I Berangkat dari : Betung

Ke : ………………………
Pada Tanggal : ………………………

Kepala SMA PGRI Betung

ISWADI, S.Pd., M.H

Tiba di : ……………… Berangkat dari : ……………………

Pada Tanggal : ……………… Ke : ……………………
Kepada : ……………… Pada Tanggal : ……………………
Kepada

……………………… ………………………
NIP ……………………… NIP………………………
Tiba di : …………………… Berangkat dari : …………………
Pada Tanggal : …………………… Ke : …………………
Kepada : …………………… Pada Tanggal : …………………
Kepada : …………………

……………………… ………………………
NIP ……………………… NIP ………………………
Tiba di : ……………………… Berangkat dari : ……………………
Pada Tanggal : ……………………… Ke : ……………………
Kepada : ……………………… Pada Tanggal : ……………………
Kepada : ……………………

……………………… ………………………
NIP……………………… NIP ………………………
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut benar atas perintahnya dan semula-mula
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Tiba di : Betung
Pada Tanggal : ………………………

SMA PGRI Betung Kepala SMA PGRI Betung

ISWADI, S.Pd., M.H ISWADI, S.Pd., M.H

H. CATATAN LAIN-LAIN