RAHASIA SETELAH DIISI

FORMULIR ANAMNESA CALON PASKIBRAKA

Pas Photo
Lokasi Tes : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
A. DATA PRIBADI
1. Nama : ..........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................................................
4. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
5. Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
B. RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *)
Jika jawaban Anda ya, maka :
1. Lokasi : ..........................................................................................................................
2. Kapan : Tanggal ....... Bulan ....... Tahun ........
3. Keperluan : ..........................................................................................................................
4. Hasil : Lulus / Tidak *)
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) :
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Tdk Tdk
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Ya Tidak
Tahu Tahu
1. Saluran Nafas 2. Ginjal & Saluran Kemih 
a.Sinusitis a. Sulit Buang Air Kecil      
b. Bronchitis b. Radang Saluran Kemih      
c. Batuk Darah c. Penyakit Ginjal      
d. TBC d. Kencing Batu      
e. Radang Paru
f. Asma 3. Jaringan Syaraf       
g. Sesak Nafas a. Radang Selaput Otak/meningitis      
b. Gegar Otak      
4. Saluran Cerna c. Polio      
a. Typhoid d. Ayan/Epilepsi      
b. Muntah Darah e. Stroke/Lumpuh      
c. Sulit BAB f. Sakit Kepala
d. Sakit Lambung/Maag      
e. Penyakit Kuning 5. Kelenjar
f. Penyakit Kantung Empedu Penyakit Gondok/Thyroid
g. Buang Air Besar Berdarah
h. Sering Diare 6. Kulit & Kelamin 
i. Gangguan Menelan a. Cacar Air
b. Jamur Kulit
7. Penyakit Lain c. Penyakit Kelamin
a. Alergi Makanan
b. Makanan : ……………… 8. Jantung
c. Alergi Obat a. Serangan Jantung
d. Obat : b. Nyeri dada
e. Tetanus c. Rasa Berdebar
f. Pingsan d. Tekanan Darah Tinggi
g. Pelupa
h. Gangguan Pendengaran 9. Pembuluh Darah
i. Sakit Pinggang a. Ambeien/Wasir
j. Tumor Ganas/Kangker b. Varises
k. Penyakit Jiwa
l. TBC Kulit 10. Sendi & Tulang
m.TBC Tulang & Lainnya Radang Sendi/Rematik
n. Campak
o. Malaria
p. Diabetes
q. Gangguan Tidur
 2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)
Penyakit apa: __________________________________ Kapan: ____________ Jenis obat : ________________________
__________________________________________________________________________________________________

3. Riwayat Merokok :
a. Jumlah : ______ batang / hari
b. Mulai Merokok : _______________________

4. Riwayat konsumsi alkohol :

a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari
b. Mulai konsumsi : _____________________________
c. Jenis : _____________________________

5. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan: pernah / tidak Kapan ____________________ Jenis Kecelakaan __________________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit: pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
________________________________________________________________________________________________

6. Penyakit dalam keluarga :

a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung)
________________________________________________________________________________________________
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum _______________________
2. Berat Badan ____________________kg
3. Tinggi Badan ___________________ cm
4. Vital Sign :
a. Tekanan Darah ____________ mmhg
b. Nadi _____________________x/m
c. Pernafasan _______________ x/m
d. Suhu Tubuh ______________ c
e. Buta Warna __YA/TIDAK___
f. Varices ___YA/TIDAK___
g. Bentuk Kaki

Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi calon
PASKIBRAKA ................................ jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.

Bengkulu, ...............................................
Mengetahui
Dokter Pemeriksa, Peserta Seleksi,

( _________________________ ) ( _________________________ )