PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : Getrudis Dola

NIP : 19940523 201903 2 005
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda/ IIIa
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama

Unit Kerja : Puskesmas Waiwadan

DINAS KESEHATAN KAB. FLORES TIMUR

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Nikolaus Narek Kopong, A.Md. Kep 1 Nama Getrudis Dola
2 NIP 19790501 199003 1 003 2 NIP 19940523 201903 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ IIIa
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama

5 Unit Kerja Puskesmas Waiwadan 5 Unit Kerja Puskesmas Waiwadan

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun Rencana Kegiatan 0.012 6 Rencana 100 6 Bulan

0.002

2 Mempersiapkan Pasien Secara Khusus 0.003 0.300 100 Pasien 100 6 Bulan

Spesimen/
3 Mengambil Spesimen / Sampel dengan Tindakan Khusus 0.007 0.350 50 100 6 Bulan
Sampel
Spesimen/
4 Menetapkan Spesimen/ Sampel Rujukan 0.020 10 100 6 Bulan
0.002 Sampel
5 Melakukan Pemeriksaan di Lapangan Secara Khusus 0.180 60 Pemeriksaan 100 6 Bulan
0.003
6 Melakukan Validasi Hasil Pemeriksaan 0.002 0.100 50 Pemeriksaan 100 6 Bulan
Spesimen/
7 Membuat Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 0.003 0.105 35 100 6 Bulan
Sampel
8 Mensahkan Laporan Hasil Pemeriksaan 0.030 10 10 Laporan 100 6 Bulan
0.003

9 Memelihara Fungsi Peralatan Laboratorium secara Khusus 0.060 6 Kali 100 6 Bulan
0.01

10 Melakukan Evaluasi Pemantapan Mutu Internal Laboratorium 0.02 0.120 6 Laporan 100 6 Bulan

Naskah/
11 Membuat Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Bidang Laboratorium Kesehatan 2 6.000 3 100 6 Bulan
Pedoman
12 Mengikuti Seminar/ Lokakarya Sebagai Peserta 1 2.000 2 Kali 100 6 Bulan

13 Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0.75 0.375 0.5 Tahun 100 6 Bulan
9.652

Larantuka, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nikolaus Narek Kopong, A.Md. Kep Getrudis Dola

NIP.19790501 199003 1 003 NIP.19940523 201903 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK Kual/
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Menyusun Rencana Kegiatan 0.012 6 Rencana 100 6 Bulan 0.012 6 Rencana 85

2 Mempersiapkan Pasien Secara Khusus 0.30 100 Pasien 100 6 Bulan 0.30 100 Pasien 85

Spesimen/ Spesimen/
3 Mengambil Spesimen / Sampel dengan Tindakan Khusus 0.35 50 100 6 Bulan 0.35 50 83
Sampel Sampel
Spesimen/ Spesimen/
4 Menetapkan Spesimen/ Sampel Rujukan 0.02 10 100 6 Bulan 0.02 10 85
Sampel Sampel

5 Melakukan Pemeriksaan di Lapangan Secara Khusus 0.18 60 Pemeriksaan 100 6 Bulan 0.18 60 Pemeriksaan 84

6 Melakukan Validasi Hasil Pemeriksaan 0.10 50 Pemeriksaan 100 6 Bulan 0.10 50 Pemeriksaan 87

Spesimen/ Spesimen/
7 Membuat Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 0.11 35 100 6 Bulan 0.105 35 85
Sampel Sampel

8 Mensahkan Laporan Hasil Pemeriksaan 0.03 10 10 Laporan 100 6 Bulan 0.030 10 10 Laporan 86

9 Memelihara Fungsi Peralatan Laboratorium secara Khusus 0.06 6 Kali 100 6 Bulan 0.06 6 Kali 88

10 Melakukan Evaluasi Pemantapan Mutu Internal Laboratorium 0.12 6 Laporan 100 6 Bulan 0.12 6 Laporan 85

Membuat Buku Pedoman/ Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis di Naskah/ Naskah/

11 6.00 3 100 6 Bulan 6.00 3 84
Bidang Laboratorium Kesehatan Pedoman Pedoman

12 Mengikuti Seminar/ Lokakarya Sebagai Peserta 2.00 2 Kali 100 6 Bulan 2.00 2 Kali 84

13 Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0.38 1/2 Tahun 100 6 Bulan 0.38 1/2 Tahun 86

