Penatalaksanaan suhu target (TTM)

setelah serangan jantung

TINJAUAN
 Manajemen suhu yang ditargetkan (TTM) mengacu pada kontrol suhu
yang ketat setelah serangan jantung
 Bukti saat ini menunjukkan TTM setelah serangan jantung (CA)
meningkatkan kelangsungan hidup neurologis yang utuh, meskipun
mekanismenya tidak pasti
 Sebelum TTM, istilah 'hipotermia terapeutik' digunakan - ini digantikan
oleh TTM karena kekhawatiran bahwa hipotermia bukanlah komponen
terapi yang penting dan ini telah diperkuat setelah publikasi percobaan
TTM baru-baru ini.
 Protokol bervariasi dari satu pusat ke pusat, dan dengan beberapa
sekarang menargetkan T36C sebagai preferensi terhadap T33C setelah
uji coba TTM

ALASAN
Tahapan aliran darah serebral (CBF) setelah serangan jantung
1. multifokal no-reflow (fase I)
2. hiperemia global (fase II), karena CPR
3. hipoperfusi tertunda (fase III) dalam 24 jam pertama setelah kembalinya
sirkulasi spontan (ROSC), dapat menyebabkan iskemia serebral karena
tingkat metabolisme serebral tidak dapat menurun (atau dapat meningkat
jika demam)
4. CBF normal atau meningkat (fase IV)

Relevansi
 Orang yang tidak selamat memiliki CBF yang lebih tinggi daripada orang
yang selamat (P <0,01), dengan puncak CBF yang terjadi 18 sampai 30
jam mengikuti CA (Xenon-133 labeling studies)
  Otoregulasi serebral sering hilang setelah CA, dan pada autoregulasi
yang diawetkan biasanya ada "pergeseran kanan", dengan autoregulasi
hilang di bawah PETA 80 sampai 120 mmHg
 Hipertensi intra-kranial> 25 mmHg dikaitkan dengan kematian atau
kecacatan berat setelah CA
 Hipokapnia dikaitkan dengan hasil neurologis yang buruk setelah CA
dalam penelitian observasional

Mekanisme untuk TTM kontroversial, ini adalah kemungkinan yang tidak saling
eksklusif:
 menghindari hipertermia (penurunan permintaan metabolik dan cedera
jaringan akibat demam)
 pengurangan permintaan metabolik (melalui pencegahan demam,
pengendalian kejang, pendinginan, sedasi dan blokade neuromuskular)
 perawatan menyeluruh yang ditingkatkan (memfokuskan upaya
terkoordinasi tim ahli dengan pemantauan dan prioritas terapi yang ketat
pada pasien yang sakit kritis)
 pengurangan cedera iskemik reperfusi (termasuk efek pada excitotoxicty,
neuroinflammation, apoptosis, produksi radikal bebas, aktivitas kejang,
gangguan penghalang darah-otak, kebocoran pembuluh darah dan
thermopooling serebral)

INDIKASI DAN INDIKASI KONTRA

Ini mungkin berubah saat persidangan TTM berlangsung
Kriteria inklusi dan eksklusi bervariasi antar institusi

Berikut ini adalah kriteria inklusi yang disarankan berdasarkan protokol

bertarget T33C di institusi saya:
 Post cardiac arrest (penyebab apapun)
 ROSC <30 menit dari kedatangan tim
 Waktu <6 jam dari ROSC
  Pasien koma
 MAP> = 65mmHg

Pengecualian bisa meliputi:

 Instruksi lanjutan yang menetapkan DNR (absolut)
 Penangkapan traumatis
 Pendarahan aktif (termasuk intrakranial)
 Kehamilan, operasi besar baru-baru ini, sepsis berat

FASES
Ada 3 tahap ke TTM yang menargetkan T33C: Induksi, Pemeliharaan dan
Rewarming
 Induksi
- Tujuan untuk mengurangi suhu badan inti ke T33C (protokol lain
bertujuan untuk antara 32-34 ° C (90-93 ° F))
- dalam waktu 6 jam
 Pemeliharaan
- Menjaga suhu badan inti selama 24 jam (protokol lain 12-36 jam)
 Rewarming
- Baik dikontrol atau pasif rewraning ke normothermia 37 ° C (0,9 °
C per jam (yang lain target 0.5C per jam)
- selama 8-12 jam
- hindari hipertermia
- dapat menyesuaikan tingkat jika diharuskan oleh ketidakstabilan
hemodinamik
Setelah protokol percobaan TTM dapat berubah, beberapa perubahan dapat
mencakup:
 Protokol serupa kemungkinan akan digunakan namun menargetkan suhu
awal 36C
 Banyak pasien sebenarnya akan lebih dingin dari pada awalnya, saya
berharap bahwa rewarming pasif sampai 36 ° C akan diizinkan dalam
kisaran dari T33 ° C sampai T36 ° C
  Pasien yang lebih dingin dari T33 ° C dapat secara aktif dilepaskan
dengan target ini tidak lebih dari 0.5C / jam

