BAB 26 | KRONIS DAN AKHIR-TAHAP PENYAKIT GINJAL
diuretik thiazide saja mungkin tidak efektif dalam mengurangi retensi cairan. 17 Diuretik
loop adalah yang paling sering digunakan untuk meningkatkan natrium dan ekskresi
air. Sebagai CKD berlangsung, dosis yang lebih tinggi, sebanyak 80 sampai 1000 mg /
hari furosemide, atau infus kontinu loop diuretik mungkin diperlukan, atau terapi
kombinasi dengan lingkaran dan thiazide diuretik untuk meningkatkan natrium dan
ekskresi air. 17
Kalium. Pasien yang mengembangkan hiperkalemia harus membatasi asupan
makanan kalium untuk 50 sampai 80 mEq (50-80 mmol) per hari. konsentrasi
kalium juga bisa diubah dalam sate dialy- untuk pasien yang menerima
hemodialisis dan dialisis peritoneal untuk mengelola hiperkalemia. Karena
ekskresi GI kalium memainkan peran besar dalam kalium homeostasis pada
pasien dengan Tahap 5 CKD, rejimen usus yang baik sangat penting untuk
meminimalkan sembelit. hiperkalemia berat paling efektif dikelola oleh
hemodialisis.
hiperkalemia akut dapat dikelola secara medis sampai dialisis dapat
dimulai. Diuretik, natrium polistiren sulfonat, dan fludrocortisone berguna
dalam pengelolaan hiperkalemia pada pasien dengan CKD. hiperkalemia akut
yang menghasilkan kelainan DIAC mobil- dapat dikelola dengan kalsium,
insulin dan dekstrosa. Pengelolaan hiperkalemia dibahas secara lebih rinci
dalam Bab 27.
Metabolik Asidosis. Terapi farmakologis dengan natrium bikarbonat atau sitrat /
persiapan asam sitrat mungkin diperlukan pada pasien dengan Tahap 3 CKD (kategori
GFR 3) atau lebih tinggi untuk replen- toko tubuh ish bikarbonat. Kalsium karbonat dan
kalsium asetat, digunakan untuk mengikat fosfor dalam sHPT, juga membantu dalam
meningkatkan tingkat serum bikarbonat, dalam hubungannya dengan agen lainnya.
tablet natrium bikarbonat diberikan secara bertahap dari tablet 325- dan 650-mg.
Sebuah tablet 650 mg natrium bicarbon- makan mengandung 7,7 mEq (7,7 mmol)
masing-masing natrium dan bicarbon- makan. Retensi natrium terkait dengan natrium
bikarbonat dapat menyebabkan kelebihan beban volume, yang dapat memperburuk
hipertensi dan gagal jantung kronis. tolerabilitas pasien natrium bikarbonat rendah
karena produksi karbon dioksida di saluran pencernaan yang terjadi selama
pembubaran.
Solusi yang mengandung sodium sitrat / asam sitrat (tion solu- Shohl dan
Bicitra) menyediakan 1 mEq / L (1 mmol / L) masing-masing natrium dan
bikarbonat. Polycitra adalah solusi sitrat natrium / kalium yang menyediakan 2 mEq
/ L (2 mmol / L) bikarbonat tetapi berisi 1 mEq / L (1 mmol / L) masing-masing
natrium dan kalium, yang dapat mempromosikan hiperkalemia pada pasien
dengan CKD parah. Bagian sitrat dari persiapan ini dimetabolisme di hati untuk
bikarbonat; porsi asam sitrat dimetabolisme menjadi CO 2 dan air, meningkatkan
toleransi dibandingkan dengan natrium bicarbon- makan. retensi natrium juga
menurun dengan persiapan ini. Namun, produk ini persiapan cair, yang mungkin
tidak cocok untuk beberapa pasien. Sitrat juga dapat mempromosikan aluminium
keracunan dengan menambah penyerapan aluminium di saluran pencernaan.
Ketika menentukan dosis pengganti bikarbonat, tujuan terapi adalah untuk
mencapai tingkat serum bikarbonat normal 24 mEq / L (24 mmol / L). Dosis ini
biasanya ditentukan dengan menghitung defisit basa: (0,5 L / kg × [berat
badan]) × ([yang normal CO 2] - diukur [CO 2]). Karena risiko kelebihan volume
yang dihasilkan dari beban natrium diberikan dengan bicarbon- makan
pengganti, total defisit dasar harus diberikan selama beberapa hari. Setelah
tujuan tingkat serum bikarbonat dicapai, dosis pemeliharaan bikarbonat
adalah perlu dan harus dititrasi untuk mempertahankan tingkat bikarbonat
serum. mengubah
417
tingkat bikarbonat dalam cairan dialisat pada pasien yang menerima ysis koneksi dial dapat
membantu dengan pengobatan asidosis metabolik, walaupun terapi farmakologis mungkin
masih diperlukan.
» Evaluasi hasil
Memantau elektrolit serum dan gas darah arteri secara teratur. Memonitor edema
setelah inisiasi terapi diuretik. Memonitor asupan cairan untuk memastikan kerugian
wajib dipenuhi dan menghindari dration dehidrogenase. Jika diuresis yang memadai
tidak tercapai dengan agen tunggal, mempertimbangkan terapi kombinasi dengan
diuretik lain. Pada pasien dengan kelainan jantung karena kadar kalium tinggi,
memantau EKG terus menerus sampai kadar kalium serum turun di bawah 5 mEq / L
(5 mmol / L) atau kelainan jantung menyelesaikan. Evaluasi serum kalium dan kadar
glukosa dalam waktu 1 jam pada pasien yang menerima insulin dan terapi dekstrosa.
Mengevaluasi kadar kalium serum dalam waktu 2 sampai 4 jam setelah pengobatan
dengan SPS atau diuretik. dosis berulang diuretik atau SPS jika perlu sampai kadar
kalium serum jatuh di bawah 5 mEq / L (5 mmol / L). Memonitor tekanan darah dan
serum kadar kalium dalam 1 minggu pada pasien yang menerima fludrocortisone.
asidosis metabolik yang benar perlahan untuk mencegah perkembangan alkalosis
metabolik atau kelainan elektrolit lainnya.
GINJAL PENGGANTIAN TERAPI
Pasien yang maju ke ESKD membutuhkan RRT. Modalitas yang digunakan untuk
RRT adalah dialisis, termasuk hemodialisis (HD) dan dialisis peritoneal (PD), dan
transplantasi ginjal. Amerika Serikat Renal Data Service (USRDS) melaporkan
bahwa jumlah pasien dengan ESKD adalah 636.905, dengan 114.813 kasus baru
diag- berhidung di 201. 3 transplantasi ginjal adalah metode yang disukai dari RRT,
karena meningkatkan kelangsungan hidup pasien. harapan hidup yang diharapkan
dari pasien dengan ESKD hanya 25% dari populasi umum, sementara pasien
dengan transplantasi memiliki harapan hidup yang mendekati 75% sampai 80% dari
populasi umum. 3
Namun, ketersediaan organ membatasi jumlah pasien yang dapat menerima
transplantasi ginjal. Hanya 2,5% dari pasien yang baru didiagnosis ESKD menerima
transplantasi ginjal setiap tahun. 3 oleh karena itu, bentuk paling umum dari RRT
adalah dialisis, akuntansi untuk 70% dari semua pasien dengan ESKD. 3 Prinsip-prinsip
dan komplikasi yang terkait dengan dialisis dibahas kemudian. Bab 55 membahas
prinsip-prinsip transplantasi ginjal.
Indikasi untuk dialisis
Perencanaan untuk dialisis harus dimulai ketika GFR turun kurang dari 30 mL /
menit / 1,73 m 2 ( 0,29 mL / s / m 2) ( Tahap 4; Kategori GFR 4), 1
ketika perkembangan ke ESKD tidak bisa dihindari, untuk memberikan waktu untuk
mendidik pasien dan keluarga pada modalitas pengobatan dan membangun akses
yang sesuai untuk modalitas pilihan. Idealnya, inisiasi dialisis harus dilakukan pada
suatu titik ketika pasien siap untuk menjalani pengobatan, daripada ketika pasien
membutuhkan muncul dialisis.
