ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI PADA TN.

L
DENGAN POST CRANIOTOMY A.I ICH DIRUANG ICU RS DUSTIRA CIMAHI PADA TANGGAL 24-
04-2021 SD 25-04-2021
IDENTITAS
Nama : TN. L No RM : 634533
NIK : 3203070910780008 No Telephone : 085321635050
TTL : Garut,9/10/1978, 42 Thn Pendidkan : SLTA
Agama : Islam Suku / bangsa : Sunda / Indonesia
Pangkat /Gol : Sertu Tanggal Masuk : 24-04-2021 Jam 00.30
NRP/NIP : - Alamat : Kp. Jamapang Rt 03/Rw 04
Kesatuan : Kodim 0611 Garut Jatimulya Pamempek Garut

Beri tandan () pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien :
Tangga pengkajian : 24/04/2021, pukul 00.30 WIB
ALERGI: Tidak : ☐Ya , ....
Pengkajian diambil oleh :: ☐ Pasien  Orang lain,nama Ny.Anisa, Hubungan Istri
Pasien masuk dengan : :  Blankar ☐ kursi Roda  Digendong  Lain –lain
Obat – obatan dari rumah :  Tidak ada ☐ Ada (lihat FORM rekonsiliasi obat framasi )
Hasil pemeriksaan yang dibawa keluarga :
☐ Tidak ada
 Ada
No Laboratorium Radiologi Diagnostic Lain
1 HEMATOLOGI : HB :17,3, E:6,3 Thorax foto : EXPERTISE EKG : Sinus Takikardi
Leu : 14.500, Ht: 48,6, tro:280 BELUM ADA
)
ELEKTROLIT :NA : 138, K: 3,8,
2 CLO: 103

DIABETES : GDS: 195 mgdL

3 FUNGSI GINJAL : U : 26 CRE:

1,21

4 SERO-IMUNOLOGI : SARS-Cov-
2 antibody igG Non Reaktif
SARS Cov-2 antibody igM Non
Reaktif

5 LEMAK : TRIGLI : 156 mg/Dl

Kolesterol total : 200 mgdL

6 FUNGSI HEPAR :
Sgot :53
Sgpt :66
A, Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
 sejak 1 hari smrs, Menurut keluarga pasien sebelumnya mengeluhkan nyeri kepala disertai mual dan
muntah 3x sebelum akhirnya pasien mengalami penurunan kesadaran.
3. Diagnosa Masuk : Post Craniotomy a.i ICH
4. Riwayat Kesehatan Masa lalu :
a. Pernah dirawat :  Tidak ☐ Ya, bulan/tahun………………….Alasan
b. Operasi /Tindakan :  Tidak ☐Ya , , bulan/tahun…………… jenis ……………………..
c. Riwayat alergi :  Tidak ☐ Ya
d. Golongan darah :☐A ☐ B  AB ☐ O
e. Tranfusi darah :  Tidak pernah ☐ Pernah
Reaksi yang timbul :  Tidak ada ☐ Ada
5. Ketergantungan terhadap : : : ☐ Obat -obatan ☐ Rokok : : ☐ Alkohol  tidak
Ketergantungn
6. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga memiliki riwayat DM, & Hipertensi
B. PENGKAJIAN NYERI DAN RESIKO JATUH
1. Pengkajian Nyeri
Apakah pasien mengeluh nyeri :
 Tidak  Ya,skor = 4*VAS/FLACC/BPS (lingkari),lokasi nyeri : dada sebelah kiri
VAS ( Visual Analog Skale): Skala nyeri untuk pasien yang dapat komunkasi efektif
 Beri lingkaran pada angka dan key yang sesuaidengan hsil pengkajian nyeri

K KUALITA S POLA NETODE PENGALIHAN

E Terbakar,tumpul, tertekan ,berat Menetap Istirahat, panas, dingin, obat-obatan
tajam
Y Kram Intermiten Lain-lain

Reaksi nyeri A B C D
Tidak ada nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

Kegelisahan Diam Agak gelisah Gelisah Sangat gelisah

Ketegangan/meregan Tegang Agak tegang, Tegang,regang Sangat tegang ,
g regang regang
Mengerutkan Tidak mengerutkan Sedikit Mengerutkan Sangat
dahi/meringis dahi/tidak meringis mengerutkan dahi/meringis mengerutkan
dahi/meringis dahi/meringis
Nada Suara Normal/tidak Mendesah, merintih, Menjerit- jerit
bersuara merintih, mengerang
mengerang dengan keras
 dengan halus
1. SKALA NYERI PADA PASIEN TERPASANG VENTILATOR
Indicator Deskripsi Nilai
Ekspresi wajah Tidak ada tegangan otot yang tampak Reaksi, netral ☐0
Mengeryitkan dahi, alis turun, tegang otot sekitar bola Tegang ☐1
mata , mengernyit ☐2
Semua gerakan wajah ditambah kelopak mata yang
menutup dengan erat
Gerakan tubuh Tidak beegerak sama sekali Tidak bergerak ☐0
Lambat, beregerak berhati- hati menyentuh bagian
yang sakit, mencari perhatian lewat pergerakan, Potensial ☐1
Mencabut ETT, berusaha untuk duduk, tidak menuruti
perintah,agresiof,mencoba turun dari tempat tidur Gelisah ☐2