METODE
Institusi saya menggunakan
 IV garam dingin 2-3 mL / kg stat
 pendinginan rompi dan mesin pendingin
 sedasi dan kelumpuhan
Pro dan kontra dari metode yang berbeda
 Lihat Metode Induksi Hipotermik Terapeutik
Setelah TTM, jika T36C ditargetkan maka bolus garam dingin tidak mungkin
diperlukan, atau volume yang lebih rendah akan digunakan.

EFEK HIPOTHERMIA TERAPEUTIK

CVS
 bradikardia
 hipotensi
 penurunan curah jantung (disesuaikan dengan penurunan kebutuhan
metabolik)
 AF biasa terjadi
 Disritmia berat lebih umum di bawah 30 ° C (86 ° F)
 Perubahan EKG lainnya pada hipotermia meliputi perpanjangan interval
PR, QRS dan QT, serta gelombang Osborne (atau gelombang J)
Tes laboratorium
 Kalium dan kadar magnesium turun (harus dikoreksi)
 WBC rendah, tinggi PT / APPT dan LFT (tidak memerlukan perawatan)
 Analisis gas darah mungkin menunjukkan pH rendah dan HCO3- dan
pCO2 dan pO2 tinggi - nilai ini mungkin atau mungkin tidak disesuaikan
dengan suhu, tergantung pada analisa gas darah Anda.
Narkoba
  Metabolisme obat pada umumnya melambat, menyebabkan peningkatan
waktu paruh, dan karenanya akumulasi obat.

MASALAH DENGAN HIPOTHERMIA TERAPEUTIK

 T <36C mungkin tidak memberikan manfaat tambahan atas TTM yang
bertujuan untuk T36C
 Diuresis dingin dan hipovolemia
 koagulopati dan disfungsi trombosit
- tidak ada perbedaan yang diamati dalam kejadian perdarahan yang
merugikan setelah TTM
- bahkan pada mereka yang menjalani PCI atau trombolisis pada periode
pasca penahanan segera
- pada pasien dengan perdarahan intraserebral, TTM belum terbukti
meningkatkan morbiditas atau mortalitas
-> Aspirin , trombolisis dan metode antikoagulan lainnya harus digunakan
jika diindikasikan
 Menggigil terjadi pada suhu inti ~ 35,5 ° C (96 ° F) dan mungkin
kontraproduktif terhadap induksi pendinginan
- Pengobatan mencakup sedasi yang adekuat, diikuti dengan paralisis
otot bila diperlukan.
 Suhu rektal tertinggal di belakang suhu inti sebenarnya
- Gunakan probe suhu nasofaring atau esofagus