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreativitas)
(kreativitas)

Nilai Capaian SKP

Larantuka, 30 Juni 20
Pejabat Penilai

Nikolaus Narek Kopong, A.M

NIP.19790501 199003 1
CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI
PENGHITU NILAI CAPAIAN
Waktu Biaya NGAN SKP

11 12 13 14

6 Bulan 261 87.00

6 Bulan 261 87.00

6 Bulan 259 86.33

6 Bulan 261 87.00

6 Bulan 260 86.67

6 Bulan 263 87.67

6 Bulan 261 87.00

6 Bulan 262 87.33

6 Bulan 264 88.00

6 Bulan 261 87.00

6 Bulan 260 86.67

6 Bulan 260 86.67

6 Bulan 262 87.33

87.05
aian SKP
(Baik)

Larantuka, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

Nikolaus Narek Kopong, A.Md. Kep

NIP.19790501 199003 1 003
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Getrudis Dola

NIP : 19940523 201903 2 005

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni 2021 Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = 87.05

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut : PEJABAT PENILAI
Orientasi Pelayanan = 85 (Baik)
Integritas = 80 (Baik)
Komitmen = 80 (Baik)
Disiplin = 80 (Baik)
Kerjasama = 80 (Baik) Nikolaus Narek Kopong, A.Md. Kep
Kepemimpinan = - NIP.19790501 199003 1 003
Jumlah = 405
Nilai Rata-rata = 81.00 (Baik)
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.05 x 60% 52.23

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

84.63

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
Pemerintah Kabupaten Flores Timur
Puskesmas ......
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
PEJABAT PENILAI
Nikolaus Narek Kopong, A.Md. Kep
NIP. 19790501 199003 1 003
10. DITERIMA TANGGAL, 07 Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Getrudis Dola
NIP. 19940523 201903 2 005
11.DITERIMA TANGGAL, 14 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
Surianty S. Abdullah, SKM
NIP. 19710814 200003 2 005
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
a.      N a m a Getrudis Dola
b.      N I P 19940523 201903 2 005
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/ IIIa
d.      Jabatan/Pekerjaan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama
e.      Unit Organisasi Puskesmas Waiwadan
2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Nikolaus Narek Kopong, A.Md. Kep
b.      N I P 19790501 199003 1 003
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ III.d
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan
e.      Unit Organisasi Puskesmas Waiwadan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Surianty S. Abdullah, SKM
b.      N I P 19710814 200003 2 005
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV.a
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala bidang Pelayanan Kesehatan
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama Nikolaus Narek Kopong, A.Md. Kep Nama Getrudis Dola
NIP 19790501 199003 1 003 NIP 19940523 201903 2 005
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk I/ III.d Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/ IIIa
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama
Unit Kerja Puskesmas Waiwadan Unit Kerja Puskesmas Waiwadan
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.05
b. Perilaku Kerja Pegawai 81.00
NILAI PRESTASI KERJA PNS 84.63

Larantuka, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

Nikolaus Narek Kopong, A.Md. Kep Getrudis Dola

NIP.19790501 199003 1 003 NIP.19940523 201903 2 005
84.6308
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian:
Pemerintah Kabupaten Flores Timur 01 Juli sd 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILA
Nama Getrudis Dola Nama
NIP 19940523 201903 2 005 NIP
Pangkat/Gol. Ruang Penata Muda/ IIIa Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Jabatan
Unit Kerja Pertama
Puskesmas Waiwadan Unit Kerja

NO. RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1. Terkoordinasinya Persiapan Kegiatan Terlaksananya kegiatan pelayanan di Laboratorium
Laboratorium Kuantitas

Kualitas

Waktu

2. Pelaksanaan Pemeriksaan Laboratorium Melakukan Persiapan Pasien Secara Khusus

Kesehatan Kuantitas

Kualitas

Waktu
3 Pengambilan Spesimen/ Sampel secara Khusus Kuantitas

Kualitas

Waktu
4 Menetapkan Spesimen/ Sampel Rujukan
Kuantitas

Kualitas

Waktu

5 Melakukan Pemeriksaan di Lapangan Secara Khusus

Kuantitas
5 Melakukan Pemeriksaan di Lapangan Secara Khusus

Kualitas

Waktu

6 Pelaksanaan Evaluasi dan Laporan Hasil Melakukan Validasi Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Kuantitas

