18

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN

TRAUMA OTAK (CEDERA KEPALA) DI RUANG BEDAH F
RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA.

PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Tn. Q
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pabean Sumenep Madura
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Ajinomoto
Suku/bangsa : madura/Indonesia
Dx Medis : COS + ED Temporal Pariental (S), fraktur linier tempora
parietal
Tgl MRS : 8 September 2002
Tgl MR Ruang F : 9 September2002
Tgl Pengkajian : 9 September2002

Keluhan utama :
Cedera Otak sedang, GCS 124

2. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat penyakit sebelumnya
Klien sebelumnya tidak pernah sakit sampai dirawat di rumah sakit dan hanya baru-baru ini saja
klien dirawat dirumah sakit karena kecelakan lalu lintas dan sebelumnya klien hanya kalau sakit
hanya memeriksakan dirinya kedokter praktek.

2.2 Riwayat penyakit sekarang

Pada senin tanggal 9 September 2002 jam 09.00 klien masuk ruang F. RSUD Dr soetomo
melalui ROI setelah menjalani trepanasi do OK GBPT, dengan GCS 235 , kesadaran Delirium tapi
pasien sudah mampu berbicara kadang-kadang dan mengatakan sakit didaerah kepala. Klien
rujukan oleh RSU Sumenep dengan cedera otak sedang (COS + ED Temporal Pariental(S),
frakturTemporal pariental(S) akibat kecelakaan lalulintas diakibatkan terjatuh ditabrak mobil dari
belakang tampak eksoriasi wajah (+) , GCS 124 pupil isocore lateralisasi (-), sehingga pada
tanggal8 september dilakukan trepanasi dikompresi.
 19

2.3 Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita seperti dialami klien seperti ini, riwayat hipertensi
dalam keluarga ada pada bapak, riwayat kencing manis (-), menurut.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: klien yang sakit
: meninggal

3. Observasi dan pemeriksaan fisik

3.1. Keadaan umum klien :
klien tampak lemah, gelisah, cenderung untuk tidur. GCS : 235
3.2. Tanda-tanda vital :
- suhu : 37,5 C per axilla
- Nadi : 80 x/mnt teratur, kuat
- Tensi : 110/70x/mnt dilengan kiri, posisi tidur
- RR : 24 x/mnt teratur
- GCS : 235
3.3. Body of sistem
a. Pernafasan (B1 : Breathing )
Hidung : kebersihan cukup baik, tidak tampak adanya kelainan pada hidung
Dada : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan, tidak terdapat
ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif (-) irama pernafasan teratur, nafas dalam
Inspeksi : pada inspirasi dan ekspirasi tampak normal Pernafasan Frekuensi 24 x/menit,
Irama teratur, gerakan cuping hidung (-), tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi,
batuk-batuk , whizziing (-) bentuk dada simetris, klien istirahat dengan posisi terlentang
atau tidur dengan tidak menggunakan bantal
Palpasi : pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan
dinding dada ,
 20

Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar,
Auskultasi terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara ronkhi (-) dan
whizing tidak ada.

b. Cardiovascular (B2 : Bleeding )

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral
medial (5). Pulsasi jantung tampak
Palpasi frekuensi Nadi /HR : 96 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 110/70 mmHg,
Suhu 37’5 0C, perfusi dingin, berkeringat adanya peningkatan/bendungan tekanan jugularis
Perkusi terdengar suara pekak.
Auskultasi Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra
sistole/murmur tidak ada.bendungan vena jugularis (-), tidak ada oedem.

c. Persyarafan (B3 : Brain )

Kesadaran compos mentis, GCS : 2,3,5
Kepala : bentuk oval, wajah tampak miring ke sisi kanan, ada luka bekas trepanasi pada
kepala bagian kiri
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, gerakan bola mata
mampu mengikuti perintah, visus tidak terkaji karena mata klien bengkak
Pendengaran : fungsi baik tapi tidak kosentrasi
Mulut : terdapat kesulitan menelan, mulut kebersihan kurang, terdapat penumpukan ludah
dan lendir, bibir tampak kering,
Leher : tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak
pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.
Persepsi sensoris ( pengecapan tidak terkaji karena klien terpasang sonde, perabaan
dingin panas tidak ada kelainan pada ekstremitas kanan ).

d. Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )

Inspeksi :Jumlah urine 200 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada.
Pemeriksaan genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan keganasan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada,
Perkusi ; tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal

e. Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi : mulut dan tenggorokan tampak kering, Abdomen normal tidak ada kelainan,
keluhan nyeri, gangguan pencernaan tidak ada, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi
maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari.
palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia,tidak ada nyeri tekan
perkusi : suara tympani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah
hepar,
 21

auskultasi : Peristaltik normal

Terdapat gangguan menelan, saat ini klien terpasang kanul trakeostomi, sudah pernah
dicoba makan peroral tapi klien belum bisa menelan, intake makanan klien melalui tube
selang yang terpasang langsung melalui tube gastrotomi Sebelum MRS konsumsi makan
hanya setengah porsi, makan 3x/hari, jenis nasi, sayur, lauk, kebiasaan makan pagi,
siang, malam.
Abdomen : tidak terdapat acites, turgor menurun, peristaltik usus normal, bising usus
positif, tidak ada scibala.
Rectum : Rectal to see negatif.

f. Tulang – otot – integumen ( B6 : bone )

Kemampuan pergerakan sendi : klien mengeluh pada kaki kiri /kanan teraa lemah saat
dilatih gerak pasif. Kaki kanan terpasang infus terdapat kelemahan otot pada ektremitas
atas dan bawah kekuatan otot..
Kulit : Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat luka dekubitus. Turgor menurun, akral
kulit hangat.

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan

Saat sehat : klien mempunyai kebiasaan merokok , klien juga pernah mempunyai riwayat
peminum alkohol tapi kadang-kadang, klien termasuk seorang pekerja keras klien mempunyai
kesibukan yang tinggi sebagai seorang karyawan perusahan ajinomoto untuk olah raga sangat
jarang dilakukan
Pada saat sakit : klien tidak pernah tidak bisa melakukan seperti yang dilakukannya
sebelumnya baik beraktivitas seperti biasanya akibat hemiplegi sinistra yang dialami selama
sakit.

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Saat sehat : klien mekan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5 liter air dan
terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet khusus , BB 45 kg
postur tubuh tegap dengan tinggi badan 167 cm
Saat sakit : klien intake masukan makanannya tidak bisa dilakukan dakibatkesadaran yang
klien alami secara ini dan intake nutrsi klien hanya dari cairan parenteral saja ,

(3) Pola Eliminasi

Saat sehat : klien BAB dengan jumlah feses normal, warna feses kuning dan berbau khas,
pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan kejernihan :
Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari.
Saat sakit : selama masuk klien belum pernah BAB. BAK pola hampir sama dengan
 22

kebiasaannya sebelum sakit hanya klien mengalami kekterbatasan tidak mampu BAB/BAK
sendiri dan ketergantungan dibantu.

(4) Pola tidur.dan Istirahat

Saat sehat : Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam
mulai jam 21.00 – 07.00 pagi, klien mengatakan kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi
dan biasanya sering bangun terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang.
Saat sakit : klien tampak gelisah pada awal masuk aktivitas klien hanya dapat tidur dan
beraktivitas ditempak tidur

(5) Pola Aktivitas dan latihan

Saat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih banyak dilakukan ditempat
kerjanya sebagai seorang karyawan ajinomoto dan kalau tidak bisa selesai dibawa kerumahnya
dan pada waktu untuk membaca koran atau majalah
Saat sakit : Untuk aktivitas dan latihan klien dibantu karena ganguan alat gerak ekstrimitas
atas dan bawah yang lemah kecendrungan lebih kepada latihan gerak terbatas/pasif dibantu
mengerakkan tangan dan kakinya sebatasnya ditempat tidur
Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat Tidur dan aktivitas terbatas di Tempat Tidur.

