Afiatin

Divisi Ginjal Hipertensi SMF /Dept IP. Dalam RS.

Hasan Sadikin FK Unpad Bandung
PERNEFRI KORWIL JAWA BARAT
Komposisi dialisat
Plasma Dialysate
Sodium (meq/L) 140 140 (132-155)
Potassium (meq/L) 5.0 3.0 (0-4)
Chloride (meq/L) 114 110 (90-120)
Bicarbonate (meq/L) 20 35 (27-40)
Calcium (meq/L) 2.5
Magmesium 0.25-0.75
pH 7.4 7.1-7.4
Urea nitrogen (mg/dL) 40 0
dextrose 0-5.5
SOLUT BERAT MOLEKUL RENDAH
LARUT DALAM AIR

Conventional Hemodialysis
SOLUT BERAT MOLEKUL SEDANG

Convective
HD
KOMPLIKASI TINDAKAN
HEMODIALISIS
 Teknik
Intradialitik

Komplikasi Klinis Non - Teknik

Interdialitik
Komplikasi teknik selama prosedur hemodialisis
Resiko Teknik Presentasi Klinik
Udara masuk sirkuit darah Emboli udara
Dialisat hipotonik Hemolisis masif
Dialisat hipertonik Hipernatremia, haus, sakit
kepala, bendungan paru,
kejang
Dialisat overheated Hemolisis dan pembekuan
darah
Pertukaran bikarbonat dengan Alkalosis hebat
konsentrat acid
Gangguan softener Hiperkalsemia akut, sakit
(Hard water syndrome) kepala, hipertensi dan
kejang
Diskoneksi tabung darah Perdarahan , kolapse
 Komplikasi non teknis yang sering didapat
pada saat HD
Hipotensi 25-60 %
Hipertensi intradialitik 15-25 %
Aritmia jantung 5 10 % (asimptomatik)
Kram otot 5 20 %
Mual muntah 5 15 %
Sakit kepala 5 10 %
Nyeri punggung 25%
Nyeri dada 25%
Gatal-gatal 15%
Demam 1%
INDONESIAN
RENAL REGISTRY JUMLAH INSIDENSI PENYULIT SAAT HD
DI INDONESIA TAHUN 2014
KOMPOSISI CAIRAN TUBUH

BB : 66,7 KG
 TEKANAN DARAH

CURAH JANTUNG: VASKULAR:

VOLUME SEKUNCUP
DENYUT JANTUNG KELENTURAN ARTERI
Keseimbangan cairan
Tekanan hidrostatik : volume
Cairan akan berpindah dari tekanan hidrostatik
tinggi
ke rendah
Tekanan osmotik : elektrolit ( tu natrium)
cairan akan berpindah dari tekanan osmotik rendah
ke tinggi
Tekanan onkotik : protein (tu albumin)
Cairan akan berpindah dari tekanan onkotik rendah
ke tinggi
Tekanan Osmotik :
OSMOLARITAS PLASMA
2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6

Contoh : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240

Osmolaritas :
2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327
Definisi
Penurunan TD sistolik 20 mmHg atau penurunan
tekanan arteri rata-rata (mean arterial
pressure=MAP) 10 mmHg
Disertai manifestasi klinik
Perlu penanganan perawat
 Patogenesis hipotensi intradialitik
Dialysate Na < 140 mmol/L
Bioincompatibility (IL-1) Peripheral
Warm dialysate vascular
Splanchnic vasodilatation resistance
Acetate icons
Dialysis
hypotension
Hypoxemia

Drugs Cardiac
Myocardiopathy output
Arrythmia

Hight ultrafiltration rate LEC and

Low targeted dry weight Plasma volume
 Penurunan kelenturan Vena Hipertensi Penurunan kelenturan arteri