Inisiasi dialisis tergantung pada berbadan klinis pasien dan tidak hanya
didasarkan pada nilai-nilai laboratorium. Gejala yang mungkin menunjukkan
kebutuhan untuk dialisis termasuk anoreksia terus-menerus, mual, muntah,
kelelahan, dan pruritus. Kriteria lain yang puncak-Cate kebutuhan untuk dialisis
termasuk penurunan status gizi, penurunan kadar serum albumin, hipertensi yang
tidak terkontrol, dan volume overload, yang dapat bermanifestasi kegagalan sebagai
kronis jantung, dan kelainan elektrolit, khususnya hiperkalemia. nitrogen urea darah (
BUN) dan SCr tingkat dapat digunakan sebagai panduan untuk inisiasi dialisis, tetapi
mereka tidak harus mutlak
418 BAGIAN 4 | GANGGUAN GINJAL
tabel 26-9
Keuntungan dan Kerugian dari Hemodialisis
Keuntungan
1. Tinggi zat terlarut izin memungkinkan pengobatan intermiten
2. Parameter kecukupan dialisis lebih baik didefinisikan dan karena itu
underdialysis dapat dideteksi dini
3. tingkat kegagalan teknik ini adalah rendah
4. Meskipun heparinization intermiten diperlukan, parameter hemostasis yang lebih
baik dikoreksi dengan hemodialisis dari dialisis peritoneal
5. Di-pusat hemodialisis memungkinkan pemantauan lebih dekat dari pasien
kekurangan
1. Membutuhkan beberapa kunjungan setiap minggu ke pusat hemodialisis, yang diterjemahkan
ke dalam hilangnya kontrol oleh pasien
2. dysequilibrium, dialisis, hipotensi, dan kram otot yang umum. Mungkin
memerlukan bulan sebelum pasien menyesuaikan dengan hemodialisis
3. Infeksi pada pasien hemodialisis mungkin terkait dengan pilihan
membran; membran pelengkap-mengaktifkan lebih merusak
4. Akses vaskuler sering dikaitkan dengan infeksi dan trombosis
5. Penurunan fungsi ginjal residual lebih cepat dibandingkan dengan dialisis
peritoneal
Dari Sowinski KM, Churchwell MD, Decker BS. Hemodialisis dan dialisis peritoneal.
Dalam: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds.. Farmakoterapi: Pendekatan
patofisiologis, ed ke-9. New York, NY: McGraw-Hill, 2014: 666, dengan izin.
indikator. Dialisis dimulai pada kebanyakan pasien setelah GFR turun di bawah
15 mL / min / 1.73 m 2 ( 0,14 mL / s / m 2) 0,1 Pasien harus menentukan modalitas
dialisis digunakan berdasarkan preferensi mereka sendiri. Keuntungan dan
kerugian dari hemodialisis dan dialisis peritoneal tercantum dalam tabel 26-9 dan 26-10 Talbert RL, Yee GC, et al, eds.. Farmakoterapi: Pendekatan patofisiologis, ed ke-9. New
.
masing-masing.
Tujuan dari dialisis adalah untuk menghilangkan metabolit beracun untuk
mengurangi gejala uremik, kelainan elektrolit yang benar, mengembalikan status asam
basa, dan mempertahankan status volume untuk ulti--kira meningkatkan kualitas hidup
dan mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait dengan ESKD.
hemodialisis
Hemodialisis adalah metode yang paling umum dari RRT, dimulai pada 91% pasien
AS dengan yang baru didiagnosis ESKD setiap tahun, dengan total 408.711 pasien
yang menerima HD pada 2012. 3 Rumah HD menjadi semakin lebih populer, tetapi
kebanyakan pasien terus menerima HD dari pusat dialisis.
» Prinsip Hemodialisis
Hemodialisis melibatkan paparan darah ke membran
semipermeabel (dializer) terhadap yang solusi ologic physi- (dialisat) yang
mengalir ( Gambar 26-6 ). dialyzer terdiri dari ribuan serat kapiler terdiri dari
membran semipermeabel, yang diapit dialyzer, untuk meningkatkan luas
permukaan paparan darah untuk memaksimalkan efisiensi menghilangkan
zat. dialisat ini terdiri dari air murni dan elektrolit, dan dijalankan melalui
berlawanan dialyzer ke darah di sisi lain dari membran bisa semiperme-.
Proses ini memungkinkan untuk penghapusan beberapa
tabel 26-10
Keuntungan dan Kerugian dari Dialisis Peritoneal
Keuntungan
1. Lebih stabilitas hemodinamik (tekanan darah) karena memperlambat laju
ultrafiltrasi
2. Peningkatan pembersihan zat terlarut yang lebih besar, yang dapat menjelaskan status klinis
baik terlepas dari izin urea rendah
3. pelestarian yang lebih baik dari fungsi ginjal residual
4. rute intraperitoneal Kemudahan pemberian obat seperti antibiotik dan
insulin
5. Cocok untuk tua dan sangat muda pasien yang mungkin tidak mentolerir hemodialisis
dengan baik
6. Kebebasan dari “mesin” memberikan pasien rasa kemerdekaan (untuk terus
menerus ambulatory peritoneal dialysis)
kehilangan darah 7. Kurang dan kekurangan zat besi, sehingga manajemen lebih
mudah anemia atau mengurangi persyaratan untuk erythropoietin dan besi
parenteral
8. Tidak ada persyaratan heparinization sistemik
9. subkutan dibandingkan erythropoietin IV atau darbepoetin biasa, yang dapat mengurangi
dosis secara keseluruhan dan lebih fisiologis
kekurangan
1. Protein dan asam amino kerugian melalui peritoneum dan mengurangi nafsu
makan karena beban glukosa terus menerus dan rasa kenyang perut
predisposisi malnutrisi
2. Risiko peritonitis
3. Kateter kerusakan, dan situs keluar dan infeksi terowongan
4. ultrafiltrasi yang tidak memadai dan zat terlarut dialisis pada pasien dengan ukuran tubuh
yang besar, kecuali volume besar dan pertukaran sering dipekerjakan
5. kelelahan pasien dan tingkat kegagalan yang tinggi teknik
6. Risiko obesitas dengan penyerapan glukosa yang berlebihan
7. Masalah mekanis seperti hernia, kebocoran dialisat, wasir, atau nyeri
punggung dapat terjadi
8. operasi perut luas dapat menghalangi dialisis peritoneal
9. Tidak ada akses yang mudah untuk administrasi besi IV Dari Sowinski KM,
Churchwell MD, Decker BS. Hemodialisis dan dialisis peritoneal. Dalam: DiPiro JT,
York, NY: McGraw-Hill, 2014: 667, dengan izin.
zat dari aliran darah, termasuk air, urea, creati- sembilan, elektrolit, racun
uremik, dan obat-obatan. Sterilisasi tidak diperlukan untuk dialisat karena
membran mencegah bakteri masuk ke dalam aliran darah. Namun, jika pecah
membran selama hemodialisis, infeksi menjadi CERN con- utama bagi pasien.
Tiga jenis membran yang digunakan untuk dialisis diklasifikasikan oleh ukuran
pori-pori dan kemampuan untuk menghapus zat terlarut dari aliran darah:
• Konvensional (standar) membran memiliki pori-pori kecil, yang membatasi penghapusan
zat terlarut dengan molekul yang relatif kecil, seperti kreatinin dan urea.
• membran efisiensi tinggi juga memiliki pori-pori kecil tetapi memiliki luas permukaan
yang lebih tinggi yang meningkatkan penghapusan molekul kecil, seperti air, urea,
dan kreatinin dari darah.
• membran-flux tinggi memiliki pori-pori yang lebih besar yang memungkinkan untuk
menghilangkan zat-zat dengan berat molekuler yang lebih tinggi, termasuk beberapa
obat, seperti vankomisin, daripada membran konvensional.
Tiga proses utama yang digunakan untuk menghilangkan sikap sub- dari
darah:
 BAB 26 | KRONIS DAN AKHIR-TAHAP PENYAKIT GINJAL 419