Tegangan otot Tidak ada tahanan terhadap gerakan pasif Relaks ☐0

Evaluasoi dengan fleksi pasif Ada tahanan terhadap gerakan pasif Tegang, kaku ☐1
dan eksternal ekstremitas Tahanan kuat terhadap tahanan pasig dan tidak bisa Sangat tegang /kaku ☐2
atas diselesaikan
Keselarsan dengan ventilator Alarm tidak menyala, ventilasi tenang Dapat mentoleransi ☐0
(pasien terintubasi) Alarm menyala, tapi berhenti spontan ventilator ☐1
ATAU Alarm sering ,enyala, ventilasi terganggu, tidak sinkron Batuk tapi masij dapat
Pasien yang daoat dengan ventilator mentoleransi ☐2
bersuara /pasien yang sudaj Melawan ventilator
terekstubasi Berbicara dengan suara yang normal/tanpa suara Berbicara normal ☐0
Mendesah Mendesah ☐1
Menangis, terusak Menangis, terisak ☐2
Nyeri bila skore >5 Pasien tidak terpasang ventilator 0-8

2. Pengkajian Resiko Jatuh (SKALA MORS /MORSE FALLSSCALE /MFS)

Resiko Skala Tgl / jam Tgl / jam Tgl / jam Tgl / jam
24/04/2021,
JAM 00.30
Riwayat jatuh,yang baru atau bulan Tidak : 0 0
terakhir Ya :25
Diagnose medis skunder >1 Tidak : 0 25
Ya :25
Alat bantu jalan : 0 0
 Bedrest / dibantu perawat 15
 Penopang,tongkat /walker 30
 Furniture
Memakai therapy heparin lock/ IV Tidak : 0 25
Ya :25
Cara berjalan / berpindah 0
 normal /bedres/ imobilisasi 0
 lemah 15
 tergangu 30
Satus Mental 0 15
 orientasi sesuai kemapuan diri 15
  lupa keterbtasan diri
TOTAL 65
NAMA JELAS DAN TTD PENILAI Zr. arisna
Skor 0-24 : tidak beresiko Skor 25-50 : resiko rendah Skor ≥51 Resiko Tinggi
Ontario mildfied- Sydney scoring : Pengakajian resiko jatuh usia > 65 tahun
N PARAMETER SKRINING JAWABAN KETERANGAN NILAI SKOR
o YA TIDA
K
1. Riwayat - Apakah pasien datang ke rumah sakkit Karen YA TIDA Salah satu
jatuh jatuh K jawaban
- Jika ytidak apakah pasien mengalami jatuh YA TIDA Ya =6
dalam 2 bulan terakhir K
Status - Apakah pasien delirium?( tidak dapat YA TIDA Salah satu
mental membuat keputusan ,pola pikir tidak K jawaban
terorganisir,gangguna daya ingat ? YA TIDA Ya = 14
- Apakah pasien disorientasi ?(salah K
menyebutkan tempat waktu dan orang) YA TIDA
K
- Apakah pasien mengalami agitasi ?
(ketakutan gelisah dan cemas)
Penglihatan - Apakah pasien memakai kacamata ? YA TIDA Salah satu
- Apakah pasien mengeluh penglihatan K jawaban
buram ? YA TIDA Ya = 14
K
- Apakah pasien mempunyai glaucoma ?
YA TIDA
katarak/degenerative macula
K
Kebiasaan - Apakah pasien terdapat perilaku berkemih ? YA TIDA Ya =2
berkemih (frekuensi,urgency, inkontinensia K
npokturia )
Transfer dari - Mandiri ( boleh memakai alat bantu jalan ) 0 Jumlah nilai transfer
tempat - Memerluka sedikit bantuan 1 orang 1 dan mobilitas jika nilai
duduk ke 2 total 0-3=0
kursi dan
- Memerlukan bnatuan yang nyata 2 orang
4-6 = 7
3
kembali ke - Tidak dapat duduk dengan seimbang perlu
tempat tidur bantuan bantal
Mobilitas - Mandiri ( boleh memakai alat bantu jalan 0
- Berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal / 1
fisik) 2
3
- Menggunakan kursi roda
- Imobilisasi
Total skor
Keterangan skor :0-5 =Resiko Rendah 6-16= Resiko Sedang 17-30 = Resiko Tinggi
MONITORING RESIKO JATUH Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam

24/04/2
1
00.30
a. Pastikan gelang resiko jatuh √
terpasang
 b. Pastikan bel pasien terjangkau -
c. Pastikan tempat tidur rendah √
dan terkunci
d. Pastikan penghalang tempat √
tidur terpasang
e. Pastikan perawat memonitor √
kebutuhan pasien
f. Edukasi penunggu pasien √
g. Lakukan orientasi ruangan √
TTD DAN NAMA PETUGAS Zr.Arisna

PEMERIKSAAAN FISIK
1. Tanda – tanda vital : BP: 194/116 mmHg, P: 108 x/mnt , RR: 8x/mnt , T: 36.8°C,
SpO2 : 84 %
Respirasi : ☐Teratur tidak teratur , Nadi :  Kuat ☐ Lemah
BB: 75 Kg TB : 168 cm
2. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif : GCS :5 ( E :1 , M :3 , V :t )
b. Kesadaran Kualitatif : ☐ Compos mentis ☐ Somnolent  Sopor ☐ Koma
3. Rambut dan kepala
 Bersih ☐ Kotor ☐ Ada Benjolan  mudah tercabut ☐ ada luka ☐ Lain –lain :
4. Mata
☐ Tidak ada kelainan ☐ secret ☐ cekung ☐ ketajaman menurun ☐ sclera ikterik/tdk ikterik
☐ konjungtiva pucat/tidak pucat☐ Photopobia ☐ diplopia ☐  Reaksi pupil terhadap cahaya : lambat
☐ Kacamata/lensa kontak ☐ pupil isokar ☐An Isocort  lain-lain :...........
5. Hidung : tidak ada kelainan ☐ Epistaxis  Asimetris ☐ pernafasan cuping hidung ☐ …………………..☐
6. Telinga : Bersih ☐ Kotor ☐ Tinitus ☐ Sekret warna ……….dan Bau ☐ ……………………. ☐
7. Mulut : Bersih ☐ Kotor ☐ Berbau ☐ stomnatitis ☐ Ada Luka ☐ sakit menelan  Terpasang ETT ☐ ……………. …
Bibir :  Bersih☐ Mukosa Kering ☐ Sianosis
Gigi  Bersih ☐ Kotor ☐ Caries ☐ …………………. ☐ ……………………..☐
Lidah  bersih ☐ Kotor ☐ Hyperemik ☐ Tidak ada kelaian ☐
Faring : Tidak ada kelaian ☐ Hyperemik ☐ Pembengkakan ☐☐ …………………
Tonsil :  Tidak ada Kelaian ☐ Hyperemik ☐ Pembengkakan
8. Leher  Tidak ada kelianan ☐ kaku kuduk ☐ ada benjolan ☐ distensi vena jugularis
☐ Pembesaran kelenjar tiroid ☐ Pembesaran kelenjar Limfe ☐ Stoma ☐ lain lain
9. Dada / thorax
a. Payudara : bentuk simetris, tidak ada benjolan
b. Paru – paru Ronchi
Bentuk dada :  A – P / L : 1-2 ☐ barell Chest ☐ Funnel Chest ☐ Pigeron Chest
Ekspansi dada :  Simetris ☐ tidak simetris
Pola Pernapasan : ☐ Teratur ☐ chynesstokes ☐ kusmaul ☐ apnea ☐ Tachipnoe  Bradipnoe
Bunyi Nafas :  Normal ☐ Vesikuler ☐☐ Wheezing ☐ stridor Gargling
Retraksi dada :  ya ☐ tidak
c. Jantung :  Ictus Cordis ,lokasi ics 5
Bunyi Jantung :  S1 S2 murni regular ☐ Mur – mur ☐ Gallop ☐ friction rub Denyut jantung 130 x/mnt
Mengunakan alat pacu jantung : ☐ Ya  Tidak
d. Bentuk tulang belakang :  Tak ada kelainan ☐ Lordosis ☐ Sckoliosis ☐ Kifosis
 Kulit :  Tak ada kelainan☐ Pucat ☐ Ada Luka ☐ Kemerahan ☐ ……. .
10. Abdomen : Normal ☐ Ascites ☐ Cekung ☐ Defans Muskuler ☐ Supel ☐ Cembung ☐ Distensi Abdomen ☐ Hepatomrgali
☐ Splenomegali ☐ Nyeri takan lokasi : epigastric. Mual  Muntah
Turgor :  Baik ☐ Buruk
Bising Usus  Frekuensi 6x/mnt (kuat) ☐ Tidak ada
Stoma : ☐ Ada  Tidak Ada
11. Genetalia √ Bersih ☐ Kotor ☐ Edema
Pengeluaran cairan :  Tidak Ada ☐ Ada jumlah ….. ml/ Warna
Uretra :  Tidak ada Kelainan ☐ Sekret ☐ Hipospadia
Alat Bantu Kemih : ☐ Tidak terpasang :  Dower / kondom kateter hari ke 2
Anus :  Tak ada Kelainan ☐ Lesi ☐ Perdarahan Haemoroid ☐ ……
12. Ekstremitas
Bentuk :  Simetris ☐ Asimetris ☐☐
Persendian :  Tak ada kelainan ☐ pembengkakan ☐ kontraktur ☐
Kulit :  Normal ☐ Sianosis ☐ Icteric ☐ Ada Luka ☐
Sirkulasi : ☐ Hangat  Dingin  berkeringat  CRT : 2/dtk ☐ Edema Gra

Kekuatan motoric : Kanan Kiri

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 tak terkaji

Menggunakan alat bantu :  Ya  Tidak

KEBUTUHAN DASAR
1. Pola istirahat dan tidur
☐ Tenang  Gelisah ☐ Sukar Tidur ☐ tidak merasa segar saat bangun
☐ Tidur sering terbangun Lama tidur siang : 1/jam Lama tidur malam : 5/jam
Hal – hal yang membantu cepat tidur :
☐ Minum susu / teh ☐ Membaca  Lampu dimatikan ☐ Mendengarkan music ☐ Lain –lain 
2. Makan
a. Makan ☐x/hari ☐ 2x/hari  3x/hr ☐> 3x/hr
b. Jenis  MB ☐ ML ☐ MC
c. Ada pantangan☐ Ya  Tidak ☐ Jika ya sebutkan ………….
d. Diet khusus : ☐ Ya  Tidak ☐
e. Menggunakan alat bantu makan :☐ Ya  Tidak ☐ Jika ya sebutkan ……………………….
3. Minum ☐ 1000 cc  2000 cc☐>3000 cc ☐ Lain – lain
4. Elimiknasi : Frekuensi BAB  1x/hari☐ 2x/hari ☐ 3x/hari ☐> 3x/hari
Warna : ☐ Pucat  Kuning☐ Hitam ☐ Merah ☐
Konsistensi :  Lembek ☐ Keras ☐ Cair
Frekuensi BAK :  Normal☐ Sering ☐ Lain –lain
Warna :  Kuning Jernih ☐ Keruh ☐ Merah ☐ Seperti Air Teh ☐

SKRINING GIZI
Bila dalam satu deskripsi pada jawaban “ Ya “ rujuk ke ahli gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (Intensif)
No PARAMETER SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a) Tidak ada penurunan berat badan 0
b) Tidak yakin, tidak tahu/ pakaian longgar 10
c) Ada 2
 2. Jika YA berapa jumlah penurunan berat badan teersebut ?
a) 1-5 kg 1
b) 6-10 kg 2
c) 11-15 kg 3
d) >15 kg 4
3. Apakan ada perubahan Gastrointestinal ?
a) Tidak 0
b) Mual 11
c) Muntah 22
d) Anoreksia 3
4. Apakah pasien mempunyai riwayat penyakit degeneratif ?
a) Tidak 0
b) Ya ( DM, Hyperuresemia, Hypertensi, gangguan ginjal, dsb ? 1 1
5. Apakah asupan makan pasien berkurang kareana penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima makan ?
a) Tidak 01
b) Ya 1
TOTAL SKOR 5
Bila skor ≥ 2 pasien beresiko mal nutrisi, konsul ke tin therapy gizi
Skor prioritas gizi : resiko tinggi ( >4 point )
Sedang ( 2-3 ponit )
Resiko rendah ( 0-1 point )
SKRINING STATUS FUNGSIONAL
1. Pola Aktifitas Sehari –hari
No Item yang dinilai Skor Nilai
Makan (feeding) 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan memotong,mengoles
2 = mandiri
Mandi (bathing) 0 = tergantung orang lain 1
1 = mandiri
Perawatan diri ( grooming) 0 = membutuhkan bnatuan 1
1 = mandiri dalam pertawatan muka, rambut ,gigi, bercukur
Berpakain (dressing) 0 = tergantung orang lain 2
1 = sebagian dibantu ( missal meNgancingkan baju )
2 = mandiri
Buang air Kecil ( bledder) 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 2
1 = kadang inkontinensia ( maksimal 1x24 jam)
2 = kontinensia ( teratur untuk lebih dari 7 hari )
Buang Air besar ( bowel) 0 = inkontinensia tidak teratur atau pakai enema 2
1 = kadang inkontinensia ( seminggu sekali)
2 = kontinensia ( teratur)
Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain 2
1 = bantu bantuan tapi tidak dapat melakukan beberapa hal sendiri
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 3
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk ( 2 orang )
2 = butuh bantuan kecil ( 1 orang )
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobilite ( tidak mampu ) 3
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri ( meskipun) menggunakan alat bantu seperti tongkat )
Naik turun tangga 0 = tidak mampu 2
 1 = membutuh kan bantuan ( alat bantu )
2 = mandiri
Interpretasi hasil :20
20 Mandiri 12- 19 Ketergantungan ringan 9-11 = ketergantungan sedang 5 – 8 = Ketergantungan berat 0-4
ketergantungan total
2. Penglihatan
Tes menggunakan kartu jagger (tidak dilakukan pengkajian) Bila jawaban Ya dan
☐ Normal ☐ Abnormal (tidak mampu membaca 20/40) abnormal, kolabarosi
Katarak ☐ Ya  Tidak dengan DPJP untuk
konsul ke mata

