Anda di halaman 1dari 4

MR.

4a/FISIOTERAPI/A/2013

RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR


FORMULIR

PENGKAJIAN

FISIOTERAPI

Tgl
Kunjungan

Waktu Kunjungan

Nama Lengkap

No. Rekam Medis

Tgl Lahir

..

PENGKAJIAN KETERAPIAN FISIK (FISIOTERAPI)


Tanda vital
1.tekanan darah :
..mmhg
2.frekuensi nadi :
../menit
3 suhu
:
c
Frekuensi napas :
./menit
Penilaian nyeri
nyeri : [ ] tidak
intensitas(0-10)
Jenis : [ ] akut
(metode vast)

..

Nutrisi
1.berat badan :
kg
2.tinggi badan :
cm
3.IMT
:
4.lingkar kepala:

.
.

Fungsional
1.Alat bantu : .
2.problematik : .
3.cacat tubuh : .

.
..

[ ] ya ,lokasi
[ ] kronis, skor .

1.ASSESMEN MELIPUTI PEMERIKSAAN

DIAGNOSIS FISIOTERAPI :

PROBLEMATIK FISIOTERAPI :

RENCANA TERAPI/TINDAKAN:

Nama dan tanda tangan


fisioterapis

(.................
)
1/2

TINDAKAN DAN EVALUASI FISIOTERAPI


hari/
tgl/jam

PROBLEMATIK FISIOTERAPI

INTERVENSI/TINDAKAN

EVALUASI

Nama/paraf

2/2

Anda mungkin juga menyukai