detektor
Air mm Hg

Monitor
tekanan
vena

Darah untuk
pasien

dialyzer

akses vaskular
dialisat dialisat

Darah
dari
pasien

ultrafiltrate
dan pompa

mm Hg

memonitor
tekanan pompa darah
arteri

antikoagulan

GAMBAR 26-6. Pada hemodialisis, darah pasien dipompa ke dialyzer pada tingkat 300 sampai 600 mL / menit. Antikoagulan (biasanya heparin) diberikan untuk
mencegah pembekuan dalam dialyzer. dialisat dipompa pada tingkat 500 sampai 1000 mL / menit melalui dialyzer berlawanan dengan aliran darah. Tingkat
pemindahan cairan dari pasien dikontrol dengan menyesuaikan tekanan di kompartemen dialisat. (Dari Sowinski KM, Churchwell MD, Decker BS Hemodialisis dan
dialisis peritoneal In:.... DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds Farmakoterapi: Pendekatan patofisiologis, 9 ed New York, NY:. McGraw-Hill 2014: 669, dengan izin).

• Difusi adalah pergerakan zat terlarut melintasi membran dialyzer dari
daerah konsentrasi tinggi (biasanya darah) ke konsentrasi yang lebih
rendah (biasanya dialisat). Proses ini menghilangkan molekul kecil dari
aliran darah, seperti elektrolit. Pada kali, zat terlarut dapat ditambahkan ke
dialisat yang disebarkan ke dalam aliran darah. Mengubah
Komposisi dialisat memungkinkan kontrol dari jumlah elektrolit yang
sedang dihapus.
• ultrafiltrasi adalah gerakan pelarut (air plasma) melintasi membran
dialyzer dengan menerapkan tekanan hidrostatik atau osmotik, dan itu
adalah cara utama untuk menghilangkan air dari aliran darah. Mengubah
hidrostatik yang

Pasien Encounter 4, Bagian 1

Seorang pria Kaukasia berusia 35 tahun dengan riwayat IgA nefropati menyajikan ke klinik
dengan keluhan bahwa ia “merasa mengerikan.” Dia tidak merasa seperti makan selama
beberapa minggu dan telah kehilangan 15 lb (6,8 kg) dalam 3 terakhir bulan.
PMH: IgA nefropati; depresi; hipertensi; hiperlipidemia
Meds saat ini: Bupropion 150 mg oral sehari-hari; cinacalcet 30 mg oral sehari-hari;
escitalapram 10 mg oral sehari-hari; hydralazine 50 mg secara oral tiga kali sehari;
labetalol 200 mg secara oral dua kali sehari; kalsium asetat 1334 mg per oral tiga kali
sehari dengan makanan; pravastatin 40 mg secara oral setiap hari
paru-paru: Crackles di pangkalan; mengi inspirasi ringan
Ext: 4 + bilateral ekstremitas edema lebih rendah hadir untuk pertengahan paha
Labs: Sodium 138 mEq / L (138 mmol / L); kalium 6,3 mEq / L (6,3 mmol / L);
klorida 106 mEq / L (106 mmol / L); karbon dioksida 15 mEq / L (15 mmol / L);
BUN 42 mg / dL (15,0 mmol / L); SCr 4,2 mg / dL (371 umol / L); glukosa 62 mg /
dL (3,4 mmol / L); kalsium 9,8 mg / dL (2,45 mmol / L); fosfat 5,6 mg / dL (1,81
mmol / L); iPTH 315 pg / mL (315 ng / L; 33,7 pmol / L); WBC
6,8 × 10 3 sel / mm 3 ( 6,8 × 10 9 / L); RBC 4.0 × 10 6 sel / mm 3 ( 4.0 × 10 12 / L); Hb 10,4 g /
dL (104 g / L; 6,46 mmol / L); Ht 30% (0,30); trombosit 278 × 10 3 sel / mm 3 ( 278 ×
10 9 / L)

ROS: laki-laki lesu dalam kesusahan ringan indikasi apa pasien memiliki untuk dialisis? Apa alternatif untuk terapi
PE: penggantian ginjal ada untuk pasien?

VS: BP 178/108 mm Hg, P 86 denyut / menit, T 97,2 ° F (36,2 ° C), Ht 5'10” (178
cm), Wt 186 lb (84,4 kg) Apa keuntungan dan kerugian dari masing-masing modalitas untuk penggantian
CV: RRR, normal S 1, S 2, menyajikan
ginjal?
420 BAGIAN 4 | GANGGUAN GINJAL

tekanan diterapkan pada dialyzer atau konsentrasi osmotik dialisat di femoral, subklavia, atau vena jugularis, sering digunakan sebagai akses
memungkinkan kontrol dari jumlah air yang dihapus. sementara sambil menunggu AVF atau AVG untuk dewasa. Kateter yang
terowongan di bawah kulit untuk situs keluar untuk mengurangi risiko infeksi.

• Konveksi adalah pergerakan zat-zat terlarut melintasi membran dialyzer dengan kateter vena juga dapat digunakan sebagai akses permanen pada pasien yang

“menyeret” zat terlarut sepanjang gradien tekanan dengan transportasi cairan dan akses arteriovenous tidak dapat dibangun.

merupakan sarana utama untuk molekul yang lebih besar untuk dihapus dari
aliran darah, seperti urea. Mengubah ukuran pori membran dialyzer mengubah
» Komplikasi Hemodialisis
efisiensi konveksi dan memungkinkan untuk mengontrol jumlah air yang
dikeluarkan dalam kaitannya dengan jumlah zat terlarut yang dihapus. Komplikasi yang terkait dengan HD termasuk hipotensi, kram otot, trombosis,
infeksi dan vitamin deplesi. Fisiologi komplikasi ini dijelaskan di bawah ini dan
manajemen yang tercantum dalam tabel 26-11 .