Kualitas

Waktu

7 Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan

Kuantitas

Kualitas

Waktu

8 Mensahkan Laporan Hasil Pemeriksaan

Kuantitas

Kualitas

Waktu

9 Pelaksanaan Penanganan Peralatan dan Bahan Memelihara Fungsi Peralatan Laboratorium

Penunjang Laboratorium Kesehatan Kuantitas

Kualitas

Waktu

10 Pelaksanaan Pemantapan Kualitas Pemeriksaan Evaluasi Pemantapan Mutu Internal Laboratorium

Kuantitas

Kualitas

Waktu

11 Membuat karya buku pedoman/ petunjuk Membuat karya buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan di
pelaksanaan di bidang Laboratorium Kesehatan bidang Laboratorium Kesehatan Kuantitas
 11 Membuat karya buku pedoman/ petunjuk Membuat karya buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan di
pelaksanaan di bidang Laboratorium Kesehatan bidang Laboratorium Kesehatan

Kualitas

Waktu

12 Peran serta dalam seminar/ Lokakarya di Bidang Mengikuti seminar/ Lokakarya sebagai Peserta
Laboratorium Kesehatan Kuantitas

Kualitas

Waktu

13 Keanggotaan dalam organisasi Profesi Menjadi anggota organisasi peofesi

Kuantitas

Kualitas

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Larantuka,
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Pe

Getrudis Dola Ns. Stefanus K. L

NIP.19940523 201903 2 005 NIP.1976090
 an:
esember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep
19760902 200604 1 019
Ruang Penata Muda Tk. I/ III.b
Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan
Puskesmas Waiwadan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah pemeriksaan Laboratorium di

dalam gedung dan Luar Gedung
6

Tingkat keberhasilan dalam

pelaksanaan program
100

Tingkat ketepatan waktu dalam

pelaksanaan program
6

Jumlah Pemeriksaan Laboratorium 100

Ketepatan Hasil Pemeriksaan sesuai

dengan Klinis Pasien
100

Ketepatan Waktu Pemeriksaaan 6

Jumlan Spesimen/ Sampel 50

Ketepatan Pengambilan Spesimen/
Sampel
100

Ketepatan Waktu Pemeriksaaan 6

Jumlah Spesimen/ Sampel Rujukan 10

Ketepatan Pemilihan Jenis Sampel

yang akan di Rujuk
100

Ketepatan Waktu Pengiriman Sampel 6

Jumlah Pemeriksaan 60
Tingkat Keberhasilan Pemeriksaan dan
Ketepatan Pemberian Hasil
100

Ketepatan Waktu Pemeriksaaan 6

Jumlah Hasil Pemeriksaan 50

Ketepatan Hasil Pemeriksaan 100

Ketepatan Waktu Pemeriksaaan 6

Jumlah Pemeriksaan Laboratorium 35

Kualitas Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
100

Waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium
6

Jumlah Laporan Hasil Pemeriksaan 10

Lelengakapan dan Ketepatan Laporan

Hasil Pemeriksaan
100

Ketepatan Pengesahan Laporan

Pemeriksaan
6

Jumlah Perawatan Peralatan

Laboratorium
6

Kualitas Pemeriksaan Laboratorium 100

Waktu Perawatan Peralatan

6
Laboratorium

Jumlan Pemantapan Mutu Internal

Laboratorium
6

Kualitas Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
100

Waktu Pelaksanaan Pemantapan Mutu

Internal Laboratorium
6
Jumlah pedoman Pelaksanaan yang di
buat 3
Jenis petunjuk teknis/ Pedoman yang di
hasilkan 100
Waktu pelaksanaan pembuatan
pedoman 6

Jumlah Seminar/ Lokakarya Ilmiah

2
Jenis Seminar yang di ikuti
100

Waktu pelaksanaan seminrar/ lokakarya

6
Kegiatan yang di ikuti dalam Organisasi
Profesi 1

Jenis Kegiatan yang di ikuti dalam

organisasi Profesi 100

Waktu Keanggotaan dalam organisasi

Profesi 6

Larantuka, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep

NIP.19760902 200604 1 019
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Getrudis Dola Nama : Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep
NIP 19940523 201903 2 005 NIP : 19760902 200604 1 019
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/ IIIa Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I/ III.b
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan

Unit Kerja Puskesmas Waiwadan Unit Kerja : Puskesmas Waiwadan

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET (BAIK) REALISASI CAPAIAN IKI Nilai Tertimbang
CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Terkoordinasinya Persiapan Kegiatan Terlaksananya kegiatan
Laboratorium pelayanan di Laboratorium Jumlah pemeriksaan Laboratorium di dalam gedung dan
KUANTITAS 6 6 100% Baik
Luar Gedung

Baik 100
KUALITAS Tingkat keberhasilan dalam pelaksanaan program 100 95 95% Cukup 100.0

WAKTU Tingkat ketepatan waktu dalam pelaksanaan program 6 6 100% Baik

2 Pelaksanaan Pemeriksaan Laboratorium Melakukan Persiapan Pasien

Kesehatan Secara Khusus KUANTITAS Jumlah Pemeriksaan Laboratorium 100 95 95% Cukup

Ketepatan Hasil Pemeriksaan sesuai dengan Klinis Baik 100

KUALITAS 100 100 100% Baik 100.0
Pasien

WAKTU Ketepatan Waktu Pemeriksaaan 6 6 100% Baik

3 0 Pengambilan Spesimen/ Sampel

secara Khusus KUANTITAS Jumlan Spesimen/ Sampel 50 50 100% Baik

KUALITAS Ketepatan Pengambilan Spesimen/ Sampel 100 95 95% Cukup Baik 100 100.0

WAKTU Ketepatan Waktu Pemeriksaaan 6 6 100% Baik

4 0 Menetapkan Spesimen/ Sampel

Rujukan KUANTITAS Jumlah Spesimen/ Sampel Rujukan 10 10 100% Baik

KUALITAS Ketepatan Pemilihan Jenis Sampel yang akan di Rujuk 100 90 90% Cukup Baik 100 100.0
 Baik 100

WAKTU Ketepatan Waktu Pengiriman Sampel 6 6 100% Baik

5 0 Melakukan Pemeriksaan di
Lapangan Secara Khusus KUANTITAS Jumlah Pemeriksaan 60 60 100% Baik

Tingkat Keberhasilan Pemeriksaan dan Ketepatan

KUALITAS 100 90 90% Cukup Baik 100 100.0
Pemberian Hasil

WAKTU Ketepatan Waktu Pemeriksaaan 6 6 100% Baik

6 Pelaksanaan Evaluasi dan Laporan Hasil Melakukan Validasi Hasil

Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Pemeriksaan KUANTITAS Jumlah Hasil Pemeriksaan 50 50 100% Baik

KUALITAS Ketepatan Hasil Pemeriksaan 100 90 90% Cukup Baik 100 100.0

WAKTU Ketepatan Waktu Pemeriksaaan 6 6 100% Baik

7 0 Membuat Kesimpulan Hasil

Pemeriksaan KUANTITAS Jumlah Laporan Hasil Pemeriksaan 10 10 100% Baik

KUALITAS Lelengakapan dan Ketepatan Laporan Hasil Pemeriksaan 100 90 90% Cukup Baik 100 100.0

WAKTU Ketepatan Pengesahan Laporan Pemeriksaan 6 6 100% Baik

8 Pelaksanaan Penanganan Peralatan dan Memelihara Fungsi Peralatan

Bahan Penunjang Laboratorium Kesehatan Laboratorium KUANTITAS Jumlah Perawatan Peralatan Laboratorium 6 6 100% Baik

KUALITAS Kualitas Pemeriksaan Laboratorium 100 95 95% Cukup Baik 100 100.0

WAKTU Waktu Perawatan Peralatan Laboratorium 6 6 100% Baik

9 Pelaksanaan Pemantapan Kualitas Evaluasi Pemantapan Mutu
Pemeriksaan Internal Laboratorium KUANTITAS Jumlan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium 6 6 100% Baik

KUALITAS Kualitas Hasil Pemeriksaan Laboratorium 100 90 90% Cukup Baik 100 100.0
Waktu Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal
WAKTU 6 6 100% Baik
Laboratorium
10 Mensahkan Laporan Hasil
Pemeriksaan KUANTITAS Jumlah Laporan Hasil Pemeriksaan 10 10 100% Baik

KUALITAS Lelengakapan dan Ketepatan Laporan Hasil Pemeriksaan 100 90 90% Cukup Baik 100 100.0

