PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DARUL IHSAN
RESUME PASIEN RUJUK
Nama Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Identitas Pengantar

Tanggal dan Waktu : TB : Cm BB : Kg

Kondisi Pasien Tiba :

Anamnesa
Keluhan Utama Pasien :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Vital Sign : - TD : / mmHg -N: x/i -R: x/i -T: C

Pemeriksaan Fisik :
Paru :
Abdomen :
Jantung :
Lain-lain Sesuai Indikasi :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa :

Terapi / Tindakan : - - -
: - - -

Ringkasan Pasien Sebelum

Meninggalkan UGD dan
Tindak Lanjut :

Kolaborasi Interprofesi :

Petugas IGD Rumah Sakit Petugas UGD UPT. Puskesmas Darul

Ihsan

( )
( )