Penurunan venous return Hipertrofi ventrikel Ultrafiltrasi

Penurunan pengisian Diastolik Penurunan volume

Sirkulasi
Iskemi miokardium
berulang

Refleks vaso-vagal Disfungsi otonom

Penurunan Curah Jantung

Kegagalan refleks vasokonstriksi

Produksi NO meningkat

HIPOTENSI INTRA DIALISIS Apparatus dialiser

PATOGENESIS
DIFUSI
ULTRAFILTRASI

KOMPARTEMEN DARAH KOMPARTEMEN DIALISAT

VOLUME

KADAR UREUM
OSMOLARITAS PLASMA
2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6
Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240
Osmolaritas :
2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327

Contoh Post HD : Na 135, K 4, GDS 90, Ureum 90

Osmolaritas :
2 (135 + 4) + 90/18 + 90/6 = 297
Cairan dalam tubuh

327

327

297
Penurunan
tekanan di
Volume
intravaskuler :
hipotensi
Volume

Volume di kompartemen
dialisat
 TEKANAN DARAH

CURAH JANTUNG: VASKULAR:

VOLUME SEKUNCUP
DENYUT JANTUNG KELENTURAN ARTERI
 Hipotensi selama atau akhir HD
Kenaikan ultrafiltration rate untuk
mencapai target berat badan

Hipotensi pada awal HD

berhubungan dengan bioinkompatibiliti
dializer atau dialisat asetat dengan
konsentrasi Na < 140 mg/L
 Patogenesis hipotensi intradialitik

Dialysate Na < 140 mmol/L

Bioincompatibility (IL-1) Peripheral
Warm dialysate vascular
Splanchnic vasodilatation resistance
Acetate icons
Dialysis
hypotension
Hypoxemia

Drugs Cardiac
Myocardiopathy output
Arrythmia

Hight ultrafiltration rate LEC and

Low targeted dry weight Plasma volume
1. Evaluasi pasien
a. Penilaian berat badan kering (BBK)
b. Pengukuran TD dan HR selama dialisis
c. Evaluasi kardiovaskuler
a. Penilaian berat badan kering (BBK)
1. Status hidrasi sebaiknya secara reguler dinilai dengan
pemeriksaan klinis
Penilaian BBK yang tidak benar under hidrasi atau over
hidrasi
Under hidrasi : volume interstitial terbatas dan pengisian
volume darah berkurang bila dilakukan UF akan terjadi
penurunan volume darah berlebihan
Over estimasi BBK : mengakibatkan hipertensi
risiko dilatasi jantung dan edema paru
2. Metode objektif untuk menilai status cairan
Analisis bioimpedance (BIA)
b. Pengukuran TD dan HR selama dialisis
2 tipe hipotensi selama dialisis : bradikardia dan takhikardia
Paling sering : penurunan TD secara gradual dan peningkatan
HR
HID dapat terjadi secara tiba-tiba terkait dengan respon
bradikardi (Bezold Jarish reflex) disebabkan aktivasi
mekanoreseptor ventrikel kiri akibat berkurangnya pengisian
ventrikel yang berat
HID tipe takikardia : dicegah dengan penyesuaian ultrafiltrasi
c. Evaluasi kardiovaskuler
Adanya peny. jantung menyebabkan disfungsi sistolik dan
diastolik meningkatkan risiko HID
Pemeriksaan ekhokardiografi
2. Intervensi gaya hidup
Untuk mengontrol kenaikan BB inter-dialitik dan mengurangi
risiko HID penilaian asupan garam < 6 g/hari (garam dapur)
Pembatasan garam mengurangi kenaikan BB inter-dialitik dan
memperbaiki kontrol TD inter dialitik
Pada pasien diabetes, hiperglikemia dapat merangsang haus
kenaikan BB inter dialitik

Asupan makanan selama atau sebelum dialisis sebaiknya

dihindari pada pasien yang sering mengalami episode IDH
Asupan makanan selama dialisis menyebabkan vasodilatasi
splanchnic kontribusi HID
Kafein tidak mempunyai pengaruh untuk mencegah HID
3. Faktor-faktor terkait dengan terapi dialisis
a. Optimalisasi UF : UF profiling dan blood volume
controlled ultrafiltration
b. Komposisi dialisat
c. Membran dializer dan kontaminasi dialisat
d. Dialisat dan suhu tubuh
e. Teknik konvektif dan isolated ultrafiltration
f. Lama dan frekuensi dialisis
a. Optimalisasi UF
UF profiling : dapat mempengaruhi perubahan volume
darah

