STIKES RS.

Baptis Kediri
Jl. Mayjend Panjaitan No. 3B Kediri 64102
Telp/Fax : (0354) 683470

SURAT TUGAS PEMAKAIAN AMBULANCE

Setelah mendapat perintah dari
Dokter ..................................................................................., maka dengan ini
RS Baptis menugaskan kepada Sopir Ambulance untuk mengantarkan :
Nama Pasien : .....................................................................
Umur : ....................................................................
Nomor Register/ Opname : ....................................................................
Ruang : ...................................................................
Tempat Tujuan : ....................................................................

Sopir Kediri, .............................

.............
Perawat yang bertugas,

Menyetujui,
Dokter Yang Menugaskan

Agar menjaga kebersihan dan kesehatan untuk penumpang berikutnya, Maka sopir
berkewajiban membersihkan kendaraan luar dan dalam ambulance setiap kali kembali
dari mengantar pasien
 STIKES RS. Baptis Kediri
Jl. Mayjend Panjaitan No. 3B Kediri 64102
Telp/Fax : (0354) 683470

SURAT TUGAS PEMAKAIAN AMBULANCE

Setelah mendapat perintah dari
Dokter ..................................................................................., maka dengan ini
RS Baptis menugaskan kepada Sopir Ambulance untuk mengantarkan :
Nama Pasien : .....................................................................
Umur : ....................................................................
Nomor Register/ Opname : ....................................................................
Ruang : ...................................................................
Tempat Tujuan : ...................................................................

Sopir Kediri, .............................

.............
Perawat yang bertugas,

Menyetujui,
Dokter Yang Menugaskan

Agar menjaga kebersihan dan kesehatan untuk penumpang berikutnya, Maka sopir
berkewajiban membersihkan kendaraan luar dan dalam ambulance setiap kali kembali
dari mengantar pasien
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN STRATA 1
____________________________________________________________________
_____________________

FORMAT RESUME ON CALL AMBULANCE

A. IDENTITAS
a. Nama Pasien : ……………………
b. No RM/ Reg : ……………………
c. Umur : ……………………
d. Status : ……………………
e. Agama : ……………………
f. Pendidikan : ……………………
g. Pekerjaan : ……………………
h. Alamat : ……………………
i. MRS : ……………………

B. DIAGNOSIS MEDIS :
……………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
…............................................................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….

D. RUJUKAN
Dari
RS : ...............................................................................................................
...................
 Ke
RS : .............................................................................................................
.....................
Lain-
lain : ................................................................................................................
..................
E. PERSIAPAN SEBELUM BERANGKAT
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

F. TANDA – TANDA VITAL

Suhu : ......................................................................................................
............................
Tekanan
Darah : ....................................................................................................................
..............
Frekuensi
Nafas : ......................................................................................................................
............
Frekuensi
Nadi : ......................................................................................................................
............
G. PETUGAS YANG MERUJUK
PERAWAT : ....................................................................................................
..............................
 MAHASISWA : ....................................................................................................
..............................
SOPIR : .....................................................................................................
.............................

H. KRONOLOGIS ONCALL AMBULANCE

……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….

I. HAL YANG DILAKUKAN DI TEMPAT RUJUKAN

……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......................................
……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
….......................................……………………………………………………….

.
 Mengetahui, Kediri,...........................................
Perawat Mahasiswa

(......................................................) (...................................................)
CONTOH COVER

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN STRATA 1

LAPORAN ON CALL AMBULANCE

MERUJUK PASIEN Tn. A DENGAN CVA INFARK KE RSUD GAMBIRAN

TAHUN 2018