Anda di halaman 1dari 80

RINGKASAN

ILMU PENYAKIT
DALAM
Sebuah Catatan Dokter Muda

Ricky, Mirna, Mei, Ayu, Rara, Susy


DM Interne 9 Juli 9 September 2012

PENYAKIT KELENJAR TIROID


PATOFISIOLOGI
Tiroid merupakan kelenjar kecil, dengan diameter sekitar 5 cm dan terletak di leher, tepat
dibawah jakun. Kedua bagian tiroid dihubungkan oleh ismus, sehingga bentuknya menyerupai
huruf H atau dasi kupu-kupu. Dalam keadaan normal, kelenjar tiroid tidak terlihat dan hampir
tidak teraba, tetapi bila membesar, dokter dapat merabanya dengan mudah dan suatu benjolan
bisa tampak dibawah atau di samping jakun.
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan metabolisme
tubuh. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh melalui 2 cara:
1.

Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein

2.

Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.


Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk

menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan yodium, yaitu suatu eleman yang
terdapat di dalam makanan dan air. Kelenjar tiroid menangkap yodium dan mengolahnya
menjadi hormon tiroid. Setelah hormon tiroid digunakan, beberapa yodium di dalam hormon
kembali ke kelenjar tiroid dan didaur-ulang untuk kembali menghasilkan hormon tiroid.
Tubuh memiliki mekanisme yang runit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid.
Hipotalamus(terletak tepat di atas kelenjar hipofisa di otak) menghasilkan thyrotropin-releasing
hormone,

yang

menyebabkan

kelenjar

hipofisa

mengeluarkan

thyroid-stimulating

hormone(TSH). Sesuai dengan namanya, TSH ini merangsang kelenjar tiroid untuk
menghasilkan hormon tiroid.
Jika jumlah hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar hipofisa
menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit; jika kadar hormon tiroid dalam darah
berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH. Hal ini disebut mekanisme
umpan balik.
Hormon tiroid terdapat dalam 2 bentuk:
1.

Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya memiliki
efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh.

2.

Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu tri-iodotironin (T3).
1

Perubahan ini menghasilkan sekitar 80% bentuk hormon aktif, sedangkan 20% sisanya
dihasilkan oleh kelenjar tiroid sendiri.Perubahan dari T4 menjadi T3 di dalam hati dan organ
lainnya, dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya kebutuhan tubuh dari waktu ke waktu.
Sebagian besar T4 dan T3 terikat erat pada protein tertentu di dalam darah dan hanya aktif jika
tidak terikat pada protein ini. Dengan cara ini, tubuh mempertahankan jumlah hormon tiroid
yang sesuai dengan kebutuhan agar kecepatan metabolisme tetap stabil.
Agar kelenjar tiroid berfungsi secara normal, maka berbagai faktor harus bekerjasama
secara benar:

hipotalamus
kelenjar hipofisa
hormon tiroid (ikatannya dengan protein dalam darah dan perubahan T4 menjadi T3 di dalam
hati serta organ lainnya).

MANIFESTASI KLINIS
Hipertiroidisme

Hipotiroidisme

Denyut jantung yg cepat

Denyut nadi yg lambat

Tekanan darah tinggi

Suara serak

Kulit lembat & berkeringat banyak

Berbicara menjadi lambat

Gemetaran

Alis mata rontok

Gelisah

Kelopak mata turun

Nafsu makan bertambah disertai penambahan berat


badan

Tidak tahan cuaca dingin

Sulit tidur

Sembelit

Sering buang air besar & diare

Penambahan berat badan

Lemah

Rambut kering, tipis, kasar


Kulit

Kulit diatas tulang kering menonjol & menebal

kering,

bersisik,

tebal,

kasar

Kulit diatas tulang kering menebal &


menonjol

Mata membengkak, memerah & menonjol

Sindroma terowongan karpal


2

Mata peka terhadap cahaya

Kebingungan

Mata seakan menatap

Depresi

Kebingungan

Demensia

DIAGNOSIS
Untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid, bisa dilakukan beberapa pemeriksaan
laboratorium. Salah satu pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah pengukuran kadar
TSH di dalam darah. Hormon ini merangsang kelenjar tiroid, karena itu jika kelenjar tiroid
kurang aktif maka kadar hormon ini tinggi; sedangkan jika kelenjar tiroid terlalu aktif , maka
kadar hormon ini rendah.
Biasanya pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah pengukuran kadar TSH dan kadar T4
yang bebas dalam darah. Tetapi bisa juga dilakukan pengukuran kadar protein globulin pengikat
tiroksin, karena kadar protein yang abnormal bisa menimbulkan kesalahpahaman dalam menilai
kadar hormon tiroid total.
Penderita penyakit ginjal, beberapa penyakit keturunan atau pemakaian steroid
anabolikmemiliki kadar globulin pengikat tiroksin yang rendah. Sebaliknya, wanita hamil,
pemakai pil KB atau estrogen lainnya, penderita hepatitis stadium awal dan beberapa penyakit
lainnya, memiliki kadar globulin pengikat tiroksin yang tinggi.
Beberapa pemeriksaan bisa dilakukan pada kelenjar tiroid. Jika diduga terdapat
pertumbuhan di dalam kelenjar tiroid, dilakukan pemeriksaan USG, untuk menentukan apakah
pertumbuhan ini berupa cairan atau padat. Skening kelenjar tiroid dengan yodium radioaktif atau
teknetium, bisa menunjukkan kelainan fisik pada kelenjar tiroid. Skening tiroid juga bisa
membantu menentukan apakah fungsi dari suatu daerah tiroid bersifat normal, terlalu aktif atau
kurang aktif.

PNEUMONIA
DEFINISI

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme

(bakteri,

virus,

jamur,

parasit).

Pneumonia

yang

disebabkan

oleh

Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh
nonmikroorganism (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain)
disebut pneumoniti.
ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus,
jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar
negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak
disebabkan bakteri Gram negative sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh
bakteri anaerob. Akhir akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa
bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri
Gram negatif.
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat. Pneumonia komuniti
ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka kematian tinggi di dunia.
Etiologi pneumonia komuniti:

Klebsiella pneumoniae 45,18%


Streptococcus pneumoniae 14,04%
Streptococcus viridans 9,21%
Staphylococcus aureus 9%
Pseudomonas aeruginosa 8,56%
Steptococcus hemolyticus 7,89%
Enterobacter 5,26%
Pseudomonas spp 0,9%

Etiologi pneumonia nosokomial


Patogen
Staphylococcus aureus

Faktor Risiko
cedera
kepala,
influenza,

Koma,

Methichillin resisten S. aureus


Ps. Aeruginosa

pemakaian obat IV, DM, gagal ginjal


Pernah dapat antibiotik, ventilator > 2 hari,
lama dirawat di ICU, terapi steroid/
4

antibiotik
Kelainan struktur paru (bronkiektasis, kistik
Anaerob
Acinobachter spp.

fibrotic, malnutrisi)
Aspirasi, selesai operasi abdomen
Antibiotik sebelum onset pneumonia dan
ventilasi mekanik

EPIDEMIOLOGI
Penyakit saluran nafas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di
seluruh dunia. Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang lanjut usia (lansia) dan sering
terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Juga dapat terjadi pada pasien dengan
penyakit lain seperti: diabetes mellitus (DM), payah jantung, penyakit arteri koroner, keganasan,
insufisiensi renal, panyakit syaraf kronik, dan penyakit hati kronik. Faktor predisposisi lain
antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus, Diabetes Melitus, keadaan
imunodefisiensi, kelainan dan kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran.
Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2-3 minggu. Bila lebih lama perlu dicurigai
adanya infeksi kronik oleh bekteri anaerob atau non bakteri seperti oleh jamur, mikrobakterium,
atau parasit.
PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru. Keadaan ini
disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya
tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi
di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak
permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan :
1. Inokulasi langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol
4. Kolonisasi dipermukaan mukosa
Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara Kolonisasi. Secara inhalasi
terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan
bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 m melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan
5

selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung,
orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi
mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. Aspirasi
dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur (50 %) juga pada
keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat (drug abuse).
Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-10/ml, sehingga
aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan titer inokulum bakteri yang
tinggi dan terjadi pneumonia. Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi
atau aspirasi. Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama dengan
di saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian tidak di temukan jenis
mikroorganisme yang sama.
Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi radang
berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit
sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuknya antibodi. Sel-sel PMN mendesak
bakteri ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis
sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan. Pada waktu terjadi peperangan
antara host dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu :
1. Zona luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema.
2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah.
3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah
PMN yang banyak.
4. Zona resolesi E : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit
dan alveolar makrofag.
Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan 'Gray
hepatization' ialah konsolodasi yang luas.
KLASIFIKASI
Klasifikasi pneumonia yang lazim dipakai adalah:
Tabel 1. Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Inang dan Lingkungan
Pneumonia komunitas
Sporadis atau endemik, muda atau orang
Pneumonia nosokomial
Pneumonia rekurens

tua
Didahului perawatan di RS
Terjadi berulang kali, berdasarkan penyakit
6

Pneumonia aspirasi
Pneumonia pada gangguan imun

paru kronik
Alko holik, usia tua
Pada pasien tranplantasi, onkologi, AIDS

DIAGNOSIS
Gambaran klinis
a. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat
melebihi 400C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak
napas dan nyeri dada.
b. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat
bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada
perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang
mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.
Pemeriksaan penunjang
a. Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan
diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air
broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja
tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke
arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh
Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral
atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan
konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.
b. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari
10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 207

25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan
hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
Diagnosis pneumonia komuniti didapatkan dari anamnesis, gejala klinis pemeriksaan fisis,
foto toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto
toraks trdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di
bawah ini :

Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak / purulen
Suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam
Pemeriksaan fisis: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki
Leukosit > 10.000 atau < 4500

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai 'salah satu atau lebih' dari:
Kriteria mayor:

Membutuhkan ventilasi mekanik


Infiltrat bertambah > 50%
Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)
Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit

ginjal atau
gagal ginjal yang membutuhkan dialysis

Kriteria minor:

Frekuensi napas > 30/menit


Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg
Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
Kriteria Diagnosis Pneumonia Nosokomial Menurut CDC
1.

Ronki atu dullness pada perkusi toraks, ditambah salah satu:


a.
b.

2.

Onset baru sputum purulen atu perubahan katakteristiknya


Isolasi kuman dari bahan yang didapat dari aspirasi transtrakeal, biopsy

atau usapan bronkus


Gambaran radilogis berupa infiltrate berupa infiltrate baru yang progresif,
konsolidasi, kavitaasi, atau efusi pleura, dan salah satu dari:
a.
b.

Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari secret respirasi


Titer antibodi tunggal yang diagnostic(IgM) atau peningkatan 4 x titer IgG dari
8

3.

kuman
c. Bukti histopatologis pneumonia
Pasien sama atau < 12 tahun dengan gejala-gejala berikut; apnea, takipnea,
bradikardi, wheezing, ronki, atau batuk, disertai salah satu dari:
a. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu criteria no. 2
b. Pasien sama atau < 12 tahun yang menunjukkan infiltrate baru atau agresif,
kavitasi, konsolidasi atau efusi pleura pada foto toraks, ditambah salah satu
criteria no. 3

PENATALAKSANAAN
Antibiotik Empirik
Pasien pada awalnya diberikan terapi empirik yang ditujukan pada patogen yang paling mungkin
menjadi penyebab. Bila telah ada hasil kultur dilakukan penyesuaian obat. Faktor faktor yang
dipertimbangkan pada pemilihan antibiotik:

Faktor pasien
Urgensi/ cara pemberian obat berdasarkan tingkat berat sakit dan keadan umum/ kesadaran

pasien, mekanisme imunologis, umur, defisiensi genetik/organ, kehamilan, alergi.


Faktor antibiotik
Secara praktis dipilih antibiotik yang ampuh dan secara empirik telah terbukti merupakan

obat pilihanutama dalam mengatasi kuman penyebab yang paling mungkin.


Faktor Farmakologi
Dengan mempertimbangkan farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik.

Cara pemilihan antibiotik


a. Antibiotik tunggal, dipilih yang paling cocok, diberikan pada pasien pneumonia komunitas
yang asalnya sehat dan gambaran klinisnya sugestif disebabkan oleh tipe kuman tertentu
yang sensitif.
b. Kombinasi antibiotik, diberikan dengan maksud untuk mencakup spektrum kuman-kuman
yang dicurigai, untuk meningkatkan aktifitas spectrum, dan pada infeksi jamak.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi :
Efusi pleura.
Empiema.
Abses Paru.
9

Pneumotoraks.
Gagal napas.
Sepsis
Manifestasi klinis yang berupa inflamasi sistemik disebut systemic inflammation respons
syndrome (SIRS). Sesuai dengan pendapat yang menyatakan bahwa sepsis adalah SIRS
dengan dugaan infeksi. Kriteria sepsis adalah sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.

Suhu > 380C atau < 360C


Denyut jantung > 90 x/ menit
Respirasi > 20 x/ menit atau PaCO2 < 32 mmHg
Hitung leukosit > 12.000/ mm3 atau > 10 % sel imatur (band)

PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab dan
penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat
mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Angka kematian penderita
pneumonia komuniti kurang dari 5% pada penderita rawat jalan , sedangkan penderita yang
dirawat di rumah sakit menjadi 20%.
PENCEGAHAN
Pola hidup sebut termasuk tidak merokok
Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza) sampai saat ini masih perlu dilakukan
penelitian tentang efektivitinya. Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko
tinggi misalnya usia lanjut, penyakit kronik , diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV,
dll. Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah > 2 tahun. Efek samping vaksinasi yang terjadi
antara lain reaksi lokal dan reaksi yang jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 3.