Biasanya dikombinasikan dengan sodium profiling

Kemampuan berpindahnya cairan dari interstitial ke

intravaskular : 750 cc/menit (plasma refilling rate) pada
keadaan normal
b. Komposisi dialisat
Dialisat sodium
Sodium profiling dengan dialisat sodium tinggi (144 mmol/L)
efektif mengurangi HID
tidak dilakukan secara rutin karena dapat
meningkatkan risiko haus, hipertensi dan meningkatkan
penambahan BB inter-dialitik

Dialisat sodium berperan dalam refill volume darah dari ruang

interstitial
OSMOLARITAS PLASMA
2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6
Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240
Osmolaritas :
2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327

Contoh Post HD : Na 135, K 4, GDS 90, Ureum 90

Osmolaritas :
2 (135 + 4) + 90/18 + 90/6 = 297
OSMOLARITAS PLASMA
2 (Na + K) + GDS/18 + Ureum/6
Contoh Pre HD : Na 135, K 6, GDS 90, Ureum 240
Osmolaritas :
2 (135 + 6) + 90/18 + 240/6 = 327

Contoh Post HD : Na 140, K 4, GDS 90, Ureum 90

Osmolaritas :
2 (140 + 4) + 90/18 + 90/6 = 308
 Sodium profiling digunakan untuk mencegah ketidak
stabilan hemodinamik saat HD

Kombinasi dengan UF profiling : lebih efektif

Sodium profiling + konsentrasi sodium tinggi + cool dialysis

lebih toleransi terhadap hemodinamik
Cairan dalam tubuh

327

327
Penurunan
308
tekanan di
intravaskuler
Volume tidak terlalu
bertahap
besar : hipotensi
dicegah
Volume

Volume di kompartemen
dialisat
 Dialisat buffer
Dialisis bicarbonat sebaiknya digunakan untuk mencegah HID
Bicarbonat : hemodinamik stabil karena alkalemia dapat
mengakibatkan penurunan kadar ion calsium
Konsentrasi : 32 mmol/l
Kadar bicarbonat rendah : koreksi asidosis tidak adekuat dan
berpengaruh terhadap metabolisme tulang dan status nutrisi
pasien
Asetat : vasodilatasi dan kardiodepresan
 Dialisat Calsium
Konsentrasi calsium : 1,50 mmol/l untuk pasien dengan
episode HID frekuen
Perubahan ion Ca penting untuk kontraktilitas miokard
selama proses dialisis
Konsentrasi Ca tinggi : berpengaruh terhadap arterial
stiffness dan relaksasi jantung, penurunan TD sedikit,
balans Ca positif
K/DOQI : konsentrasi Ca 1,25 mmol/l efek potensial
untuk kalsifikasi vaskuler tetapi efek negatif untuk
hemodinamik pada pasien dengan episode frekuen HID
c. Membran dialiser dan kontaminasi dialisat

Tidak ada bukti membran biokompatibel mempunyai

efek menguntungkan dalam pencegahan HID
Belum ada penelitian membandingkan low vs high-flux
membranes terhadap hemodinamik
Diduga pada unmodified cellulosic membran : aktivasi sel
MN dan pembentukan sitokin lebih tinggi dibanding
membran biokompatibel patogenesis HID : gagalnya
respon vaskuler terhadap penurunan volume darah
Insiden HID antara high-flux polysulfone sama dengan
low-flux cuprophane membrane
d. Dialisat dan suhu tubuh
Dengan cool temperature dialysis : suhu dialisat secara
gradual diturunkan 0,5oC dari 36,5oC sampai gejala-gejala
terkontrol/teratasi

Tidak disarankan memakai suhu < 35oC

f. Lama dan frekuensi dialisis
Waktu dialisis diperpanjang atau frekuensi dialisis
ditambah
Pemanjangan waktu dialisis akan mengurangi UFR ,
menyebabkan penurunan volume darah gradual
Frekuensi dialisis lebih sering (short daily dialysis)
kontrol TD lebih baik dan mass ventrikel kiri menurun
g. Alih program ke dialisis peritoneal

