LAPORAN PENDAHULUAN

RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK

Disusun untuk memenuhi tugas praktek klinik stase Keperawatan

Gawat Darurat dan Kritis

Pembimbing Akademik : Ns. Nur Hafidzah., S.Kep.,M.Kep

Pembimbing Klinik : Teguh Budianto, S.Kep.,Ns

Disusun oleh :

Sulistiyani 22020119210015

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXXIV

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2019
1. Latar Belakang Masalah
Otak merupakan bagian vital tubuh manusia yang mengatur aktivitas dan fungsi
tubuh. Otak sangat tergantung pada suplai oksigen dan tidak memiliki cadangan oksigen.
Keseimbangan oksigen dalam otak dipengaruhi oleh aliran darah ke jaringan otak.
Apabila aliran darah ke setiap jaringan otak terhambat dapat menyebabkan penurunan
sirkulasi ke jaringan otak.
Penurunan sirkulasi ke jaringan otak dapat menyebabkan suplai oksigen dan
nutrisi ke otak berkurang serta nilai Gaslow Coma Scale mengalami penurunan.
Berkurangnya suplai oksigen ke otak dapat menyebabkan hipokisa. Hipoksia yang
berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik pada jaringan otak terkecil. Apabila hal
ini terjadi secara terus menerus dan tidak segera diberikan penanganan maka jaringan
tersebut dapat mengalami infark. Infark yang terjadi pada jaringan otak dapat
mengganggu persyarafan yang ada dalam tubuh seperti penurunan kontrol volunter yang
dapat menyebabkan menurunnya kemampuan batuk dan mengakibatkan penumpukan
sekret sehingga pasien akan mengalami gangguan bersihan jalan napas (Batiticaca, 2008).
Penurunan kontrol volunteer juga dapat menyebabkan ketidakmampuan individu
menggerakan otot-otot bicara, mengalami hemiplegia, hemiparese, gangguan pencernaan
dan gangguan menelan. Penurunan suplai oksigen ke otak dapat disebabkan karena
adanya ketidakefektifan perfusi ke jaringan otak. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak merupakan kondisi dimana berisiko megalami penurunan sirkulasi jaringan otak
(SDKI, 2016).
Nursing core problem risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat
berpotensi memunculkan masalah keperawatan lainnya seperti ketidakefektifan bersihan
jalan napas, ketidakefektifan pola napas, dan gangguan mobilitas fisik. Sehingga Nursing
core problem risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak menjadi hal yang sangat
penting untuk diperhatikan. Ketepatan dalam menentukan nursing core problem sangat
penting untuk diperhatikan. Perawat dapat mengetahui akar permasalahan yang dialami
oleh pasien, sehingga permasalahan lainnya yang berpotensi dialami pasien dapat teratasi
dengan segera. Selain itu, ketepatan penentuan nursing core problem dapat membantu
perawat dalam memberikan tindakan keperawatan yang sesuai dengan permasalahan
yang dialami pasien.
 Berdasarakan uraian latar belakang diatas, laporan ini disusun untuk membahas
asuhan keperawatan dengan nursing core problem risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak.
2. Tujuan Penulisan
a. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah
risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
b. Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien gawat darurat dengan
masalah keperawatan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
2) Mahasiswa mampu menentukan diagnosa keperawatan lain yang mungkin muncul
pada pasien gawat darurat dengan masalah keperawatan risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak.
3) Mahasiswa mampu merencanakan asuhan keperawatan pada pasien gawat darurat
dengan masalah keperawatan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
4) Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien gawat darurat
dengan masalah keperawatan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
5) Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien gawat darurat
dengan masalah keperawatan risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
3. Tinjauan Pustaka
a. Definisi
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak merupakan kondisi dimana rentan
mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan
(NANDA, 2018). Menurut Ihwayuni risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
merupakankondisi dimana individu beresiko mengalami penurunan terutama nutrisi
dan oksigen pada jaringan otak akibat suplai darah dalam jaringan mengalami
penurunan (Ihwayuni, dkk, 2014).
b. Batasan Karakteristik (Morhead, 2013)
1) Peningkatan tekanan intrakranial
2) Peningkatan tekanan diastolik dan sistolik
3) Nyeri kepala
4) Kelemahan
5) Penurunan tingkat kesadaran
6) Reflek saraf terganggu
7) Muntah
c. Faktor-faktor yang berhubungan
1) Penurunan kinerja ventrikel kiri
Penurunan kinerja ventrikel kiri menyebabkan penurunan stroke volume dan
penurunan curah jantung (Kardiyudiani, 2018).
2) Aterosklerosis aorta
Aterosklerosis merupakan peradangan pada pembuluh darah arteri akibat adanya
kerusakan pada sel endotel. Aterosklerosis atau pengerasan pembuluh darah arteri
merupakan suatu keadaan dimana terjadi penimbunan lemak bercampur kalsium
dan sel darah pada dinding pembuluh darah arteri yang mengalami kerusakan.
Aterosklerosis dapat menyebabkan iskemia dan infark miokard, stroke, dan
hipertensi (Sargowo, 2015). Adanya faktor sistemik seperti displidemia,
hiperglikemia, hipertensi, dan merokok akan menyebabkan terjadinya
aterosklerosis. Kerusakan sel endotel merupakan awal terjadinya aterosklerosis.
Kerusakan sel endotel dapat terjadi secara lokal yang menyebabkan terjadinya
proses inflamasi yang ditandai peningkatan permeabiilitas plasma lipoprotein,
 hiperadhesi leukosit dan penempelan trombosit yang memicu terjadinya
penggumpalan darah yang akan menyumbat pembuluh darah. Apabila
penggumpalan darah terjadi pada arteri pada otak menyebabkan suplai oksigen
dan nutrisi ke bagian jaringan otak terkecil akan terhambat sehingga dapat
menyebabkan iskemia jaringan dan kematian jaringan.
3) Diseksi arteri
Diseksi arteri merupakan perobekan pada dinding pembuluh darah arteri. Diseksi
arteri dapat menyebabkan terjadinya penurunan aliran darah ke seluruh tubuh,
diseksi dapat meluas dan menghambat aliran darah ke arteri yang lebih kecil
(Mabun, 2016).
4) Fibrilasi atrium
Fibrilasi atrium merupakan jenis aritmia yang ditandai dengan adanya kontraksi
atrium yang tidak teratur dan terkoordinasi (Effendi, 2017). Fibrilasi atrium dapat
menyebabkan gagal jantung melalui mekanisme peningkatan tekanan atrium,
peningkatan beban volume jantung, hilangnya kontraksi atrium, penurunan aliran
darah miokard. Hilangnya kontraksi atrium secara teratur dan terkoordinasi dapat
menyebabkan penurunan curah jantung (Perki, 2014).
5) Aneurisma serebri
Aneurisme serebri merupakan keadaan dimana
6) Tumor otak
7) Stenosis karotis
8) Miksoma atrium
Miksoma atrium merupakan jenis tumor jinak pada bagian atrium jantung.
Miksoma atrium sebagian besar muncul pada atrium kiri. Adanya miksoma dapat
menyebabkan obstruksi pada ventrikel kanan atau kiri dan dapat menyebabkan
gagal jantung kanan, dispneu, dan edema pulmonal (Himawan, 2016).
9) Koagulopati
Koagulopati merupakan proses patologis yang menyebabkan kegagalan
hemostatis atau mekanisme untuk menghentikan dan mencegah perdarahan.
10) Kardiomiopati Dilatasi
 Kardiomiopati merupakan kelainan pada otot jantung yang dapat menyebabkan
gagal jantung. Kardiomiopati dilatasi ditandai dengan adanya dilatasi ruang
ventrikel yang disertai dengan disfungsi kontraksi ventrikel saat sistolik. Dilatasi
pada ruang ventrikel biasanya diikuti pembesaran dinding ventrikel yang
menyebabkan penurunan fungsi kontraksi miokardium dan penurunan kontraksi
ventrikel yang mengakibatkan terjadinya penurunan curah jantung. Penurunan
curah jantung akan menyebabkan penurunan suplai darah yang membawa oksigen
dan nutrisi ke jaringan (William, 2016).
11) Embolisme
Serangan jantung dan stroke sering dikaitkan dengan adanya thrombus atau
pembentukan bekuan platelet atau fibrin di dalam pembuluh darah sehingga dapat
menyebabkan penyumbatan pembuluh darah arteri dan menyebabkan iskemia dan
