DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA KESADARAN MENURUN PADA ANAK

NAHDHIYYAH

Penurunan kesadaran pada anak merupakan kedaruratan yang dapat mengancam

jiwa dan membutuhkan diagnosis dan penatalaksanaan cepat. Tujuan utama
penatalaksanaan adalah mencegah kerusakan otak lebih lanjut.
DEFINISI
Kesadaran adalah tanggap atau jaga akan diri dan lingkungan secara spontan.
Kesadaran terdiri dari 2 aspek, yaitu :
1) Aspek bangun (wakefullness) ; diatur oleh fungsi otonom vegetatif otak yang
bekerja akibat adanya stimulus ascenden dari tegmentum pontin, hipothalamus
posterior dan thalamus (ascending reticular activating system, ARAS ).
2) Aspek tanggap (awareness) diatur oleh neuron kortikal dan proyeksi timbal
baliknya dengan inti-inti subkortikal.
Tanggap membutuhkan bangun, tetapi bangun dapat terjadi tanpa harus
tanggap.
Sadar adalah keadaan tanggap akan lingkungan dan tanggap akan diri dalam
lingkungan tersebut. Orang yang tanggap secara normal akan diri dan lingkungannya disebut
sadar penuh (fully alert). Keadaan tidak tanggap atau tidak berorientasi penuh tapi mampu
terjaga atau bangun dengan normal disebut confused. Delirium adalah bentuk agitasi
comfused.
PENILAIAN DERAJAT KESADARAN
Penilaian derajat kesadaran kualitatif
Meskipun terdapat skala numerik yang bermanfaat dalam keseragaman peringkat
kesadaran, masih dibutuhkan penialaian derajat kesadaran kualitatif, seperti letargi,
obstundasi, stupor dan koma.

 Letargi ; merupakan penurunan kesadaran yang paling ringan, pende rita letargi
seperti mengantuk dan tidak mampu bertahan bangun kecuali dengan rangsangan
seperti rangsang verbal, visual atau sakit.Keadaan ini sering disebabkan gangguan
metabolik dan keracunan.
 Obstundasi ; merupakan penurunan kesadaran ringan-sedang dengan berkurangnya
perhatian terhadap lingkungan dan reaksi terhadap rangsang yang lambat.

 Stupor ; adalah keadaan penderita seperti tidur dalam dengan sedikit atau tanpa
gerakan spontan dan hanya mengerang atau bereaksi menghindar yang tidak sesuai
dengan perangsangan kuat dan berulang.
 Koma ; adalah keadaan penderita yang tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan
kuat, baik taktil, visual, verbal atau lainnya. Koma merupakan keadaan tidur dalam
patologik akibat disfungsi ARAS baik di batang otak atau kedua hemisfer serebri.
Penilaian derajat kesadaran kuantitatif
Skala yang paling dikenal dan paling banyak digunakan adalah Skala Koma Glasgow
(Glasgow Coma Scale atau GCS). GCS yang asli sebenarnya ditujukan untuk menilai koma
pada trauma kepala dan sebagian tergantung pada respon verbal sehingga kuurang sesuai
diterapkan pada bayi baru lahir, bayi dan anak kecil. Oleh karena itu diajukan beberapa
modifikasi untuk anak. Anak dengan kesadaran normal mempunyai nilai 15 pada GCS, nilai
12-14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai 9-11 berkorelasi dengan koma
moderat sedangkan nilai dibawah 8 menunjukkan koma berat.
Penilaian GCS pada anak :
Tabel 1
Tanda
Buka mata

Respon verbal

Skala koma Glasgow

Skala koma Glasgow-modifikasi

anak
Spontan
Spontan
Terhadap perintah
Terhadap suara
Terhadap
rangsang Terhadap rangsang nyeri
nyeri
Tidak ada
Tidak ada

4
3
2

Terorientasi

Sesuai usia, terorientasi, ikuti

obyek, senyum sosial
Menangis tapi dapat dibujuk
Rewel, tidak kooperatif, tanggap
lingkungan
Rewel,tangis
persisten,
dapat
dibujuk tidak konsisten
Tangis tak terbujuk, tak tanggap
lingkungan, gelisah, agitasi
Tidak ada

Mengikuti
perintah,
gerakan
spontan
Melokalisasi nyeri
Melokalisasi nyeri
Menghindar nyeri
Menghindar nyeri
Fleksi
abnormal Fleksi abnormal terhadap nyeri
terhadap nyeri

Bingung
Disorientasi
Kata-kata tidak tepat
Suaratidak dimengerti
Tidak ada
Respon motorik

Mengikuti perintah

Nilai

4
3
3
2
1

5
4
3

Ekstensi
abnormal Ekstensi abnormal terhadap nyeri
terhadap nyeri
Tidak ada
Tidak ada
Total
PATOFISIOLOGI

2
1
15

Komponen yang dibutuhkan untuk mempertahankan kesadaran adalah :

 Normotermia relatif
 Adekuatnya aliran darah dan pasokan substrat energi (oksigen dan
glukosa)
 Bersih dari toksin (sisa produk metabolik), racun dan bahan bahan
infeksius
Mekanisme pasti mempertahankan kesadaran masih belum jelas, tetapi tampaknya
ada 2 struktur utama yang paling berperan, yaitu:

 Articular activating system-ARAS ; merupakan kumpulan neuron yang

tersebar dan tidak berbatas tegas yang terletak dalam formatio
retikularis menyebar mulai dari batang otak, otak tengah, hipothalamus
dan talamus.
 Korteks serebri
Kesadaran merupakan hasil interaksi kompleks antara korteks serebri dan ARAS.
Koma hanya akan terjadi pada penyakit atau keadaan yang mengakibatkan disfungsi
korteks bilateral, disfungsi ARAS atau kedua-duanya. Suatu lesi pada satu belahan
otak baru dapat menimbulkan gangguan kesadaran bila pada sisi lain terdapat lesi
juga atau telah terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang menekan belahan otak
sisi lain atau batang otak. Sebaliknya, suatu lesi di batang otak akan dapat segera
menimbulkan koma.
PENYEBAB
Penyebab gangguan kesadaran secara praktis dikelompokkan sbb :

 Penyebab struktural ; biasanya menyebabkan penekanan atau disfungsi ARAS

 Penyebab medikal atau toksik-metabolik ; meyebabkan disfungsi umum
kedua hemisfer serebri
Karena lokasi ARAS bertumpangtindih dengan jaras yang mengatur refleks cahaya
pupil dan gerak bola mata konjugat, maka utuhnya refleks tersebut pada penderita
menunjukkan fungsi ARAS yang normal dan gangguan kesadarannya mungkin akibat
gangguan di kedua hemisfer serebri.
Penyebab tersering gangguan kesadaran

Tabel 2
Struktural
Trauma : perdarahan intrakranial,
contusio, diffuse axonal injury
Neoplasma
Vaskuler : Onfark otak,perdarahan,
malformasi arteriovenous, trombosis
arterial atau venous,stroke
Infeksi fokal : abses, serebritis
Hidrocefalus
Kejang

Medikal
Infeksi : Meningitis bakterialis, ensefalitis,
riketsia, protozoa,Infestasi cacing
Inflamasi : Ensefalopati sepsis, vaskulitis,
demielitis,
acute
demyelinating
ensefalomielitis,intususepsi,
Sklerosis
multipel
Hipoksik-iskemik : syok, gagal jantungparu, tenggelam
Kelainan
metabolik
:
sarkoidosis,
hipoglikemia, gangguan cairan-elektrolit,
asidosis dll
Nutrisi : defisiensi tiamin, defisiensi
piridoksin, asam folat
Toksin eksogen : obat-obatan, logam
berat
Ensefalopati hipertensif
Psikogen

Penyebab tersering gangguan kesadaran menurut umur

Tabel 3
Bayi
Infeksi
Metabolik
Inborn error
Kejang
Kekerasan

Anak
Toksin
Infeksi
Kejang
Intususepsi
Kekerasan/Trauma

Remaja
Toksin
Trauma
Psikiatrik
Kejang

EVALUASI DIAGNOSIS
Riwayat klinis
Riwayat klinis sangat penting untuk mencari etiologi penurunan kesadaran . Riwayat
klinis yang penting untuk penanganan pasien dapat digali simultan dengan penanganan
kedaruratan yang meliputi jalan napas (airway), pernapasan (breathing), dan sirkulasi darah
(circulation) harus dilakukan secara cepat dan cermat. Riwayat penyakit yang penting
termasuk awitan gejala neurologis (bertahap atau mendadak), gejala neurologis yang
mendahului (kelemahan, sakit kepala,kejang dll), trauma, obat-obatan, tinja berdarah dan
child abuse. Penyakit jantung atau neurovaskuler perlu dipertimbangkan sebagai penyebab
penurunan kesadaran akut. Koma yang didahului kantuk atau ketidakstabilan memberi
dugaan tertelannya obat-obatan atau toksin pada anak yang sebelumnya sehat. Riwayat
4