(6) Pola Hubungan dan Peran

Saat sehat dan sakit : menurut orang tuanya Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga
baik, sebagai kepala keluarga klien termasuk orang yang kooperatif dengan sesamanya,
selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran sepertinya biasanya.

(7) Pola Sensori dan Kognitif

Saat sehat Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak
mengalami disorientasi.reflek (+)
Saat sakit : proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukup baik, berfikir lancar, isi
pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya sedang, klien mengerti akan pertayaan yang
diberikan tapi terbatas diucapkan.

(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Saat sehat : selama sehat klien biasanya sering ditegur melakukan kebiasaan jelek seperti
sering jalan-jalan memakai kendaraan bermotor tidak hati-hati. Klien mengatakan juga sangat
senang ngobrol dan berkumpul dengan keluarga maupun teman-temannya
Saat sakit : selama perawatan, tampak klien mengalami gangguan peran pada keluarga (self
esteem).akibat ketergantungan

(9) Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien sudah menikah dengan satu orang istri dan klien mempunyai 1 (satu) orang anak, 1
 23

orang laki-laki dan selama sakit klien tidak dapat memenuhi kebutuhan seksualnya bersama
istrinya

(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping

Objektif :
Tidak terkaji akibat kesadaran klien yang masih belum sadar betul.

(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Adanya gangguan perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit
paru ini menghambat klien dalam melaksanakan ibadah
Personal Higiene
Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 3 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu.

Ketergantungan
Karena penyakit dan kelumpuhan anggota gerak atas dan bawah disebelah kirinya yang
dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan terhadap orang lain terutama
keluarganya

Aspek Psikologis
Sulit terkaji akibat sulit klien untuk komunikasi verbal dan GCS 235,dan kalau ditanya
keluhannya klien hanya menunjuk-nunjuk daerah luka bekas Post trepanasi

Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya
biasa sangat baik dan akrab.

Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama dijalankan setiap saat.
Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang
diselenggarakan oleh ligkungannya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Riwayat operasi
Tn Qudrat ,operasi besar, bersih dan darurat tanggal 8 september 2002
1. Inform consent, propylaksis,broadced 2 gr
2. Terlentang, miringkan kanan, bahu kiri ganjal dengan bantal
3. Savlon, betadin
4. Insisi horse slive, pada emp, flap kulit, rawat perdarahan
5. Didapkan fraktur, center tempero parental (S)
6. Broadced stempt, craniotan, flap tulang
 24

7. Didapatkan :
 EDH, temporo parental (S) tebal 2,5 cm
 Laserasi dura
 Perdarahan dari fraktur site & lab, a meningomedia
8. Dilakukan rawat perdarahan, hitch stich dibeberapa tempat
 Evaluasi hematuem/patet otot
 Evaluasi : dura /tegang, tampak kebirian
 Dura dibuka didapatkan:
o SDN tebal 1,5 cm (clot) & palp brain
o Debret dura fasesia flap
o Tulang disimpan sub baleal
o Pasang redin drain
9. Tutup lapis demi lapis
10. Perdarahan 1500 cc
11. Dilakukan trepanasi -dekompresi

Darah lengkap Hasil Nilai normal

Darah 12,9 L: 13,5–18,00 P : 13,5-16,0 g/dl
Leukosit 9,600 4000-11.000 /cmm
Tregliserida 198 < 200 mg/dl
HDL 40 L : 30 – 70 mg/dl
P : 35 – 85 mg/dl
LDL Cholesterol 86 < 130 mg/dl
Trombosit 308.000 150.000-450.000 cmm
PPT 8,0” (K : 6,2”) Selisih 2 detik dan control
A.P.P.T/K.P.P.T 37,0 “ (K : 36,6”) Selisih 7 detik dan control
SGOT (AST) 30 L :< 37 P : < 31 U/L (opt 370C)
SGPT (AST) - L : <40 P : 31 U/L (opt 370C)
Urea nitrogen (BUN) 20 5 – 23 mg/dl
Creatinin 0,8 L : 0,9-1,3 P : 0,6-1,1 mg /dl
Gula darah sewaktu/acak 107 < 140 mg/dl
Kalium 3,7
Natrium 129
Cl 110

g. Terapi post operasi

 IVFD D5 ½ NS 1000 /24 jam
 Broad ced 1 x 2 gr
 Valtanen 3 x 1 amp
 Rantin 3 x 1 amp
 Dilantin 3 x 1 amp
 Mannitol 4 x 100 cc
 Respirator
 6 jam postGCS tetap /
 25

