PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN DEWASA

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

:
:
:
:

I. Identitas Klien
Nama
: sdr. I.
Umur
: 21 tahun
Jenis
: laki-laki
Kelamin
Agama
: islam
Pendidikan : SD
Alamat

: Gunungsari Kec.
Umbulsari

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber
Informasi

: 00 38 13
: buruh
: belum kawin
: 6-9-2016
: 6-9-2016
: wawancara dan
observasi

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Tb Paru + dyspnea
2. Keluhan Utama:
- Saat masuk rumah sakit : pasien mengatakan nyeri dada, sesak
nafas dan batuk
- Saat pengkajian : pasien mengatakan nyeri dada, sesak nafas,
dan batuk
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pada tanggal 5 september 2016 pasien mengatakan nyeri dada
disertai sesak nafas dan batuk, pada pukul 15.00 dibawa ke
puskesmas namun tidak mengalami perkembangan sehingga
pada tanggal 6 september 2016 08.48 pasien dirujuk ke RS Paru
Jember dengan keluhan nyeri dada, disertai sesak nafas dan

batuk. Saat di UGD RS Paru TTV : TD = 130/90 mmHg, RR =

28x/menit, N = 98x/menit, s = 38 0C. Pasien dibawa ke ruang
dahlia pukul 09.30. pada saat di ruangan kondisi pasien nyeri
dada, batuk, sesak nafas, akral hangat.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit efusi perikardial
yang mengharuskan masuk rumah sakit.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap apapun
c.Imunisasi:
Pasien mengatakan dulu sewaktu kecil mendapatkan imunisasi,
tapi lupa lengkap atau tidak
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan punya kebiasaan merokok dan meminum
kopi, karena sibuk bekerja pasien mengatakan jarang
berolahraga. Pasien punya kebiasaan makan 2-3x/hari dengan
sayur-sayuran, tempe, tahu, dan telur.
e. Obat-obat yang digunakan:
pasien
mengatakan
sebelum
mengkonsusmsi komix saat batuk

masuk

rumah

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
mempunyai penyakit menular ataupun menurun
Genogram:

sakit

yang

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien sdr. I
= Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien
mengatakan
sehat
adalah
keadaan
mampu
melaksanakan aktivitas seperti biasanya terutama bekerja.
Pasien menyatakan bila sakit membeli obat di warung dan
apabila sudah parah dibawa ke layanan kesehatan. Pasien
mengatakan tidak pernah melkukan pemeriksaan kesehatan
rutin
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
LILA = 28 cm

TB = 169 cm
S = 380 c
BB MRS = 63 kg
BB SMRS = 63 kg
-

Interpretasi :
BBI = (TB-100) (10%xTB-100)
= (169-100) (10%x169-100)
= 62,1 kg
LILA = 28/29,3 x 100%
= 95,56 % (normal 90-100%)

Biomedical sign :
Pasien memakai selang oksigen

Interpretasi :
Pasien merasa sesak sehingga memakai alat bantu nafas
dengan selang oksigen
-

Clinical Sign :
Anemis (-), ikterik (-), badan lemas, kontur kulit normal
Interpretasi
:

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Diit tinggi energi tinggi protein

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
-

Karakter
BJ
Alat Bantu

:SMRS = 4-5x/hari ; MRS = 2-3x/hari

:SMRS = 1200 ml ; MRS = 600 ml
: SMRS = kuning ; MRS = kuning
Bau
: SMRS = normal (amoniak) ;
MRS = normal (amoniak)
: SMRS = normal (cair) ; MRS = normal (cair)
: SMRS = tidak dikaji ; MRS = tidak dikaji
: tidak ada

Kemandirian : mandiri

BAB
-

Frekuensi
: SMSR = 1x/hari ; MSR = tidak
BAB sejak 1 hari yang lalu
: SMSR = tidak dikaji ; MRS = tidak

Jumlah
dikaji
Konsistensi :
Warna
dikaji
Bau
:
Karakter
:
BJ
:
Alat Bantu :
Kemandirian :

SMSR = tidak dikaji ; MRS = tidak dikaji

: SMSR = kecoklatan ; MRS = tidak
SMSR = bau khas feses ; MRS = tidak dikaji
SMSR = padat ; MRS = tidak dikaji
SMSR = tidak dikaji; MRS = tidak dikaji
tidak ada
mandiri