kerusakan jaringan lokal. Thrombus yang terbentuk dalam arteri dapat
menyebabkan terjadinya stroke. Thrombus dapat terlepas dari dinding pembuluh
darah dan disebut dengan embolus. Embolus akan terbawa oleh aliran darah dan
tersangkut pada arteri yang berukuran kecil sehingga apabila embolus tersebut
tersangkut pada arteri di jaringan otak akan menyebabkan penyumbatan sehingga
suplai oksigen dan nutrisi ke bagian jaringan muara dari penyumbatan tersebut
akan terhambat yang menyebabkan jaringan tersebut mati atau mengalami
kerusakan (Sargowo, 2015)
12) Cedera kepala
13) Hiperkolesteronemia
Hiperkolesterolemia merupakan salah satu gangguan pada kadar lemak dalam
darah (dislipediamia) yang mana kadar kolesterol darah lebih dari 240 mg/dl.
Kolesterol atau lemak darah yang berlebih akan tertimbun di dalam dinding
pembuluh darah dan menyebabkan terjadinya arterosklerosis yang mengakibatkan
penyempitan dan pengerasan pembuluh darah. Hal inilah yang dapat
menyebabkan terjadinya stroke dan penyakit jantung (Soeharto, 2004).
14) Hipertensi
Hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistole dan diastole (Tambayong,
2000). Hipertensi dapat menyebabkan disfungsi endotel atau kerusakan endotel.
 Jika sel endotel terus menerus terpapar oleh tekanan darah tinggi dapat
menyebabkan sel endotel menjadi disfungsi. Nitrite oxite yang biasa diproduksi
oleh sel endotel menjadi berkurang sehingga sel endotel tidak dapat berelaksasi
dan akan terus mengalami vasokontriksi dan peningkatan permeabilitas sel
endotel sehingga lama kelamaan akan mengakibatkan terjadinya arterosklerosis
(Chachofeira, 2009).
15) Endokarditis infektif
Endokarditis infektif merupakan infeksi permukaan endokardium jantung yang
dapat menyebabkan gagal jantung dan abses miokardium. Abses miokardium
dapat menyebar mengenai sistem konduksi jantung yang dapat menyebabkan
aritmia dengan manisfestasi klinis yaitu kegagalan jantung kongestif (Setiawan,
2015).
16) Stenosis mitral
17) Infark miokard akut
Infark miokard disebabkan karena iskemik miokard yang berkepanjangan yang
bersifat irreversible. Waktu yang diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami
kerusakan akibat tidak adanya suplai oksigen adalah 15-20 menit. Infark miokard
menyebabkan berkurangnya daya kontraksi otot miokard, berkurangnya volume
denyutan, berkurangnya waktu pengeluaran, dan meningkatnya tekanan akhir
diastole ventrikel kiri (Tambayong, 2000). Penurunan kemampuan kontraksi
miokard jantung dapat menyebabkan berkurangnya aliran darah ke jaringan atau
penurunan curah jantung. Apabila jaringan tidak medapatkan suplai darah yang
membawa oksigen dan nutrisi dapat mengakibatkan iskemik. Jika hal ini
berlangsung terus menerus dapat menyebabkkan kerusakan pada jaringan
tersebut.
18) Terapi trombolitik
Terapi trombolitik bertujuan untuk menghancurkan gumpalan/sumbatan darah
pada pembuluh darah otak. Terapi trombolitik dapat menyebabkan komplikasi
seperti perdarahan intrakranial yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial. Peningkatan intrakranial dapat menyebabkan penurunan perfusi ke
jaringan otak (Eka Hospital, 2016).
19) Neoplasma otak
Neoplasma otak merupakan pembesaran masa dalam ruang tengkorak kepala atau
sumsum tulang belakang. Neoplasma otak akan ditandai dengan adanya
peningkatan tekanan intracranial (Mardjono, 2008).
20) Sindrom sick sinus
21) Katup prostetik mekanis
22) Koagulasi intravaskuler diseminata
Koagulasi intravaskuler merupakan suatu penyakit dimana bekuan-bekuan darah
kecil tersebar di seluruh aliran darah sehingga akan menyebabkan penyumbatan
pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan darah yang
diperlukan untuk pembekuan darah. Penyumbatan pembuluh darah akan
menyebabkan suplai darah ke jaringan menjadi berkurang sehingga dapat
menyebabkan kerusakan pada jaringan.
23) Penyalahgunaan zat
24) Keabnormalan masa protrombin atau masa tromboplastin parsial
25) Efek samping tindakan
 d. Kerangka Pikir