3. Pendengaran
Tes dengan berbisik,wajah pemeriksa diluar pandangan pasien dengan mennyakan pasien Bila tidak bisa
☐ Bisa menjawab menjawab kolaborasi
 Tidak bisa menjawab dan tidak ada serumen (pasien penurunan kesadaran) dengan DPJP untuk
Audiometri
4. Lengan
Tes pada lengan proximal dengan meminta pasien untuk mengankat kedua tangan dan Bila tidak dapat
menyentuh belakang kepala atau dengan menyisisr rambut :  Dapat melakukan ☐ Tidak melakukan, tidak ada
dapat melakukan nyeri da nada
Tes pada lengan distal dengan meminta pasien ungtuk mengngkat benda : gangguan ROM
☐ Dapat melakukan  Tidak dapat melakukan (pasien penurunan kesadaran) kolaborasi dengan
Apakah ada nyeri : ☐ YA ☐ Tidak DPJP untuk rehab
Apakah ada gangguan ROM : ☐ Ya ☐ Tidak medic
5. Kaki
Minta pasien bangun dari tempat tidur atau kursi & berjalan 10 langkah kemudian kembali lgi ke Bila tidak dapat
tempat tidur atau kursi  Dapat melakukan  Tidak dapat melakukan melakukan, tidak ada
Apakah ada nyeri : ☐ YA ☐ Tidak nyeri da nada
Apakah ada gangguan ROM : ☐ Ya ☐ Tidak gangguan ROM
kolaborasi dengan
(pasien penurunan kesadaran) DPJP untuk rehab
medic
6. Urinaria
Dapat menahan BAK atau ngompol : ☐ Ya ☐ Tidak Bila jawaban tidak
(pasien penurunan kesadaran) ,kolaborasi dengan
DPJP untuk urologi
7. Status Mental
Minta menyebutkan 3 objek ,1 menit kemudian minta pasien menyebutkan ulang ketiga objek Bila tidak mampu
tadi menyebutkan ulang
: ☐ dapat menyebutkan  Tidak dapat menyebutkan (pasien penurunan kesadaran) kolaborasi dengan
DPJP tulis diintegrasi
8. Status Psikologi
Apakah pasien merasa : Bila pasien merasa
☐ takut terhadap therapy / linghkungan RS ☐ senang : ☐ marah ☐ Tenang depressi, kolaborasi
:  Gelisah ☐ rendah diri : ☐ tersinggung dengan DPJP untuk
: ☐ Menangis ☐ sedih : ☐ cemas ☐ Tidak bisa menhan diri konsul dengan SPKI
tulis di form integrasi
9. Keamanan Lingkungann Rumah
Apakah terdapt tangga di dalam atau diluar rumah : : ☐ Ya  Tidak Edukasi pada pasien /
Apakah penererangan dirumah cukup :  Ya ☐ Tidak keluarga tentang
perlunya pencahayaan
 yang cukup, tulis di
form integrasi
10. Dukungan sosial dan spriritual
a. Tinggal bersama : ☐ orang tua ☐ saudara  Keluarga ☐ Orang lain
b. Menjalankan ibadah :  Ya  Tidak ☐ kadang – kadang
c. Keyakinan terhadap penyembuhan : YA
d. Nila – nilai kepercayaan yang dianut :☐ Ya  Tidak Jika ya :……………………………………….
e. Pasien dalam kondisi terminal : ☐ Ya  Tidak
f. Membutuhkan kehadiran pemuka agama/ rohaniawan : ☐ Ya  Tidak, agama : ISLAM
g. Keluarga terdapat yang dapat dihubungi : Ny. Anisa
h. Alamat : pameungpeuk garut
i. No telp / hp yang dapat dihubungi : 085321635050
PERENCANAAN PASIEN PULANG
1. Tinggal dengan : Istri
2. Rencana perawatan dirumah : ☐ orang tua ☐ saudara ☐ pengasuh Istri
3. Pendidikan kesehatan untuk perawatan lanjutan di rumah :
Obat oral/ obat injeksi yang diberikan dirumah ☐ Alkes yang dipakai dirumah
 Perawatan Luka
 Diet ☐ Mobilisasi
Waktu kontrol ☐ Lain – lain

