Hal:

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

MR.3/IGD/A/2012

Nama

ASUHAN KEBIDANAN
GAWAT DARURAT
OBGYN
Tanggal : _____ / _____ / ________
Date

Waktu Pengajian : _____ , _____ WITA

:

EY SUV ARY OND SEC

SURVEY PRIMARY

Keluhan saat ini / mekanisme kejadian :

AIRWAY of injury
Chief complaint/mechanism
Bebas
Gargling
Stridor
Wheezing
Ronchi
Terintubasi
CIRCULATION

Nadi :
Kuat
CRT :
< 2
Warna kulit :
Kuning
Pendarahan:
Terkontrol

Lemah
>2
Normal
Pucat

TB/PB :

cm

NYERI

Ya
-

Pencetus
Gambaran Nyeri
Lokasi nyeri

2
4

Riwayat Alergi :
BREATHING
Allergic
history
Spontan
Tidak
Tachipneu
Ya, Sebutkan: 1.
Dispneu
..
Apneu
2.
Ventilasi mekanik

Respon :
Alert
Pain
Verbal
Pupil :
Isokor
Anisokor
Pin Pont
Reflek : ___ / ___
GCS : E ___ V __ M ___

Tidak ada

kg

No RM

L/P

Memakai ventilator
DISABILITY / NEUROLOGICAL

Tidak terkontrol
Turgor kulit : Baik
Buruk
R:
x/menit
T:
/
mmHg
Muka
Belakang

BB :
Tinggi

Tgl. Lahir :

Kategori Triage :
3
Triage Category :
5

Assesment Time

Tidak
:.................
:...
: ................

N:

Unrespons
Midriasis

x/menit

Nyeri
Keterbatasan gerak
Deformitas
Abrasi
Laserasi
Kontusio
Skala Resiko Jatuh :

t:

Luka bakar
Gigitan
Tusuk
V. Appertum
Ptichiae
Lainnya ; __________
Ringan

Sedang

Durasi
Skala nyeri

:
: ................
(Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS

DIAGNOSA KEBIDANAN
Nyeri
Anemia
Hyperemesis Gravidarum
Kehamilan Normal
Kehamilan Serotinus
Kehamilan Ganda
Kehamilan Mola
Partus Normal
Partus Macet
Partus Prematuritas
Partus Presipitatus
Amnionitis
Syok
Denyut jantung janin tidak
normal
Abortus Komplit
Abortus Inkomplit
Abortus Provokatus
Abortus Imminens
Abortus Insipien
Solusio Plasenta
KE / KET
Plasenta Previa Parsialis
Plasenta Previa Marginalis
Plasenta Previa Totalis
PER / PEB
Eklampsia
Hypertensi Dalam Kehamilan
Hypertensi Kronik
Ketuban Pecah Dini
Atonia Uteri
Infertio Uteri
Inertia Uteri
CevaloPelvik Disproporsi
Presentasi Ganda
Presentasi Dagu
Presentasi Muka
Presentasi Bahu
Presentasi Bokong kaki
POPP
POMP
Letak Sungsang
Letak Lintang
Prolapsus Tali Pusat
Kala II Lama
Distosia Bahu

PENATALAKSANAAN
ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan Manuver jaw trust, head thilt
dan chin lift
Melakukan Suction
Memberikan O2 sesuai kebutuhan melalui
nasal canula, sungkup
Mengobservasi Tanda-Tanda Vital
Mengobservasi DJJ
Mengobsevasi kemajuan persalinan
mengobservasi HIS
Memonitor tingkat kesadaran
Memfasilitasi pemeriksaan KTG
Memasang Infus
Memasang dower catheter untuk monitor
cairan keluar
Melakukan Pengambilan Sampel darah
Memberikan posisi yang aman dan nyaman
Memberikan cairan intravena, cairan koloid,
darah atau produk darah, ekspander
plasma
Mengtasi nyeri, tehnik relaksasi
Melakukan pertolongan persalinan sesuai
APN
Melakukan manajemen aktif kala III
Melakukan Hecting perineum TK I dan II
Mengobservasi kala IV
mengobservasi perdarahan
Melakukan KBI dan KBE
Melakukan Pendokumentasian Partograf
Melakukan Pemasangan/Aff tampon Vagina
Merawat Luka
Melakukan Vaginal Toilet
Melakukan Vulva Hygiene
Menerima Bayi Baru Lahir
Menilai Apgar Score
Melakukan penyuntikan Neo K
Melakukan Perawatan tali pusat
Mengoleskan salep mata pada BBL
Lakukan IMD
.......
........

Hal:

Tgl/ Jam

Hydramnion
Bayi Besar
KJDR
Retensio Plasenta
Rest Plasenta
Ruptura Uteri
Robekan Perineum TK I dan II
Robekan Perineum TK III dan IV
Malaria
Asma Bronchiale
Infeksi Luka
Prolapsus Uteri
BBL
Asfiksia
BBLR
.........
........
........
....

Petugas Yang mengkaji

(..)

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI
MRS
Dipulangkan
Pulang
paksa
Meninggal
Minggat

KETERANGAN
Di Ruang : __________________________________________
KIE
Obat pulang
Foto rontgen
Laboratorium
KIE
Tanda tangan pernyataan pulang paksa
Dinyatakan meninggal pk. ____ . ____ WITA
Dinyatakan minggat pk. ____ . ____ WITA,
MOD

Lapor Satpam

Kontrol Poliklinik

Lapor
Lapor Supervisi

Lapor Humas

MR.3/IG/A/2012

Hal: