Kuisoner Kecemasan

Beri tanda centang (√) pada jawaban di bawah ini yang sesuai dengan keadaan
anda. Jawablah dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan anda selama 3 bulan
terakhir.

No Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak Ket

kadang pernah
1 Saat saya takut, saya
sulit bernafas PN
2 Saat di sekolah, saya
sakit kepala SH
3 Saya tidak suka
bersama orang-orang
yang saya tidak kenal. SC
4 Saya takut saat tidur
jauh dari rumah SP
5 Saya kawatir, orang
lain tidak suka saya GD
6 Saat saya takut, saya
merasa ingin pingsan. PN
7 Aku merasa gugup. GD
8 Saya selalu mengikuti
ibu atau ayah saat
mereka pergi SP
9 Orang mengatakan
kepada saya bahwa
saya terlihat gugup. PN
10 Saya gugup dengan
orang yang saya
tidak kenal. SC
11 Saat di sekolah, saya
sakit perut SH
12 Ketika saya merasa
takut, saya merasa
seperti menjadi gila. PN
13 Saya khawatir tidur
sendirian. SP
14 Saya khawatir tidak
sebagus anak lain GD
15 Ketika saya merasa
takut, saya merasa
hal-hal itu tidak nyata. PN
16 Saya bermimpi hal
buruk terjadi pada
orang tua saya SP
17 Saya khawatir saat
pergi ke sekolah. SH
18 Saat saya takut,
jantung saya berdetak
kencang. PN
19 Saya suka gemetar. PN
20 Saya mimpi buruk
tentang diri saya SP
21 Saya khawatir tentang
hal-hal yang berhasil
untuk saya. GD
22 Saat saya takut, saya
berkeringat PN
23 Saya orang yang
khawatir. GD
24 Saya ketakutan tanpa
alasan sama sekali. PN
25 Saya takut sendirian di
rumah. SP
26 Saya sulit berbicara
dengan orang yang
tidak saya kenal SC
27 Saat saya takut, saya
merasa seperti
tersedak. PN
28 Orang mengatakan
kepada saya bahwa
saya terlalu khawatir. GD
29 Saya tidak ingin jauh
dari keluarga saya. SP
30 Saya takut mengalami
kecemasan (atau
panik). PN
31 Saya khawatir terjadi
hal buruk pada orang
tua saya SP
32 Saya merasa malu
dengan orang yang
saya tidak kenal. SC
33 Saya khawatir tentang
apa yang terjadi di
masa depan GD
34 Saat saya takut, saya
merasa ingin muntah. PN
35 Saya khawatir tentang
seberapa baik saya
melakukan sesuatu. GD
36 Saya takut pergi ke
sekolah. SH
37 Saya khawatir tentang
hal-hal yang sudah
terjadi. GD
38 Saat saya takut, saya
merasa pusing. PN
39 Saya gugup saat
bersama dengan orang
lain SC
40 Saya gugup saat pergi
SC
ke suatu acara
41 Saya merasa pemalu. SC