» Akses vaskular
jangka panjang akses permanen ke aliran darah adalah nen-komponen kunci dari HD.
Ada tiga teknik utama yang digunakan untuk mendapatkan akses vaskular permanen
pada pasien yang menerima HD: fistula arteriovenosa (AVFs), cangkok arteri (AVGs) dan
kateter. Sebuah AVF adalah metode akses yang lebih disukai karena memiliki tingkat
kelangsungan hidup terpanjang dan komplikasi paling sedikit. Sebuah AVF dibuat dengan
menciptakan anastomosis antara arteri dan vena, biasanya di lengan bawah lengan tidak
dominan ( Gambar 26-7 ). Sebuah hasil AVG dalam situs akses yang sama tetapi
menggunakan graft sintetis, biasanya terbuat dari politetrafluoroetilena, untuk
menghubungkan arteri dan vena di lengan bawah (lihat Gambar 26-7). Keuntungan dari
AVG adalah bahwa hal itu dapat digunakan dalam waktu 2 sampai 3 minggu,
dibandingkan dengan 2 sampai 3 bulan untuk AVF. Namun, AVGs dipersulit oleh
stenosis, trombosis, dan infeksi, yang menyebabkan waktu Vival sur- lebih pendek dari
korupsi. Double-lumen kateter vena, ditempatkan
hipotensi Hipotensi adalah komplikasi yang paling umum terlihat selama
hemodialisis. Telah dilaporkan terjadi dengan sekitar 10% sampai 30% dari
sesi dialisis tetapi mungkin sesering 50% dari sesi pada beberapa pasien. 40
Patofisiologi. Hipotensi terkait dengan hemodialisis bermanifestasi sebagai
penurunan tiba-tiba gejala lebih dari 30 mm Hg di rata tekanan arteri atau sistolik
atau penurunan tekanan sistolik kurang dari 90 mm Hg selama sesi dialisis.
Penyebab utama adalah penghapusan cairan dari aliran darah. Ultrafiltrasi
menghilangkan cairan dari plasma, yang mempromosikan redistribusi cairan dari
ruang ekstraselular ke dalam plasma. Namun, penurunan kadar albumin serum
dan penghapusan zat terlarut dari aliran darah menurunkan tekanan osmotik dari
plasma relatif terhadap ruang ekstraselular, memperlambat redistribusi selama
hemodialisis. volume plasma menurun menyebabkan sion hypoten-.
Faktor-faktor lain yang dapat berkontribusi terhadap hipotensi termasuk

SEBUAH B

vena cephalic

basilika vena basilika vena

arteri brakialis arteri brakialis

graft sintetis
vena antecubital vena antecubital
Arteri radial

vena cephalic Arteri radial

ulnaris arteri

situs yang biasa untuk

fistula pertama

GAMBAR 26-7. Jenis dominan akses vaskular untuk pasien dialisis kronis (A) fistula arteriovenosa dan (B) sintetis arteri lengan graft. Pertama fistula
arteriovenosa primer biasanya dibuat oleh anastomosis bedah vena cephalic dengan arteri radial. Aliran darah dari tinggi-tekanan hasil sistem arteri di
hipertrofi vena. Yang paling umum AV graft (digambarkan dalam hijau) adalah antara arteri brakialis dan basilika atau vena cephalic. Aliran darah mungkin
berkurang dalam radial dan ulnaris arteri karena istimewa mengalir ke graft tekanan rendah. (Dari Sowinski KM, Churchwell

MD, Decker BS. Hemodialisis dan dialisis peritoneal. Dalam: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds.. Farmakoterapi: Pendekatan patofisiologis, ed ke-9. New York,
NY: McGraw-Hill, 2014: 668, dengan izin).
 BAB 26 | KRONIS DAN AKHIR-TAHAP PENYAKIT GINJAL 421

tabel 26-11
Manajemen Komplikasi Terkait dengan Hemodialisis
hipotensi Akut
Tempat perawatan di posisi
(Kepala lebihTrendelenburg
rendah dari kaki)
saline normal 100-200 ml hipertonik
saline (23,4%) 10-20 mL Mannitol
12,5 g
Infeksi Infeksi merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada pasien
yang menerima hemodialisis. Penyebab tion infec- biasanya berkaitan dengan
organisme yang ditemukan pada kulit, yaitu
Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus. methicillin resistant S. aureus ( MRSA)
merupakan penyebab umum dari infeksi pada pasien yang menerima hemodialisis.
organisme lain juga telah ditemukan menyebabkan infeksi yang berhubungan dengan
akses. Risiko terbesar untuk pasien yang menerima hemodialisis adalah
pengembangan mia bactere-. Seperti trombosis, kateter vena yang paling sering
terinfeksi, diikuti oleh cangkok AV sintetis, dan akhirnya AV fistula.

  Pencegahan Akurat penentuan “kering
bobot"
Midodrine 2,5-10 mg 30 menit sebelum
HD
    Pilihan lain dengan bukti yang
terbatas:
Levocarnitine 20 mg / kg IV setelah HD
Sertraline 50-100 mg sehari
Fludrocortisone 0,1 mg sebelum HD
kultur darah harus diperoleh untuk setiap hemodialisis menerima pasien yang
mengalami demam. agement manusia-nonfarmakologis infeksi melibatkan
langkah-langkah pencegahan dengan teknik steril, desinfeksi yang tepat, dan
meminimalkan penggunaan dan durasi kateter vena untuk akses hemodialisis.
manajemen farmakologis infeksi harus mencakup organisme gram positif
yang paling sering menyebabkan infeksi terkait akses-. Pasien yang memiliki
kultur darah positif harus menerima perawatan disesuaikan dengan organisme
terisolasi. langkah-langkah pencegahan untuk infeksi terkait akses mencakup
rocin mupi- di lokasi keluar dan povidone-iodine salep. The ommendations rec-

Kram otot Akut dari National Kidney Foundation (NKF) untuk pengobatan infeksi yang terkait
pengobatan saline normal
saline 100-200
hipertonik ml 10-20
(23,4%) dengan hemodialisis tercantum dalam tabel 26-12 .
mL Dextrose 50% 50 mL (untuk
pasien nondiabetes)

  Tingkat ultrafiltrasi Penurunan Pencegahan

penentuan akurat “berat kering”