Untuk pasien dengan refrakter HID walaupun sudah

mendapat terapi intervensi
Dialisis peritoneal : perpindahan cairan lebih perlahan-
lahan dibanding intermitten HD baik untuk pasien
dengan intractable dialysis hypotension
4. Hindari obat anti hipertensi dan peresepan medikasi
vasoaktif sebelum dialisis
a. Pada pasien yang sering terjadi HID, obat anti hipertensi
sebaiknya diberikan secara hati-hati sebelum dialisis
tergantung farmakodinamik, tetapi sebaiknya tidak rutin
dihentikan pada hari terapi dialisis
Pengurangan secara perlahan-lahan obat anti hipertensi
diperlukan untuk mencapai BBK pada penderita dialisis.
Mungkin masih diperlukan untuk melanjutkan obat-obat
vasoaktif (beta blocker, ACEI dan ARB) karena adanya
penyerta penyakit kardiovaskuler atau persistent volume-
independent hypertension
 CCB dan ACEI bukan prediktor untuk terjadinya risiko HID

Terjadi post-dialytic orthostatic hypotension pada semua

pasiien HD yang mendapat 100 mg captopril sesudah
dialisis tidak dianjurkan pemberian obat anti hipertensi
short acting segera sesudah sesi dialisis

Penggunaan nitrat terkait risiko episode HID

5. Stratifikasi pendekatan pencegahan
IDH
Pendekatan tahap pertama
Konseling diet (pembatasan garam )
Menahan diri untuk tidak makan selama dialisis
Penilaian kembali secara klinik berat badan kering pasien
Menggunakan bicarbonat sebagai buffer dialisis
Menggunakan dialisat dengan suhu 36,50C
Periksa kembali dosis dan waktu pemberian obat anti
hipertensi
 Pendekatan tahap kedua
Gunakan metode objektif untuk menilai berat badan kering
Lakukan evaluasi kardiovaskuler
Turunkan secara gradual suhu dialisat dari 36,5oC (paling
rendah 35oC)
Waktu dialisis diperpanjang atau tingkatkan frekuensi
dialisis
Gunakan dialisat dengan konsentrasi calsium 1,5 mmol/L
 Pendekatan tahap ketiga
Pertimbangkan pemberian midodrine
Pertimbangkan pemberian suplemen L-carnitine
Pertimbangkan alih program : dialisis peritoneal
1. Posisi Trendelenberg
Pada pasien uremik yang mengalami hipotensi, posisi
Trendelenberg ini tidak begitu efektif meningkatkan TD
Volume darah yang kembali ke jantung bertambah
Efikasi?
penelitian : meningkatkan TD hanya 0,4%
2. Hentikan ultrafiltrasi
Mencegah penurunan volume darah dan diharapkan
pengisian kembali volume darah dari ruang interstitial

Meningkatkan volume darah 2-2,3%

Perlambat Qb
3. Pemberian cairan
Pemberian cairan isotonik (saline)
Pemberian cairan koloid bila tidak respon
terhadap saline

Tidak ada perbedaan efikasi antara infus albumin dan

NaCl 0,9% pada terapi HID
Respon TD (+) pada HES (hydroxyethylstarch) 10%
dibanding saline hipertonik
HES terakumulasi pada PGK (3x lebih panjang) 100 ml
HES 10%/minggu aman diberikan pada HID
 HEMODINAMIK TIDAK STABIL

SCUF: SLOW Overhidrasi

CONTINOUS
ULTRAFILTATION
filtrasi

SLED : SUSTAINED Overhidrasi

LOW EFFICIENCY Hiperkalemia
DIALYSIS Uremia
SLEDD
SLOW HD
dialisis
Overhidrasi
SLED-f Hiperkalemia
SLED-HFR Uremia
Sepsis
dia-filtrasi
SLED
Time dialysis diperpanjang : 6 12 jam
Qb : diturunkan (125 150 ml/jam)
Qd : diturunkan ( 200 300 ml/jam)
Profiling Natrium : dinaikkan ( profil disesuaikan :
contoh 142 140 )
Profiling Ultrafiltration ( Ultrafiltrasi rate diatur sesuai
hemodinamik)
Suhu diturunkan : 36oC