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

☐ Nyeri ☐ Gangguan Pertukaran gas ☐ Penurunan Curah Jantung
☐ Keselamatan / resiko jatuh ☐ Gangguan irama jantung ☐ Gangguan Ventilasi spontan
☐ Perfusi Jaringan ☐ ganguan integritas kulit ☐ Pengetahuan
☐ Cemas ☐ Konflik peran ☐ Pola Tidur
☐ Nutrisi ☐ Defisit perawatan diri ☐ Bersihan jalan nafas tidak efektif
☐ Eliminasi ☐ Gangguan komunikasi ☐ Persepsi sensorik penglihatan
☐ Mobilisasi ☐ Cairan dan elektrolit  Lain – lain :
☐ Hypertermi ☐ Resiko Syoc 1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Penurunan kapasitas adaptif
Intracranial
3. Resiko jatuh

CATATAN : Sesuaikan dengan SDKI

Jam : 00.55
TTD Perawat yang mengkaji

Nama : Zr. Arisna

Jabatan : Perawat Pelaksana
 ANALISA DATA

Nama : Tn L Lk/Pr :Laki - laki

No. RM : 634533
Tgl Lahir : 09/10/1978 Umur :42 tahun

NO DATA YANG MENYIMPANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Peningkatan tekanan Pola mafas tidak
Tak Terkaji sistemik efektif

DO : Perdarahan
- K/u lemah, kesdaran araknoid/ventrikel
sopor,E,M3 V1, akral
hangat, s/b afebris, Hematome cenebral
- Td=194/116 mmhg N
=108x/menit, PTIK/ Herniasi cerebral
S=36,8’C
R=9x/menit,spo2 84% Penekanan Pusat Saluran
- Penggunaan oto pernafasan
bantu nafas
- Pola nafas bradipneu
- Trepasang ETT Depresi pusat pernafasan
dengan jungtion Rise
dengan oksigen Pola mafas tidak efektif
15lpm

2 DS : Hematoma cerebri Penurunan kapasitas

Tak terkaji adaptif intracranial
DO : Thrombus/emboli di cerebri
- K/l lemah,Kesadaran
sopor,E,M3 VI, akral Suplai darah ke jarinagn
hangat cerebral tidak adekuat
- Td=194/116
mmhg,N= 108x mnt Penurunan kapasitas adaptif
- Respon pupil tidak intracranial
sama/respon pupil
melambat
3 DS: tak terkaji Peningkatan tekakan darah Resiko jatuh
DO:
- Pasien mengalami Aneurisma
 penurunan
kesadaran Perdarahan cerebral
- Terkadang pasien
gelisah Hematoma cerebral

PTIK

Penurunan kesedaran

Resiko jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan d.d RR 26x menit, penggunaan
alat bantu nafas, pola nafas bradipneu
2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d hemoatome serebral d.d tingakat
kesadaran menurun
3. Resiko jatuh d.d penurunan tingakta kesadaran
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. L Lk/Pr: Laki-Laki
No. RM : 634533
Tgl Lahir : 9/10/1978 Umur : 42 tahun

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI/RENCANA RASIONALISASI

O KEPDERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
/DO,DS
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas 1. Untuk
efektif b.d depresi tindakan (Frekuensi, kedalaman, menentukan
pusat pernafasan keperawatan upaya nafas) Tindakan
selama 1x24 jam pemasangan
Ditandai dengan : pola nafas tidak ventilator
efektif membaik, 2. Monitor bunyi nafas 2. Untuk
DS : dengan kriteria tambahan mengetahui
Tak terkaji hasil : (gurgling,mengi,wheezi adanya bunyi
1. Frekuensi ng, ronchi) nafas
nafas tambahan,ya
DO : membaik ng akan
- K/u klien (5) menentukan
lemah 2. Pengguna dalam
- Kesadaran an alat pemberian
Sopor , bantu atau
E1M3V1 nafas 3. Monitor selang ETT, penambahan
- Td : menurun setelah merubah posisi terapi
194/116 (5) 3. Untuk
mmhg 3. Bradipneu memastikan
- N: menurun kepatenan
118x/mnt (5) ETT dan
- R: menghindari
39X/mnt ETT
- S :36,8°C 4. Ganti Fiksasi ETT/24 terekstubasi
- SPO2 : 84% Jam spontan
- Pengguna 4. Untuk
an alat menghindari
bantu kerusakan
nafas integritas
abdomen kulit dan
- Pola nafas pastikan
 Bradipneu fiksasi
- Terpasang terpasang
ETT dengan kuat
dengan 5. Lakukan Suction
jungtion Berkala (Jika
rise Diperlukan) 5. Menghindari
akumulasi
6. Lakukan pemeriksaan secret pada
Agd secara berkala jalan nafas
6. Untuk
mengetahui
tindakan yang
akan
dilakukan
selanjutnya
berkaitan
dengan
kolaborasi
medis

7. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi 7. Untuk
bronchodilator,mukoliti menghindari
k atau ekspektoran (jika akumulasi
diperlukan) secret pada
jalan nafas

8. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemilihan
mode ventilator 8. Untuk
menghindari
terjadinya
hipoventilasi
atau
hiperventilasi
alveolus
2 Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi dan 1. Dapat
kapasitas adaptif tindakan kekuatan nadi, nafas, TD, mengetahui
intracranial b.d keperawatan MAP tanda-tanda
hematoma selama 1x 24 jam vital pasien
serebral ditandai penurunan apakah ada
dengan : kapasitas adaptif peningkatan
intracranial TIK
DS : meningkat,
Tak terkaji dengan kriteria 2. Monitor tingkat kesadaran 2. Untuk
hasil : dan GCS mengetahui
DO : 1. Tingkat tindakan yang
- Kesadaran kesadaran akan dilakukan
Sopor , meningkat selanjutnya
E1M3V1 (5) berkaitan
- Td : 2. Tekanan dengan
194/116 darah kolaborasi
mmhg membaik medis
- N: (5)
118x/mnt 3. Frekuensi 3. Monitor perlambatan atau 3. Untuk
- R: nadi ketidak simetrisan respon mengetahui
39X/mnt membaik pupil tindakan yang
- S :36,8°C (5) akan dilakukan
- SPO2 : 84% 4. Respon selanjutnya
- Akral pupil berkaitan
dingin membaik dengan
- Repom (5) kolaborasi
pupil medis
terhadap 4. Mengetahui
cahaya kadar oksigen
melambat 4. Monitor saturasi oksigen pasien apakah
terjadi d-
saturasi atau
tidak

5. Mengetahui
kadar
elektrolit
5. Monitor kadar elektrolit dalam batas
normal atau
tidak
6. Untuk
memberikan
kenyamanan
6. Berikan lingkungan yang pada pasien
tenang

7. Untuk
 mengetahui
apakah fungsi
7. Monitor status cairan ginjalnya baik
( haluaran, turgor, CRT) atau tidak.

8. Untuk
mengetahui
tindakan yang
8. Kolaborasi untuk akan dilakukan
pemberian terapi dengan selanjutnya
dokter berkaitan
dengan
kolaborasi
medis

3 Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi factor resiko 1. Untuk

penurunan Tindakan yang menyebabkan jatuh mengetahui
tingkat kesadaran keperawatan, tindakan yang
tingkat jatuh akan dilakukan
menurun dengan selanjutnya
kriteria : berkaitan
1. Jatuh dari dengan
tempat pencegahan
tidur resiko jatuh
menurun
(5) 2. Untuk
2. Jatuh saat 2. Hitung skala resiko jatuh mengetahui
dipindahk tindakan yang
an akan dilakukan
menurun selanjutnya
(5) berkaitan
dengan
pencegahan
resiko jatuh

3. Untuk
menghindari
3. Pastikan roda tempat tidur tempat tidur
rendah dan terkunci bergeser dan
menyebabkan
pasien terjatuh

4. Untuk
menghindari
 pasien terjatuh
4. Pasang Handrall tempat dari tempat
tidur tidur

TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :Tn .L
No. RM : 634533
Tgl Lahir : 9/10/1979
NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
NAMA
JELAS
1. 24/04/21 DX 1 Jam 00.30 WIB Jam :07.00 WIB
Pola nafas tidak 1. Menjemput pasien dari S:
Jam efektif b.d depresi ruang Ok dengan Tak terkaji
00.30 pusat pernafasan diagnose : Post
Craniotomy Ecakuasi a.i O:
ICH. Ku lemah,
K/u klien Kesadaran DPO,
 lemah,Kesadaran Sopor , E1M3VT, akral
E1M3V1 hangat, s/b a febris
Td :194/116 mmhg terpasang infus
N : 118x/mnt ditangan kiri,dan
R : 39X/mnt kaki kanan,
S :36,8°C terpasang
SPO2 : 84% ventilator dengan
Terpasang ETT dengan mode V-Sim V,
junction rise RR:12, i:e 1:2, Ps :5,
Peep :8, Fio2 80%
Terapi dapat : Td :187/98 Mmhg
- Infus Nacl 0,9% N :112x/mnt
1500cc/24 jam R : 14X/mnt
- Inj. Ceftriaxone S :36,5°C
1x2gr SPO2 : 96%
- Inj.Omz 2x40 mg
- Inj. Ketorolac 2 x 30 A:
mg Dx 1 : Pola nafas
- Inf. M-20 4x 150 cc tidak efektif belum
- Drp miloz 1 mg/Jam teratasi
(lihan Ku pasien Dx 2 : penurunan
Untuk kapasitas adaptif
pemberiannya) intracranial belum
- Drip Fentanyl 20 teratasi
micro/jam Dx 3 :resiko jatuh
- Tab atorvastatin 1 x belum teratasi
20 mg
- Puasa s.d Bu positif P:
- Besok pagi rencana Intervensi
cek GDP,GD2JPP dilanjutkan
dan HBa1C Dx 1: 1,2,3,4,5,6,8
2. Melakukan informed Dx 2 :
consent untuk keluarga 1,2,3,4,5,6,7,8 Zr.
yang menunggu hanya Dx 3 : 3,4 arisna
1 orang
3. Menjelaskan mengenai
kondisi pasien saat ini
beserta alat medis yang
terpasang dan
menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
mengenai dokter&
perawat yang
merawatnya, tindakan
 yang akan dilakukan,
serta menjelaskan
mengenai kondisi
lingkungan tempat
dirawatnya, jika
memerlukan bantuan
kepada perawat.
R: keluarga mengerti
demgan apa yang
dijelaskan oleh dokter
dan suster.

