LAPORAN RESUME DI RUANG PARU

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Resume 1
Ny. Hj. S umur 52 tahun, Jenis kelamin perempuan, agama islam, beralamat Astambul, status
perkawinan cerai mati. No rekam medik: 36 – 88 – xx. Dengan diagnose medis: Susp. TB Paru
+Susp Community acquired pneumonia/CAP. Alasan Masuk (Keluhan Utama) : Klien
mengatakan alasan masuk ke rumah sakit karena sesak napas, 1 bulan, batuk berdahak, batuk
berdarah, penurunan berat badan, nyeri dada, mual. Muntah, sakit pada kaki dan keluhan
sekarang adalah sesak napas, Riwayat Penyakit: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit apapun Pemeriksaan Fisik : Inspeksi Klien terlihat lemah, terpasang oksigen 10
liter/menit, Bentuk dada : normal, frekuensi pernapasan : 35x/menit, irama pernapasan : kusmaul
(cepat dan dalam), Palpasi Tidak ada pembesaan kelenjar getah bening, Posisi trakea ditengah,
Tidak ada penonjolan dinding dada, Friction fremitus : teraba getaran pada dada kanan kiri ,
Perkusi Terdengar suara sonor di dada kanan kiri ,Auskultasi Terdengar suara nafas ronki di
dada. Pengobatan yang didapat saat ini: Infus NS. Antrain 3 x 1 amp. Pantoprazole 1 x 1 amp ,
Methylprednisolon 1x1 62,5 mg/ ½ vial (Injeksi, Ind : Meredakan inflamasi dan menangani
gejala alergi), Lefofloxacin 1x1 1½ Fls 750 mg (Infus, Ind : Mengobati infeksi, nyeri).
Masalah keperawatan yang ditemukan adalah Ketidakefektifan pola nafas b/d Hiperventilasi
(Susp. TB Paru +Susp Community acquired pneumonia/CAP). Tujuan Asuhan
Keperawatan. (NOC) Respirasi status : ventilation, Respirasi status : airway patency, vital sign
status. Mendemontrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspnue (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips).
Menunjukkan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa terekik, irama napas, frekuensi
pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal). Tanda-tanda vital dalam
rentang normal. Rencana Asuhan Keperawatan . (NIC) Airway Management: Buka jalan nafas
klien, Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan, Keluarkan sekret dengan cara batuk efektif. (NIC) Oxigen
Therapy, Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan, Monitor respirasi dan saturasi oksigen pasien,
Monitor Vital Sign, Implementasi, Membuka mulut pasien, Memposisikan pasien semifowler,
Mencatat minum pasien seitap hari, Mengeluarkan sputum pasien jika ada, dengan ajarkan batuk
efektif, Memberikan oksigen ke klien sesuai kebutuhan yaitu 10 liter/menit, Memonitor Respirasi
rate klien dan SpO2 klien, Monitor vital sign. Catatan perkembangan S: pasien mengatakan
masih sesak napas, O: pasien tampak sesak, TD: 100/60 T: 36,0 C RR : 35 x/menit, N:
125x/menit Spoo2 : 88% A: masalah belum teratasi, P: Lanjutkan intervensi.
Resume 2
Tn. R berumur 60 tahun, berjenis kelamin laki-laki, beralamat Martapura, agama islam, status perkawinan
kawin, pekerjaan buruh bangunan, nomor rekam medic 34-16-xx, dengan diagnosa medis: PPOK. Alasan
masuk pasiek kerumah sakit adalah batuk berdahak, sesak napas, riwayat penyakit sekarang ± 7 hari yang
lalupasien batuk dengan disertai dahak, kemudian terasa semakin berat , pasien juga merasa sesak napas
kemudian keluarga membawa pasien ke IGD RSUD Ratu zalecha Martapura dari UGD didapatkan TD
110/60 mmHg, N 98 x/m, RR : 28 x/m, T: 36 Spo2 : 96%. Pemeriksaan Fisik : Inspeksi Klien terlihat
lemah, terpasang oksigen 3 liter/menit, Bentuk dada : normal, frekuensi pernapasan : 27x/menit,
irama pernapasan : kusmaul (cepat dan dalam), Palpasi Tidak ada pembesaan kelenjar getah
bening, Posisi trakea ditengah, Tidak ada penonjolan dinding dada, Friction fremitus : teraba
getaran pada dada kanan kiri , Perkusi Terdengar suara sonor di dada kanan kiri ,Auskultasi
Terdengar suara nafas ronki di dada. Pengobatan yang didapat saat ini: O2 3-4 lpm, IVFD Ns 16
Tpm, Inj. Antrain, Inj. Pantoprazole, Nebul Combivent, Inj. Methylprednisolon, Inj. Ceftazidime,
Po : Codein 3x 20 mg, Ambroxol 3xl.
Masalah keperawatan yang ditemukan adalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d Batuk tidak
efektif. NOC: Respiratory Status : Airway Patency Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit
diharapkan mampu mempertahankan kebersihan jalan nafas dengan kriteria: Menunjukkan jalan nafas
yang paten (frekuensi pernafasan rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal. NIC: Monitor
pernafasan: Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi, Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal, Monitor pola nafas
: bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, Auskultasi suara nafas, Buka jalan nafas
Airway management: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan, Keluarkan secret dengan batuk efektif, Berikan 6-8 gelas air untuk
rehidrasi
Implementasi, Memonitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi, Mencatat pergerakan
dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal,
Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, Mengauskultasi
suara nafas, Memosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, Mengkeluarkan secret dengan batuk
efektif, Memberikan 6-8 gelas air untuk rehidrasi. Catatan perkembangan S: pasien mengatakan
masih sesak napas dan batuk berdahak, O: pasien tampak sesak serta batuk, TD: 120/70 T: 36,0
C RR : 25 x/menit, N: 97x/menit Spoo2 : 96% A: masalah belum teratasi, P: Lanjutkan
intervensi