BUKTI
Ringkasan
 Targeted Temperature Management (TTM) adalah terapi non-invasif
murah yang menawarkan harapan akan manfaat untuk kondisi dengan
konsekuensi yang berpotensi menghancurkan
 Setelah publikasi dua uji coba terkontrol secara acak pada tahun 2002,
oleh Bernard dkk dan kelompok HACA - dan terlepas dari kekurangan
 inherennya - penggunaan protokol hipotermia terapeutik yang
menargetkan T32-34C menjadi luas.
 T36C cenderung menjadi banyak digunakan sebagai target setelah uji
coba TTM (Nielsen et al, 2013), yang tidak menemukan perbedaan antara
target T33C dan T36C
Bernard, dkk (2002) menemukan Absolute Risk Reduction (ARR) untuk
kematian atau kecacatan berat sebesar 23%, jumlah yang dibutuhkan untuk
mengobati (NNT) adalah 4,5
 percobaan pseudo-randomized (alternate days) tanpa penyembunyian
alokasi; n = 77
 didinginkan ke T33 untuk 12h versus perawatan standar
 tidak ada catatan status neurologis dasar sebelum kejadian
 tidak ada catatan GCS saat kedatangan di ED
 hasil yang baik: fasilitas rumah atau rehab saat debit (bukan penilaian
terstruktur)
 Hasil persidangan positif akan hilang jika 1 pasien dalam kelompok hasil
yang baik memiliki hasil yang buruk
Hipotermia Setelah Penangkapan Jantung (HACA) Group (2002) menemukan
ARR untuk hasil neurologis yang tidak baik sebesar 24%, dan NNT 4
 MCRCT, n = 273
 Pendinginan 24 jam versus perawatan biasa
 Hasil primer: hasil neurologis yang menguntungkan dalam enam bulan
setelah serangan jantung (sistem penilaian yang digunakan)
 Tidak ada kontrol suhu aktif - kelompok perawatan biasa tidak benar-
benar normothermic, mereka cenderung mengalami hipertermik
 sidang dihentikan lebih awal
 hanya 8% pasien ED yang disaring disertakan
Tinjauan sistematis Cochrane Database pada tahun 2009
 menyarankan agar untuk rumah sakit menggunakan metode pendinginan
konvensional dengan tingkat kejadian awal 20%, NNT untuk hasil
neurologis yang baik akan menjadi ~ 10
  berdasarkan bukti tingkat sedang
Namun, percobaan TTM oleh Nielsen et al (2013) tidak menemukan perbedaan
antara manajemen suhu yang ditargetkan pada T33C versus T36C yang
mengikuti ROSC
 MCRCT, distratifikasi menurut situs, tidak ada penyembunyian alokasi, 36
ICU di Eropa dan Australia
 analisis niat-to-treat yang dimodifikasi
 n = 939 (T33C: 473 vs T36C: 466 pasien dalam analisis utama)
- kriteria inklusi: Usia ≥18y, OOHCA penyebab jantung yang diduga,
ROSC yang bertahan selama 20 menit, GCS <8 setelah
kriteria pengecualian ROSC dipertahankan:. Kehamilan, diatesis
perdarahan yang diketahui (selain koagulopati yang diinduksi secara
medis, misalnya warfarin), dugaan atau dikonfirmasi perdarahan
intrakranial akut atau stroke akut, serangan jantung yang tidak disaksikan
dengan irama irama awal, keterbatasan yang diketahui dalam terapi dan
Jangan Mempengaruhi Resiko-Urutan, pembuatan penyakit yang
diketahui 180 hari kelangsungan hidup tidak mungkin, diketahui pra-
penangkapan Kategori Kinerja Cerebral 3 atau 4,> 4 jam dari ROSC
sampai skrining, SBP <80 mm Hg meskipun ada pemuatan cairan /
vasopressor dan / atau obat inotropik / pompa balon intra aorta, suhu saat
masuk <30 ° C
 Intervensi: TTM di T33C: mendinginkan berbagai cara saya untuk
menargetkan <6hours, mempertahankan T33C untuk 36h, lalu melakukan
rewarmed pada 0.25C per jam; demam aktif dilakukan sampai setidaknya
72 jam setelah serangan jantung.
 Perbandingan: TTM di T36C (jika tidak, perlakuan serupa terhadap
kelompok intervensi)
 Hasil:
- Primer: mortalitas pada 180 hari
- Sekunder: gabungan fungsi neurologis atau kematian yang buruk, yang
didefinisikan sebagai Kategori Kinerja Cerebral (CPC) 3 sampai 5 dan
 skor 4 sampai 6 pada skala Rankin yang dimodifikasi, pada atau sekitar
180 hari
 Hasil:
- tidak ada perbedaan angka kematian: 50% pasien T33C (235 dari 473
pasien) telah meninggal, dibandingkan dengan 48% pasien pada
kelompok 36 ° C (225 dari 466 pasien) (rasio hazard dengan T33 ° C ,
1,06; 95% CI 0,89-1,28; P = 0,51)
- tidak ada perbedaan dalam hasil neurologis: 54% kelompok T33C
versus 52% kelompok 36C meninggal atau memiliki fungsi neurologis
yang buruk sesuai dengan BPK (RR, 1,02; 95 % CI 0,88 sampai 1,16; P =
0,78). Dengan menggunakan skala Rankin yang dimodifikasi, tingkat yang
sebanding adalah 52% pada kedua kelompok (RR 1,01; 95% CI 0,89
sampai 1,14; P = 0,87).
- Durasi ventilasi mekanis yang lebih pendek pada kelompok T36C: T33C
= 0,83 versus T33C = 0,76 hari median yang menerima ventilasi mekanis
/ hari di ICU (P = 0,006)
- Efek samping yang serius umum dan sedikit lebih tinggi (dengan
signifikansi batas) pada kelompok T33C (93%) dibandingkan dengan
T36C (90%) (RR 1,03; 95% CI 1,00 sampai 1,08; P = 0,09)
- tingkat hipokalemia yang lebih tinggi pada kelompok T33C (19%)
dibandingkan kelompok T36C (13%) P = 0,02)
- tidak ada perbedaan yang ditemukan pada analisis subkelompok: usia>
65 tahun, adanya ritme awal yang mengejutkan, waktu dari serangan
jantung sampai ROSC> 25 menit, dan kehadiran shock pada saat masuk
- tidak ada perbedaan dalam menggigil
- selama 7 hari pertama rawat inap, terapi penunjang hidup ditarik pada
247 pasien (132 pada kelompok 33 ° C dan 115 pada kelompok 36 ° C)
 Komentar dan kritik
- penelitian ini adalah sebuah karya metodologis!
- tidak seperti Bernard 2002 dan HACA 2002, tidak hanya VT / VF
OOHCA yang disertakan (~ 80% adalah VF / VT)
 - protokol standar yang berguna untuk prognostikasi neurologis dan
penarikan pengobatan digunakan
- penelitian ini didukung untuk mendeteksi RRR 20% atau ARR sebesar ~
11%, sehingga penelitian ini tidak didukung untuk mendeteksi efek
pengobatan yang lebih kecil (ini mungkin lebih realistis karena 'efek
pemisahan' yang lebih rendah antara T33C dan T36C)
- kurang dari 50% pasien T33C telah mencapai target pada 6 jam, namun
ada pemisahan yang baik antara kelompok T33C dan T36C
- Keseimbangan awal: tingkat MI dan IHD sebelumnya yang lebih tinggi
pada kelompok T33C, namun tidak ada perbedaan tingkat intervensi
untuk kondisi ini.
- Hasil berorientasi pasien sejati yang penting adalah kelangsungan hidup
yang bertahan secara neurologis, penulis tidak menggunakan ini sebagai
hasil utama karena kematian adalah 'titik akhir yang sulit' dan kurang
tunduk pada bias
- staf yang merawat pasien tidak dapat dibutakan; Namun, dokter yang
melakukan prognostikasi neurologis dan interpretasi data untuk penelitian
ini
- TTM berbeda dengan uji coba Bernard 2002 dan HACA 2002: MCRCT
yang lebih besar dengan metodologi yang sangat baik, tidak terbatas
pada VT / VF, kelompok kontrol masih menerima TTM (tetapi pada T36C)
- Pasien di TTM memiliki waktu yang singkat untuk CPR (misalnya ~ 1
menit), dapatkah T33C lebih bermanfaat pada pasien dengan cedera
yang lebih anoksik?
- Apakah prognostikasi kelompok T33C pada 72h terlalu cepat, bisa
'pembuat terlambat' dilewatkan?
 Intinya: Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara manajemen suhu
yang ditargetkan dengan target T36C dibandingkan dengan T33C
Kontroversi dan ketidakpastian tetap ada
 seleksi pasien
 suhu target optimal
  waktu inisiasi pendinginan
 durasi terapi
 tingkat rewarming
 dampak demam pada kelompok kontrol penelitian Bernard et al, 2002 dan
HAC 2002
 di banding di luar rumah sakit
 VT / VF versus non-VT / VF