(T scan kontrol
 cek DL tranfusi sampai Hb ≥ 10 gr %

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Subjektif: Trauma kepala Gangguan perfusi jaringan

Klien mengeluh pusing
bendungan dan hambatan suplai
Objektif : kesirkulasi otak

GCS 235, kesadaran stupour, meningkatkan rangsang simpatis
gelisah 
Meningkatkan tahanan vask.
T : 110/70 mm Hg, N : 92
sistemik dan tek darah
x/mnt. 
Sistem pembuluh darah pulmonal
tek. Rendah

Meningkatkan tek, hidrostatik
Kebocoran cairan kapiler

Edema

Bertambahnya volume intra kranial
akibat dari perdarahan otak

Peningkatan hambatan difusi O2 -
Co2.

Gangguan perfusi jaringan

2 Data Subjektif : Trauma Kepala Mobilisasi

- 
Data Objektif : rusaknya neoron motorik
ketidakmampuan begerak, bawah, sel anterior yang besar
permindahan dan ambulasi pada benda kelabu pada
medulaspinalis

Paralisis

perubahan kekuatan otot,tonos
dan aktifitas reflek

3 Subjektif : - CVA Perubahan persepsi


Objekktif : sensoris
lesi organik pada cerebral
Tampak klien makan sedikit- 
sedikit Transmisi sekunder terhadap
trauma neurologis
Terpasang NGT 
hilangnya pengendalian dan
mengatauran
 26


perubahan persepsi sensorik

5 Subjektif : CVA post ICH kurangnya pengetahuan


- yang berhubungan dengan
stressor
 kuranganya impormasi
Objektif : Interpretasi yang salah, tidak tentang proses penyakit
akurat, informasi yang didapat tidak
adanya lengkap dan penatalaksanaan
 perawatan di rumah.
kurangnya pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
2. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma
Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan anggota gerak
3. Perubahan persepsi sensorik b.d gangguan transmisi sekunder terhadap trauma neurologis

ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DX PERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. Gangguan Tujuan : 1) Monitor dan catat status
perfusi mempertahankan tingkat neurologis dengan
jaringan otak kesadaran menggunakan metode GCS.
sehubungan biasa/perbaikan, 3x24 2) Monitor tanda-tanda vital tiap
dengan udem jam 30 menit.
Kriteria : - tanda-tanda 3) Pertahankan posisi kepala yang
otak TIK tidak ada Klien tidak sejajar dan tidak menekan.
gelisah, Klien tidak 4) Hindari batuk yang berlebihan,
mengeluh nyeri kepala, muntah, mengedan,
mual-mual dan muntah, pertahankan pengukuran urin
GCS : 4,5,6, tidak dan hindari konstipasi yang
terdapat pupil edema berkepanjangan.
5) Observasi kejang dan lindungi
pasien dari cedera akibat
kejang.
6) Berikan oksigen sesuai dengan
kondisi pasien.
7) Berikan obat-obatan yang
diindikasikan dengan tepat dan
benar (kolaborasi).
28
RASIONAL IMPLEMEMTASI EVALUASI
1) Refleks membuka mata menentukan 1) memonitor dan catat status
pemulihan tingkat kesadaran. neurologis dengan
2) Respon motorik menentukan menggunakan metode GCS.
kemampuan berespon terhadap 2) memonitor tanda-tanda vital
stimulus eksternal dan indikasi keadaan tiap 30 menit.
kesadaran yang baik.
3) Reaksi pupil digerakan oleh saraf 3) mempertahankan posisi
kranial oculus motorius dan untuk kepala yang sejajar dan
menentukan refleks batang otak. tidak menekan.
4) Pergerakan mata membantu 4) menghindari batuk yang
menentukan area cedera dan tanda berlebihan, muntah,
awal peningkatan tekanan intracranial mengedan, pertahankan
adalah terganggunya abduksi mata. pengukuran urin dan hindari
konstipasi yang
berkepanjangan.
5) Peningkatan sistolik dan penurunan 5) mengobservasi kejang dan
diastolik serta penurunan tingkat lindungi pasien dari cedera
kesadaran dan tanda-tanda akibat kejang.
peningkatan tekanan intrakranial.
Adanya pernapasan yang irreguler
indikasi terhadap adanya peningkatan
metabolisme sebagai reaksi terhadap
infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda
keadaan syok akibat perdarahan.
6) Perubahan kepala pada satu sisi dapat 6) memberikan oksigen sesuai
menimbulkan penekanan pada vena dengan kondisi pasien.
jugularis dan menghambat aliran darah
otak, untuk itu dapat meningkatkan
tekanan intrakranial.
7) Dapat mencetuskan respon otomatik 7) memberikan obat-obatan
 29