10

TUBERKULOSIS PARU
DEFINISI
Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh
Mycobakterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang
terinfeksi. Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yangdapat hidup terutama di
paru / berbagai organ tubuh lainnya yang bertekanan parsial tinggi. Penyakit tuberculosis ini
biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar kehampir seluruh bagian tubuh termasuk
meninges, ginjal, tulang, nodus limfe. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah
pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau
ketidakefektifan respon imun.
ETIOLOGI
TB paru disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang merupakan batang aerob tahan
asam yang tumbuh lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar UV.Bakteri yang jarang sebagai
penyebab, tetapi pernah terjadi adalah M. Bovis dan M.Avium.
MANIFESTASI KLINIS
Tanda :
a.
b.
c.
d.

Penurunan berat badan


Anoreksia.
Dispneu.
Sputum purulen/hijau, mukoid/kuning.
11

Gejala:
a. Demam.
Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan
tubuh penderita dengan berat-ringannya infeksi kuman TBC yang masuk.
b. Batuk
Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk
keringkemudian setelah timbul peradangan menjadi batuk produktif (menghasilkan
sputum). Pada keadaan lanjut berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang
pecah. Kebanyakan batuk darah pada ulkus dinding bronkus.
c. Sesak nafas
Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah
setengah bagian paru.
d. Nyeri dada
Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (menimbulkan pleuritis)
e. Malaise
Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, sakit kepala,meriang,
nyeri otot, keringat malam

PATOFISIOLOGI
a. Tuberkulosis primer
Pada patogenesis Tuberkulosis primer, kuman Tuberkulosis akan masuk melalui
saluran napas dan akan bersarang di jaringan paru. Kemudian, akan terbentuk suatu sarang
pneumonik yang disebut sarang primer atau afek primer. Sarang primer ini bisa timbul di
bagian mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer, akan
kelihatan peradangan saluran getah bening yang menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan
tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Efek
primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenali sebagai kompleks primer.
Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sama ada sembuh dengan tidak
meninggalkan cacat sama sekali ataupun sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara
lain sarang Ghon, garis fibrotic dan sarang perkapuran di hilus).
Ia juga bisa menyebar dengan cara perkontinuitatum yaitu menyebar ke sekitarnya.
Salah satu contohnya adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus,
biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan
12

obstruksi pada saluran napas yang bersangkutan dengan akibat atelektasis. Kuman
tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis
dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai
epituberkulosis. Selain itu, kuman ini bisa menyebar melalui penyebaran secara bronkogen,
baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau tertelan. Ada juga yang menyebar
secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah
dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetetapi
bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup
gawat seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa dan typhobacillosis Landouzy.
Penyebaran ini juga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya
tulang, ginjal, anak ginjal, genitalia dan sebagainya
b. Tuberkulosis pasca primer
Dari tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian tuberkulosis postprimer, biasanya pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post primer mempunyai nama yang
bermacam macam antaranya adalah tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis dan
tuberkulosis menahun. Bentuk tuberkulosis inilah yang terutama menjadi problem kesehatan
rakyat, karena dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis post-primer dimulai dengan
sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal dari lobus superior maupun lobus
inferior. Sarang dini ini pada awalnya berbentuk suatu sarang pneumonik kecil. Nasib sarang
pneumonik ini akan mengikuti salah satu jalan sama ada melalui diresopsi kembali dan
sembuh kembali dengan tidak meninggalkan cacat ataupun sarang tadi pada mulanya meluas,
tetapi segera terjadi proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan fibrosis. Ia
selanjutnya akan membungkus diri menjadi lebih keras, terjadi perkapuran dan akan sembuh
dalam bentuk perkapuran. Sebaliknya dapat juga sarang tersebut menjadi aktif kembali,
membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti bila jaringan keju dibatukkan keluar.
Ada juga sarang pneumonik yang meluas, membentuk jaringan keju (jaringan
kaseosa). Kaviti akan muncul dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti awalnya
berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Nasib kaviti ini
mungkin meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonik baru. Sarang pneumonik ini
akan mengikuti pola.

13

Perjalanan seperti yang disebutkan diatas, ia dapat pula memadat dan membungkus
diri (encapsulated), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan
menyembuh, tetapi mungkin pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi kaviti lagi. Kaviti
bisa pula menjadi bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity atau kaviti
menyembuh dengan membungkus diri lalu akhirnya mengecil. Kemungkinan berakhir
sebagai kaviti yang terbungkus dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang atau stellate
shaped.
DIAGNOSIS
Diagnosis TB paru

Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi -

sewaktu (SPS).
Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA).
Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis
merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan

dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.


Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto
toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi

overdiagnosis.
Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.

Diagnosis TB ekstra paru.

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis
TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada
limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-

lainnya.
Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan
penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan
dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi,
foto toraks dan lain-lain.

14

Gambar alur diagnosis TB paru.


Indikasi pemeriksaan foto toraks
Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak
secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu pemeriksaan
foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:

Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini pemeriksaan foto

toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA positif. (lihat bagan alur)
Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan setelah pemberian
antibiotika non OAT. (lihat bagan alur)

15

Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang memerlukan
penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa, efusi perikarditis atau efusi
pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis
atau aspergiloma).

KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN


Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberculosis memerlukan suatu definisi
kasus yang meliputi empat hal , yaitu:
1.
2.
3.
4.

Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru;
Bakteriologi (hasil pemeriksaan dahak secara mikroskopis): BTA positif atau BTA negatif;
Tingkat keparahan penyakit: ringan atau berat.
Riwayat pengobatan TB sebelumnya: baru atau sudah pernah diobati

Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah :


1. Menentukan paduan pengobatan yang sesuai
2. Registrasi kasus secara benar
3. Menentukan prioritas pengobatan TB BTA positif
4. Analisis kohort hasil pengobatan
a. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
1). Tuberkulosis paru.
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak
termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
2) Tuberkulosis ekstra paru.
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak,
selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal,
saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
b. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:
1) Tuberkulosis paru BTA positif.

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.


1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan

gambaran tuberkulosis.
1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.

16

1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada
pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotika non OAT.

2) Tuberkulosis paru BTA negatif


Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB
paru BTA negatif harus meliputi:

Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative


Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

c. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.


1) TB paru BTA negatif foto toraks positif
Dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan.
Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang
luas (misalnya proses far advanced), dan atau keadaan umum pasien buruk.
2) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:

TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,

tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.


TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis
eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat
kelamin.

d. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya


1) Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT
kurang dari satu bulan (4 minggu).
2) Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA
positif (apusan atau kultur).
3) Kasus setelah putus berobat (Default )

17

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA
positif.
4) Kasus setelah gagal (Failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
5) Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
6) Kasus lain:
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah
selesai pengobatan ulangan.
PENATALAKSANAAN
Tujuan Pengobatan
Untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai
penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.
Jenis, sifat dan dosis OAT

Prinsip pengobatan

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal
(monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan
dan sangat dianjurkan.

18

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT

= Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).


Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif)


-

Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.


Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular

menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.


Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan
-

Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu

yang lebih lama


Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia


1. Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di
Indonesia:
a. Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
b. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan Kategori Anak: 2HRZ/4HR
2. Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi
dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk
OAT kombipak.
a. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya
disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu
pasien. dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan
(kontinuitas) pengobatan sampai selesai.
Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan KDT mempunyai
beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat

dan mengurangi efek samping.


Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi
obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep.
19

Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien


b. Paket Kombipak. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini
disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek
samping OAT KDT.
Paduan OAT dan Peruntukannya
a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien baru TB paru BTA positif.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)


Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:
Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)
20

ASMA
DEFINISI

21

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel dan
elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang
menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batukbatuk terutama malam dan atau dini hari. Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan
napas yang luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan.
EPIDEMIOLOGI
Asma merupakan sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia, hal itu
tergambar dari data studi survei kesehatan rumah tangga (SKRT) di berbagai propinsi di
Indonesia. Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) 1986 menunjukkan asma menduduki urutan
ke-5 dari 10 penyebab kesakitan (morbiditi) bersama-sama dengan bronkitis kronik dan
emfisema. Pada SKRT 1992, asma, bronkitis kronik dan emfisema sebagai penyebab kematian
(mortaliti) ke-4 di Indonesia atau sebesar 5,6 %. Tahun 1995, prevalensi asma di seluruh
Indonesia sebesar 13/ 1000, dibandingkan bronkitis kronik 11/ 1000 dan obstruksi paru 2/ 1000.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

22

PATOGENESIS
Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas. Berbagai sel inflamasi berperan
terutama sel mast, eosinofil, sel limfosit T, makrofag, neutrofil dan sel epitel. Faktor lingkungan
dan berbagai faktor lain berperan sebagai penyebab atau pencetus inflamasi saluran napas pada
penderita asma. Inflamasi terdapat pada berbagai derajat asma baik pada asma intermiten
maupun asma persisten. Inflamasi dapat ditemukan pada berbagai bentuk asma seperti asma
alergik, asma nonalergik, asma kerja dan asma yang dicetuskan aspirin.
a. Inflamasi Akut
Pencetus serangan asma dapat disebabkan oleh sejumlah faktor antara lain alergen, virus,
iritan yang dapat menginduksi respons inflamasi akut yang terdiri atas reaksi asma tipe cepat
dan pada sejumlah kasus diikuti reaksi asma tipe lambat.
Reaksi Asma Tipe Cepat
Alergen akan terikat pada IgE yang menempel pada sel mast dan terjadi degranulasi sel mast
tersebut. Degranulasi tersebut mengeluarkan preformed mediator seperti histamin, protease
dan newly generated mediator seperti leukotrin, prostaglandin dan PAF yang menyebabkan
kontraksi otot polos bronkus, sekresi mukus dan vasodilatasi.
Reaksi Fase Lambat

23

Reaksi ini timbul antara 6-9 jam setelah provokasi alergen dan melibatkan pengerahan serta
aktivasi eosinofil, sel T CD4+, neutrofil dan makrofag.
b. Inflamasi Kronik
Berbagai sel terlibat dan teraktivasi pada inflamasi kronik. Sel tersebut ialah limfosit T,
eosinofil, makrofag , sel mast, sel epitel, fibroblast dan otot polos bronkus.
Airway Remodelling
Proses inflamasi kronik pada asma akan meimbulkan kerusakan jaringan yang secara
fisiologis akan diikuti oleh proses penyembuhan (healing process) yang menghasilkan
perbaikan (repair) dan pergantian selsel mati/rusak dengan sel-sel yang baru. Proses
penyembuhan tersebut melibatkan regenerasi/perbaikan jaringan yang rusak/injuri dengan
jenis sel parenkim yang sama dan pergantian jaringan yang rusak/injuri dengan jaringan
peyambung yang menghasilkan jaringan skar. Pada asma, kedua proses tersebut berkontribusi
dalam proses penyembuhan dan inflamasi yang kemudian akan menghasilkan perubahan
struktur yang mempunyai mekanisme sangat kompleks dan banyak belum diketahui dikenal
dengan airway remodeling. Mekanisme tersebut sangat heterogen dengan proses yang sangat
dinamis dari diferensiasi, migrasi, maturasi, dediferensiasi sel sebagaimana deposit jaringan
penyambung dengan diikuti oleh restitusi/pergantian atau perubahan struktur dan fungsi yang
dipahami sebagai fibrosis dan peningkatan otot polos dan kelenjar mukus.
Pada asma terdapat saling ketergantungan antara proses inflamasi dan remodeling. Infiltrasi
sel-sel inflamasi terlibat dalam proses remodeling, juga komponen lainnya seperti matriks
ekstraselular, membran retikular basal, matriks interstisial, fibrogenic growth factor, protease
dan inhibitornya, pembuluh darah, otot polos, kelenjar mukus.
Perubahan struktur yang terjadi :

Hipertrofi dan hiperplasia otot polos jalan napas

Hipertrofi dan hiperplasia kelenjar mukus

Penebalan membran reticular basal

Pembuluh darah meningkat

Matriks ekstraselular fungsinya meningkat

Perubahan struktur parenkim

Peningkatan fibrogenic growth factor menjadikan fibrosis


24

Konsekuensi klinis airway remodeling adalah peningkatan gejala dan tanda asma seperti
hipereaktiviti jalan napas, masalah distensibiliti/regangan jalan napas dan obstruksi jalan
napas. Sehingga pemahaman airway remodeling bermanfaat dalam manajemen asma
terutama pencegahan dan pengobatan dari proses tersebut.
DIAGNOSIS
Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala berupa batuk, sesak
napas, mengi, rasa berat di dada dan variabiliti yang berkaitan dengan cuaca. Anamnesis yang
baik cukup untuk menegakkan diagnosis, ditambah dengan pemeriksaan jasmani dan
pengukuran faal paru terutama reversibiliti kelainan faal paru, akan lebih meningkatkan nilai
diagnostik.
Riwayat penyakit dan gejala:

Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan


Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari
Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
Respons terhadap pemberian bronkodilator

Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit :

Riwayat keluarga (atopi)


Riwayat alergi / atopi
Penyakit lain yang memberatkan
Perkembangan penyakit dan pengobatan