Jam 01.00 WIB

1. Memberikan terapi
Infus mannitol
150cc
R : Terapi diberikan
alergi tidak ada
2. Memonitor pola
nafas,dan Frekuensi
nafas
R : pola nafas tidak
teratur dengan
frekunsi nafas
39x/menit dan
menggunakan otot
bantu pernafasan

3. Kolaborasi dengan
dokter untuk
melakukan
pemasangan
ventilator dan
Dx 2 mode ventilator.
R: pasien terpasang
Penurunan ventilator dengan
kapasitas adaptif mode V-Sim V,
intracranial b.d RR:12, i:e 1:2, Ps :5,
hemoatome Peep :8, Fio2 80%
serebral

Jam 02.00
1. Memberikan inj
Brainact 1 gr/IV
 dan inj drip
neurosanbe dalam
infus
R : Inj brainact
diberikan alergi
tidak ada

Jam 03.30
1. Memonitor ku dan
TTV pasien
R : Pasien Tampak
gelisah
2. Melaporkan
kondisi pasien
DX 3 kepada dokter
R: advice berikan
Resiko jatuh d.d drip midazolam 1
penurunan mg/jam Zr.arisna
tingakta
kesadaran
Jam 04.30
1. mengambil sampel
darah
R: darah di ambil
kurang lebih 3 cc
untuk
pemeriksaan GDS
dan Hba1C

2. Memastikan Hand
rall selalu
terpasang Ketika
sudah melakukan
Tindakan
R:Handrell
terpasang

Jam 05.00
1. Memonitor tingkat
kesadaran pasien
R:Kesadaran pasien
sopor
25/04/21 Jam 07.00 Jam :13.50 WIB
Jam Melakukan Operan Dinas S:
07.00 dengan dinas pagi Tak terkaji
WIB Ku lemah, kesadarn sopor,
E1M3V1, Dx : post O:
Craniotomy a.i ICH Ku lemah,
terpasang ventilator Kesadaran coma,
dengan mode V-Sim V, E1M1V1, akral
RR:12, i:e 1:2, Ps :5, Peep : hangat, s/b a febris
8, Fio2 80% terpasang infus
TD : 177/86 Mmhg ditangan kiri,dan
N :112x/mnt kaki kanan,
R : 14X/mnt terpasang
S :36,5°C ventilator dengan
SPO2 : 96% mode V-Sim V,
RR:12, i:e 1:2, Ps :5,
Jam 07.30 Peep :8, Fio2 80%
1. Memandikan pasien Td :167/97 Mmhg
dan mengganti linen N :126x/mnt
pasien R : 12X/mnt
R: Klien tampak S :36,7°C
bersih,rapi dan wangi SPO2 : 95%

Jam 08.00 A:
2. Mengganti fiksasi pada Dx 1 : Pola nafas
Ett tidak efektif belum
R: Fiksasi Ett terpasang teratasi
Adekuat Dx 2 : penurunan
kapasitas adaptif
intracranial belum
teratasi
Jam 09.00 Dx 3 :resiko jatuh
belum teratasi
3. Memberikan terapi Inj.
Ceftriaxone 2gr dalam P: Zr .Sri N
Nacl 0,9% Intervensi
R: Terapi diberikan dilanjutkan
alergi tidak ada Dx 1: 1,2,3,4,5,6,8
Dx 2 :
4. Memonitor Ku dan 1,2,3,4,5,6,7,8
tingkat kesadaran Dx 3 : 3,4
pasien
R: tingkat kesadaran
 sopor GcS 3, E1M1V1

5. Memonitor SPO2
R : SPO2 96%

Jam 10.00

6. Mengganti fiksasi ETT

R: ETT terpasang fiksasi

Jam 12.00
7. Mengambil sampel
darah untuk
pemeriksaan AGD dan
elektrolit
R: sampel darah sudah
diambil menunggu
hasil

8. Menciptakan
Linkungan yang
nyaman dan
memposisikan pasien
head up 150

Jam 14.00
Melakukan serah terima
dengan dinas sore