penngkatan intrakranial. yang diindikasikan dengan

8) Kejang terjadi akibat iritasi otak, tepat dan benar (kolaborasi
hipoksia, dan kejang dapat
meningkatkan tekanan intrakrania.
9) Dapat menurunkan hipoksia otak.
10) Membantu menurunkan tekanan
intrakranial secara biologi / kimia
seperti osmotik diuritik untuk menarik
air dari sel-sel otak sehingga dapat
menurunkan udem otak, steroid
(dexametason) untuk menurunkan
inflamasi, menurunkan edema
jaringan. Obat anti kejang untuk
menurunkan kejang, analgetik untuk
menurunkan rasa nyeri efek negatif dari
peningkatan tekanan intrakranial.
Antipiretik untuk menurunkan panas
yang dapat meningkatkan pemakaian
oksigen otak.

2 Keterbatasan Tujuan : kerusakan 1. koreksi tingkat 1. memantau tingkat 1. mengkaji hal hal lain yang
aktifitas aktivitas fisik dapat kemampuan aktivitas dengan ketergantungan klien serta menyebabkan klien
sehubungan membaik selama dalam skala 0 – 4 mengobservasi fungsi sensorik – lemah,seperti nyeri dan obat
dengan perawatanda 2. jelaskan pada klien motorik
penurunan Kebutuhan dasar pasien tentang aktivitas pasif 2. pertahan posisi klien dalam 2. memonitor tingkat intoleransi
kesadaran dapat terpenuhi secara 3. lakukan mobilisasi letak anatomis dengan memberi ganjal aktifitas
(soporos - coma adekuat pasif pada kedua extremitas bantal sewaktu posisi miring
Kriteria : Klien 4. lakukan masage, 3. mencegah terjadinya 3. meningkatkan aktifitas klien
mampu menggerakkan kompres hangat, perawatan kontraktur sesuai kemampuan
extremitas atas dan kulit. 4. rubah posisi dengan
bawah secara minimal, 5. Berikan penjelasan tiap mengangkat sisi yang tidak berfungsi
tidak terjadi kontraktur kali melakukan tindakan pada 5. merangsang perfusi pada sisi
sendi, klien mampu pasien. yang lumpuh 4. membantu klien untuk
mempertahankan posisi 6. Beri bantuan untuk 6. Penjelasan dapat mengurangi merawat diri sendiri dan
 30