Latihan peregangan, pijat, meregangkan,

perangkat kompresi Vitamin E 400 IU
setiap hari
tabel 26-12
Central Venous Akut Pengelolaan Hemodialisis Access Infeksi 41
Catheter pengobatan siram saline 2normal
Alteplase mg / 2 ml per kateter lumen
Trombosis pelabuhan
AV Fistula Perlakukan endokarditis bakteri sebagai subakut selama 6
Reteplase 0,4 unit / 0,4 mL per port
minggu
lumen kateter   Pilihan antibiotik awal harus selalu menutupi organisme
  Pencegahan Heparin kunci (1000-10,000 unit /
gram positif (misalnya, vankomisin 20 mg / kg IV dengan
1 mL)
pemantauan konsentrasi serum atau cefazolin 20 mg /
Natrium sitrat kunci 4%
kg IV tiga kali per minggu)
vitamin Pencegahan Multivitamin B kompleks dengan
Deplesi C suplemen vitamin   cakupan gram negatif diindikasikan untuk pasien
dengan diabetes, infeksi HIV, katup buatan, atau
mereka yang menerima agen imunosupresif
(gentamisin 2 mg / kg IV dengan pemantauan
obat antihipertensi sebelum HD, target “berat kering” (target berat setelah sesi konsentrasi serum)

HD selesai) yang terlalu rendah, diastolik atau disfungsi otonom, dialisat

Cangkokan sintetis (AVG)
rendah kalsium atau natrium, suhu dialisat tinggi, atau menelan makanan
infeksi lokal cakupan antibiotik empiris untuk Gram positif, gram
sebelum atau selama HD .
negatif, dan Enterococcus
(Misalnya, gentamisin ditambah vankomisin, maka
faktor risiko yang dapat meningkatkan potensi hipotensi termasuk usia tua, individualize setelah hasil kultur menjadi tersedia); terus
diabetes, neuropati otonom, uremia, dan penyakit jantung. 40 Gejala yang selama 2-4 minggu
berhubungan dengan sion hypoten- selama dialisis termasuk pusing, mual, Antibiotik infeksi yang luas seperti di atas ditambah reseksi total Access <1
muntah, ing Keringat, dan nyeri dada. bulan Antibiotik seperti di atas ditambah penghapusan korupsi

Terowongan Kateter diborgol (internal jugularis, subklavia)

Kram otot kram otot bisa terjadi sampai dengan 20% dari sesi dialisis. 40 Penyebabnya Infeksi lokal untuk Tidak ada drainase: antibiotik topikal (misalnya, mupirocin
sering berhubungan dengan trasi ultrafil- berlebihan, yang menyebabkan kateter situs keluar salep) Drainase hadir: cakupan Gram-positif (misalnya,
hipoperfusi dari otot-otot. Faktor tributing con lain untuk pengembangan kram cefazolin 20 mg / kg IV tiga kali seminggu)
otot termasuk hipotensi dan elektrolit dan asam-basa ketidakseimbangan yang
terjadi selama sesi hemodialisis.
Bakteremia dengan atau Gram positif cakupan seperti di atas Jika stabil dan tanpa
tanpa tanda-tanda gejala, mengubah kateter dan menyediakan cakupan
pembekuan darah Trombosis terkait dengan hemodialisis paling umum terjadi pada
sistemik atau gejala antibiotik budaya khusus untuk minimal 3 minggu
pasien dengan akses kateter vena untuk sis dialy- dan merupakan penyebab umum
kegagalan kateter. Namun, sis thrombo- dapat terjadi pada cangkok sintetis dan kurang
sering di AV fistula. AV, arteriovenous.
422 BAGIAN 4 | GANGGUAN GINJAL

vitamin Deplesi vitamin yang larut dalam air dihapus oleh HD berkontribusi terhadap
Pasien Encounter 4, Bagian 2
kekurangan gizi dan kekurangan vitamin sindrom. Pasien yang menerima HD sering
membutuhkan penggantian vitamin yang larut dalam air-untuk mencegah efek samping.
Pasien kembali ke klinik dialisis 6 bulan kemudian untuk nya tindak lanjut setelah
Vitamin yang mungkin memerlukan penggantian adalah asam askorbat, tiamin, biotin,
memulai dialisis peritoneal. Dia menyatakan bahwa dialisat nya mendung kemarin
asam folat, riboflavin, dan piridoksin. Pasien yang menerima HD harus menerima B
malam.
kompleks multivitamin dengan vitamin C suplemen, tetapi mereka tidak harus
mengambil suplemen yang termasuk vitamin yang larut dalam lemak, seperti vitamin A, PE:
E, atau K, yang dapat terakumulasi pada pasien dengan gagal ginjal. VS: BP 145/88 mm Hg, P 78 denyut / menit, T 101,4 F (38,6 ° C), Wt 178 lb (80.7 kg)

Abd: Eritema dan nyeri di situs kateter

organisme apa yang paling mungkin menyebabkan peritonitis nya? Apa
Dialisis peritoneal
empirik antibiotik pengobatan dianjurkan?
dialisis peritoneal dimulai di 6% dari pasien yang baru didiagnosis ESKD setiap tahun.
Saat ini, 40.631 pasien menerima PD dialisis pada tahun 2012. 3 dialisis peritoneal
dikaitkan dengan ketahanan hidup dibandingkan dengan hemodialisis. 3 dialisis
peritoneal mempertahankan fungsi ginjal residual, yang meningkatkan stabilitas
diovascular mobil- dan dapat menjelaskan meningkatkan kelangsungan hidup. Jadi Beberapa jenis PD yang digunakan:

PD mungkin menjadi metode yang disukai dialisis pada pasien dengan fungsi ginjal • Terus menerus rawat jalan dialisis peritoneal (CAPD) adalah yang paling
residual. umum. Pasien pertukaran 1 sampai 3 L dari dialisat setiap 4 sampai 6 jam
sepanjang hari dengan waktu tinggal lebih lama semalam.

» Prinsip Dialisis Peritoneal

• prosedur otomatis peritoneal dialisis (APD) melibatkan penggunaan mesin
PD menggunakan prinsip yang sama seperti hemodialisis dalam darah yang
pengendara sepeda yang melakukan pertukaran berurutan semalam saat pasien
terkena membran semipermeabel terhadap yang solusi fisiologis ditempatkan.
sedang tidur.
Dalam kasus PD, namun, membran semipermeabel adalah membran peritoneal,
• Terus menerus bersepeda PD (CCPD) melakukan 3-5 bursa sepanjang
dan dialisat steril ditanamkan ke dalam rongga peritoneum. Membran peritoneum
malam. Pertukaran akhir tetap di rongga peritoneum untuk tinggal selama
terdiri dari single layer terus menerus sel mesothelial yang cov- ers perut dan
hari.
dinding panggul di satu sisi ity cav- peritoneal, dan organ-organ visceral termasuk
saluran pencernaan, hati, limpa, dan diafragma di sisi lain sisi. Sel-sel mesothelial • Malam intermiten PD (NIPD) melakukan enam sampai delapan bursa
ditutupi oleh mikrovili yang meningkatkan luas permukaan membran peritoneal sepanjang malam. Pertukaran akhir dialisat dikeringkan di pagi hari, dan
untuk perkiraan luas permukaan tubuh (1-2 m 2). pembuluh darah yang menunjang rongga peritoneum tetap kosong sepanjang hari.
ply perut organ, otot, dan mesenterium berfungsi sebagai komponen darah dari
sistem. • Nocturnal pasang surut PD (ntpd) mirip dengan NIPD, dengan
pengecualian bahwa hanya sebagian dari dialisat dipertukarkan
sepanjang malam. Pertukaran akhir dikeringkan di pagi hari, dan rongga
Kesenjangan antara sel-sel mesothelial memungkinkan zat terlarut besar peritoneum tetap kosong sepanjang hari.
untuk melewati ke dalam aliran darah. Kedua interstitium dan endotel sel-sel
pembuluh darah memberikan perlawanan untuk membatasi ukuran zat terlarut
yang dikeluarkan dari darah. Difusi adalah komponen yang paling penting dari » Akses peritoneal
transportasi zat terlarut di PD, yang ditingkatkan oleh luas permukaan dan
Akses ke rongga peritoneum membutuhkan penempatan kateter ing indwell-
volume dialisat, serta waktu kontak dengan membran peritoneal. tion
dengan ujung distal kateter beristirahat di rongga peritoneum. Bagian tengah
Ultrafiltra- dicapai dalam PD dengan menciptakan gradien tekanan osmotik
kateter pada umumnya merupakan terowongan di bawah dinding perut dan
antara dialisat dan darah. Secara tradisional, glukosa telah digunakan untuk
menuntut tis- subkutan di mana ia ditahan oleh manset yang memberikan
membuat gradien osmotik, tetapi solusi tidak biokompatibel dengan membran
stabilitas dan dukungan mekanik untuk kateter. Bagian proksimal kateter
peritoneal, yang mengakibatkan sitotoksisitas sel. Baru-baru ini,
keluar dari perut dekat umbilikus ( Gambar 26-8 ).