demam atau sakit akhir-akhir ini memberi dugaan infeksi akut atau penyulit infeksi. Anak
dengan PJB dapat mengalami abses atau infark serebri. Riwayat sakit kepala berat, muntah,
gangguan visus mungkin menunjukkan adanya peningkatan TIK pada hidrosefalus atau
neoplasma.
Pemeriksaan fisik dan neurologis
Pada prinsipnya, pemeriksaan fisikimum tid ak dapat dipisahkan dengan pemeriksaan
neurologis dan dapat dikerjakan secara simultan. Pemeriksaan fisik umum dan neurologisini
meliputi :
1.
2.
3.
4.

Tanda vital dan pola napas

Derajat kesadaran
Pemeriksaan saraf kranialis
Pemeriksaan motorik, meliputi postur, aktifitas motorik spontan, dan respon
terhadap rangsang
5. Pemeriksaan sistemik lainnya yang dilakukan secara sistematik
Tanda vital
Pemeriksaan tanda vital sangat membantu untuk menentukan penyebab penurunan
kesadaran.
Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak sadar
Tabel 4
Tekanan darah
Tinggi
y Peningkatan TIK
y Perdarahan subarachnoid
y Intoksikasi
y Amfetamin
y Antikolinergik
y Simpatomimetik
Rendah
y Syok spinal
y Kegagalan adrenal
y Keracunan
y Narkotika
y Sianida
y Sedatif atau hipnotik

Laju dan irama nadi/denyut jantung

Tidak teratur
y Amfetamin
y Antikolinergik
y Trisiklik
y Digitalis
Lambat
y Beta blocker
y Narkotik
Cepat
y Alkohol
y Amfetamin
y Teofilin

Pola napas

Pola napas abnormal mencerminkan gangguan neurologis yang berat. Pola napas
dapat pula digunakan untuk memperkirakan lokasi kelainan meskipun tidak selalu pasti.
Pola pernapasan disertai dengan penurunan fungsi susunan saraf pusat
Tabel 5
Cheyne stokes : pola napas apnea disertai hiperpnea secara teratur bergantian
Menggambarkan gangguan serebral bilateral atau deinsefalon
Hiperventilasi : Asidosis metabolik, hipoksia dan keracunan
Gngguan di daerah midpons dan midbrain
Apneuristik
: Berhentinya inspirasi dalam waktu yang lama
Kelainan di pons atau medula
Ataksik
: Pola napas tidak teratur
Kelainan pada medula
Hipoventilasi
: Alkohol, narkotik atau sedatif (kelainan di ARAS)

Ukuran dan reaksi pupil

Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistem syaraf simpatis (midriasis) dan
parasimpatis (miosis). Serabut simpatis berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut
parasimpatis berasal dari midbarain. Lesi di midbrain mempengaruhi serabut simpatis dan
parasimpatis sehingga pupil terfiksasi di tengah dan terjadi konstriksi pupl yang tidak reakti f.
Keterlibatan saraf otak III menyebabkan dilatasi pupil yang terfiksasi. Pint point pupil
ditemukan akibat lesi di daerah pontin. Ensefalopathi met abolik, intoksikasi gultamat atau
barbiturat , dan lesi di daerah diensefalon menyebabkan pupil mengecil (konstriksi) tapi
tetap memberikan respon terhadap cahaya.
Refleks bola mata pada pasien dengan penurunan kesadaran dinilai dengan Dolls
eye movement (DEM) dan dengan tes kalori. DEM dikatakan baik bila bola mata bergerak
berlawanan dengan arah gerakan kepala. Hal ini berarti batang otak dalam kondisi baik.
Pada tes kalori, air es dialirkan pada membran timpani yang intak, jika batang otak baik
maka mata akan bergerak ke arah telinga yang dirangsang.
Gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata pada penurunan kesadaran
Tabel 6
Dilatasi pupil
Satu sisi : tumor, ancaman herniasi, pasca kejang, atau lesi di saraf otak III
Dua sisi : pasca kejang, hipotermia, hipoksia, kerusakan menetap, ensefalitis, atau syok
akibat perdarahan
Konstriksipupil
Menetap : kelainan pons dan gangguan metabolik
Reaktif : kelainan medula oblongata dan gangguan metabolik
6