seoptimal mungkin serta memenuhi kebersihan diri. kecemasan dan meningkatkan kerja pemenuhan kebutuhan
Kebersihan terjaga, 7. Berikan bantuan untuk sama yang dilakukan pada pasien dasar
kebersihan lingkungan memenuhi kebutuhan nutrisi dan dengan kesadaran penuh atau
terjaga, nutrisi terpenuhi cairan. menurun.
sesuai dengan 8. Jelaskan pada
kebutuhan, oksigen keluarga tindakan yang dapat 7. Kebersihan perorangan,
adekuat. dilakukan untuk menjaga eliminasi, berpakaian, mandi,
lingkungan yang aman dan membersihkan mata dan kuku, mulut,
bersih. telinga, merupakan kebutuhan dasar
9. Berikan bantuan untuk akan kenyamanan yang harus dijaga
memenuhi kebersihan dan oleh perawat untuk meningkatkan rasa
keamanan lingkungan. nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.
8. Keikutsertaan keluarga
diperlukan untuk menjaga hubungan
klien - keluarga. Penjelasan perlu agar
keluarga dapat memahami peraturan
yang ada di ruangan.
9. Lingkungan yang bersih dapat
mencegah infeksi dan kecelakaan.

10. Makanan dan minuman

merupakan kebutuhan sehari-hari yang
harus dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi.
Diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

11. merangsang vasodilatasi

untuk memperlancar peredaran darah

12. R/ kolaborasi
pertahankan terpai B1
R/ merangsang pertumbuhan otot
 31

dan sel
dengan fisioterapi
R/ untuk menentukan program yang
ideal menuju pemulihan
3 Resiko tinggi Tujuan : nutrisi terpenuhi 1. kaji kemampuan 1. faktor ini untuk menentukan pemilihan 1. mengobservasi kecepatan,
kurangnya nurisi dalam waktu 7 x 24 jam pasien untuk menguyah, terhadap jenis makanan sehinggga kedalaman dan suara napas
berhubungan Kriteria: tidak mengalami menelan , batuk dan mengatasi harus terlindung dari aspirasi klien
dengan tanda-tanda malnutrisi sekresi 2. fungsi saluan pencernaan biasanya 2. melakukan suction dengan
perubahan 2. auskultasi bising usus, tetap baik pada kasus cedera kepala, ekstra hati-hati bila
kemampuan catat adanya jadi bising usus membantu dalam terdengar stridor
untuk mencerna penurunan/hilangnya atau suara menentukan respon untuk makan atau
nutrisi akibat hiperaktif berkembangnya koplikasiseperti
kesaaran yang 3. timbang berat badan paralitik ileus
belum stabil sesuai indikasi 3. meningkatkan resiko regurgitasi 3. mempertahankan posisi ½
4. jaga keamanan saat dan/atau terjadinya aspirasi.. duduk , tidak menekan ke
memberikan makan pada salah satu sisi
pasien, seperti tinggikan kepala 4. meningkatkan proses pencernaan dan 4. melakukan chest fisioterapi
tempat tidur selama makan atau toleransi pasien terhadap nutri yang 5. menjelaskan pada keluarga
selama pemberian makan dierikan dan dapat meningkatkan tentang perubahan posisi
selang NG kerjasama pasien saat makan. tiap 2 jam sekali
5. berikan makan dalam
jumlah kecil tapi sering dengna
teratur
6.

5 Perubahan Tujuan : 1. Lihat keadaan patologis kondisi 1. Kesadaran dan tife yang terkena akan 1. Lihat keadaan patologis
persepsi sensorik Mempertahankan tingkat individualisme memebantu dalam pengkajian dan dan kondisi individualisme
b.d gangguan kesadaran dan fungsi 2. Evaluasi adanya gangguan mengantisifafsi defisit sefisifik 2. Evaluasi adanya gangguan
transmisi perseptual penglihatan , penurunan lapang perawatan. penglihatan , penurunan
sekunder padang, perubahan ketajaman 2. Munculnya gangguan penglihatan lapang padang, perubahan
terhadap trauma persepsi damn adanya dapat berdampak negatif terhadap ketajaman persepsi damn
neurologis pandangan ganda kemampuan pasien untuk menerima adanya pandangan ganda
3. Dekati pasien dari daerah yang lingkungan dan mempelajari kembali 3. Dekati pasien dari daerah
peglihatan yang normal keterampilan motorik dan yang peglihatan yang
 32

