tidak ada

11. Pernafasan

Inspeksi

a. Pengembangan dada : Normal

b. Pernafasan : Normal
c. Retraksi interkosta : tidak ada
d. Nafas cuping hidung : tidak ada
Palpasi
a. Taktil fremitus : seimbang
b. Pengembangan dada :
Perkusi bunyi sonor

Auskultasi

a. Suara tambahan : tidak ada

b. Temuan/keluhan lainnya : idak ada

12. kardiovaskuler

Inpeksi titik impulps maksimal :

a. Iktus kordis : Normal

b. Nadi perifer : Normal
Perkusi batas jantung : redup
Auskultasi
a. Bunyi jantung : lup dup
b. Temuan lain : tidak ada
13. gastrointestinal

a. Inspeksi bentuk abdomen : tidak ada asites

b. Auskultasi peristaltik usus : normal
c. Perkusi abdomen : Tympani
d. Palpasi : tidak ada benjolan
e. Temua lain : tidak ada
Perkemihan
a. Warna urin : kuning
b. Jumlah urin : +- 1 liter
c. Nyeri saat BAK : tidak ada
d. Hematuria : tidak ada
e. Rasa terbakar saat BAK : tidak ada
f. Perasaan tidak lampias : tidak ada
(anyang-anyangan)
g. Mengompol : tidak ada
h. Tidak bisa BAK : tidak ada
i. Temuan lainnya : tidak ada

14. muskuloskeletal

Inspeksi

a. Lesi kulit : tidak ada

b. Tremor : tidak ada
Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas atas : kembali lebi dari 2 detik
b. Tonus otot ekstremitas bawah: kmbali dalam 2 detik
c. Kekuatan elstremitas atas : kembali lebi dari 2 detik
d. Kekuatan ekstremitas bawah : kembali dalam 2 detik
e. Rentang gerak : pasien mobiliassi dibantu dengan alat bantu
f. Edema kaki : tidak ada
g. Reflek bisep : ada
h. Reflek trisep : ada
i. Reflek patella : ada
j. Reflek achiles : ada
 k. Deformitas sendi : tidak ada
l. Nyeri ekstremitas : tidak ada
m. Temuan lain : tidak ada
16. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tiroid : tidak ada

b. Riwayat penyakit metabolik : tidak ada
c. Temuan / keluhan lainya : tidak ada

17. Genetelia dan anal

a. Kebersihan : tampak bersih

b. Haemoroid : tidak ada
c. Hernia : tidak ada
d. Kesan (bau) : normal
e. Temuan/ keluhan lainya : tidak ada
VI. Assesmen Gizi
Klien mengatakan tidak mengalami penurunan BB, tidak kehilangan nafsu makan
BB : 54kg
TB : 160 cm
IMT : 24
VII. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Klien mengatakan kadang susah tidur, keluhan tidak lbih dari 3 bula, tidak sedang banyak pikiran
tidak ada rasa kehawatiraan dan tidak keterantungan obat tidur atas ajuran dokter
Klien mengatakan selalu solat 5 waktu, puasa saat bulan ramadhan
VIII. Pngajian Fungsional
a. Katz Indeks
Klien melakukankegiatan secara mandiri kecuali mandi , ke toilet dan salah satu fungsi
lainya
b. Batel Indeks
Klien mengatakan yang dilakukan secara mandiri :
Makan, Berpindah dari kursi roda ketempat tidur dan sebalikya, termasuk duduk ditempat
tidur, menyisir da gosok gigi, berpakaian, berjalan dipermukaan datar mengontrol defekasi
dan berkemih
Klien mengatakan yang dilakukan dengan bantuan :
Aktifitas toilet, mandi, naik turun tangga,
Penilaian 75 (ketergantungan berat)
 c. Pengkajian posisi dan keseimbangan
Hasil pengkajian klien mendapatkan nilai 34 (Mampu melakukan instruksi dengan sedikit
bantuan)
d. Morse Fall Scale
Nilai scor 55 (resiko tinggi)
Alat bantu jalan kruk/ tongkat/ walker kadang berpegang pada benda disekitar, klien tampak
lemah,
IX. Pengkajian status mental gerontik
a. Short Portable Mental Status
Dari hasil score 9 penilaian fungsi intelektual utuh
b. Mental satatus exam skor 27 normal
c. Inventaris Depresi Beck
Hasil penilaian 7 termasuk depresi ringan
X. Pengkajian Status Mental Gerontik
Hasil penilaian score 11 (resiko jatuh tinggi)
a. Bangun dari kursi klien mendorong tubuhnya keatas degan bantuan tangan tau bergerak ke
depan kursi telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
b. Menahan dorongan pada sternum, klien menggerakan kaki memegang objek untuk dukungan
c. Duduk ke kursi klien mendorong tubuhnya keatas degan bantuan tangan tau bergerak ke
depan kursi telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
d. Menahan dorongan pada sternum klien mendorong tubuhnya keatas degan bantuan tangan
tau bergerak ke depan kursi telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
e. Tida mampu menggapai sesuatu dengan bahu max, smentara bediri pada ung – ujug jari kaki
tdak stabil memegang ssuatu ntu duungan
f. Tidak mampu membungkuk
g. Saat berjalan klien tampak ragu – ragu
h. Setelah langkah awal langkah selanjutnya menjadi tidak konsisten
i. Kesimetrisan langkah, tidak berjalan pada garis lurus
j. Penyimpangan jalur pada saat berjalan, idak berjalan pada garis lurus
k. Berhenti berbalik, jalan smpoyongan
 Analisa Data