Kerusakan endotel pembuluh darah

Proses inflamasi

Infiltasi lipoprotein, leukosit dan tombosit

Terbentuk trombus

Trombus pecah menjadi embolus

dan mengalir dalam pembuluh darah

Tersangkut pada pembuluh darah otak

Penyumbatan pada arteri otak

Suplai darah ke otak

berkurang Sesak napas Pola Napas Tidak Efektif

Perfusi jaringan otak

tidak adequat RR meningkat

Hipoksia/iskemik
jaringan otak Refleks batuk dan
Penurunan kesadaran
menunyah menurun
Perfusi Jaringan Serebral
Tidak Efektif
Akumulasi sekret

Infark jaringan otak

Disfungsi otak fokal Bersihan Jalan Napas

Tidak Efektif
Kemampuan
Afasia Hemiparesis menelan menurun

Kelemahan
sebagian tubuh Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
tubuh
Gangguan
mobilitas fisik
e. Pengkajian
1) Pengkajian Primer
a) Airway
Pada pasien dengan masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang
mengalami penurunan kesadaran umumnya mengalami hambatan jalan napas
akibat penumpukan sekret (Bararah & Jauhar, 2013).
b) Breathing
Pada pasien dengan masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
dapat mengalami kesulitan bernapas, sesak napas atau apnea, respiratory rate
> 20x/menit, dan terdapat suara napas tambahan whezzing, ronkhi apabila
pasien mengalami penurunan kesadaran (Batticaca, 2008).
c) Circulation
Dapat ditemukan tekanan darah tinggi (>200 mmHg), frekuensi nadi dapat
bervariasi, kapiler refill time >1-2 detik, dan pasien dapat mengalami sianosis
(Mubarak, dkk, 2015).
d) Disability
 Kesadaran : dapat terjadi penurunan kesadaran
 Periksa GCS : dapat terjadi penurunan nilai GCS
 Pupil
 Gangguan motorik : dapat ditemukan kelemahan anggota gerak.
 Gangguan sensori : pasien dapat mengalami kehilangan sensai
e) Exposure
2) Pengkajian Sekunder
a) S : Sign and symptoms
Pasien dengan masalah risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak akan
mengeluh lemas, pusing, nyeri kepala (Masriadi, 2016).
b) A : Allergies
Riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan, dan minuman.
c) M : Medications
Riwayat pemakaian obat antihipertensi.
d) P : Pertinens Medical History
 Adanya riwayat penyakit hipertensi, riwayat penyakit diabetes mellitus, gagal
jantung, penyakt katup jantung.
e) L : Last meal
Pasien dapat mengalami gangguan menelan, mual dan muntah, perlu dikaji
juga kapan makan terakhir pasien.
f) E : Event surrounding this incident
f. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan suplai oksigen
akibat hipertensi
2) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
3) Pola Napas Tidak Efektif
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan asupan makanan
5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
g. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
Risiko Perfusi Jaringan: Serebral (0406) Monitor Neurologi (2620)
ketidakefektifan 1. Klien melaporkan lemasnya 1. Monitor tingkat kesadaran klien
perfusi jaringan berkurang 2. Monitor tanda-tanda vital
otak 2. Kesadaran klien tidak semakin (tekanan darah, nadi, suhu dan
berhubungan menurun RR) klien tiap jam
dengan suplai 3. Gangguan refleks saraf tidak 3. Kolaborasi pemberian obat sesuai
oksigen akibat semakin memburuk indikasi
hipertensi 4. Gangguan motorik dan sensorik Manajemen Edema Serebral
tidak semakin memburuk (2540)
1. Posisikan klien head up 15o -30o
Terapi Oksigen
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas
2. Berikan terapi oksigen sesuai
 dengan yang dianjurkan
3. Monitor respon klien terhadap
pemberian terapi oksigen
Bersihan Jalan Status Pernafasan: Kepatenan Monitor Pernapasan
Napas Tidak Jalan Nafas (0410) 1. Kaji frekuensi, irama, dan
Efektif 1. Frekuensi nafas klien normal 12- kedalaman pernapasan
20x/menit 2. Monitor suara napas tambahan
2. Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, ronchi)
(ronchi, gurgling) 3. Monitor kesulitan bernapas yang
3. Tidak ada akumulasi sekret dialami klien
4. Tidak ada penggunaan otot bantu Penghisapan lendir pada jalan
pernapasan. napas
1. Monitor status saturasi oksigen
klien
2. Berikan tindakan suction
Pola Napas Tidak Status Pernafasan (0415) Monitor Pernafasan
Efektif 1. Frekuensi pernafasan dalam batas 1. Monitor kecepatan, irama,
normal (12-20x/menit) kedalaman dan kesulitan
2. Tidak ada suara nafas tambahan bernafas yang dialami klien
3.Tidak ada retraksi dada 2. Kaji pola nafas klien (takipneu,
4. Tidak ada penggunaan alat bantu bradypneu, hiperventilasi,
pernafasan pernafasan kussmaul, biot)
5.Klien tidak mengalami sesak napas 3. Kaji adanya penggunaan otot
bantu pernafasan, pergerakan
dada, retraksi dada dan ekspansi
dada
4. Memposisikan pasien posisi
setengah duduk (semifowler)
Terapi Oksigen
1. Berikan terapi oksigen sesuai
dengan yang diinstruksikan
Ketidakseimbangan Status nutrisi : asupan makanan Monitor Nutrisi dan Cairan
nutrisi kurang dari dan cairan (1008) 1. Tentukan jumlah intake dan ouput
kebutuhan tubuh 1. Klien mendapatkan nutrisi cairan klien
berhubungan melalui parenteral 2. Periksa membran mukosa
dengan kurang 2. Asupan cairan intravena 3. Periksa turgor kulit
asupan makanan 3. Asupan nutrisi melalui NGT 4. Monitor adanya penurunan berat
badan.
Manajemen Nutrisi dan cairan
1. Tentukan status gizi klien
2. Berikan diet yang sesuai dengan
kondisi klien
3. Berikan cairan yang sesuai
dengan yang dianjurkan.
Gangguan Konsekuensi Imobilitas: Fisiologi Terapi latihan: Mobilitas
mobilitas fisik (0204) pergerakan sendi
berhubungan 1. Tidak terjadi kontraktur otot dan 1. Kaji kemampuan fungsional klien
dengan kelemahan sendi 2. Berikan klien latihan ROM pasif
otot 2. Klien mampu menggunakan atau ROM dengan bantuan
anggota tubuh yang tidak 3. Berikan latihan ROM pasif sesuai
mengalami kelemahan dengan kondisi klien dan
kemampuan klien
Perawatan Tirah Baring
1. Posisikan klien sesuai dengan
body alligment yang tepat
2. Ubah posisi pasien minimal 2 jam
sekali

