REKAM MEDIS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Periode Kepaniteraan :
Tempat Kepaniteraan:
Tanggal Pemeriksaan:

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA BARAT
 KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : 6. Pekerjaan :
2. TTL : 7. Agama :
3. Jenis Kelamin : 8. Status Pernikahan :
4. Umur : 9. Pendidikan :
5. Alamat : 10. No Telepon :

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis/Alloanamnesis) (Dilakukan pukul : )

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
upan jiwa dan raga.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pukul : )

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda Vital :
- Tekanan Darah :
- Pernafasan :
- Nadi :
- Suhu Tubuh :
IV. STATUS LOKALISATA
● Kepala :

● Rambut :

● Wajah :

● Mata :

● Telinga :

● Hidung :
 ● Mulut :

● Leher :

● Paru-paru :

● Jantung :

● Abdomen :

● Ekstremitas :

● Tulang Belakang :

V. STATUS DERMATOLOGIKUS

VI. STATUS VENEROLOGIKUS

Pria :
● OUE :
● Batang penis :
● Zakar :
● KGB Inguinal :
● Sekret :
Wanita :
● Genitalia eksterna :
● Sekret :
 ● KGB Inguinal :

VII. RESUME
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di
badan yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan
jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu
kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang
menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan
yang menganggu kehidupan jiwa dan raga.Sejak 1
bulan yang lalu pasien merasakan gatal di badan yang menganggu kehidupan jiwa dan
raga.

IX. DIAGNOSIS KERJA

 X. DIAGNOSIS BANDING

XI. TATALAKSANA
A. Farmakologi :

B. Non-Farmakologi :

XII. PROGNOSIS
● Ad Vitam :
● Ad Fungsionam :
● Ad Sanationam :