N DATA INTERPRETASI MASALAH

O ETIOLOGI (PROBLEM)
1. Ds : Penggunaan alat bantu Resiko Jatuh tinggi
- Klien mengatakn lemes, kalau (walker, tongkat) aktual
berjalan tidak sekuat dulu
- Klien kalau mau ke kamar mandi tidak
bisa jalan sendiri harus dibantu
Do :
- Pengkajian Morse Fall Scale
mempunyai nilai 55 (resiko tinggi )
- Pengkajian status mental geontik
menujukan nilai 11 (resiko jatuh
tinggi )
- Klien ampak duduk di kursi roda
- Klien tampak lemes

2. Ds : Keterbatasan rentang Gangguan mobilitas fisik

- Dalama melakukan kegiatan sehari – gerak resiko

hari klien sering dibantu oleh anggota

keluarga.
- Klien megatakan yang dilakkan dengan
bantuan keluarga yaitu aktifitas toilet,
mandi, naik turun tangga,
Do :
- Score bartel indeks 75
(ketergantungan berat)
- Klie tampak dibantu keluarga saat
melakukan toileting

3. Do : Gangguang penglihatan Resiko cidera

- Klien mengatakan pandangan buram resiko

- Klien mengatakan saat berjalan

 memakai alat bantu.

Ds :
- Saat melihat seseorang dari jauh
klien meredupkan mata
- Pasien tampak memakai kaca mata

Tabel prioritas masalah

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Jumlah keterangan

A B C D E
1 Resiko Jatuh tinggi  4
Penggunaan alat bantu (walker,
tongkat)

  4
Gangguan mobilitas fisik
2
Keterbatasan rentang gerak

A. Diagnosa Sesuai Prioritas

1. Resiko Jatuh tinggi berhubungan dengan Penggunaan alat bantu (walker, tongkat)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubngan dengan Keterbatasan rentang gerak
3. Resiko cidera berhubungan dengan Gangguang penglihatan
B. Rencana Keperawatan
Resiko Jatuh tinggi berhubungan dengan Penggunaan alat bantu (walker, tongkat)

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Resiko Jatuh Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji ulang adanya faktor-faktor resiko 1. Untuk mengetahui fakktor-faktor
tinggi keperawatan 1x24 jam klien jatuh pada klien risiko jatuh pada klien.
berhubungan mampu untuk menurunkan 2. Lakukan modifikasi lingkungan agar
2. Modifikasi lingkungan dapat
dengan risiko jatuh pada diri klien. lebih aman (memasang pinggiran
menurukan risiko jatuh pada
Penggunaan alat Ditandai dengan: tempat tidur, dll)  sesuai hasil
klien.
bantu (walker, pengkajian bahaya jatuh pada poin 1.
1. Mengidentifikasi 3. Ajarkan klien tentang upaya
tongkat)
bahaya lingkungan yang pencegahan resiko jatuh 3. Meningkatkan kemandirian klien
dapat meningkatkan (menggunakan pencahayaan yang untuk mencegah risiko jatuh.
kemungkinan jatuh baik, memasang penghalang tempat
2. Mengidentifikasi tidur, menempatkan benda
tindakan preventif atas berbahaya ditempat yang aman)
bahaya tertentu, 4. Kolaborasi dengan fisiotherapy untuk
3. Melaporkan penatalaksanaan therapy latihan
4. Kolaborasi dengan fisiotherapy
penggunaan cara yang keseimbangan
untuk meberikan therapy latihan
tepat dalam melindungi
keseimbangan
diri dari jatuh
C. Catatan Perkembangan

N Waktu Implementasi Evaluasi

o
1 Jum’at 17-7-2020 Mengkaji ulang adanya faktor-faktor resiko jatuh S : Klien mampu menyebutkan faktor-faktor resiko
Jam 07.00 pada klien jatuh
O : Klien tampak mengerti tentang faktor-faktor resiko
jatuh pada klien
A : Resiko jatuh
P : melakukan modifikasi lingkungan
2 Jum’at 17-7-2020 Melakukan modifikasi lingkungan agar lebih aman S : Klien mengatakan mau menaikkan penghalang
Jam 08.00 (memasang pinggiran tempat tidur, dll)  sesuai tempat tidur
hasil pengkajian bahaya jatuh pada poin 1 O : Klien tampak menaikkan penghalang tempat tidur
klien tampak aman saat tidur di bed
A : Resiko jatuh
P : Mengajarkan klien tentang upaya pencegahan
resiko jatuh
3 Jum’at 17-7-2020 Mengajarkan klien tentang upaya pencegahan S : Klien mengatakan bersedia untuk selalu
Jam 09.00 resiko jatuh (menggunakan pencahayaan yang menggunakan pencahayaan yang terang saat di rumah
baik, menempatkan benda berbahaya ditempat maupun dikamar

yang aman) O : klien tampak berhati - hati saat berjalan, rumah dan
kamar tampak terang
A : resiko jatuh
 P : Melakukan kolaborasi dengan fisiotherapy untuk
penatalaksanaan therapy latihan keseimbangan
4 Jum’at 17-7-2020 Melakukan kolaborasi dengan fisiotherapy untuk S : Klien tampak mengerti
Jam 10.00 penatalaksanaan therapy latihan keseimbangan O : Klien tampak melakukan latihan keseimbangan
selama 15menit
A : Resiko jatuh
P : melakukan fisiotherapy secara rutin

D. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam No.Dx Kep Evaluasi TTD Nama

Sabtu 18-7-2020 Resiko Jatuh tinggi S : Klien mengatakan melakukan semua tindakan yang telah Sulaiman
diajarkan di rumah
berhubungan
O : Pasien tampak mengerti, Klien tampak mempraktikan apa
dengan Penggunaan yang telah diajarkan
A : Resiko jatuh
alat bantu (walker,
P : Masalah terselesaikan
tongkat)