4. Berikan penerangan yang meningkatkan resikop terjadiny a normal

cukup cedera. 4. Berikan penerangan yang
5. Kaji kesadaran sensorik dalam 3. Pemberian perkenalan orangatau cukup
membedakan panas dan benda dapat membantu masalah 5. Kaji kesadaran sensorik
dingin,tajam dan tmpul, otot dan persepsi, mencegah pasien terkejut , dalam membedakan panas
perendian penutupan mata mungkin dapat dan dingin,tajam dan tmpul,
6. Observasi respon priaku klien menurunkan kebingungan terhadap otot dan perendian
sepertirasa bermusuhan , adanya penglihatan ganda. 6. Observasi respon priaku
menangis . afek yang tidak 4. Penurunan ksadaran terhadap sensorik klien sepertirasa
sesuai, agitasi, halusinasi, dan kerusakan perasaan kinetik bermusuhan , menangis .
7. Hilangkan kebisingan dan berpengaruh buruk terhadap afek yang tidak sesuai,
stimulus yang berlebihan sesuai keseimbangan dan posisi tubuh dan agitasi, halusinasi,
dengan kebutuhan kesesuaian gerakkan yang 7. Hilangkan kebisingan dan
8. Lakukan komunikasi terapeutik mengganggu ambulasi meningkatkan stimulus yang berlebihan
9. Lakukan validasi terhadap resiko terjadinya trauma. sesuai dengan kebutuhan
persepsi klien dan orientasikan 5. Respon prilaku individu dapat 8. Lakukan komunikasi
kembali secara teratur pada bervariasi tapi umumnya dapat terlihat terapeutik
lingkungan dan staf dan seperti emosi labil , ambangfrutasi 9. Lakukan validasi terhadap
tindakan yang dilakukan. rendah, apatis dan mungkin juga persepsi klien dan
muncul perilaku impulsif mempengaruhi orientasikan kembali secara
perawatan teratur pada lingkungan dan
6. Menurunakan ansietas dan respon staf dan tindakan yang
emosi yang berlebihan , kebingungan dilakukan.
yang berhubungan dengan sensorik
berlebihan
7. Pasien mungkin mengalami
keterbatasan dalam rentang perhatian
dan dan masalah pemahaman dalam
upaya mebantu pasien dalam
berkomunikasi
8. Membantu pasien untuk
mengidentifikasikan ketidak
konsistennya dari persepsi dan
integitas stimulus dan mungkin
 33

menurunkan distorsi persepsi pada

realitas.

TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Selasa, 13 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK
mendadak b.d meningkatnya
volume intrakranial.
13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak
efektif b.d menurunnya reflek
batuk
13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan perkembangannya.
13 agustus 2002
Kerusakan mobilitas fisik b.d
kelumpuhan anggota gerak
Rabu, 14 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK
mendadak b.d meningkatnya
volume intrakranial.
34
CATATAN PERKEMBANGAN
I. Data subyektif :
Klien mengeluh pusing
Data Obyektif :
T : 160/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang A :
tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I:
Data Subyektif
 -.
Data Obyektif
Klien gelisah agak berkurang, tampak adanya sekret pada daerah
leher yang sulit dikeluarkan
Klien tampak sering batuk
mengeluarkan sekretnya
RR : 28 x/mnt
Nadi 80 x/mnt
Suhu : 37,8 OC
Tensi : 160/90 mmHg
Px dapat terapi dengan
nebulizer 4 x/hari
Adanya suara akumulasi sekret
Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostomi
Ronchi : terdapat diseluruh lapangan paru
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
Klien tampak serius bertanya
Dan mennkuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
Ekpresi wajah cemas, tampak tidak tenang Nadi 100 X/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL
dibantu kekuatan otot…1.. , drop foot keadaan lebih baik dari
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
II. Data subyektif :
Klien mengeluh pusing kadang-kadang
Data Obyektif :
T : 150/90 mm Hg, N : 96 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang A :