Pemeriksaan Fisik
Gejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pemeriksaan jasmani dapat normal.
Kelainan pemeriksaan jasmani yang paling sering ditemukan adalah mengi pada auskultasi. Pada
sebagian penderita, auskultasi dapat terdengar normal walaupun pada pengukuran objektif (faal
paru) telah terdapat penyempitan jalan napas. Pada keadaan serangan, kontraksi otot polos
saluran napas, edema dan hipersekresi dapat menyumbat saluran napas; maka sebagai
kompensasi penderita bernapas pada volume paru yang lebih besar untuk mengatasi menutupnya
saluran napas. Hal itu meningkatkan kerja pernapasan dan menimbulkan tanda klinis berupa
sesak napas, mengi dan hiperinflasi. Pada serangan ringan, mengi hanya terdengar pada waktu
ekspirasi paksa. Walaupun demikian mengi dapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan
25

yang sangat berat, tetapi biasanya disertai gejala lain misalnya sianosis, gelisah, sukar bicara,
takikardi, hiperinflasi dan penggunaan otot bantu napas.
Pengukuran faal paru digunakan untuk menilai:

obstruksi jalan napas


reversibiliti kelainan faal paru
variabiliti faal paru, sebagai penilaian tidak langsung hiperes-ponsif jalan napas

Banyak parameter dan metode untuk menilai faal paru, tetapi yang telah diterima secara luas
(standar) dan mungkin dilakukan adalah pemeriksaan spirometri dan arus puncak ekspirasi
(APE). Pemeriksaan lain untuk diagnosis adalah Uji Provokasi Bronkus dan Pengukuran Status
Alergi.
DIAGNOSIS BANDING
Dewasa

Penyakit Paru Obstruksi Kronik


Bronkitis kronik
Gagal Jantung Kongestif
Batuk kronik akibat lain-lain
Disfungsi larings
Obstruksi mekanis (misal tumor)
Emboli Paru

Anak

Benda asing di saluran napas


Laringotrakeomalasia
Pembesaran kelenjar limfe
Tumor
Stenosis trakea
Bronkiolitis

KLASIFIKASI
Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis (sebelum pengobatan)

26

Klasifikasi derajat berat asma pada penderita dalam pengobatan

27

28

Klasifikasi berat serangan asma akut

PENATALAKSANAAN

29

Rencana pengobatan serangan asma berdasarkan berat serangan dan tempat pengobatan

30

31

CHRONIC KIDNEY DISEASE


DEFINISI
Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronik adalah:
1. Terjadi kerusakan ginjal berupa kelainan struktural atau fungsional yang terjadi lebih dari 3
bulan, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus, dengan manifestasi berupa
kelainan patologis serta terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
darah atau urin, atau kelainan dalam pencitraan
2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit /1,73 m 2 selama 3 bulan, dengan atau
tanpa kerusakan ginjaproses patofisiologi dengan etiologi beragam yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.
Uremia

: sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ akibat penurunan
fungsi ginjal.

Gagal ginjal : keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel
pada suatu derajat yang memerlukan terapi penggantian ginjal yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal.
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat;
1995-1999 : diperkirakan 100 / juta penduduk / tahun dan meningkat 8% / tahun
CDC

: 16,8% dewasa berumur 20 tahun atau sekitar 1 : 6 individu


400.000 pasien dialisis atau menerima transplantasi / tahun
67.000 pasien meninggal / tahun

Malaysia

: 1800 kasus baru / tahun dengan opulasi 18 juta

Negara berkembang lainnya : 40-60 kasus per juta penduduk per tahun.
Faktor yang mempengaruhi antara lain peningkatan insidens penyakit diabetes mellitus,
hipertensi, obesitas dan usia lanjut.

32

KLASIFIKASI
1. Berdasarkan derajat penyakit, dihitung menggunakan rumus Kockcroft-Gault:
LFG (ml/menit /1,73 m2) =

*) pada perempuan dikalikan 0,85


Derajat
(Stage)
1
2
3
4
5

Kriteria
Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau
Kerusakan ginjal dengan LFG ringan
Kerusakan ginjal dengan LFG sedang
Kerusakan ginjal dengan LFG berat
Gagal ginjal

LFG
(ml/menit/1,73 m2)
90
60-89
30-59
15-29
<15 atau dialisis

2. Berdasarkan etiologi
Penyakit
Penyakit ginjal diabetes

Tipe Mayor
Diabetes tipe 1 dan 2
Penyakit glomerular (penyakit

autoimun,

infeksi sistemik, obat, neoplasia)


Penyakit vaskular (penyakit pembuluh darah
Penyakit ginjal nondiabetes besar, hipertensi, mikroangiopati)
Penyakit tubulointersisial (peilonefritis kronik,

Penyakit pada transplantasi

batu, obstruksi, keracunan obat)


Penyakit kistik (ginjal polikistik)
Rejeksi kronik
Keracunan obat (siklosporin, takrolimus)
Penyakit recurrent (glomerular)
Transplant glomerulopathy

ETIOLOGI
Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu negara dengan negara lain. Penyebab
utama penyakit ginjal kronik di Amerika Serikat antara lain:
Penyebab
Diabetes mellitus
- Tipe I (7%)
- Tipe II (47%)
Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar

Insiden
44%
27%
33

Glomerulonefritis
Nefritis intersisialis
Kista dan penyakit bawaan lain
Penyakit sistemik (lupus, vaskulitis)
Neoplasma
Idiopatik
Penyebab lain

10%
4%
3%
2%
2%
4%
4%

Menurut Perhimpunan Nefrologi Indonesia tahun 2000, penyebab gagal ginjal pada pasien yang
menjalani hemodialisis di Indonesia antara lain:
Penyebab
Glomerulonefritis
Diabetes mellitus
Obstruksi dan infeksi
Hipertensi
Sebab lain (nefritis lupus, nefropati urat, intoksikasi obat,

Insiden
46,39%
18,65%
12,85%
8,46%
13,65%

penyakit ginjal bawaan, tumor ginjal, idiopatik)


Data Indonesian Renal Registry (IRR) 2007-2008 didapatkan urutan etiologi terbanyak yaitu
glomerulonefritis (25%), diabetes mellitus (23%), hipertensi (20%) dan ginjal polikistik (10%).

PATOFISIOLOGI
Pada awalnya tergantung penyakit yang mendasarinya, namun dalam perkembangan selanjutnya
proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal kompensasi yang
diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors hipertrofi struktural dan
fungsional nefron yang masih tersisa hiperfiltrasi peningkatan tekanan kapiler dan aliran
darah glomerulus maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa penurunan fungsi
nefron yang progresif, walaupun penyakitnya sudah tidak aktif lagi. Progresivitas ini dipengaruhi
oleh peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, growth factor seperti
transforming growth factor (TGF-), albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dan dislipidemia.
Stadium paling dini, terjadi kehilangan daya cadang ginjal pada keadaan LFG basal masih
normal atau meningkat secara perlahan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif
ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum

LFG 60%, pasien masih


34

belum merasakan keluhan LFG 30%, mulai terjadi keluhan seperti nokturia, badan lemah,
mual, nafsu makan kurang, dan penurunan berat badan LFG <30%,muncul gejala dan tanda
uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan
kalsium, pruritus, mual, dan muntah rentan terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih,
infeksi saluran nafas, dan infeksi saluran cerna serta terjadi gangguan keseimbangan elektrolit
seperti natrium dan kalium LFG <15% terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius
sehingga pasien memerlukan terapi pengganti ginjal seperti dialisis atau transplantasi ginjal
(stadium gagal ginjal).

Gambar 1. Pengaruh penyakit ginjal kronik terhadap keseimbangan mineral

35

Gambar 1. Perjalanan lanjut penyakit ginjal kronik

Gambar 2. Patogenesis penyakit ginjal kronik

DIAGNOSIS
1. Manifestasi klinis
a. Sesuai dengan penyakit yang yang mendasari, seperti diabetes mellitus, infeksi traktus
urinarius, batu urinarius, batu traktus, hipertensi, hiperurikemia, lupus eritematosis
sistemik, dan lain sebagainya.
b. Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia,
kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejangkejang, sampai koma.
c. Gejala komplikasinya, antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, gagal jantung,
asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (natrium, kalium, klorida).
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.
b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum serta
penurunan LFG yang dihitung berdasarkan penyakit yang mendasarinya.
c. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar
asam

urat,

hiperkalemia

atau

hipokalemia,

hiponatremia,

hiperkloremia

atau

hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.


d. Kelainan urinalisis, meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isosestenuria.
3. Pemeriksaan radiologis
a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radioopak.
b. Ultrasonografi ginjal memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang
menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.
4. Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal
36

Biopsi ginjal dan pemeriksaan ginjal dilakukan pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih
mendekati normal, di mana diagnosis secara noninvasive tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan
histopatologi bertujuan untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan
mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Kontraindikasi biopsi ginjal pada keadaan
contracted kidney, ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi perinefrik,
gangguan pembekuan darah, gagal nafas, dan obesitas.

PENATALAKSANAAN
Derajat LFG (ml/menit/1,73 m2)
Rencana Penatalaksanaan
1
90
Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
evaluasi
2
3
4
5

perburukan,

fungsi

ginjal,

memperkecil risiko kardiovaskular


Menghambat perburukan fungsi ginjal
Evaluasi dan terapi komplikasi
Persiapan untuk terapi penggantian ginjal
Terapi penggantian ginjal

60-89
30-59
15-29
<15

1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya.


Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya LFG,
sehingga perburukan ginjal tidak terjadi. Apabila LFG sudah menurun 20-30% dari normal,
terapi penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.
2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid.
Faktor-faktor komorbid : gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol,
infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan
radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.
3. Memperlambat perburukan fungsi ginjal.
Nefropati
Berkurangnya
jumlah nefron

Kompensasi hiperfiltrasi
dan hipertrofi
Hipertensi
sistemik

Glomerulosklerosis

Angiotensin II

Kebocoran
protein plasma
lewat glomerulus

ekspresi growth
mediators inflamasi /
fibrosis
37

Perburukan fungsi ginjal melalui hiperfiltrasi glomerulus ini dihambat dengan:


a. Pembatasan asupan protein
Mulai dilakukan pada LFG 60 ml/menit/1,73 mm2 karena pemberian diet tinggi protein
pada pasien ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen dan ion
anorganik lain yang mengakibatkan timbulnya gangguan klinis metabolik yang disebut
uremia. Pembatasan protein sejalan dengan pembatasan fosfat untuk mencegah
hiperfosfatemia, karena keduanya biasanya berasal dari sumber makanan yang sama.
LFG
(ml/menit/1,73 mm2)
>60
25-60

Protein
(g/kgBB/hari)

Fosfat

(g/kgBB/hari)
Tidak dianjurkan
Tidak dibatasi
0,6-0,8 g/kgBB/hari, termasuk 0,35 10 g/kgBB/hari
g/kgBB/hari nilai biologi tinggi

5-25

(total kalori 30-35 kkal/kgBB/hari)


0,6-0,8 g/kgBB/hari, termasuk 0,35

10 g/kgBB/hari

g/kgBB/hari nilai biologi tinggi


(total kalori 30-35 kkal/kgBB/hari)
atau tambahan 0,3 g asam amino
5
(sindrom nefrotik)

esensial atau asam keton


0,8 g/kgBB/hari ditambah 1 g

9 g/kgBB/hari

protein / g proteinuria atau 0,3


g/kgBB/hari tambahan asam amino
esensial atau asam keton

b. Terapi farmakologis
Antihipertensi ditujukan untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi
glomerulus serta berperan sebagai antiproteinuria. Antihipertensi yang terutama
digunakan yaitu golongan ACE inhibitor.
4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular.
Dilakukan dengan pengendalian terhadap diabetes, hipertensi, dislipidemia, anemia,
hiperfosfatemia, dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi.
Derajat

LFG

(ml/menit/1,73 m2)
Kerusakan ginjal dengan
90

Komplikasi
-

LFG normal atau


38

Kerusakan ginjal dengan

60-89

LFG ringan
Kerusakan ginjal dengan

30-59

LFG sedang

Kerusakan ginjal dengan

15-29

LFG berat
5

Gagal ginjal

<15

Tekanan

darah

mulai

meningkat
Hiperfosfatemia
Hipokalsemia
Anemia
Hiperparatiroid
Hipertensi
Hiperhomosisteinemia
Malnutrisi
Asidosis metabolik
Cenderung hiperkalemia
Dislipidemia
Gagal jantung
Uremia

Beberapa komplikasi penyakit ginjal kronik yaitu:


a. Anemia
Terutama terjadi karena defisiensi eritropoietin. Evaluasi dimulai saat kadar hemoglobin
10 g/dl atau hematokrit 30%, meliputi kadar besi serum, total iron banding capacity,
feritin serum. Pada pasien dapat diberikat eritropoietin, tetapi perlu diperhatikan kadar
besi yang diperlukan dalam mekanisme kerjanya. Trnasfusi darah dilakukan dengan
target hemoglobin 11-12 g/dl.

b. Osteodistrofi renal
Penurunan fungsi ginjal
Hiperkalemi
1,25(OH)2D3
a
Ca2+ terionisasi

Intoksikasi Al3+

Akumulasi 2mikroglobulin

PTH
Hiperplasia kelenjar
paratiroid
Osteitis fibrosa cystic (high
turnover bone disease)

Osteomalasi
a
Asidosis metabolik

DyalisisA dynamic
related
bone disease
amyloidosi
Kelebihan Ca2+ dan vitamin D,
s
peritoneal dialisis, diabetes
39

Penatalaksanaan osteodistrofi renal sebagai berikut:


1) Mengatasi hiperfosfatemia dengan diet rendah fosfat (dibatasi 600-800 mg/hari) yang
dibarengi dengan diet tinggi kalori, rendah protein, dan rendah garam, pemberian
garam pengikat fosfat (CaCO3, Al(OH)3, Mg(OH)2, Ca asetat), serta pemberian agen
kalsium mimetic.
2) Pemberian kasitrol (1,25(OH)2D3)
Pemakaiannya tidak begitu luas karena dapat mengakibatkan penumpukan garam
kalsium karbonat di jaringan yang disebut kalsifikasi metastatik dan penekanan yang
berlebihan terhadap kelenjar tiroid. Oleh karena itu, pemakaiannya dibatasi pada
pasien dengan kadar fosfat darah normal dan kadar hormon paratiroid > 2,5 kali
normal.

c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit


Pembatasan cairan sangat perlu dilakukan untuk mencegah edema dan komplikasi
kardiovaskular dengan cara menyeimbangkan cairan yang masuk dan keluar melalui urin
dan insensible water loss. Dengan mengasumsikan jumlah insensible water loss 500-800
ml/hari (sesuai dengan luas permukaan tubuh), maka air yang masuk dianjurkan 500-800
ml ditambah jumlah urin.
Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalah kalium dan natrium. Oleh karena
hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung yang fatal, maka pemberian makanan
dan obat yang mengandung tinggi kalium harus dibatasi. Kadar kalium darah dianjurkan
3,5-5,5 meq/l. Pembatasan natrium dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan
edema. Jumlah garam natrium yang diberikan disesuaikan dengan tingginya tekanan
darah dan derajat edema yang terjadi.
6. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
Dilakukan pada penyakit ginjal kronik derajat 5 yaitu pada LFG <15 ml/menit/1,73 mm 2.
Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialysis, atau transplantasi
ginjal.