.
 DAFTAR PUSTAKA
Batticaca, Fransisca C. (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medica.
Bulechek, G. M., Butcher, H.K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. (2013). Nursing
interventions classification (edisi keenam). United States of America : Elsevier.
Effendi. (2017). Tatalaksana fibrilasi atrium. CDK-249, 44(2).
Eka Hospital. (2016). Terapi trombolitik pada stroke infark. Diakses pada tanggal 12
Oktober 2018, dari: www.ekahospital.com
Himawan, Yutina. (2016). Cardiac Myxoma. Diakses pada tanggal 18 Oktober 2018,
dari: www.http//download .portalgaruda.org.
Herdman, T. Heather. (2015). Nanda internationalinc. Nursing diagnoses: definitions &
classification (edisi kesepuluh). Jakarta: EGC
Kardiyudiani, N K & Brigitta, A D. (2018). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta:
PT. Pustaka Baru
Mardjono, Mahar. (2008). Proses neoplasmatik di susuna saraf. Jakarta: PT Dian Rakyat.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (edisi kelima). United States of America: Elsevier
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia. (2014). Pedoman tatalaksana
fibrilasi atrium. Jakarta:Perki.
Sargowo, Djanggan. (2015). Patogenesis Aterosklerosis. Universitas Brawijaya Pers.
Setiawan, Michael. (2015). Komplikasi Neurologis Endokarditis Infektif. CDK-228,
42(5).
Soeharto, Iman. (2004). Serangan jantung dan stroke hubungannya dengan lemak dan
kolesterol. Jakarta: Gramedia.
William. (2016). Patofisiologis dan patogenesis kardiomiopati. Diakses pada tanggal 12
Oktober 2018, dari: www.ukrida.ac.id