14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak
efektif b.d menurunnya reflek
batuk
14 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan perkembangannya.
14 agustus 2002
Kerusakan mobilitas fisik b.d
kelumpuhan anggota gerak
Kamis, 14 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Selasa, 13 aguatus 2002
Jam 08.30 wib
Resiko peningkatan TIK
mendadak b.d meningkatnya
volume intrakranial.
13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Resiko bersihan jalan napas tidak
efektif b.d menurunnya reflek
batuk
35
tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I:
Data Subyektif
 -.
Data Obyektif
Klien tampak tidak gelisah, lebih tenang tampak adanya sekret pada
daerah leher yang sulit dikeluarkan
Klien tampak sering batuk
mengeluarkan sekretnya
RR : 24 x/mnt
Nadi 80 x/mnt
Suhu : 37 OC
Tensi : 150/90 mmHg
Px dapat terapi dengan
nebulizer 4 x/hari
Adanya suara akumulasi sekret
Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostommi
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
Klien tampak serius bertanya
Dan mennkuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
Data Subjektif :
Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL
dibantu kekuatan otot…2. , drop foot keadaan lebih baik dari
sebelumnya
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
III. Data subyektif :
Pusing tidak ada dikeluhkan
Data Obyektif :
T : 160/100 mm Hg, N : 100 x/mnt.
CT scan : ICH periventrikel lateral, IVH dan brain atropi sedang
A : tujuan belum teratasi
P : teruskan rencana
I:
Data Subyektif
 -.
Data Obyektif
Klien tampak tenang, tampak adanya sekret pada daerah leher yang
sulit dikeluarkan
 36

Klien tampak sering batuk

mengeluarkan sekretnya
RR : 28 x/mnt
Nadi 80 x/mnt
Suhu : 37,8 OC
Tensi : 160/90 mmHg
Px dapat terapi dengan
nebulizer 4 x/hari
Adanya suara akumulasi sekret
Terdapat produk mukus yang berlebihan pada kanul trakeostomi
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan

13 agustus 2002
Selasa, jam 09.00 wib
Cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit dan perkembangannya.
Data Subyektif :
Dengan bahasa non verbal Klien sering bertanya tenang penyakitnya
dengan cara menulis dikertas
Data obyektif :
Klien tampak serius bertanya
Dan menjuk-nunjuk daerah yang tidak bisa digerakkan
Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit

13 agustus 2002 A : masalah teratasi sebagian

Kerusakan mobilitas fisik b.d P : rencana diteruskan
kelumpuhan anggota gerak
Data Subjektif :
. Klien tampak menunjukkan daerah ekstrimitas kirinya yang lumpuh
Data Objektif :
Terdapat kelumpuhan pada ektremitas sebelah kiri, tampak lemah ADL
dibantu kekuatan otot…2.. , drop foot keadaan lebih baik dari
13 agustus 2002 sebelumnya
jam 14,00 wib A : masalah teratasi sebagian
Perubahan persepsi sensorik b.d P : rencana diteruskan
gangguan transmisi sekunder
terhadap trauma neurologis Subjektif :
Klien mengeluh nyeri kepala dengan bahasa non verbal dengan
menunjuk-nunjukkan kepalanya.

Objekktif :
Terdapat penurunan rangsang raba,rasa, kecap
Bicara ngelantur Tampak marah jika kelelahan
A : masalah teratasi sebagian
P : rencana diteruskan
 34

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke , Bagian Neurologi FKUI /RSCM,UCB
Pharma Indonesia, Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan , Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes,
Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3, EGC,
Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah , Volume 3, EGC, Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis , Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi , Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach , An HBJ
International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process
Approach , 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke : Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit
Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek , EGC, Jakarta.

Lismidar, 1990, Proses Keperawatan , Universitas Indonesia, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar , PT Dian Rakyat, Jakarta.

Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 4, Buku II,
EGC, Jakarta.

Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf
Indonesia, Surabaya.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf , Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan
Baru Millenium III, Bangkalan.

Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke , Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK
Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

Penulis,
Subhan
010030170 B