40

SINDROMA NEFROTIK
DEFINISI
Sindrom nefrotik merupakan penyakit dengan gejala proteinuria,hipoproteinemia, edema,
dan hiperlipidemia.
ETIOLOGI
Etiologi sindrom nefrotik pada anak-anak sebagian besar (90%) merupakanidiopatik.
Sisanya (10%) disebabkan glomerulonefritis tipe membarnous danmembranoproliferatif. Tingkat
penyakit teridir dari penyakit perubahan minimal(85%), proliferasi mesangial (5%), dan sklerosis
fokal (10%).
PATOFISIOLOGI
Perubahan patologis yang mendasari pada sindrom nefrotik adalah proteinuria, yang
disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dinding kapilerglomerolus. Penyebab peningkatan
permeabilitas ini tidak diketahui tetapidihubungkan dengan hilangnya glikoprotein bermuatan
negatif pada dinding kapiler.
Mekanisme timbulnya edema pada sindrom nefrotik disebabkan olehhipoalbumin akibat
proteinuria. Hipoalbumin menyebabkan penurunan tekananonkotik plasma sehingga terjadi
transudasi cairan dari kompartemen intravaskulerke ruangan interstitial. Penurunan volum
intravaskuler menyebabkan penurunanperfusi renal sehingga mengaktivasi sistem renin41

angiotensin-aldosteron yangselanjutnya menyebabkan reabsorpsi natrium di tubulus distal ginjal.


Penurunanvolum intravaskuler juga menstimulasi pelepasan hormon antidiuretik (ADH)
yangakan meningkatkan reabsorpsi air di tubulus kolektivus.
Mekanisme terjadinya peningkatan kolesterol dan trigliserida akibat 2faktor. Pertama,
hipoproteinemia menstimulasi sintesis protein di hati termasuk lipoprotein. Kedua, katabolisme
lemak terganggu sebagai akibat penurunan kadarlipoprotein lipase plasma (enzim utama yang
memecah lemak di plasma darah.

Bagan patofisiologi pada sindrom nefrotik.


DIAGNOSIS
a. Anamnesis
Lebih sering mengnai laki-laki dibanding perempuan (2:1) danumumnya berusia antara
2-6 tahun

42

Keluhan utama berupa bengkak yang tampak di sekitar mata danekstremitas bawah
dengan jenis pitting edema. Seiring berjalannyawaktu edema menjadi umum dan terjadi

peningkatan berat badan


b. Pemeriksaan fisis
Tanda vital dalam batas normal. Jarang timbul hipertensi
Inspeksi : Terdapat edema pada periorbita maupun ekstremita
Palpasi : pitting edema,
Perkusi : dapat timbul asites pada abdomen (shifting dullness), efusipleura
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah
Kadar kolesterol dan trigliserida serum meningkat
Kadar albumin serum < 2g/dLb.
Pemeriksaan urin

Proteinuria +3 atau +4, atau >2g/24 jam


Hematuria mikroskopis (hematuria makroskopis jarang terjadi)
Fungsi ginjal dapat normal atau menurun

DIAGNOSIS BANDING
1. Sembab non renal: gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi (kwasiorkor), edema hepatal,
edema Quincke
2. Glomerulonefritis akut
3. Lupus eritematosus sistemik
PENATALAKSANAAN
1. Diet
Diet tinggi protein dan rendah garam (pada stadium oedem dan selama pemberian
kortikosteroid), pembatasan cairan, pemberian kalsium dan vitamin D.
2. Tirah baring/rawat inap
Untuk mengatasi penyulit, pada stadium oedem, ada hipertensi, ada bahayatrombosis,
apabila relaps.
3. Diuretik Diberikan furosemid 1-2 mg/kgBB/dosis 2-4 kali sehari
4. Prednison
Induksi: 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 4 minggu (maksimal 80 mg/24 jam). Bila
terjadi remisi : 2 mg/kgBB/24 jam dosis tunggal tiap pagi, tiap 48 jamsekali selama 4
minggu. Tapering off dosis dikurangi 0,5 mg/kgBB setiap 2minggu, selama 2-4 bulan.
5. Sitostatika Bila resisten terhadap prednison atau ada efek samping obat.
43

a. Alkylating agent: siklofosfamid 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 6-8 minggu
b. Antimetabolit: azotriopin 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 6-8 minggu
PROGNOSIS
Sebagian besar sindrom nefrotik yang berespon terhadap steroid akan sembuh. Sangat penting
untuk mendeteksi adanya disfungsi renal baik yang bersifat herediter maupun didapat. Adanya
disfungsi renal menyebabkan prognosis menjadi lebih jelek dibanding tanpa disfungsi renal.\
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan:
1.
2.
3.
4.
5.

Menderita untuk pertama kalinya pada umur dibawah 2 tahun atau diatas 6 tahun
Disertai hipertensi
Disertai hematuria
Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder
Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal

44

LEUKIMIA
DEFINISI
Leukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi leukosit
abnormal dalam sumsum tulang dan darah.Sel-sel abnormal ini menyebabkan timbulnya gejala
karena kegagalan sumsum tulang (yaitu anemia, neutropenia, trombositopenia) dan infiltrasi
organ (misalnya hati,limpa, kelenjar getah bening, meningens, otak, kulit, atau testis).
Leukemia merupakan suatu penyakit yang dikenal dengan adanya proliferasi neoplastik
dari sel-sel organ hemopoetik, yang terjadi sebagai akibat mutasi somatik sel bakal (stem cell)
yang akan membentuk suatu klon sel leukemia.
EPIDEMIOLOGI
Leukemia menurut usia didapatkan data yaitu, Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
terbanyak pada anak-anak dan dewasa, Leukemia Granulositik Kronik (LGK) pada semua usia,
lebih sering pada orang dewasa, Leukemia Granulositik Kronik pada semua usia tersering usia
40-60 tahun, Leukemia Limfositik Kronik (LLK) terbanyak pada orang tua. Leukemia
Mieoloblastik Akut lebih sering ditemukan pada usia dewasa (85%) daripada anak-anak (15%).
Walaupun leukemia menyerang kedua jenis kelamin, tetapi pria terserang sedikit lebih banyak
dibandingkan wanita dengan perbandingan 2 : 1.
ETIOLOGI
Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti. Diperkirakan leukemi tidak disebabkan oleh
penyebab tunggal, tetapi gabungan dari faktor resiko antara lain:
Terinfeksi virus.
Faktor Genetik.
Kelainan Herediter.
Faktor lingkungan.

45

Kontak dengan radiasi ionisasi disertai manifestasi leukemia yang timbul bertahun-tahun
kemudian. Orang yang terekspos radiasi yang sangat tinggi lebih memiliki kecenderungan
untuk mengidap leukemia mieloblastik akut, leukemia mielositik kronik,atau leukemia

limfoblastik akut, seperti: ledakan bom, radioterapi, dll.


Zat kimia, misalnya: benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen antineoplastik
dikaitkan dengan frekuensi yang meningkat khususnya agen-agen alkil. Kemungkinan
leukemia meningkat pada penderita yang diobati baik dengan radiasi maupun kemoterapi.
Terekspos benzene di tempat kerja dapat menyebabkan leukemia mieloblastik akut. Selain
itu benzene juga dapat menyebabkan leukemia mielositik kronik atau leukemia limfoblastik
akut. Benzene banyak digunakan pada industri kimia. Benzene juga ditemukan pada asap

rokok dan gasoline.


Merokok
Merokok dapat meningkatkan resiko leukemia mieloblastik akut.
Kemoterapi
Pasien kanker yang diterapi dengan beberapa tipe obat pelawan kanker kadang akan
mengidap leukemia mieloblastik akut atau leukemia limfoblastik akut. Contohnya, diterapi
dengan obat bernama alkylating agen atau topoisomerase inhibitor dapat dihubungkan
dengan kemungkinan kecil berkembangnya leukemia akut.

PATOFISIOLOGI
Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami
gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkali
melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks).
Penyusunan kembali kromosom (translokasi kromosom) mengganggu pengendalian normal dari
pembelahan sel, sehingga sel membelah tak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel
ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel
darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya, termasuk hati, limpa,
kelenjar getah bening, ginjal dan otak.
Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya
berakhir fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan karena terjadinya kerusakan
pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang. Penyakit ini sering disebut kanker darah.
Keadaan yang sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang

46

dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah
normal.
Proses patofisiologi leukemia dimulai dari transformasi ganas sel induk hematologis dan
turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel leukemia dan mengakibatkan
penekanan hematopoesis normal, sehingga terjadi bone marrow hipoaktivasi, infiltrasi sel
leukemia ke dalam organ, sehingga menimbulkan organomegali, katabolisme sel meningkat,
sehingga terjadi keadaan hiperkatabolisme.
KLASIFIKASI
Leukemia dapat diklafikasikan ke dalam :
1. Maturitas sel :
Leukemia Akut
Leukemia akut biasanya merupakan penyakit yang bersifat agresif, dengan transformasi
ganas yang menyebabkan terjadinya akumulasi progenitor sumsum tulang dini, disebut sel
blast. Gambaran klinis dominan penyakit-penyakit ini biasanya adalah kegagalan sumsum
tulang yang disebabkan

akumulasi sel blas walaupun juga terjadi infiltrasi jaringan.

Apabila tidak diobati, penyakit ini biasanya cepat bersifat fatal, tetapi, secara paradoks,
lebih mudah diobati dibandingkan leukemia kronik.
Leukemia Kronik
Leukemia

kronik dibedakan dari leukemia akut berdasarkan progresinya yang lebih

lambat. Sebaliknya, leukemia kronik lebih sulit diobati.


2. Tipe-tipe sel asal
Mieloblastik (Mieloblast yang dihasilkan sumsum tulang)
Limfoblastik (limfoblast yang dihasilkan sistem limfatik)
Normalnya, sel asal (mieloblast dan limfoblast) tak ada pada darah perifer. Maturitas sel dan tipe
sel dikombinasikan untuk membentuk empat tipe utama leukemia:
1. LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT (LMA)
Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) atau dapat juga disebut leukemia granulositik akut
(LGA), mengenai sel stem hematopetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid,
47

monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil), eritrosit, dan trombosit. Dikarakteristikan


oleh produksi berlebihan dari mieloblast. Semua kelompok usia dapat terkena insidensi
meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling
sering terjadi.
Gambaran klinis LMA, antara lain yaitu terdapat peningkatan leukosit immature,
pembesaran pada limfe, rasa lelah, pucat, nafsu makan menurun, anemia, ptekie, perdarahan ,
nyeri tulang, Infeksi,pembesaran kelenjer getah bening,limpa,hati dan kelenjer mediastinum.
Kadang-kadang juga ditemukan hipertrofi gusi ,khususnya pada leukemia akut monoblastik
dan mielomonositik.
FAB membagi LMA menjadi 6 jenis :

M-1: Diferensiasi granulositik tanpa pematangan

M-2: Diferensiasi granulositik disertai pematangan menjadi stadium promielositik

M-3: Diferensiasi granulositik disertai promielosit hipergranular yang dikaitkan dengan


pembekuan intra vaskular tersebar (Disseminated intravascular coagulation).

M-4: Leukemia mielomonoblastik akut: kedua garis sel granulosit dan monosit.

M-5a: Leukemia monoblastik akut : kurang berdiferesiasi

M-5b: Leukemia monoblastik akut : berdiferensiasi baik

M-6: Eritroblast predominan disertai diseritropoiesis berat

M-7: Leukemia megakariositik.

2. LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK (LMK)


Leukemia granulositik kronis (LGK), juga termasuk dalam keganasan sel stem
mieloid. Namun, lebih banyak terdapat sel normal di banding pada bentuk akut, sehingga
penyakit ini lebih ringan. Abnormalitas genetika yang dinamakan kromosom Philadelpia
ditemukan 90% sampai 95% pasien dengan LMK. LMK jarang menyerang individu di
bawah 20 tahun, namun insidensinya meningkat sesuai pertambahan usia.
Gambaran khas adalah:

Adanya kromosom Philadelphia pada sel sel darah. Ini adalah kromosom abnormal
yang ditemukan pada sel sel sumsum tulang.
48

Krisis Blast. Fase yang dikarakteristik oleh proliferasi tiba-tiba dari jumlah besar
mieloblast. Temuan ini menandakan pengubahan LMK menjadi LMA. Kematian sering
terjadi dalam beberapa bulan saat sel sel leukemia menjadi resisten terhadap kemoterapi
selama krisis blast.

3. LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA)


Leukemia Limfositik Akut (LLA) dianggap sebagai suatu proliferasi ganas limfoblas.
Paling sering terjadi pada anak-anak, dengan laki-laki lebih banyak dibanding
perempuan,dengan puncak insidensi pada usia 4 tahun. Setelah usia 15 tahun , LLA jarang
terjadi. Manifestasi dari LLA adalah berupa proliferasi limfoblas abnormal dalam sum-sum
tulang dan tempat-tempat ekstramedular.
Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah
merah dalam jumlah yang memadai, yaitu berupa lemah dan sesak nafas, karena anemia (sel
darah merah terlalu sedikit), infeksi dan demam karena berkurangnya jumlah sel darah putih,
perdarahan karena jumlah trombosit yang terlalu sedikit.

Manifestasi klinis :

Hematopoesis normal terhambat

Penurunan jumlah leukosit

Penurunan sel darah merah

Penurunan trombosit
49

4. LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (LLK)


Leukemia Limfositik Kronik (LLK) ditandai dengan adanya sejumlah besar limfosit
(salah satu jenis sel darah putih) matang yang bersifat ganas dan pembesaran kelenjar getah
bening. Lebih dari 3/4 penderita berumur lebih dari 60 tahun, dan 2-3 kali lebih sering
menyerang pria. Pada awalnya penambahan jumlah limfosit matang yang ganas terjadi di
kelenjar getah bening. Kemudian menyebar ke hati dan limpa, dan kedua nya mulai
membesar. Masuknya limfosit ini ke dalam sumsum tulang akan menggeser sel-sel yang
normal, sehingga terjadi anemia dan penurunan jumlah sel darah putih dan trombosit di
dalam darah. Kadar dan aktivitas antibodi (protein untuk melawan infeksi) juga berkurang.
Sistem kekebalan yang biasanya melindungi tubuh terhadap serangan dari luar, seringkali
menjadi salah arah dan menghancurkan jaringan tubuh yang normal.
Manifestasinya adalah :

Adanya anemia

Pembesaran nodus limfa

Pembesaran organ abdomen

Jumlah eritrosi dan trombosit mungkin normal atau menurun

Terjadi penurunan jumlah limfosit (limfositopenia)

MANIFESTASI KLINIS
Gejala leukemia yang ditimbulkan umumnya berbeda diantara penderita, namun demikian
secara umum dapat digambarkan sebagai berikut:
1. Anemia.
Penderita akan menampakkan cepat lelah, pucat dan bernafas cepat (sel darah merah dibawah
normal menyebabkan oxygen dalam tubuh kurang, akibatnya penderita bernafas cepat
sebagai kompensasi pemenuhan kekurangan oxygen dalam tubuh).
2. Perdarahan.
Ketika Platelet (sel pembeku darah) tidak terproduksi dengan wajar karena didominasi oleh
sel darah putih, maka penderita akan mengalami perdarahan salah satunya di jaringan kulit
(banyaknya bintik merah lebar/kecil dijaringan kulit).

50

3. Terserang Infeksi.
Sel darah putih berperan sebagai pelindung daya tahan tubuh, terutama melawan penyakit
infeksi. Pada Penderita Leukemia, sel darah putih yang dibentuk tidak normal (abnormal)
sehingga tidak berfungsi semestinya. Akibatnya tubuh si penderita rentan terkena infeksi
virus/bakteri, bahkan dengan sendirinya akan menampakkan keluhan adanya demam, keluar
cairan putih dari hidung (meler) dan batuk.
4. Nyeri Tulang dan Persendian.
Hal ini disebabkan sebagai akibat dari sumsum tulang (bone marrow) didesak padat oleh sel
darah putih.
5. Nyeri Perut.
Nyeri perut juga merupakan salah satu indikasi gejala leukemia, dimana sel leukemia dapat
terkumpul pada organ ginjal, hati dan empedu yang menyebabkan pembesaran pada organorgan tubuh ini dan timbulah nyeri. Nyeri perut ini dapat berdampak hilangnya nafsu makan
penderita leukemia.
6. Pembengkakan Kelenjar Limfe.
Penderita kemungkinan besar mengalami pembengkakan pada kelenjar limfe, baik itu yang
dibawah lengan, leher, dada dan lainnya. Kelenjar limfe bertugas menyaring darah, sel
leukemia dapat terkumpul disini dan menyebabkan pembengkakan.
7. Kesulitan Bernafas (Dyspnea).
Penderita mungkin menampakkan gejala kesulitan bernafas dan nyeri dada, apabila terjadi
hal ini maka harus segera mendapatkan pertolongan medis.
DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis leukemia dilakukan secara terperinci melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang sehingga dapat diperoleh data-data yang maksimal untuk
mendukung diagnosis. Terkadang diagnosis leukemia ditemukan secara tidak sengaja saat pasien
menjalani pemeriksaan kesehatan rutin.Pemeriksaan riwayat penyakit yang lebih teliti dilakukan
dan pasien dapat melaporkan riwayat leukemia atau gejala dan faktor resiko yang ada.
Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan gumpalan, atau abnormalitas lain dan gejala dari
leukemia. Pada pemeriksaan fisik biasanya akan diperiksa ada tidaknya pembengkakan pada
kelenjar getah bening, limfe, dan hati.
Pemeriksaan Penunjang
51

Jumlah Leukosit
Rendah,normal,atau tinggi

Akut

Differential Leukosit
Jika tinggi, maka sel blas
akan

predominan,

Jika

normal atau rendah mungkin


Konik

sel blast sangat sedikit


Sel blast <10%

Tinggi

Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan penunjang, diantaranya


adalah biopsi, pemeriksaan darah (complete blood count (CBC)), CT or CAT scan, magnetic
resonance imaging (MRI), X-ray, Ultrasound, Spinal tap/lumbar puncture.
PENATALAKSANAAN
1. Leukemia Granulositik Kronik
Sebagian besar pengobatan tidak menyembuhkan penyakit, tetapi hanya memperlambat
perkembangan penyakit. Pengobatan dianggap berhasil apabila jumlah sel darah putih dapat
diturunkan sampai kurang dari 50.000/mikroliter darah. Pengobatan yang terbaik sekalipun
tidak bisa menghancurkan semua sel leukemik.Satu-satunya kesempatan penyembuhan
adalah dengan pencangkokan sumsum tulang. Pencangkokan paling efektif jika dilakukan
pada stadium awal dan kurang efektif jika dilakukan pada fase akselerasi atau krisis blast.
Obat interferon alfa bisa menormalkan kembali sumsum tulang dan menyebabkan remisi.
Hidroksiurea per-oral (ditelan) merupakan kemoterapi yang paling banyak digunakan untuk
penyakit ini. Busulfan juga efektif, tetapi karena memiliki efek samping yang serius, maka
pemakaiannya tidak boleh terlalu lama. Terapi penyinaran untuk limpa kadang membantu
mengurangi jumlah sel leukemik. Kadang limpa harus diangkat melalui pembedahan
(splenektomi) untuk: mengurangi rasa tidak nyaman di perut, meningkatkan jumlah
trombosit, mengurangi kemungkinan dilakukannya tranfusi.
2. Leukemia Limfoblastik Akut
Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel
leukemik sehingga sel normal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Penderita yang
menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa
minggu,

tergantung

kepada

respon

yang

ditunjukkan

oleh

sumsum

tulang.

Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan:


52

transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi
perdarahan, antibiotik untuk mengatasi infeksi.
Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama
beberapa hari atau beberapa minggu. Suatu kombinasi terdiri dari prednison per-oral (ditelan)
dan dosis mingguan dari vinkristin dengan antrasiklin atau asparaginase intravena. Untuk
mengatasi sel leukemik di otak, biasanya diberikan suntikan metotreksat langsung ke dalam
cairan spinal dan terapi penyinaran ke otak. Beberapa minggu atau beberapa bulan setelah
pengobatan awal yang intensif untuk menghancurkan sel leukemik, diberikan pengobatan
tambahan (kemoterapi konsolidasi) untuk menghancurkan sisa-sisa sel leukemik. Pengobatan
bisa berlangsung selama 2-3 tahun.
3. Pengobatan Leukeumia Limfositik Kronik
Leukemia limfositik kronik berkembang dengan lambat, sehingga banyak penderita yang
tidak memerlukan pengobatan selama bertahun-tahun sampai jumlah limfosit sangat banyak,
kelenjar getah bening membesar atau terjadi penurunan jumlah eritrosit atau trombosit.
Anemia diatasi dengan transfusi darah dan suntikan eritropoietin (obat yang merangsang
pembentukan sel-sel darah merah). Jika jumlah trombosit sangat menurun, diberikan
transfusi trombosit. Infeksi diatasi dengan antibiotik. Terapi penyinaran digunakan untuk
memperkecil ukuran kelenjar getah bening, hati atau limpa.
Obat antikanker saja atau ditambah kortikosteroid diberikan jika jumlah limfositnya
sangat banyak. Prednison dan kortikosteroid lainnya bisa menyebabkan perbaikan pada
penderita leukemia yang sudah menyebar. Tetapi respon ini biasanya berlangsung singkat dan
setelah pemakaian jangka panjang, kortikosteroid menyebabkan beberapa efek samping.
Leukemia sel B diobati dengan alkylating agent, yang membunuh sel kanker dengan
mempengaruhi DNAnya. Leukemia sel berambut diobati dengan interferon alfa dan
pentostatin.
Prinsip pengobatan leukemia:
a. Kemoterapi
b. Terapi Biologi
c. Terapi Radiasi
d. Transplantasi Sel Induk (Stem Cell)
53

LIMFOMA NON HODGKIN


DEFINISI
Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer
jaringan limfoid yang bersifat padat.
EPIDEMIOLOGI
Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di
Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa

54

ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat
imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.
ETIOPATOGENESIS
Abnormalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom. Limfoma malignum subjenis sel yang
tidak berdiferensiasi (DU) ialah LNH derajat keganasan tinggi lainnya, jarang dijumpai pada
dewasa tetapi sering ditemukan pada anak. Subjenis histologis ini mencakup limfoma Burkitt,
yang merupakan limfoma sel B dan mempunyai cirri abnormalitas kromosom, yaitu translokasi
lengan panjang kromosom nomor 8 (8q) biasanya ke lengan panjang kromosom nomor 14
(14q+). Infeksi virus, salah satu yang dicurigai adalah virus Epstein-Barr yang berhubungan
dengan limfoma Burkitt, sebuah penyakit yang biasa ditemukan di Afrika. Infeksi HTLV-1
(Human T Lymphoytopic Virus type 1).
GAMBARAN KLINIS
Gejala pada sebagian besar pasien asimtomatik sebanyak 2% pasien dapat mengalami demam,
keringat malam dan penurunan berat badan. Pada pasien dengan limfoma indolen dapat terjadi
adenopati selama beberapa bulan sebelum terdiagnosis, meskipun biasanya terdapat pembesaran
persisten dari nodul kelenjar bening. Untuk ekstranodalnya, penyakit ini paling sering terjadi
pada lambung, paru-paru dan tulang, yang mengakibatkan karakter gejala pada penyakit yang
biasa menyerang organ-organ tersebut.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Umum:

Pembesaran KGB dan malaise umum:


- Berat badan menurun 10 % dalam waktu 6 bulan
- Demam tinggi 380C 1 minggu tanpa sebab
- Keringat malam
Keluahan anemia
Keluahan organ (misalnya lambung, nasofaring)
Penggunaan obat (Diphanyoin)

Khusus
55

Penyakit autoimun (SLE, Sjigren, Reuma)


Kelainan darah
Penyakit infeksi (toksoplasma, mononucleosis, tuberculosis lues, penyakit cacar kucing)

Pemeriksaan fisik

Pembesaran KGB
Kelainan/ pembesaran organ
Performance status: ECOG atau WHO/Karnofsky

Pemeriksaan Diagnostik
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Laboratorium
Biposi
Aspirasi sumsum tulang
Radiologi
Konsultasi THT
Cairasn tubuh lain
Immunophennotyping

Stadium Penyakit tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor
a. Stadium I:
Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (I) atau keterlibatan satu organ atau satu
tempat ekstralimfatik(IIE)
b. Stadium II:
Keterlibatan 2 daerah kelenjar getah bening atau lebih pada sisi diafragma yang sama (II)
atau keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik dan satu atau lebih daerah
kelenjar getah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE). Rekomendasi lain: jumlah daerah
nodus yang terlibat ditunjukkan dengan tulisan di bawah garis (subscript) (misalnya II3)
c. Stadium III:
Keterlibatan daerah kelenjar getah bening pada kedua did diafragma (III), yang jug dapat
disertai dengan keterlibatan lokal pada organ atau tempat ekstralimfatik (IIIE) atau keduanya
(IIIE+S)
d. Stadium IV:
Keterlibatan yang difus atau tanpa disertai pembesaran kelenjar getah bening. Alasan untuk
menggolongkan pasien ke dalam stadium IV harus dijelaskan lebih lanjut dengan
menunjukkan tempat itu dengan simbol.
56

PENATALAKSANAAN
Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan:
1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:
Pada prinsipnya simtomatik

Kemoterapi obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP

(Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone)


Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan
paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja.

2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma

Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/ BU) + radioterapi CHOP (Cyclophosphamide,

Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone)


Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan
paliasi.