Di PD, dialisat prewarmed ditanamkan ke dalam ity cav- peritoneal mana
“berdiam” untuk jangka waktu tertentu (biasanya satu sampai beberapa jam,
tergantung pada jenis PD) untuk cukup jelas produk sisa metabolisme dan
kelebihan cairan dan elektrolit. Pada akhir waktu tinggal, dialisat dikeringkan
dan diganti dengan dialisat segar. Sifat kontinyu dari PD menyediakan untuk
penghapusan lebih fisiologis produk limbah dari aliran darah-, yang meniru
fungsi ginjal endogen oleh decreas- ing fluktuasi terlihat pada konsentrasi
serum produk limbah. Demikian pula, air dihapus pada tingkat yang lebih
konstan, mengurangi fluktuasi keseimbangan cairan intravaskular dan masi
pro untuk stabilitas yang lebih hemodinamik.
Beberapa jenis kateter yang tersedia; mon paling com- adalah kateter
Tenckhoff. Penempatan dan penanganan kateter selama bursa PD
membutuhkan lingkungan yang steril untuk meminimalkan risiko komplikasi
infeksi.
» Komplikasi Dialisis Peritoneal
Komplikasi yang terkait dengan PD termasuk masalah mekanis terkait dengan
kateter PD, masalah metabolik yang berhubungan dengan komponen cairan
dialisat, kerusakan membran peritoneal, dan infeksi ( tabel 26-13 ). Strategi
untuk mengelola komplikasi infeksi dari PD dibahas di bawah ini.
radang selaput perut radang selaput perut merupakan penyebab utama morbiditas pada
pasien PD, yang sering menyebabkan hilangnya kateter dan Quent subse- perubahan HD
sebagai modalitas pengobatan. Namun, kemajuan terbaru dengan konektor digunakan selama
berangsur-angsur dan drainase
 BAB 26 | KRONIS DAN AKHIR-TAHAP PENYAKIT GINJAL 423

otot rektus GAMBAR 26-8. Diagram penempatan kateter

Kulit ari lemak subkutan Belenggu kateter perut dialisis peritoneal melalui dinding perut ke dalam
rongga peritoneum. (Dari Sowinski KM,
Churchwell MD, Decker BS Hemodialisis dan
dialisis peritoneal In:.... DiPiro JT, Talbert RL,
Yee GC, et al, eds Farmakoterapi: Pendekatan
patofisiologis, 9 ed New York, NY:. McGraw-Hill
2014: 675, dengan izin).

peritoneum
parietal loop usus omentum

dari dialisat dan pengiriman sistem telah secara dramatis menurunkan kejadian
tabel 26-13 peritonitis. Peritonitis dapat disebabkan oleh iritasi atau mikroorganisme kimia.

