4a/FISIOTERAPI/A/2013
PENGKAJIAN
FISIOTERAPI
Tgl
Kunjungan
Waktu Kunjungan
Nama Lengkap
Tgl Lahir
..
..
Nutrisi
1.berat badan :
kg
2.tinggi badan :
cm
3.IMT
:
4.lingkar kepala:
.
.
Fungsional
1.Alat bantu : .
2.problematik : .
3.cacat tubuh : .
.
..
[ ] ya ,lokasi
[ ] kronis, skor .
DIAGNOSIS FISIOTERAPI :
PROBLEMATIK FISIOTERAPI :
RENCANA TERAPI/TINDAKAN:
(.................
)
1/2
PROBLEMATIK FISIOTERAPI
INTERVENSI/TINDAKAN
EVALUASI
Nama/paraf
2/2