Semua bertujuan hemodinamik pasien stabil

Prevalensi
Prevalensi hipertensi intradialitik
pada penderita PGK dengan Van Buren dkk. 21.3%
hemodialisis rutin
sebesar 5-15%1

Hipertensi Amerling, dkk 8%

Inrig dkk 12,2%.
Intradialitik

US Renal Data System Dialysis

CLIMB study 13.2% Morbidity and Mortality Wave II
study 12%.

1. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8
Definisi Hipertensi Intradialitik
Kombinasi Inrig dan KDOQI

Peningkatan tekanan darah sistolik

pascadialisis : TD sistolik pascadialisis TD
sistolik predialisis 10 mmHg
Dan tekanan darah post hemodialisis >
130/80 mmHg, diukur setelah 5 menit paska
dialisis
Hubungan antara peningkatan TD selama HD dengan angka
kematian dalam 2 tahun : A secondary Analysis of the
Dialysis Morbidity and Mortality Wave 2 Study
Etiologi dan patofisiologi

HIPERTENSI
INTRADIALITIK

Disfungsi endotel
Arterial Stiffness
Obat - obatan

Faktor spesifik hemodialisis

Overaktivitas sistem saraf simpatis

Aktivasi RAAS
Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin
Kelebihan volume
Pract. 2010;115:182 - 8.
Penyebab Hipertensi Intradialitik
Overload cairan
Overaktivitas simpatis
Aktivasi sisten renin angiotensin aldosteron
Disfungsi sel endotel
Faktor spesifik dialisis :
Peningkatan kadar sodium
Calcium ion yang tinggi
Hipokalemia
Obat-obatan :
EPO
Pembuangan obat antihipertensi
Kekakuan vaskular
Kelebihan volume
Dry weight reduction in hypertensive hemodialysis
patients (DRIP) study : menurunkan estimasi berat badan
kering selama beberapa minggu akan menurunkan tekanan
darah interdialitik dan intradialitik, walaupun sebelumnya
sudah memiliki riwayat hipertensi intradialitik

Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB

interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4,8% BB kering

Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien HD

berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap
berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD
Aktivasi sistem renin angiotensin
aldosteron (RAAS)
Aktivasi dari RAAS dan oversekresi Chou dkk., Tidak ada
renin dan angiotensin II menyebabkan perbedaan yang
peningkatan yang tiba-tiba dari signifikan diantara 2
resistensi vaskular dan TD kelompok, kecuali MAP
yang lebih tinggi pada
Vertes dkk. (1969) hipertensi
kelompok hipertensi
intradialitik jarang ditemukan pada intradialitik.
pasien yang sudah dilakukan
nefrektomi bilateral
Aktivasi RAAS bukan
Bazzato dkk. 6 pasien dengan merupakan penyebab
hipertensi intradialitik, diberikan utama dari hipertensi
captopril 50 mg sesaat sebelum intradialitik
dilakukan dialisis dapat mencegah
terjadinya hipertensi intradialitik
Overaktivitas sistem saraf
simpatis
Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic
overactivity
Rubinger dkk aktivitas sistem saraf simpatis
pada 2/3 subjek dengan hipertensi intradialitik
prediktor hipertensi intradialitik (OR: 1.455; 95% CI:
1.130 1.875; p = 0.004).
Chou dkk. : kadar norepinefrin secara signifikan setelah
hemodialisis pada kelompok tanpa hipertensi intradialitik
tidak ditemukan perubahan aktivitas sistem saraf
simpatis pada kelompok hipertensi intradialitik
Faktor spesifik hemodialisis
Kadar elektrolit pasien seperti sodium saat HD sangat
penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas
jantung, resistensi vaskular perifer dan kontrol TD
Penarikan sodium yang adekuat : memilih kecepatan
ultrafiltrasi dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat.
Pembatasan konsumsi garam & penurunan volume cairan
ekstrasel menormalkan TD saat HD pada pasien
dengan hipertensi
Obat - obatan
Obat antihipertensi Eliminasi selama dialisis (%)
Penghambat ACE
Benazepril Ya
Enalapril 35
Fosinopril 2
Lisinopril 50
Ramipril Ya
Calcium Channel Blocker
Amlodipin ?
Diltiazem ?
Nifedipin Rendah
Nicardipine ?
Felodipin ?
Verapamil Rendah
Blocker
Atenolol 75
Alebutolol 70
Carvedilol Tidak
Labetalol <1
Metoprolol Tinggi
Obat antiadrenergik
Klonidin 5
Guanabenz Tidak
Metildopa 50
Vasodilator
Hidralazin Tidak
Minoksidil Ya
Angiotensin Receptor Blocker
Losartan Tidak
Candesartan Tidak
Eprosartan Tidak
Telmisartan Tidak
Valsartan Tidak
Irbesartan Tidak
 Arterial stiffness/Kekakuan
pembuluh darah
Dubin dkk. 30 pasien gagal ginjal terminal yang
dilakukan HD rutin, arterial stiffness diperiksa dengan
mengukur carotid femoral pulse wave velocity (PWV)
arterial stiffness berhubungan dengan hipertensi
intradialitik (p = 0.04). Setiap peningkatan 1 m/s PWV
berhubungan dengan peningkatan 1.5 mmHg TD sistolik
selama dialisis
Disfungsi endotel
Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD):
ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur
beberapa atau semua fungsinya
Pada pasien PGK terjadi disfungsi endotel tetapi
mekanismenya belum jelas.
Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi
terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu :
- stres oksidatif
- defisiensi L-arginin
- ADMA
Disfungsi endotel
Chou dkk. : pada hipertensi intradialitik terdapat
ET-1 dan rasio NO/ET-1 dibandingkan
dengan pasien kontrol
Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kali
sehari pada penderita HD hubungan yang
signifikan terhadap perbaikan fungsi sel endotel.
Selain itu didapatkan juga TD intradialitik ,
dengan tekanan darah ambulatory dan
frekwensi hipertensi intradialitik
 Penanganan Hipertensi
Intradialitik

Berdasarkan The European Best Practice for

Hemodialysis, tidak ada rekomendasi untuk penanganan
hipertensi intradialitik
Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodium berperan
penting pada kejadian hipertensi intradialitik, sehingga
usaha untuk menormalkan kembali sodium dan kelebihan
volume sebaiknya merupakan langkah pertama dalam
penanganan hipertensi intradialiatik
 Penanganan Hipertensi Intradialitik
HID Berat
HID Hipertensi Krisis
Semua Kasus
Ringan

Turunkan konsumsi Bila tidak mungkin

garam ditangani Bila masih bisa
Dialisat isoosmotik ditangani
Atur obat anti HT Hentikan HD dan
Bila mungkin : beri turunkan tekanan
anti HT yang tidak darah segera Tambahkan waktu
terdialisis dialisis dan
Beri Calcium
ultrafiltrasi tercapai sd
Channel tekanan membaik
Blocker
Turunkan berat badan Diskusikan untuk
kering dalam beberapa menambah waktu dialisis
sesi dengan pengaturan
ultrafiltarsi sd tekanan
darah membaik
DEFINISI UMUM

Krisis hipertensi : TDD > 120 mm Hg

Termasuk : Hipertensi Emergensi
Hipertensi Urgensi
Hipertensi Berat
SELECTED IV PHARMACOLOGIC AGENTS
Penatalaksanaan
Treatment Options
KESIMPULAN
Hipotensi merupakan komplikasi terbanyak dari
tindakan hemodialisis
Penyebab : bervariasi
Penatalaksanaan : hampir sama
Pencegahan lebih penting: modifikasi resep HD
Hipertensi intradialitik : angka tinggi di Indonesia
Penyebab harus dievaluasi untuk menyesuaikan
penatalaksanaannya