Midsized pupil
Menetap : herniasi sentral
Gerakan bola mata
Deviasi ke arah destruksi hemisfer, menjauhi fokus kejang, dan menjauhi lesi batang otak
Ke bawah dan keluar (down and out) : diabetes neuropati, gfraktur kompresi tulang
tengkorak, peningkatan tekanan intrakranial, dan meningitis di daerah pons

Evaluasi tingkat gangguan kesadaran juga perlu ditentukan dengan menilai respon motorik,
besar dan reaksi pupil, gerakan bola mata, dan pola pernapasan, sbb :
Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf pusat
Tabel 7
Tingkat
gangguan
kesadaran
Kedua korteks

Respon motorik

Pupil

Gerak bola mata

Withdrawl

Miosis, reaktif

Talamus

Dekortikasi

Fiksasi
tengah

Midbrain

Dekortikasi atau Tidak reaktif

deserebrasi

Ke lateral (kerusakan CheyneN III)

stokes

Pons

Deserebrasi

Pint poin pupil

Ke
medial Biot
(kerusakan N VI)

Medula
oblongata

Hipotoni, fleksi

Miosis
dan Tidak
terdapat Ataksik
dapat terjadi gerakan bola mata
sindrom
horner

Spontan, konjugasi
gerakan horisontal
di Spontan, konjugasi
gerakan horisontal

Pernapasan

Cheynestokes
Cheynestokes

Peningkatan tekanan Intrakranial

Hanya sedikit gejala absolut peningkatan tekanan intrakranial, yaitu edema
papil,ubun-ubun besar menonjol, dan hilangnya pulsasi pembuluh vena di retina, namun
ketiga gejala ini sering tak terlihat pada peningkatan tekanan intrakranial akut.
Pada anak yang semula sehat, tiba-tiba pingsan ( GCS<8) dan bukan karena pasca
kejang, maka tanda-tanda berikut, sangat berguna untuk melihat adanya p eningkatan
tekanan intrakranial :

Tanda-tanda peningkatan intrakranial :

1. Refleks okulosefalik abnormal (tidak dilakukan pada pasien cedera leher)
a. Apabila kepala diputar ke kiri atau ke kanan, maka pada keadaan abnormal maka
gerakan tidak ada atau kacau
b. Apabila kepala dianggukkan (fleksi), pada keadaan normal terjadi deviasi mata ke
atas, apabila tidak ada reaksi kemungkinan karena peningkatan tekanan
intrakranial
2. Postur abnormal
a. Dekortikasi
b. Deserebrasi. Kadang-kadang postur didapat dengan rangsang nyeri
3. Reaksi pupil abnormal dilatasi unilateral atau bilateral mungkin disebabkan
peningkatan tekanan intrakranial
4. Pola napas abnormal; polaini sering berubah -ubah mulai dari hiperventilasi sampai
napas cheyne-stokes hingga apneu
5. Trias Cushing : nadi lambat, tekanan darah naik, dan pola napas abnormal
merupakan gejala lanjut dari peningkatan tekanan intrakranial.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mencari penyebab penurunan kesadaran.
Umumnya pemeriksaan darah yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap,
elektrolit termasuk kalsium dan magnesium, glukosa, pemeriksaan fungsi hati, faktor
koagulasi, dan uji tapis toksikologi. Pemeriksaan khusus seperti kadar obat antikonvulsan,
kadar laktat, kreatinin kinase, fungsi tiroid dan fungsi adrenal dilakukan atas indikasi. EKG
dan foto thorax dilakukan bila dicurigai adanya kelainan jantung paru. Pungsi lumbal harus
dilakukan jika dicurigai infeksi susunan saraf pusat. CT scan kepala dipilih bila dicurigai
trauma kepala, perdarahan intrakranial, atau tumor. MRI kepala dipilih bila dicurigai adanya
di daerah serebellum, batang otak atau medula spinalis. Pemeriksaan EEG digunakan
mendiagnosis kejang elektrik.

Tatalaksana
Tata laksana awal penurunan kesadaran bertujuan untuk mencegah kerusakan lebih
lanjut. Prinsip uta ma adalah mempertahankan jalan napas yang adekuat dan
mempertahankan fungsi kardiovaskuler.
Anak dengan penyebab koma yang belum jelas harus dilakukan pemeriksaan gula
darah atau langsung diberikan dekstrosa IV (lihat bagan algoritme). Jika kesadaran tidak
pulih dengan pemberian dekstrose, maka hipoglikemia senagai penyebab dapat
disingkirkan. Peningkatan tekanan intrakranial juga harus diidentifikasi dan diturunkan bila
terbukti ada peningkatan. Kejang dan status epileptikus harus diatasi. Bila dicurigai adanya
infeksi susunan saraf pusat, harus dilakukan pungsi lumbal dan diberikan antibiotik atau
antivirus yang sesuai. Gangguan keseimbangan cairan-elektrolit dan keseimbangan asam
8

basa harus dikoreksi. Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pencegahan
asidosis.Antipiretik yang sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agitasi dapat
meningkatkan tekanan intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik sehingga
dapat dipertimbangkan pemberian sedatif walaupun mungkin akan menyulitkan evaluasi
neurologik berkala. Pemantauan harus dilakukan secara berkala dan berkesinambungan,
meliputi pola pernapasan, ukuran pupil dan reaksi terhadap rangsangan, motilitas okular,
dan respon motorik terhadap rangsangan. Tatalaksana selengkapnya dapat dilihat pada
lampiran algoritme tatalaksana awal penurunan kesadaran (Stever RD, dkk, Critical Care
Medicine, 2006) serta tatalaksana penurunan kesadaran dengan berbagai kemungkinan
kondisi yang menyertai (The pediatric accident and emergency research group,2008)

Kesimpulan
Penurunan kesadaran dan koma pada anak merupakan suatu kedaruratan medik
yang membutuhkan intervensi cpat dan terencana. Prinsip pendekatan diagnostik
penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi tingkat gangguan kesadaran
berdasarkan besar dan reaksi pupil, gerak bola mata, pola napas, dan respon motorik.
Tatalaksana awal padapenurunan kesadaran adalah sama. Evalusi riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya
berdasarkan etiologi. Pemantauan berkala dapat menentukan prognosis pasien selanjutnya.

Lampiran
Algoritme tatalaksana kesadaran menurun pada anak

Gambar 1
Jalan napas intubasi bila GCS 8
Pernapasan pertahankan saturasi oksigen > 80%
Sirkulasi pertahankan tekanan arteri >70

Pemeriksaan kadar glukosa, elektolit, analisa gas darah, fungsi hati, fungsi
ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Hiperventilasi, mannitol 0,5 0,1gr/kgBB

Bila tekanan intrakranial meningkat atau herniasi berikan tiamin (100 mg) diikuti dengan
25 gram glukosa bila serum glukosa < 60 mg/dl
Nalokson diberikan 0,8 mg/kgBB/jam IV jika terdapat overdosis narkotika
Bilas lambung dengan activated charcoal bila dicurigai keracunan obat

CT Scan / MRI kepala bila dicurigai ada kelainan struktural

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik lengkap

Pertimbangkan : EEG, pungsi lumbal

10

Gb 2

11

12

13

14

15

16

Kesimpulan
Penurunan kesadaran dan koma pada anak merupakan suatu kedaruratan medik
yang membutuhkan intervensi cpat dan terencana. Prinsip pendekatan diagnostik
penurunan kesadaran pada anak dimulai dengan evaluasi tingkat gangguan kesadaran
berdasarkan besar dan reaksi pupil, gerak bola mata, pola napas, dan respon motorik.
Tatalaksana awal padapenurunan kesadaran adalah sama. Evalusi riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang khusus merupakan langkah selanjutnya
berdasarkan etiologi. Pemantauan berkala dapat menentukan prognosis pasien selanj utnya.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Guideline for the management of child aged 0-18 years with a decreased conscious
level. The paediatric accident and emergency research group. 2008. Available at:
www.nottingham.ac.uk/paediatric
2. Pudjiadi, antonius H, dkk. Evaluasi Diagnosis dan Tata Laksana Penurunan Kesadaran
pada Anak. Dalam : Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. IDAI. 2011
3. Komisi Resusitasi Pediatrik. Koma. Dalam : Kumpulan Materi Pelatihan Resusitasi
Pediatrik Tahap Lanjut. UKK-Pediatrik Gawat Darurat. IDAI. 2002-2003
4. Passat Jimmi. Datang tidak sadar, apa yang harus dilakukan?. Dalam : Pediatric
Neurology and Neuroemergency in Daily Practice. Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK-UI. Jakarta. 2006. Hal 43 - 61

18