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)


DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)

Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)


Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada: - setelah siklus kemoterapi ke-empat
- setelah siklus pengobatan lengkap

57

ARTRITIS REUMATOID
DEFINISI
Artritis Reumatoid (AR) salah satu dari beberapa penyakit rematik adalah suatu penyakit
otoimun sistemik yang menyebabkan peradangan pada sendi. Penyakit ini ditandai oleh
peradangan sinovium yang menetap, suatu sinovitis proliferatifa kronik non spesifik. Dengan
berjalannya waktu, dapat terjadi erosi tulang, destruksi (kehancuran) rawan sendi dan kerusakan
total sendi. Akhirnya, kondisi ini dapat pula mengenai berbagai organ tubuh.
ETIOPATOFISIOLOGI DAN DIAGNOSIS
Penyakit ini timbul akibat dari banyak faktor mulai dari genetik (keturunan) sampai pada
gaya hidup kita (merokok). Salah satu teori nya adalah akibat dari sel darah putih yang berpindah
dari aliran darah ke membran yang berada disekitar sendi.
Gejala dan tanda dari AR dapat dilihat sebagai berikut;

Nyeri sendi

Pembengkakan sendi

Nyeri sendi bila disentuh atau di tekan

Tangan kemerahan
58

Lemas

Kekakuan pada pagi hari yang bertahan sekitar 30 menit

Demam

Berat badan turun


Artritis reumatoid biasanya menyebabkan masalah dibeberapa sendi dalam waktu yang

sama. Pada tahap awal biasanya mengenai sendi-sendi kecil seperti, pergelangan tangan, tangan,
pergelangan kaki, dan kaki. Dalam perjalanan penyakitnya, selanjutnya akan mengenai sendi
bahu, siku, lutut, panggul, rahang dan leher.
Faktor Risiko

Jenis Kelamin.
Perempuan lebih mudah terkena AR daripada laki-laki. Perbandingannya adalah 2-3:1.

Umur.
Artritis reumatoid biasanya timbul antara umur 40 sampai 60 tahun. Namun penyakit ini juga
dapat terjadi pada dewasa tua dan anak-anak (artritis reumatoid juvenil)

Riwayat Keluarga.
Apabila anggota keluarga anda ada yang menderita penyakit artritis rematoid maka anda
kemungkinan besar akan terkena juga.

Merokok.
Merokok dapat meningkatkan risiko terkena artritis reumatoid.

Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaaan darah rutin. Orang
dengan RA pemeriksaan rasio sedimen eritrosit (ESR) cenderung meningkat, pemeriksaan ini
dapat memperlihatkan adanya proses peradangan dalam tubuh. Pemeriksaan darah lain yang
biasa nya dilakukan adalah pemeriksaan antibodi seperti faktor rheumatoid dan anti-CCP.
Selain itu juga dapat dilakukan analisa cairan sendi. Dokter anda akan mengambil cairan
sendi dengan menggunakan jarum steril, lalu cairan sendi akan dianalisa apakah terdapat
peningkatan kadar leukosit atau tidak dan juga dapat menyingkirkan kemungkinan penyakit
rematik lainnya.
Pemeriksaan foto rontgen dilakukan untuk melihat progesifitas penyakit RA. Dari hasil
foto dapat dilihat adanya kerusakan jaringan lunak maupun tulang. Pemeriksaaan ini dapat
memonitor progresifitas dan kerusakan sendi jangka panjang.
59

PENATALAKSANAAN
Penyakit rheumatoid arthritis tidak dapat disembuhkan. Tujuan dari pengobatan adalah
mengurangi peradangan sendi untuk mengurangi nyeri dan mencegah atau memperlambat
kerusakan sendi. Secara umum pengobatan yang dapat dilakukan adalah pemberian obat-obatan
dan operasi.
Dibawah ini adalah contoh-contoh obat yang dapat diberikan;

NSAIDs. Obat anti-infalamasi nonsteroid (NSAID) dapat mengurangi gejala nyeri dan
mengurangi proses peradangan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah ibuprofen dan
natrium naproxen. Golongan ini mempunyai risiko efek samping yang tinggi bila di
konsumsi dalam jangka waktu yang lama.

Kortikosteroid. Golongan kortikosteroid seperti prednison dan metilprednisolon dapat


mengurangi peradangan, nyeri dan memperlambat kerusakan sendi. Dalam jangka pendek
kortikosteroid memberikan hasil yang sangat baik, namun bila di konsumsi dalam jangka
panjang efektifitasnya berkurang dan memberikan efek samping yang serius.

Obat remitif (DMARD). Obat ini diberikan untuk pengobatan jangka panjang. Oleh
karena itu diberikan pada stadium awal untuk memperlambat perjalanan penyakit dan
melindungi sendi dan jaringan lunak disekitarnya dari kerusakan. Yang termasuk dalam
golongan ini adalah klorokuin, metotreksat salazopirin, dan garam emas.
Pembedahan menjadi pilihan apabila pemberian obat-obatan tidak berhasil mencegah dan

memperlambat kerusakan sendi. Pembedahan dapat mengembalikan fungsi dari sendi anda yang
telah rusak. Prosedur yang dapat dilakukan adalah artroplasti, perbaikan tendon, sinovektomi.

60

OSTEOARTRITIS
DEFINISI
Osteoartritis adalah suatu penyakit sendi menahun yang ditandai oleh adanya kelainan
pada tulang rawan (kartilago) sendi dan tulang di dekatnya. Tulang rawan (kartilago) adalah
bagian dari sendi yang melapisi ujung dari tulang, yang memudahkan pergerakan dari sendi.
Kelainan pada kartilago dapat menyebabkan tulang bergesekan satu sama lain, yang menyebakan
kekakuan, nyeri dan pembatasan gerakan pada sendi.
Osteoartritis biasanya terjadi pada orang yang berusia di atas 45 tahun. Laki-laki di
bawah umur 55 tahun lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan dengan wanita pada
umur yang sama. Setelah umur 55 tahun biasanya wanita lebih sering menderita osteoartritis
dibandingkan dengan wanita. Secara keseluruhan, wanita lebih sering menderita osteoartritis bila
dibandingkan dengan laki-laki. Hal ini diduga karena bentuk pinggul wanita yang lebar dapat
menyebabkan tekanan yang menahun pada sendi lutut. Osteoartritis juga sering ditemukan pada
orang yang kelebihan berat badan dan mereka yang pekerjaanya mengakibatkan tekanan yang
berlebihan pada sendi-sendi tubuh.
ETIOLOGI
Osteoartitis biasanya bermula dari kelainan pada sel-sel yang membentuk komponen
tulang rawan, seperti kolagen (serabut protein yang kuat pada jaringan ikat), dan proteoglikan
61

(bahan yang membentuk daya lenting pada tulang rawan). Akibat dari kelainan pada sel-sel
tersebut, tulang rawan akhirnya menipis dan membentuk retakan-retakan pada permukaan sendi.
Rongga kecil akan terbentuk di dalam sumsum dari tulang di bawah tulang rawan tersebut,
sehingga tulang yang bersangkutan menjadi rapuh. Tubuh kita akan berusaha untuk memperbaiki
kerusakan tersebut. Tetapi perbaikan yang dilakukan oleh tubuh mungkin tidak memadai,
mengakibatkan timbulnya benjolan pada pinggiran sendi (osteofit) yang terasa nyeri.
Pada akhirnya permukaan tulang rawan akan berubah menjadi kasar dan berlubanglubang sehingga sendi tidak lagi bisa bergerak secara halus. Semua komponen yang ada pada
sendi (tulang, kapsul sendi, jaringan sinovial, tendon, dan tulang rawan) mengalami kegagalan
dan terjadi kekakuan sendi.
Penyebab pasti dari terjadinya semua kelainan ini sampai saat ini masih belum diketahui
secara pasti. Tetapi ada beberapa faktor risiko yang memungkinkan seseorang untuk menderita
osteoartritis, yaitu:

Umur
Kemungkinan seseorang mengidap osteoartritis makin bertambah seiring dengan
bertambahnya usia seseorang.

Berat badan
Makin tinggi berat badan seseorang, makin besar kemungkinan seseorang untuk
menderita osteoartritis. Hal ini disebabkan karena seiring dengan bertambahnya berat
badan seseorang, beban yang diterima oleh sendi pada tubuh makin besar.

Trauma pada sendi atau penggunaan sendi secara berlebihan


Orang-orang yang pekerjaanya berhubungan dengan aktivitas yang membutuhkan
pengulangan gerakan secara terus menerus, seperti atlet, operator mesin, mempunyai
risiko tinggi untuk menderita osteoartritis.

Kelemahan pada otot


Kelemahan pada otot-otot di sekeliling sendi dapat menyebabkan terjadinya osteoartritis.

Penyakit lain yang dapat mengganggu fungsi dan struktur normal pada tulang rawan
seperti rematoid artritis, hemokromatosis, gout, akromegali, dan sebagainya

MANIFESTASI KLINIS

62

Gejala pada osteoarthritis timbul secara bertahap. Awalnya kelainan berupa nyeri dan
kekakuan pada sendi. Sendi-sendi jari tangan, pangkal ibu jari, leher, punggung sebelah bawah,
jari kaki yang besar, panggul dan lutut adalah bagian yang paling sering terkena osteoartritis.
Nyeri dapat bersifat ringan, sedang, atau berat hingga dapat mengganggu aktivitas sehari-hari.
Bila penyakit berlanjut maka makin lama sendi akan makin sulit untuk digerakkan dan pada
akhirnya akan terhenti pada posisi tertekuk.
Pertumbuhan baru dari tulang rawan dan jaringan lainya dapat menyebabkan
membesarnya sendi, dan tulang rawan yang permukaanya kasar akan menyebabkan timbulnya
suara gemeretak pada saat sendi digerakkan. Pada beberapa sendi, ligamen (yang mengelilingi
dan menyokong sendi) dapat teregang sehingga sendi menjadi tidak stabil. Menyentuh atau
menggerakkan sendi ini bisa menyebabkan nyeri yang hebat.
Osteoartritis yang terjadi pada sendi-sendi di leher atau punggung dapat menimbulkan
gejala mati rasa, kesemutan, nyeri dan kelemahan pada lengan atau tungkai, jika pertumbuhan
tulang berlebihan menekan persarafan yang ada di sekitarnya. Kadang dapat terjadi penekanan
pada pembuluh darah yang menuju ke otak bagian belakang, sehingga dapat timbul gangguan
pengelihatan, vertigo, mual dan muntah. Pertumbuhan tulang yang terjadi di sekitar leher juga
dapat menyebakan gangguan pada proses menelan.
DIAGNOSIS
Diagnosis dari osteoartritis dapat ditegakan berdasarkan gejala penyakit dan dengan
melakukan pemeriksaan tambahan. Pemeriksaan tambahan yang dimaksud dapat berupa :

Rontgen tulang
Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui kerusakan atau perubahan-perubahan yang
terjadi pada tulang rawan atau tulang yang mengindikasikan adanya osteoartritis.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)


Pada MRI dapat pula dilihat kelainan-kelainan yang terjadi pada tulang rawan dan tulang
dengan detail yang lebih baik daripada pemeriksaan rntgen tulang.

Aspirasi sendi (arthrocentesis)


Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengambil sedikit cairan yang ada di dalam sendi
untuk diperiksa di laboratorium berkenaan dengan adanya kelainan pada sendi.

63

PENATALAKSANAAN
Sampai saat ini masih belum ditemukan obat yang dapat menyembuhkan osteoartritis
hingga tuntas. Pengobatan yang ada hingga saat ini hanya berfungsi untuk mengurangi nyeri dan
mempertahankan fungsi dari sendi yang terkena. Ada tiga tujuan utama yang ingin dicapai dalam
proses terapi osteoartritis, yaitu untuk mengontrol nyeri dan gejala lainya, untuk mengatasi
gangguan pada aktivitas sehari-hari, dan untuk menghambat proses penyakit.
Pilihan pengobatan dapat olahraga, kontrol berat badan, perlindungan sendi, terapi fisik,
dan obat-obatan. Bila semua pilihan terapi tersebut tidak memberikan hasil, dapat
dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operasi pada sendi yang terkena.

Glucosamine dan Chondroitine Sulfate


Glucosamine merupakan suatu gula amino yang berfungsi untuk pembentukan dan
perbaikan kartilago. Chondroitin sulfate merupakan bagian dari molekul protein besar
(proteoglycan) yang memberikan elastisitas dari kartilago. Studi menunjukkan bahwa penderita
osteoartritis yang mengonsumsi suplemen glucosamine dan chondroitin sulfate mengalami
pengurangan rasa nyeri dalam intensitas yang sama seperti bila seseorang mengonsumsi obat
AINS (Anti Inflamasi Non-Steroid). Selain itu kedua zat tersebut juga dipercaya dapat
memperlambat kerusakan kartilago pada pederita osteoartritis.