4. Pola aktivitas & latihan

SMRS : Pasien mengatakan SMRS setiap hari bekerja sebagai
buruh bangunan
MRS : pasien tidur saja di tempat tidur saat MRS dan 3 bulan
tidak bekerja
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu

petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
pasien menggunakan alat bantu pernafasan, RR = 28x/ menit
Fungsi kardiovaskuler :
TD = 130/90 mmHg ; N = 98 x/menit ; status kardiovaskuler
normal

Terapi oksigen :
Pasien menggunakan terapi oksigen
5. Pola tidur & istirahat
Durasi : malam = 8 jam ; siang = jarang tidur, kalau tidur 1
jam
Gangguan tidur : tidak ada
Keadaan bangun tidur : pasien mengatakan saat bangun tidur
tubuhnya lebih enakan
Interpretasi : Pola istirahat tidur normal
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien masih mampu mengingat dan berhitung memori jangka
pendek dan jangka panjang
Fungsi dan keadaan indera :
keadaan indera masih normal
Interpretasi :
pasien tidak mengalami gangguan pola kognitif dan perceptual
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
pasien menganggap sakit yang dideritanya karena gaya hidup
yang kurang sehat yaitu merokok.
Identitas diri :
Laki-laki, tidak terganggu karena sakitnya
Harga diri :
Pasien merasa cemas dengan keadaannya saat ini
Ideal Diri :
Selama sakit ideal diri pasien tidak terganggu
Peran Diri :
Selama sakit pasien tidak dapat bekerja lagi sebagai buruh
bangunan
Interpretasi :
gangguan pola persepsi diri akibat sakit yang diderita

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien mengatakan belum menikah, dan punya keinginan untuk
melanjutkan ke jenjang pernikahan nantinya.
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan belum pernah menikah dan memiliki anak
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi normal
9. Pola peran & hubungan
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga
dan lingkungannya kurang baik. Pasien tinggal dengan tantenya
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan kurang baik.
10.Pola manajemen koping-stress
Keluarga pasien menyatakan
menceritakan pada tantenya

saat

ada

masalah

pasien

Interpretasi :
Pola mamajemen koping baik
11.System nilai & keyakinan
Pasien meyakini bahwa sakit yang dideritanya adalah ujian dari
Allah SWT
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan lemah, compos mentis
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 130/90 mm/Hg
- Nadi
: 98 X/mnt
- RR
: 28 X/mnt
- Suhu
: 380C
Interpretasi :
TTV dalam rentang normal, hanya suhu dan RR pasien yang tidak
normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
In : persebaran rambut merata, tidak ada ketombe atau kutu
Pal : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
In: mata simetris kanan dan kiri, tidak ikterik konjungtiva tidak
anemis, palpebra tidak edema, pupil beraksi terhadap cahaya,
tidak ada gangguan penglihatan
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area mata
3. Telinga
In : telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada
cairan yang keluar seperti nanah atau darah
Pal : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
In : hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, persebara silia
merata, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area hidung
5. Mulut
In : mukosa bibir kering, bibir pecah-pecah, lidah terlihat bersih
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area mulut
6. Leher
In : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar thyroid
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area leher
7. Dada
- Paru
In : bentuk simetris, tidak ada lesi, terlihat retraksi dada
Pal : integritas baik, tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus
seimbang
Per : resonan
Aus : Ronchi
-

Jantung

+
-

In : ictus cordis tidak terlihat

Pal : ictus cordis terlihat di ICS V
Per : redup
Aus : terdengar bunyi lup-dup
8. Abdomen
In : tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada pembesaran
Aus : peristaltic usus 6x /menit
Pal : tidak ada nyeri tekan
Per : timpani
9. Urogenital
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan
10.Ekstremitas
Pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik, terpasang infus RL
pada tangan kanan
Kekuatan otot:
D
S
5
5
5
5

11.Kulit dan kuku

Ins : kulit sawo matang, turgor kulit kering tidak ada dekubitus,
kuku pendek dan bersih
Pal : integritas kulit utuh
12.Keadaan lokal
Compos mentis, pasien terlihat lemas
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi
keperawatan)

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

N
o

Jenis
pemeriksaan

Nilai normal
(rujukan)
Satua
nilai
n

Hasil
(hari/tanggal)

,
...........................20...
Pengambil Data,

(__________________________)
NIM

N
O

ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI

MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

N
Diagnosa
Tanggal
Tanggal
o
perumusan
pencapai
an

Keterang
an

N
O

DIAGNOSA

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA
HASIL

RASIONAL

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA:
WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI
JAM: