PEMERINTAH KOTA

DINAS KESEHATAN
U P T D P U S K E S M A S ABCD
Jln……………………………..

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD

NOMOR : ………………………………

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA
UPTD PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit

pelayanan publik di unit pelayanan publik di puskesmas
ABCD yang transparan dan akuntabel serta efektif dan
efisien, perlu disusun penetapan indikator Mutu dan Kinerja.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a,
agar pelaksanaannya dapat berdayaguna dan berhasil guna.
Perlu menetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas ABCD.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2005
tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741 / Menkes / SK / II / 2004 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
631 / Menkes / SK / IV / 2005 Tanggal 25 April 2005 tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical staff By
Laws ) di Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
128 / Menkes / SK / II / 2004 Tanggal 10 Februari tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
 PENETAPAN INDIKATOR PELAYANAN MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
ABCD

Menetapkan : KESATU : Kegiatan pelayanan penetapan indikator prioritas

monitoring dan penilaian kinerja dilaksanakan
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusanini.

KEDUA : Bukti penetapan indikator prioritas monitoring dan

penilaian kinerja yang digunakan sebagai pedoman
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di
puskesmas, sebagai evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan.
 
KETIGA : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : XYZ
Pada tanggal : ……………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD

NAMA