FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN DIALISIS

Pelatihan Dialisis Angkatan..........................

Dokter Umum Perawat Teknisi

*Mohon Diisi dengan lengkap

Nama : ………………………………….................... Instansi : ………...............……................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................................... NIP : ..........................................................................
Pangkat/Golongan : ..........................................................................................................................................................
Alamat : ……………………………………….…………………………………....................................…………
Telp : ………………………………………….…… Hp :…….…………………............................…………
Email : …………………………………………………………………….............................…………………….
Sponsor : …………………............……............……Telp : .......................................………………………….
Biaya Pelatihan Dialisis : Dibayar Pada : * Peserta terbatas hanya 50 orang/Angkatan
Rp. 15.000.000,-/orang
*Belum termasuk Akomodasi
Penginapan & Transport REKENING BANK BRI :
No. Rekening : 0593-01-000265304
a.n : DIKLAT RSKG HABIBIE
Sekretariat Pendaftaran :
Gedung Baru Lt. Basement Diklat
RS.Khusus Ginjal Ny R.A Habibie
Jl. Tubagus Ismail No.46 Bandung 40134 PERSYARATAN PESERTA :
Telp : 022 – 2501985/86 Ext. 113 1. Foto copy ijazah 1 bh (dilegalisir)
2. Daftar riwayat hidup
Fax : 022 – 2501984
3. SIP
4. STR yang masih aktif
: Winda SF : 08112006628 5. Pas Foto 3x4, 2x3 dan 4x6 (latar merah)
masing-masing 2 bh
: pelatihandialisis@yahoo.com 6. Surat Keterangan Sehat
7. Surat pernyataan dari instansi (karyawan)
8. Surat Pengalaman kerja 2 tahun (diRuang
: Pelatihan Dialisis
perawatan/KMB)

:Ikatan Alumni Pelatihan Dialisis

................................................./............../..................

Pendaftar,

Mohon mengirimkan formulir pendaftaran yang telah diisi serta melampirkan bukti
pembayaran (transfer/Cash) nama jelas peserta dan sponsor berikut no telepon yang dapat
dihubungi kirim ke email : pelatihandialisis@yahoo.com dan konfirmasi pembayaran ke Ibu
Winda Bagian Sekretariat Diklat (Via WhatsApp 08112006628)