64

GOUT
DEFINISI
Gout adalah bentuk artritis yang timbul seketika, episode nyeri berlebih, kelembutan,
kemerahan, hangat dan bengkak sendi. Itu merupakan tipe inflamasi arthritis paling umum pada
pria usia diatas 40. Wanita biasanya diproteksi dari gout hingga sesudah menopause.
ETIOLOGI
Gout adalah hasil kumpulan jarum asam urat seperti kristal pada ruang sendi. Asam
urat, substansi yang merupakan hasil dari kerusakan purin dalam tubuh, biasanya terurai dalam
darah dan dikeluarkan melalui ginjal ke dalam air seni. Pada seseorang dengan gout, kadar asam
urat dalam darah menjadi naik. Ini disebut hiperurisemia dan dapat disebabkan karena
peningkatan produksi asam urat contohnya karena konsumsi makanan kaya purin atau penurunan
ekskresi asam urat dari ginjal contohnya ketidakmampuan ginjal.
MANIFESTASI KLINIS
Serangan sering terjadi sangat mendadak dengan intensitas nyeri maksimum tercapai
dalam beberapa jam. Sendi terlibat menjadi sangat nyeri dan seringkali bengkak, hangat dan
merah. Perkembangan pesat nyeri sendi ini adalah bentuk yang membedakannya dari sebagian
besar bentuk artritis lainnya.
Sendi paling umum yang terkena adalah sendi pertama dari jempol kaki. Sendi lainnya
yang mungkin terkena adalah lutut, tumit, tangan, pergelangan tangan dan sikut. Bahu, sendi
pinggul dan tulang belakang sangat jarang terkena.
65

FAKTOR RISIKO

Hiperuriksemia Sebagian besar orang dengan mengalami hiperuriksemia walau tidak


semua orang dengan Hiperuriksemia mengalami gout

Kelebihan berat badan Asupan makanan berlebih meningkatkan produksi asam urat
dalam tubuh

Kelebihan penggunaan alkohol Alkohol mengganggu ekskresi asam urat dari tubuh

Makanan dengan kandungan purin tinggi

Penggunaan obat-obatan tertentu seperti diuretic, salisilat, siklosporin, niasin, levodopa

Mulai pengobatan untuk menurunkan asam urat

Program diet kilat

Trauma sendi

Operasi atau sakit parah mendadak

Gen

DIAGNOSIS
Disamping evaluasi gejala, melakukan pemeriksaan klinis dan mengukur kadar asam urat, tes
paling konklusif adalah aspirasi sendi. Ini adalah prosedur sederhana dimana jarum digunakan
untuk mangambil contoh cairan dari sendi yang terkena. Adanya kristal asam urat ( kristal
monosodium urate) mengkonfirmasikan diagnosis gout. Namun, tidak adanya kristal tersebut
tidak mengesampingkan gout. Sebagin besar orang dengan gout mengalami hiperurisemia tetapi
hiperurisemia mungkin tidak terdapat semasa serangan akut. Hiperurisemia sendiri tidak berarti
bahwa orang tersebut mengalami gout.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan gout tergantung pada tahap penyakit. Untuk serangan akut, langkah penting adalah
untuk menyediakan penawar sakit dan memperpendek jarak inflamasi. Tujuan pengelolaan gout
adalah untuk mencegah terulang kembali atau serangan gout di kemudian hari dengan tujuan
utama mencegah kerusakan sendi.
Pengobatan disesuaikan untuk setiap orang dan obat-obatan digunakan untuk:
1. Mengurangi nyeri dan bengkak semasa episode akut,
2. Mencegah episode yang akan datang,
3. Mencegah atau mengobati tophi, yang berupa nodul kristal asam urat terbentuk di bawah
kulit sehingga menjadi bengkak dan menyebabkan nyeri semasa serangan gout.
66

Obat-obatan Untuk Masa Akut


Obat Non-steroid ant-inflamasi (NSAID) contohnya, Naproxen, Mefenamic acid,
Indomethacin, or Diclofenac sering digunakan untuk mengatasi nyeri dan bengkak semasa
episode gout akut. NSAID biasanya mulai bekerja dalam 24 jam. Efek sampingnya termasuk
sakit perut, gatal kulit, retensi cairan atau masalah ginjal dan sariawan lambung. Mereka harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan kerusakan ginjal dan sariawan lambung. Obatobatan baru disebut COX-2 inhibitor mungkin lebih aman untuk lambung.
Kortikosteroid memberikan keringanan cepat ketika digunakan pada serangan pertama.
Efek samping umum termasuk keram perut atau diare. Dosis rendah kolkisin dapat diminum
setiap hari untuk mencegah serangan di kemudian hari.
Obat-obatan Yang Mengendalikan Kadar Asam Urat
Manajemen jangka panjang untuk pasien dengan arthritis gout adalah untuk menutunkan
kadar asam urat dalam darah sehingga episode serangan gout dimasa depan dapat dicegah. Ini
dicapai dengan obat-obatan seperti Allopurinol atau agen urikosurik (contohnya obat-obatan
yang mengakibatkan peningkatan ekskresi urate dari ginjal). Obat-obatan ini tidak meringankan
nyeri dan inflamasi pada episode akut dan biasanya dimulai setelah episode akut gout diobati.
Mereka kadang-kadang menyebabkan Anda mengalami lebih banyak episode gout ketika
pertama mulai, lebih lanjut lagi Anda diberi resep kolsikin atau NSAID yang diminum
bersamaan.
Alopurinol menurunkan kadar asam urat dalam darah dan harus diminum setiap hari. Itu
juga dapat menurunkan ukuran tophi dan mencegah pembentukan kumpulan kristal pada sendi
dan jaringan lain. Efek samping paling umum adalah ruam kulit dan harus dihentikan jika Anda
mengalami gatal atau ruam. Alopurinol biasanya diminum setiap hari dan bertahun-tahun. Itu
tidak boleh dihentikan selama episode gout akut.
Obat urikosurik seperti probenecid menurunkan kadar asam urat dalam darah dengan
meningkatkan ekskresinya dalam air seni. Mereka tidak seefektif alopurinol dan tidak bekerja
baik pada orang dengan kerusakan ginjal. Pasien harus minum banyak air karena ekskresi asam
urat dalam air seni mungkin menyebabkan pembentukan batu dalam ginjal. Akhirnya, dokter
akan menyarankan Anda mengenai tipe obat-obatan yang Anda butuhkan dan memantau efek
sampingnya.

67

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF)


DEFINISI
Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu
penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae,dengan genusnya adalah
flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan
DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung dari
serotipe virus Dengue. (Saroso, 2007)
Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus
dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak, disertai
manifestasi perdarahan dan berpotensi menimbulkan renjatan/syok dan kematian (DEPKES. RI,
1992).
Demam Berdarah Dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak-anak dan orang
dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang biasanya memburuk setelah dua
hari pertama (Mansjoer, 1999)
PATOFISIOLOGI
Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita adalah viremia
yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal
diseluruh tubuh, ruam atau batuk, bintik-bintik merah pada kulit (ptekie), hiperemi tenggorokan
dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati
(hepatomegali) dan pembesaran limpa.
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma,
terjadinya hipotensi, homokonsentrasi dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok).
Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit lebih dari 20%) menggambarkan adanya
kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan

68

pemberian cairan intravena. Oleh karena itu, pada penderita DHF sangat dianjurkan untuk
memantau hetokrit darah berkala untuk mengetahui berapa persen hemokonsentrasi terjadi.

69

ETIOLOGI
Penyakit Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam group
arboviruses (virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk asthropod). Penyakit demam berdarah
dengue ditularkan oleh nyamik Aedes Aegypti yang banyak ditemukan dan hampir selalu
menggigit di dalam rumah pada waktu siang hari (Sumarmo, 1998).
TANDA DAN GEJALA

Demam
Demam akut dengan gejala yang tidak spesifik, anoreksi, lemah, nyeri punggung, nyeri
tulang sendi dan kepala. Biasanya berlangsung 2-7 hari.
Perdarahan
Manifestasi perdarahan pada umumnya muncul pada hari ke 2-3 demam. Bentuk perdarahan
dapat berupa : uji torniquet positif. Ptekiae, purpura, ekimosis, epitaksis dan perdarahan gusi,
hematemesis melena. Uji torniquet positif bila terdapat lebih dari 20 ptekiae dalam diameter

2,8 cm.
Hepatomegali
Ditemukan pada permulaan demam, sifatnya nyeri tekan dan tanpa disertai ikterus.
Renjatan ( Syok )
Syok biasanya terjadi pada saat demam mulai menurun pada hari ke-3 dan ke-7 sakit. Syok
yang terjadi lebih awal atau pada periode demam biasanya mempunyai prognosa buruk.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah :

LPB positif.
Kadar trombosit darah menurun (trombositopenia)
Hematokrit meningkat lebih dari 20%, merupakan indikator akan timbulnya

rejatan.
Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.
Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga.
Masa perdarahan memanjang.
Protein rendah (hipoproteinemia)
Natrium rendah (hiponatremia)
70

SGOT/SGPT bisa meningkat


Astrup : Asidosis metabolic

b. Urine :
Kadar albumin urine positif (albuminuria)
2.

Foto thorax
Bisa ditemukan pleural effusion.

KLASIFIKASI
DHF diklasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis dibagi menjadi
4 derajat (Menurut WHO, 1986) :
1.

Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan, trombositopenia dan
hemokonsentrasi.uji tourniquet

2.

Derajat II
Derajat I dan disertai pula perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain.

3.

Derajat III
Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah (hipotensi),
gelisah, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari (tanda-tanda dini renjatan).

4.

Derajat IV
Renjatan berat (DSS) dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur

KOMPLIKASI

Perdarahan luas
Syok (rejatan)
Pleural Effusion
Penurunan kesadaran

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :
71

1. Tirah baring atau istirahat baring.


2. Diet makan lunak.
3. Minum banyak (2 2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri penderita
sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF.
4. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan yang
paling sering digunakan.
5. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi pasien
memburuk, observasi ketat tiap jam.
6. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.
7. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen.
8. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.
9. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder.
10. Monitor tanda-tanda dan renjatan meliputi keadaan umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil
pemeriksaan laboratorium yang memburuk.
11. Bila timbul kejang dapat diberikan Diazepam.
Pada kasus dengan renjatan pasien dirawat di perawatan intensif dan segera dipasang infus
sebagai pengganti cairan yang hilang dan bila tidak tampak perbaikan diberikan plasma atau
plasma ekspander atau dekstran sebanyak 20 30 ml/kg BB. Pemberian cairan intravena baik
plasma maupun elektrolit dipertahankan 12 48 jam setelah renjatan teratasi. Apabila
renjatan telah teratasi nadi sudah teraba jelas, amplitudo nadi cukup besar, tekanan sistolik 20
mmHg, kecepatan plasma biasanya dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam.
Transfusi darah diberikan pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal yang hebat.
Indikasi pemberian transfusi pada penderita DHF yaitu jika ada perdarahan yang jelas secara
klinis dan abdomen yang makin tegang dengan penurunan Hb yang mencolok.
Pada pasien renjatan :
o Antibiotika
o Kortikosteroid
o Antikoagulasi

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)


DEFINISI
Sistemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah suatu penyakit auto imun yang kronik dan
menyerang berbagai system dalam tubuh. Tanda dan gejala penyakit ini dapat bermacam-macam,
dapat bersifat sementara, dan sulit untuk didiagnosis. Karena itu angka yang pasti tentang jumlah
orang yang terserang oleh penyakit ini sulit untuk diperoleh.
72

ETIOLOGI
Etiologi dari penyakit SLE belum diketahui dengan pasti. Selain factor keturunan
(genetis) dan hormon, diketahui bahwa terdapat beberapa hal lain yang dapat menginduksi SLE,
diantaranya adalah virus (Epstain Barr), obat (contoh : Hydralazin dan Procainamid), sinar UV,
dan bahan kimia seperti hidrazyn yang terkandung dalam rokok, mercuri dan silica.
Hormon estrogen dapat meningkatkan ekspresi system imun, sedangkan androgen
menekan ekspresi system imun. Hal ini menjelaskan mengapa SLE cenderung lebih banyak
terjadi pada wanita dibanding pria. virus (Epstain Barr), obat obatan, dan bahan kimia dapat
menyebabkan produksi antinuclear antibody (ANA) yang menjadi salah satu autoantibodi.
Bagaimana sinar matahari dapat menyebabkan SLE masih belum dapat dimengerti sepenuhnya.
Salah satu penjelasan adalah DNA yang tekena sinar UV secara normal akan bersifat antigenic,
dan hal ini akan menimbulkan serangan setelah terkena paparan sinar.
Penyebab utama terjadinya SLE adalah karena produksi antibody dan pembentukan
kompleks imun yang abnormal, sehingga dapat terbentuk antibody terhadap multiple nuclear,
sitoplasmik, dan komponen permukaan sel dari berbagai tipe sel di berbagai system organ,
dengan bantuan suatu penanda Ig G dan factor koagulan. Hal inilah yang dapat menjelaskan
mengapa SLE dapat menyerang berbagai system organ.
Pembentukan antibody yang berlebihan dapat dihasilkan oleh sel limfosit B yang
hiperaktif. Hal-hal yang dapat menyebabkan hiperaktifnya sel limfosit B diantaranya adalah
hilanya toleransi sel imun terhadap tubuh, bahan atau cemaran dari lingkungan yang bersifat
antigenic, adanya antigen terhadap sel B dari sel B lainnya atau dari antigen pesaing cells
(APCs), perubahan sel Th1 menjadi sel Th2 yang kemudian memicu produksi antibody sel B,
dan supresi sel B yang tidak sempurna.
Autoantibodi yang terbentuk umumnya menyerang bagian-bagian penyusun nucleus
dalam sel yang sering disebut antinuclear antibody (ANA). Pada pasien SLE dapat ditemukan
lebih dari satu macam ANA, yang dapat menyerang berbagai system organ. Antibody yang
terbentuk juga dapat menyerang bagian fosfolipid dari activator kompleks protrombin
(antikoagulan lupus) dan kardiolipin (antikardiolipin). Antikoagulan lupus dan antikardiolipin
merupakan dua antibody yang termasuk kedalam golongan antibody antifosfolipid. Beberapa