Komplikasi umum Selama Dialisis Peritoneal

Patofisiologi. organisme gram positif, yaitu S. epi- dermidis, adalah penyebab
Komplikasi mekanik paling umum dari peritonitis. organisme patologis lainnya termasuk S. aureus, spesies
Pengkusutan dalam streptokokus, spesies Enterococcus, organisme gram negatif termasuk Escherichia
migrasi kateter kateter coli dan Pseudomonas spesies, dan organisme jamur. tonitis peri harus
Kateter kepatuhan terhadap jaringan peritoneal gerakan dianggap jika cairan berawan dikeringkan dari rongga peritoneum dan cairan
berlebihan dari kateter di situs exit harus dievaluasi oleh budaya. pengobatan antibiotik harus dimulai segera,
Kerusakan peritoneal sampai jumlah dan kultur sel membuktikan sebaliknya. 42 Pasien dengan
Perubahan dalam permeabilitas membran Sclerosis peritoneal dari peritonitis mungkin juga mengeluh sakit perut, meskipun nyeri mungkin tidak
membran peritoneum
ada pada beberapa kasus.
Rasa sakit
Pelampiasan dari ujung kateter pada organ visceral nyeri
berangsur-angsur
• inflow cepat dari dialisat Pengobatan. The International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) merevisi
• pH asam dari dialisat rekomendasi untuk pengobatan infeksi yang berhubungan dengan PD pada
• iritasi kimia dari dialisat aditif (misalnya, antibiotik) 2010. 42 pemilihan obat untuk pengobatan empiris peritonitis harus mencakup
• suhu dialisat rendah kedua organisme gram positif dan gram negatif tertentu ke pusat dialisis dan
infeksi
didasarkan pada protokol dan pola sensitivitas organisme diketahui
radang selaput perut
menyebabkan peritonitis, serta riwayat infeksi pada pasien. sefalosporin
Keluar-situs infeksi-infeksi
infeksi Tunnel
generasi pertama, seperti cefazolin, atau vankomisin direkomendasikan untuk
cakupan empiris organisme positif Gram. cakupan yang tepat untuk
Komplikasi metabolik
organisme gram-negatif termasuk ketiga atau keempat generasi
Eksaserbasi diabetes mellitus dari beban glukosa Cairan yang
berlebihan
cephalosporins, seperti ceftazidime atau sefepim, atau aminoglikosida. tives
• Eksaserbasi gagal jantung kronis Alterna- untuk cakupan gram negatif termasuk fluoroquinolones oral. Contoh
• Busung dari pengobatan empiris yang sesuai untuk peritonitis termasuk cefazolin
• Paru kemacetan Elektrolit dalam kombinasi dengan ceftazidime, sefepim, atau aminoglikosida. Jika
kelainan Malnutrisi pasien memiliki alergi sefalosporin, 42 Perlu dicatat bahwa cosides aminogly-
dapat menurunkan fungsi ginjal residual pada pasien yang menerima dialisis
• Albumin dan asam amino kerugian peritoneal.
• pengecilan otot
• Peningkatan jaringan adiposa
• pembentukan fibrin di Berat badan
dialisat
424 BAGIAN 4 | GANGGUAN GINJAL
rute yang disukai administrasi adalah intraperitoneal (IP) daripada IV untuk
mencapai konsentrasi maksimum pada tempat infeksi. Antibiotik dapat diberikan IP
sebentar-sebentar sebagai dosis tunggal yang besar dalam satu pertukaran per hari
atau terus-menerus sebagai beberapa dosis yang lebih kecil dengan masing-masing
bursa. Intermiten istration admin- membutuhkan setidaknya 6 jam waktu tinggal di
rongga peritoneum untuk memungkinkan penyerapan sistemik yang memadai dan
menyediakan tingkat cukup untuk menutup periode 24-jam. Namun, administrasi ous
secara terus-lebih cocok untuk modalitas PD yang membutuhkan lebih sering
pertukaran (kurang dari waktu tinggal 6 jam). Lihat pedoman ISPD untuk dosis
rekomendasi untuk IP antibiotik di CAPD dan pasien PD otomatis. 42 Dosis ics antibiot-
harus ditingkatkan sebesar 25% untuk pasien dengan fungsi ginjal residual yang
mampu menghasilkan lebih dari 100-mL urine out dimasukkan per hari.
Setelah organisme telah diidentifikasi dan sensitivitas diketahui, pemilihan obat
harus disesuaikan untuk mencerminkan tibilities suscep- organisme. Streptokokus,
stafilokokus, dan spesies enterococcal sensitif antibiotik untuk beta-laktam harus
ditangani dengan terus menerus dosis IP untuk meningkatkan efektivitas dan
meminimalkan resistensi. 42 Peritonitis disebabkan oleh S. aureus atau P.
aeruginosa sering dikaitkan dengan tions infec- terkait kateter, yang sulit untuk
mengobati dan sering membutuhkan penghapusan kateter. Rifampisin 600 mg
secara oral setiap hari (dalam dosis tunggal atau dibagi) dapat ditambahkan ke IP
vankomisin untuk ment memperlakukan dari methicillin-resistant S. aureus ( MRSA)
tetapi harus dibatasi durasi 1 minggu untuk meminimalkan perkembangan
resistensi. Dua antibiotik diperlukan untuk pengobatan
P. aeruginosa peritonitis. 42 Jika beberapa organisme yang dibudidayakan,
pengobatan harus mencakup semua organisme, termasuk organisme bic
anaero-, dan pasien harus dievaluasi untuk patologi intra-abdominal lainnya. 42
Peritonitis yang disebabkan oleh organisme jamur dikaitkan dengan kematian
pada 25% pasien, 42 yang dapat dikurangi dengan remov- ing kateter setelah
organisme jamur diidentifikasi. pengobatan empiris harus mencakup IP
amfoterisin B dan flusitosin. 42
Meskipun IP administrasi amfoterisin dikaitkan dengan iritasi kimia dan rasa
sakit, penetrasi amfoterisin ke dalam rongga peritoneum miskin dengan
pemberian IV. azole Flucon-, vorikonazol, atau caspofungin mungkin alternatif
yang cocok, tergantung pada hasil kultur.
Infeksi kateter-Terkait infeksi terkait kateter Gen-erally terjadi pada situs keluar
atau bagian dari kateter yang terowongan dalam jaringan subkutan. infeksi
sebelumnya meningkatkan risiko dan kejadian infeksi yang berhubungan dengan
kateter.
Patofisiologi. Organisme patologis utama yang bertanggung jawab untuk menyebabkan
infeksi yang berhubungan dengan kateter yang S. aureus dan P. aeru- Ginosa. Organisme ini
juga menyebabkan infeksi catheter- terkait yang paling serius. S. epidermidis ditemukan
dalam kurang dari 20% dari infeksi yang berhubungan dengan kateter. Organisme lain
termasuk roids diphthe-, bakteri anaerob, Legionella, dan jamur. 42
Infeksi keluar-situs hadir dengan purulen drainase di situs. Eritema mungkin
atau mungkin tidak hadir dengan infeksi keluar-situs. Infeksi terowongan
umumnya ekstensi infeksi keluar-situs dan jarang terjadi sendiri. Gejala infeksi
terowongan mungkin termasuk nyeri, edema, dan eritema atas jalur terowongan
tetapi sering tanpa gejala. USG dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi
terowongan pada pasien tanpa gejala. Infeksi keluar-situs yang disebabkan oleh S.
aureus dan P. aeruginosa sering menyebar infeksi terowongan dan merupakan
penyebab paling umum dari catheter- peritonitis terkait infeksi.
Pengobatan. Infeksi keluar-situs dapat segera diobati dengan cakupan empiris,
atau pengobatan mungkin tertunda hingga membangun struktur cul kembali.
pengobatan empiris infeksi terkait kateter harus mencakup S. aureus. cakupan untuk P.
aeruginosa juga harus disertakan jika pasien memiliki riwayat infeksi dengan
isme-organ ini. 42 Budaya dan pengujian sensitivitas sangat penting dalam
menyesuaikan terapi antibiotik untuk infeksi terkait kateter untuk memastikan
pemberantasan organisme dan mencegah kekambuhan atau peritonitis terkait.
infeksi kurang parah dapat diobati dengan krim topikal antibiotik, meskipun
praktik ini kontroversial. antibiotik oral juga efektif untuk pengobatan infeksi yang
berhubungan dengan kateter. Empiris atau penggunaan rutin vankomisin untuk
tions infec- gram positif harus dihindari kecuali infeksi disebabkan oleh MRSA.
Rifampin dapat ditambahkan ke terapi untuk infeksi berat atau lambat
menyelesaikan S. aureus infeksi, tetapi monoterapi tidak dianjurkan. 42 fluoroquinolones
lisan digunakan sebagai agen lini pertama untuk mengobati P. aeruginosa, yang
dapat sulit untuk mengobati dan memerlukan perawatan berkepanjangan. Jika
infeksi lambat untuk menyelesaikan atau jika kambuh, IP ceftazidime atau agen
kedua harus ditambahkan. 42 Pengobatan infeksi terkait kateter harus dilanjutkan
sampai situs keluar tampak normal tanpa eritema atau drainase. Umumnya,
setidaknya 2 minggu terapi atau lebih diperlukan untuk memastikan
pemberantasan lengkap organisme dan mencegah kekambuhan masa depan,
yang umum dengan S. aureus
dan P. aeruginosa. Infeksi yang tidak menyelesaikan mungkin memerlukan
penggantian kateter PD. infeksi terkait kateter yang hadir dalam hubungannya
dengan atau kemajuan untuk peritonitis dengan organisme yang sama
membutuhkan penghapusan kateter PD sampai peritonitis teratasi. 42
Profilaksis Peritonitis dan Kateter-Terkait Infeksi
Pencegahan peritonitis dan infeksi terkait kateter dimulai ketika kateter
ditempatkan. Situs keluar harus dirawat dengan benar sampai baik sembuh
sebelum dapat digunakan untuk PD. Pasien harus menerima instruksi yang tepat
untuk perawatan kateter selama periode ini, yang dapat bertahan hingga 2 minggu.
Pasien juga harus diinstruksikan pada teknik yang tepat digunakan untuk
pertukaran dialisat untuk meminimalkan risiko infeksi selama pertukaran, yang
merupakan penyebab paling umum dari peritonitis.
intranasal S. aureus meningkatkan risiko S. aureus Infeksi keluar-situs, infeksi
terowongan, peritonitis, dan kehilangan kateter berikutnya. 43 Beberapa langkah telah
digunakan untuk mengurangi risiko peritonitis yang disebabkan oleh S. aureus, termasuk
krim mupirocin atau salep diterapkan sehari-hari di sekitar lokasi pintu keluar, intranasal
krim mupirocin dua kali sehari selama 5 hari setiap bulan, atau rifampisin 300 mg secara
oral dua kali sehari selama 5 hari, diulang setiap 3 bulan. 42,43 penggunaan rocin Mupi- lebih
disukai daripada rifampisin untuk mencegah perkembangan resistensi terhadap rifampisin,
meskipun resistensi mupirocin juga telah dilaporkan. 42 langkah-langkah lain yang telah
digunakan untuk mengurangi baik S. aureus dan P. aeruginosa infeksi termasuk krim
gentamisin diterapkan dua kali sehari dan ciprofloxacin solusi otic diterapkan setiap hari ke
situs keluar. 42
Evaluasi hasil perbaikan klinis harus dilihat dalam waktu 48 jam dari memulai
pengobatan untuk peritonitis atau infeksi catheter- terkait. Melakukan inspeksi
harian cairan peritoneal atau situs keluar untuk menentukan perbaikan klinis.
cairan peritoneum harus menjadi jelas dengan peningkatan peritonitis dan
eritema, dan debit harus mengirimkan dengan peningkatan infeksi terkait
kateter. Jika tidak ada perbaikan dalam waktu 48 jam, memperoleh budaya
tambahan dan jumlah sel untuk menentukan perubahan yang sesuai dalam
terapi.
 BAB 26 | KRONIS DAN AKHIR-TAHAP PENYAKIT GINJAL 425