WAKTU Ketepatan Pengesahan Laporan Pemeriksaan 6 6 100% Baik

11 Membuat karya buku pedoman/ petunjuk Membuat karya buku pedoman/

pelaksanaan di bidang Laboratorium Kesehatan petunjuk pelaksanaan di bidang KUANTITAS Jumlah pedoman Pelaksanaan yang di buat 3 3 100% Baik
Laboratorium Kesehatan
KUALITAS Jenis petunjuk teknis/ Pedoman yang di hasilkan 100 95 95% Cukup Baik 100 100.0

WAKTU Waktu pelaksanaan pembuatan pedoman 6 6 100% Baik

 12 Peran serta dalam seminar/ Lokakarya di Mengikuti seminar/ Lokakarya
Bidang Laboratorium Kesehatan sebagai Peserta KUANTITAS Jumlah Seminar/ Lokakarya Ilmiah 2 2 100% Baik

KUALITAS Jenis Seminar yang di ikuti 100 90 90% Cukup Baik 100 100.0

WAKTU Waktu pelaksanaan seminrar/ lokakarya 6 6 100% Baik

13 Keanggotaan dalam organisasi Profesi Menjadi anggota organisasi

peofesi KUANTITAS Kegiatan yang di ikuti dalam Organisasi Profesi 1 1 100% Baik

KUALITAS Jenis Kegiatan yang di ikuti dalam organisasi Profesi 100 90 90% Cukup Baik 100

WAKTU Waktu Keanggotaan dalam organisasi Profesi 6 6 100% Baik

100.0

A. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP 100.0

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Larantuka, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep

NIP.19760902 200604 1 019
 Kategori Poin
Sangat Baik 16
Baik 13
Cukup 8
Kurang 3
Sangat Kurang 1

DATA DIAMBIL DARI SKP ATASAN TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Iki 1 Iki 2 Iki 3 IKI 4 IKI n Kategori Nilai

Sangat Sangat sangat

0 0 #DIV/0! x x x 120 5 4.67 Sangat Baik
Baik Baik baik

0 0 #DIV/0! Baik Baik cukup x x Baik 100 4 4.33 Baik

0 0 #DIV/0! cukup cukup kurang x x Cukup 80 3 4.00 Baik

sangat
0 0 #DIV/0! kurang kurang x x Kurang 60 2 3.67 Cukup
kurang

sangat Sangat
sangat kurang x x x 25 1 3.33 Kurang
kurang Kurang

3.67
Cukup
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Getrudis Dola NAMA Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep
NIP 19940523 201903 2 005 NIP 19760902 200604 1 019

PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda/ IIIa PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda Tk. I/ III.b
JABATAN Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan

UNIT KERJA Puskesmas Waiwadan UNIT KERJA Puskesmas Waiwadan

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 90
2 Inisiatif Kerja 85
3 Komitmen 85
4 Kerjasama 85
5 Kepemimpinan
Nilai Akhir 86.25

Larantuka, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep

NIP.19760902 200604 1 019
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Getrudis Dola Nama Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep
NIP 19940523 201903 2 005 NIP 19760902 200604 1 019
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda/ IIIa Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I/ III.b
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan
Unit Kerja Puskesmas Waiwadan Unit Kerja Puskesmas Waiwadan
Tanggal Penilaian
31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00
b. Perilaku Kerja Pegawai 86.25
NILAI KINERJA PNS 95.88
c. Ide Baru 0.00
NILAI AKHIR 95.88

Larantuka, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Getrudis Dola Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep

NIP.19940523 201903 2 005 NIP.19760902 200604 1 019
95.875
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER

Nama Getrudis Dola Nama
NIP 19940523 201903 2 005 NIP
Pangkat/Gol Pangkat/Gol Ruang
Ruang Penata Muda/ IIIa

Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama Jabatan

Unit Kerja Puskesmas Waiwadan Unit Kerja
Tanggal Integrasi 31 Desember 2021
Penilaian
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 101.71
Juli - Desember 95.88
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 98.79
PREDIKAT (Baik)

Larantuka, 31 Desember 20
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Getrudis Dola Ns. Stefanus K. Lamakelelang,

NIP.19940523 201903 2 005 NIP.19760902 200604 1 01
S TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep
19760902 200604 1 019

Penata Muda Tk. I/ III.b

Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan

Puskesmas Waiwadan

PNS 2021
NILAI KINERJA PNS
101.71
95.88
98.79
(Baik)