73

antibody tersebut dapat muncul bertahun-tahun sebelum diagnosis dapat ditegakkan, namun ada
juga beberapa antibody yang muncul dalam hitungan bulan sebelumnya.
Serangkaian reaksi akibat kerusakan regulasi system imun yang kemudian memacu sel B
untuk memproduksi autoantibodi, pembentukan kompleks imun yang diikuti oleh aktivasi
komplemen, akan menyebabkan inflamasi dan kerusakan pada berbagai jaringan serta organ.
MANIFESTASI KLINIS
SLE adalah salah satu kelompok penyakit jaringan ikat difus yang etiologinya tidak
diketahui. Kelompok ini meliputi SLE, skleroderma, polimiositis, arthritis, rheumatoid, dan
sindron Sjogren. Gangguan-gangguan ini seringkali tumpang tindih satu dengan yang lainnya
dan dapat tampil sedara bersamaan sehingga diagnosis menjadi semakin sulit untuk ditegakkan.
SLE dapat bervariasi dari suatu gangguan yang bersifat ringan sampai suatu gangguan yang
bersifat fulminan dan mematikan.
Gambaran klinis SLE sering membingungkan terutama pada awalnya. Gejala yang paling
sering muncul adalah arthritit simetris atau atralgia, yang muncul pada 90% dari waktu
perjalanan penyakit, seringkali sebagai manifestasi awal. Sendi-sendi yang paling sring terserang
adalah sendi proksimal tangan, pergelangan tangan, siku, bahu, lutut, dan pergelangan kaki.
Poliarthritis SLE berbeda dengan arthritis rheumatoid karena jarang bersifat erosive atau
menimbulkan deformitas. Nodul sub kutan juga jarang ditemukan pada penyakit SLE.
Gejala-gejala konstitusional adalah demam, rasa lelah, lemah, dan berkurangnya berat
badan yang biasanya timbul pada awal penyakit dan dapat berulang dalam perjalanan penyakit
ini. Keletihan dan rasa lemah dapat timbul sebagai gejala sekunder dari anemia ringan yang
ditimbulkan oleh SLE.
Manifestasi kulit mencakup ruam eritematosa yangdapat timbul pada wajah, leher,
ekstrimitas, atau pada tubuh. 40% dari pasien SLE memiliki ruam khas berbentuk kupu-kupu.
Sinar matahari dapat memperburuk ruam kulit ini. Dapat timbul rambut rontok yang kadangkadang menjadi berat. Juga dapat terjadi ulserasi pada mukosa mulut dan nasofaring. Pleuritis
(nyeri dada) dapat timbul akibat proses peradangan kronik dari SLE. SLE juga dapat
menyebabkan karditis yang menyerang miokardium, endokardium, atau pericardium.
Kurang lebih 65% dari pasien SLE akan mengalami gangguan pada ginjalnya, 25%
menjadi gangguan ginjal yang berat. SLE juga dapat menyerang SSP maupun perifer. Gejala74

gejala yang ditimbulkan meliputi perubahan tingkah laku, kejang, gangguan saraf otak, dan
neuropati perifer.
DIAGNOSIS
Adanya empat atau lebih dari 11 kriteria baik secara serial maupun simultan cukup untuk
menegakkan diagnosis. Kriteria diagnosis untuk SLE diantaranya adalah :
1. ruam di daerah malar
2. ruam discoid
3. fotosensitivitas
4. ulkus pada mulut
5. arthritis : tidak erosive, pada dua atau lebih sendi-sendi perifer
6. serositis : pleuritis atau perikarditis
7. gangguan pada ginjal ; proteinuria persisten yang lebih dari 0,5 g/hari
8. gangguan neurulogik : kejang atau psikosis
9. gangguan hematologik : anemia hemolitik, leukopenia, limfopenia, atau trombositopenia
10. gangguan imunologik : sel-sel lupus eritematosus (LE) positif, anti DNA
11. antibody antinuclear (ANA)
Uji laboratorium
1. ANA positif pada lebih dari 95% pasien lupus. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahui adanya antibody yang mampu menghancurkan inti dari sel-sel tubuh sendiri.
Selain mendeteksi adanya ANA, juga berguna untuk mengevaluasi pola dari ANA dan
antibody spesifik. Pola ANA diketahui dari pemeriksaan preparat dibawah sinar UV.
Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan SLE dari tipe-tipe gangguan lainnya.
2. antibody terhadap dsDNA merupakan uji spesifik untuk SLE. Gangguan reumatologik
lain dapat menyebabkan ANA positif, tetapi antibody anti DNA jarang ditemukan kecuali
pada SLE.
3. laju enap darah pada pasien SLE biasanya meningkat. Ini adalah uji nonspesifik untuk
mengukur peradangan dan tidak berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit.
4. uji factor LE. Sel LE dibentuk dengan merusak beberapa leukosit pasien sehingga sel-sel
tersebut mengeluarkan nukleoproteinnya. Protein ini bereaksi dengan IgG, dan kompleks
ini difagositosis oleh leukosit normal yang masih ada.
75

5. urin diperiksa untuk mengetahui adanya protein, laukosit, dan eritrosit. Uji ini dilakukan
untuk mengetahui adanya komplikasi ginjal dan untuk memantau perkembangan
penyakit.
PENATALAKSANAAN
Meski masih belum dapat disembuhkan, odapus (orang dengan penyakit lupus) tetap bisa
mendapatkan pengobatan agar dapat hidup lebih lama seperti orang yang sehat. Pengibatan
ditujukan untuk menghilangkan gejala lupus yang ada. Pengobatan juga perlu didukung
perubahan pola hidup, pengendalian emosi, pemakaian obat secara tepat, dan pengaturan gizi
seimbang. Manifestasi yang terjadi dapat bervariasi untuk tiap pasien sehingga terapi SLE
dilakukan secara individual. Nutrisi, cairan, dan elektrolit yang adekuat merupakan pengobatan
suportif 7yang sangat dibutuhkan. Berikut Algoritme terapi SLE.
Terapi Non Farmakologis :
1. pengaturan istirahat dan olah raga ringan yang teratur da seombang. Hal ini dalakukan
untuk mengatasi fatigue yang umumnya dialami oleh pasien SLE.
2. hindari merokok, terkait dengan kandngan hydrazine yang terkadung dalam rokok dan
dapat menjadi factor pencetus SLE serta menambah resiko terjadinya CAD
3. pemberian asupan minyak ikan, untuk menghindari terjadinya keguguran pada wanita
hamil dengan antifosfolipid antibody.
4. menghindari paparan sinar matahari langsung. Cara yang dapat dilakukan adalah dengan
menggunakan paying, topi, hingga memakai sunscreen maupun sunblok
5. menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan stress karena dapat memicu terjadinya
SLE.
Terapi Farmakologi
Strategi terapi SLE adalah dengan menekan system imun dan dapat menghilangkan
inflamasi. Terapi dengan obat bagi pasien meliputi pemberian OAINS, kortikosteroid,
antimalaria, dan agen penekan imun. Pemilihan obat bergantung pada organ-organ yang terkena
oleh penyakit ini.
1. OAINS
Dipakai untuk mengatasi arthritis dan artralgia. Penggunaan OAINS pada pasien dengan
gejala yang masih awal merupakan pilihan yang logis. Aspirin jarang digunakan karena memiliki
76

insidensi hepatotoksik tertinggi, dan sebagian pasien SLE juga mengalami gangguan pada hepar.
Pasien SLE juga memiliki resiko tinggi terhadap efek samping OAINS pada kulit, hepar, dan
ginjal, sehingga penggunaannya perlu dimonitoring.
2. Obat Antimalaria
Terapi antimalaria

kadang-kadang dapat efektif

apabila

OAINS tidak

dapat

mengendalikan gejala-gejala SLE. Biasanya anti malaria mula-mula diberikan dosis tinggi untuk
memperoleh keadaan remisi. Antimalaria dapat mengatasi beberapa manifestasi klinis, seperti
arthalgia, pleuritis, inflamasi pericardial, fatigu, dan leukopenia. Hidroksikloroquin diketahui
lebih aman dibandingkan dengan cloroquine dan merupakan pilihan pertama dalam terapi SLE.
Mekanisme antimalaria belum jelas, namun telah diketahui bahwa obat antimalaria
menggangu aktivitas limfosit T. dosis dan durasi penggunaan tergantung dari respon pasien,
toleransi terhadap efek samping, dan potensi terjadinya toksisitas renal yang dapat terjadi pada
penggunaan cloroquin jangka panjang. Dosis yang direkomendasikan adalah 200-400 mg/hari
untuk hidroksikloroquin dan 250-500 mg/hari untuk cloroquin.
Efek samping pada system CNS diantaranya adalah sakit kepala, insomnia, kegugupan,
dll. Selain itu rash, dermatitis, perubahan pigmen rambut dan kulit, mutah, dan toksisitas ocular
reversible. Karena kemungkinan adanya retinophati, evaluasi ophtalmologik harus dilakukan
diawal terapi, minimal 3 bulan untuk penggunaan cloroquin, dan setiap 6-12 bulan untuk
penggunaan hydroxicloroquin. Jika diketahui terjadi abnormalitas retina maka terapi antimalaria
harus dihentikan atau dikurangi dosisnya.
3. Kortikosteroid
Merupakan obat yang paling sering digunakan dalam terapi SLE. Beberapa pertimbangan
yang matang harus dilakukan sebelum memutuskan menggunakannya terkait dengan resiko yang
ditimbulkan, seperti kemungkinan terjadinya infeksi, hipertensi, diabetes, obesitas, osteoporosis,
dan beberapa penyakit psikiatris.
Prednison dosis rendah (10-20 mg/hari) digunakan untuk mengatasi gejala ringan SLE
tetapi apabila gejala yang terjadi termasuk gejala yang berat maka penggunaan dosis yang lebih
tinggi (10-20 mg/kg/hari) dapat diberikan. Ketika gejala telah teratasi maka dosis harus
ditapering dan dipertahankan pada dosis terendah yang dapat memberikan efek.
Terapi steroid jangka pendek dengan dosis tinggi dapat diberikan bagi pasien dengan
gejala nefritis parah, gejala pada system CNS, dan manifestasi hemolitik. Dosis yang digunakan
77

biasanya adalah 500-1000 mg metilprednisolon i.v berurutan selama 3-6 hari, dan diikuti dengan
1-1,5 mg/kg/hari prednison, yang kemudian ditapering sampai dosis terendah yang masih dapat
memberikan efek.
Penyapihan
Bila keadaan klinis baik dan gambaran laboratorium dalam batas normal maka mulai
dilakukan penyapihan bertahap. Pemeriksaan konversi negatif sel LE dan titer ANA dapat
dipakai sebagai pegangan untuk memulai penyapihan kortikosteroid. Setiap dosis inisial harus
diberikan dalam dosis terbagi 3-4 kali sehari, setelah itu dapat dipertimbangkan pemberian dosis
tunggal pada pagi hari. Bila terdapat stress (infeksi, trauma, luka, kelelahan, tekanan kejiwaan)
pengobatan diberikan dalam dosis terbagi. Bila pada saat penyapihan gejala kambuh kembali,
dosis dinaikkan dengan 25-50% terapi saat itu dalam dosis terbagi yang dipertahankan dalam
beberapa lama sebelum diputuskan untuk meneruskan penyapihan, atau menaikan dosis kembali.
Patokan penyapihan : 10 mg/hari : turunkan 0,5-1,0 mg setiap 2-4 minggu, 10-20 mg/hari :
turunkan 1,0-2,5 mg setiap minggu, 20-60 mg/hari : turunkan 2,5-5,0 mg setiap minggu
4. Obat Sitotoksik
Terapi penekan imun (siklofosfamid, azatioprin) dapat dilakukan untuk menekan aktivitas
autoimun SLE. Obat-obatan ini biasanya dipakai ketika :
1. diagnosis pasti sudah ditegakkan
2. adanya gejala-gejala berat yang dapat mengancam jiwa gangguan neurologik SSP,
anemia hemolitik akut.
3. kegagalan tindakan-tindakan pengobatan lainnya, misalnya bila pemberian steroid tidak
memberikan respon atau bila dosis steroid harus diturunkan karena adanya efek samping
4. tidak adanya kehamilan, infeksi, dan neoplasia.
Dosis siklofosfamid yang digunakan untuk terapi kombinasi adalah 1-3 mg/kg BB per oral
dan 0,5-1,0 g/m BSA secara intra vena. Efek samping yang ditimbulkan adalah infeksi
oportunistik, komplikasi kandung kemih, kemandulan, dan efek teratogenesis. Azatioprin dapat
jugs digunakan sebagai kombinasi dengan kortikosteroid, namum belum ada bukti yang
memastikan bahwa penggunaan azatioprin lebih baik dibanding siklofosfamid. Agen sitotoksik
baru yang mulai banyak digunakan saat ini adalah mycofenolat mofenil. Pada beberapa studi
secara random menunjukkan mycofenolat mofenil memberikan efek yang lebih baik dibanding
azatioprin dan siklofosfamid.
78

Penanganan SLE Pada Kehamilan


SLE memperburuk kehamilan , keadaan postpartum, aborsi, dan preekalampsia. Pada
pasien hamil, SLE berkembang terutama trimester ketiga kehamilan, sehingga penanganannya
berbeda pada orang normal. Kortikosteroid adalah drug of choice, walaupun menembus plasenta
kortikosteroid dimetabolisme oleh plasenta hidroksigenase sebelum mencapai fetus. NSAID dan
aspirin aman pada trimester pertama dan kedua. Dosis rendah aspirin (81mg/hari) dengan atau
tanpa heparin dapat digunakan pada kehamilan dengan lupus yang terkomplikasi antiphospolipid
antibodi (lupus antikoagulan, antikardiolipin antibodi) mengurangi komplikasi fetal. Penggunaan
NSAID dan aspirin harus dibatasi pada trimester pertama.
PROGNOSIS
Pada penyakit yang parah, resiko yang terbesar adalah iatrogenik obat, dimana akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Survival pasien SLE adalah sekitar 7 % dalam 10
tahun. Survival paling rendah terjadi pada pasien bukan kulit putih, pada kelompok dengan
tingkat sosio-ekonomi rendah dan pada pasien dengan keterlibatan ginjal, otak, paru atau jantung
yang parah. CAD, gagal ginjal dan infeksi adalah penyebab utama kematian pada pasien SLE.

79