Referensi dan Tautan

artikel jurnal
 Arrich J, Holzer M, Herkner H, Müllner M. Hipotermia untuk
neuroproteksi pada orang dewasa setelah resusitasi
kardiopulmoner. Database Cochrane of Systematic Reviews 2009.
PMID: 19821320
 Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Pengobatan survivor koma
dari serangan jantung di luar rumah dengan hipotermia yang
diinduksi. N Eng J Med 2002; 346: 557-63 PMID: 11856794 [ Full
Text Penuh ]
 Bernard SA, Smith K, Cameron P, dkk. Induksi hipotermia terapeutik
oleh paramedis setelah resusitasi dari serangan jantung fibrilasi
ventrikel kiri-rumah sakit, uji coba terkontrol secara
acak. Sirk. 2010; 122: 737-42. PMID: 20679551
 Hipotermia setelah kelompok studi serangan jantung
(HACA). Hipotermia terapeutik ringan untuk memperbaiki hasil
neurologis setelah serangan jantung. N Eng J Med 2002; 346: 549-
56. PMID: 11856793 [ Free Full Text ]
 Hipotermia setelah serangan jantung harus dievaluasi lebih lanjut -
sebuah tinjauan sistematis terhadap uji coba secara acak dengan
analisis meta-analisis dan uji coba sekuensial. Int J Cardiol. 2011
 Sep 15; 151 (3): 333-41. doi: 10.1016 / j.ijcard.2010.06.008. Epub
2010 1 Jul. PubMed PMID: 20591514 .
 Polderman KH. Mekanisme kerja, efek fisiologis, dan komplikasi
hipotermia. Crit Care Med 2009; 37 [S]: S186-
S202. PMID: 19535947
 Sandroni C, Cavallaro F, Antonelli M. Hipotermia terapeutik: apakah
efektif untuk serangan jantung non-VF / VT? Crit Care. 2013 Mar 19;
17 (2): 215. [Epub depan cetak] PubMed PMID: 23510394 ; PubMed
Central PMCID: PMC3672513. [ Full Text Penuh ]