Larantuka, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep

NIP.19760902 200604 1 019
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Getrudis Dola
NIP : 19940523 201903 2 005
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda/ IIIa
JABATAN :
Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama
UNIT KERJA :
Puskesmas Waiwadan
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep
NIP : 19760902 200604 1 019
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda Tk. I/ III.b

JABATAN
: Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan
UNIT KERJA : Puskesmas Waiwadan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Suryanti Abdullah, SKM
NIP : 19710814 200003 2 005
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina/ IV.a
JABATAN : Kepala bidang Pelayanan Kesehatan
:
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 102.50
NILAI PERILAKU KERJA : 91.52
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 98.79
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 98.79
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI

: 19.304
PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Larantuka, 7 Januari 2022 11. Larantuka, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Getrudis Dola Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep

NIP.19940523 201903 2 005 NIP.19760902 200604 1 019

12. Larantuka, 14 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
 Suryanti Abdullah, SKM
NIP.19710814 200003 2 005
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Getrudis Dola NAMA Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep
NIP 19940523 201903 2 005 NIP 19760902 200604 1 019
PANGKAT /GOL RUANG Penata Muda/ IIIa PANGKAT /GOL RUANG Penata Muda Tk. I/ III.b
JABATAN Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Waiwadan
UNIT KERJA Puskesmas Waiwadan UNIT KERJA Puskesmas Waiwadan
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
1 2 3 4 5
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya kegiatan pelayanan di

1 Membuat Rencana Kegiatan Bulanan Laporan Rencana Kegiatan Bulanan 0.012
Laboratorium

Mencocokan Identitas pasien dan Jenis Pemeriksaan,

2 Melakukan Persiapan Pasien Secara Khusus Menjelaskan kepada Pasien tentang Tidakan yang di Form Pemeriksaan 0.300
lakukan sebelum dilakukan Pemeriksaan

Melakukan Pengambilan sampel pada pasien yang

3 Pengambilan Spesimen/ Sampel secara Khusus Sampel Pemeriksaan, Hasil Pemeriksaan 0.350
memerlukan Puasa, dan Tindakan Medis Khusus

Mempersiapkan Sampel yang akan di rujuk sesuai dengan

4 Menetapkan Spesimen/ Sampel Rujukan Sampel Pemeriksaan Siap di Periksa 0.020
jenis pemeriksaan yang dilakukan

Melakukan Pemeriksaan di Lapangan Secara Melakukan pemeriksaan pasien di luar Laboratorium yang
5 Hasil Pemeriksaan 0.180
Khusus membutuhkan tindakan khusus seperti Puasa

Memastikan Hasil Pemeriksaan sesuai dengan format

6 Melakukan Validasi Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tepat sesuai dengan rujukan 0.100
rujukan
 Mencocokan data dan Identitas Pasien pada Form
7 Membuat kesimpulan hasil pemeriksaan Laporan Hasil Pemeriksaan 0.105
Permintaan dan Hasil Sesuai

Mencocokan data dan Identitas Pasien pada Form

8 Mensahkan Laporan Hasil Pemeriksaan Permintaan dan Hasil Sesuai dan membubuhkan Laporan Hasil Pemeriksaan 0.030
tandatangan

9 Memelihara Fungsi Peralatan Laboratorium Memastikan Alat Bekerja dengan Baik Laporan Pemeliharaan alat 0.060

Melakukan Evaluasi Pemantapan Muti Internal di

10 Evaluasi Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Laporan Hasil Pemantapan Mutu 0.120
Laboratorium untuk setiap Parameter pemeriksaan

Menginventarisir jenis pemeriksaan, Melakukan sosialisasi

Membuat karya buku pedoman/ petunjuk
11 Instruksi kerja Parameter Pemeriksaan sesuai ketentuan SOP Pemeriksaan 6.000
pelaksanaan di bidang Laboratorium Kesehatan
Manajemen mutu

12 Mengikuti seminar/ Lokakarya sebagai Peserta Mendaftarkan diri dan Mengikuti Seminar Ilmiah di bidang Sertifikat Seminar 2.000
Laboratorium

13 Menjadi anggota organisasi peofesi Mendaftarkan diri dan Bergabung dalam Organisasi Kartu Anggota 0.375
Profesi

9.652

Pejabat Penilai

Ns. Stefanus K. Lamakelelang, S.Kep

NIP.19760902 200604 1 019