I Berangkat Dari :

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan

ANANG RISGIYANTO, SKM., M.Kes

NIP : 19750731 200003 1 002
II Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan

ANANG RISGIYANTO, SKM., M.Kes ANANG RISGIYANTO, SKM., M.Kes

NIP : 19750731 200003 1 002 NIP : 19750731 200003 1 002
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan