Kuisoner Kecemasan

Petunjuk arah :
Beri tanda cantang (√) pada daftar kalimat di bawah ini yang menggambarkan
perasaan orang. Baca setiap kalimat dan putuskan apakah itu “Tidak Benar”
atau “Agak Benar” atau “Sangat Benar” untuk Anda. Pili sesuai dengan keadaan
anda selama 3 bulan terakhir.
No Gejala Kecemasan Tidak Agak Sangat keter
benar benar benar angan
1. Saat saya takut, saya sulit bernafas PN
2. Saat di sekolah, saya sakit kepala SH
3. Saya tidak suka bersama orang- SC
orang yang tidak saya kenal
4. Saya takut, saat tidur jauh dari SP
rumah
5. Saya kawatir, orang lain tidak GD
suka saya
6. Saya gugup GD
7. Orang mengatakan kepada saya PN
bahwa saya terlihat gugup
8. Saya gugup dengan orang yang SC
tidak saya kenal
9. Saya kawatir saat tidur sendiri SP
10. Saya kawatir saat pergi ke sekolah SH
11. Saat saya takut, jantung saya PN
berdetak kencang
12. Saya gemetar PN
13. Saya berkeringat saat saya takut PN
14. Saya suka kawatir GD
15. Saya takut saat sendirian di rumah SP
16. Orang mengatakan kepada saya GD
bahwa saya terlalu kawatir
17. Saya tidak ingin jauh dari keluarga SP
18. Saya kawatir terjadi hal buruk SP
pada orang tua saya
19. Saya merasa malu dengan orang SC
yang tidak saya kenal
20. Saya kawatir tentang apa yang GD
terjadi di masa depan
21. Saya ingin muntah saat ketakutan PN
22. Saya takut saat pergi ke sekolah SH
23. Saya kawatir tentang hal-hal yang GD
sudah terjadi
24. Saya pusing saat saya ketakutan PN
25. Saya pemalu SC