Pasien Proses Perawatan: Penyakit Ginjal Kronis

Penilaian Pasien: Perawatan Rencana Pembangunan:

• Menentukan apakah pasien harus dievaluasi untuk CKD. Apakah pasien • Pilih perawatan medis yang tepat untuk memperlambat perkembangan CKD (lihat
memiliki faktor risiko CKD? (Lihat Tabel 26-3) Gambar 26-2 dan 26-3).

• Tinjau riwayat medis dan obat-obatan. Apakah pasien memiliki penyakit • Pilih perawatan medis yang tepat untuk mengontrol komplikasi CKD,
penyerta seperti diabetes atau hipertensi yang harus diobati untuk termasuk anemia (lihat Gambar 26-4, Tabel 26-4 dan 26-5); mineral dan
mencegah perkembangan CKD? (Lihat Tabel 26-3) Apakah pasien tulang penyakit (lihat Gambar 26-5, Tabel 26-7 dan 26-8); dan elektrolit
mengonsumsi obat yang dapat berkontribusi untuk disfungsi ginjal? ketidakseimbangan.

• Tinjau tes laboratorium yang tersedia untuk menentukan pementasan CKD (lihat
Tabel 26-1 dan 26-2) dan apakah komplikasi yang terkait dengan CKD yang
hadir.
Terapi Evaluasi:
• Untuk DM, evaluasi glukosa dan kontrol tekanan darah (lihat Gambar 26-2).
• Jika proteinuria hadir, menentukan apakah ACE-I atau ARB sesuai
untuk pasien. (Lihat Gambar 26-3).
• Jika anemia hadir, menentukan faktor-faktor lain mungkin berkontribusi
terhadap anemia CKD (lihat Gambar 26-4).
• Memastikan bahwa semua obat pasien disesuaikan dengan tepat
untuk / nya tingkat nya fungsi ginjal.
• Mendidik pasien tentang perubahan diet dan gaya hidup untuk membatasi perkembangan
CKD dan mengelola elektrolit dan mineral ketidakseimbangan.
• Tekankan pentingnya kepatuhan dengan pengobatan untuk CKD dan
komplikasi yang terkait, termasuk modifikasi gaya hidup dan obat-obatan.
Merekomendasikan rejimen terapi yang mudah bagi pasien untuk
mencapai.
Follow-Up Evaluasi:

• Jika pasien memiliki elektrolit atau mineral ketidakseimbangan, menentukan apakah terapi
• Memantau kreatinin serum dan ekskresi protein urin setidaknya setiap tahun pada pasien
yang berisiko untuk CKD.
medis yang diperlukan (lihat Gambar 26-5).

• Jika pasien sudah menerima farmakoterapi, menilai efikasi, keamanan, • Memantau elektrolit dan mineral tingkat dan jumlah darah setiap 3 sampai 6
dan kepatuhan pasien. bulan atau lebih sering jika pasien membutuhkan perawatan.

• Untuk dialisis, menentukan apakah ada komplikasi dialisis yang hadir

(Tabel 26-11, 26-12, dan 26-13).

HD hemodialisis
Singkatan Diperkenalkan pada HDL-C kolesterol lipoprotein High-density
Bab ini Hb Hemoglobin
HMG-CoA 3-Hydroxy-3-methylglutaryl koenzim A
2,3-DPG 2,3-difosfogliserat AKU P intraperitoneal
ACE-I Angiotensin-converting enzyme inhibitor iPTH hormon paratiroid utuh
USIA Canggih akhir glikasi-produk ISPD International Society of Dialisis Peritoneal
AKI cedera ginjal akut KDIGO Penyakit Ginjal: Meningkatkan global Hasil
APD dialisis peritoneal otomatis
ARB angiotensin receptor blocker LDL-C kolesterol low-density lipoprotein
AVF fistula arteriovenosa LVH Hipertrofi ventrikel kiri
AVG graft arteriovenous MCHC Berarti konsentrasi hemoglobin corpuscular
SANGGUL nitrogen urea darah MCV Mean corpuscular volume
Topi produk kalsium-fosfor MDRD Modifikasi Diet di Renal Disease (studi)
CAPD Terus menerus rawat jalan dialisis peritoneal
CCPD Terus menerus bersepeda dialisis peritoneal MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
PJK Penyakit jantung koroner NIPD Malam intermiten dialisis peritoneal
CKD Penyakit ginjal kronis NKF National Kidney Foundation
CKD-MBD Kronis mineral penyakit ginjal dan penyakit tulang NKF-K / DOQI National Kidney Foundation Dialisis
Hasil Kualitas Initiative
CVD Penyakit kardiovaskular ntpd Nocturnal pasang surut dialisis peritoneal
DDAVP desmopressin PD dialisis peritoneal
DKD penyakit ginjal diabetes PTH hormon paratiroid
DM Diabetes mellitus RBC sel darah merah
EKG elektrokardiogram TONGKAT osteodistrofi ginjal
EPO erythropoietin RRT terapi penggantian ginjal
ESA Eritropoiesis-stimulating agent SC subkutan
FE K ekskresi fraksional kalium SCr kreatinin serum
FE na ekskresi fraksional natrium sHPT hiperparatiroidisme sekunder
GFR laju filtrasi glomerulus SPS Sodium polystyrene sulfonate
prajurit gastrointestinal TIBC Jumlah besi kapasitas pengikatan
HbA 1c hemoglobin A 1c TSAT saturasi transferin
Ht hematokrit USRDS Layanan Amerika Serikat ginjal data