PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DPP dr. H.M. BUDI SETYAWAN
DENGAN
PUSKESMAS TAYU I
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN HORIZONTAL
PESERTA JKN-KIS TERDAFTAR DPP dr. H.M. BUDI SETYAWAN

Nomor : 03/PKS-DPP/X11/2023
Nomor :

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Pati, pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Lima Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, oleh dan
antara :

I. dr. H.M. Budi Setyawan selaku Dokter Prakti Perorangan yang berkedudukan dan
beralamat di Jalan Ngablak - Wedusan Km 1, desa Ngablak, Kecamatan Cluwak,
Kabupaten Pati dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
SIP :No 331818.59157/DU/01/449/244/XII/2021, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”

II. dr Prastyo Adiwijayanto selaku Kepala Puskesmas Tayu I berdasarkan Surat

Keputusan Bupati Pati 821.2/2616 TAHUN 2021, tanggal 10 Juni 2021 dan Surat
Izin Operasional Nomor: 503/2160 TAHUN 2020 yang berkedudukan dan beralamat
kantor di Jalan Panglima Soedirman No.17 Tayu, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Puskesmas, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK.

Merujuk pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan, Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/165/2023, Tentang Standar Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Peraturan Bupati Pati Nomor 69 Tahun 2021 dan Perjanjian
Kerja sama antara BPJS Kesehatan Cabang Pati dan DPP dr. H.M. Budi Setyawan
Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
Nasional PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
1
 PASAL 1
PELAYANAN RUJUKAN HORIZONTAL

Rujukan horizontal yang merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Perjanjian ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama
dalam penyediaan rujukan horizontal layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta
JKN-KIS terdaftar PIHAK PERTAMA.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah mengatur syarat dan ketentuan dalam penyediaan
rujukan horizontal layanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta JKN-KIS
terdaftar PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik
meliputi:
a. Program Prioritas Nasional;
b. Pelayanan Kebidanan;
c. Laboratorium Tingkat Pertama.
(2) PARA PIHAK turut serta dalam mensukseskan pelayanan program prioritas nasional
pada ayat (1) poin a meliputi:
a. Pencegahan dan penurunan stunting;
b. Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi;
c. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi;
d. Program penanggulangan tuberculosis;
e. Pengendalian penyakit tidak menular dan factor resikonya.
(3) Pelayanan kebidanan pada ayat (1) poin b meliputi:
No Pemeriksaan Keterangan
Pelayanan Kesehatan masa hamil (ante natal care)
a. 1 (satu) kali pada trimester pertama yang dilakukan oleh dokter beserta
pemeriksaan ultrasonografi (USG);
b. 2 (dua) kali pada trimester kedua yang dapat dilakukan oleh dokter atau
bidan; dan
c. 3 (tiga) kali pada trimester ketiga yang dilakukan oleh dokter atau bidan,
1 dengan kunjungan kelima dilakukan oleh dokter beserta pemeriksaan USG.
- ANC dilakukan oleh dokter disertai
USG.
Paket ANC
- ANC dilakukan oleh dokter
- ANC dilakukan oleh bidan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
2
 Puskesmas
- ANC dilakukan oleh bidan jejaring
Dalam kondisi tertentu karena tidak ada dokter atau sarana pemeriksaan
ultrasonografi (USG) dalam fasilitas kesehatan, pelayanan masa hamil (ante
natal care) pada kunjungan trimester pertama dan kunjungan kelima di
trimester ketiga dapat dilakukan oleh :
a. dokter tanpa pemeriksaan USG: atau
b. dilakukan oleh bidan.
Pelayanan Kesehatan masa sesudah melahirkan (Post Natal Care) Ibu dan
bayi baru lahir.
Pelayanan untuk pemeriksaan masa sesudah melahirkan dilaksanakan
dengan 3 (tiga) kali kunjungan ibu nifas dan bayi baru lahir serta 1 (satu) kali
kunjungan ibu nifas keempat, yang meliputi:
a. 1 (satu) kali pada periode 6 (enam) jam sampai dengan 2 (dua) hari
pascapersalinan untuk Ibu dan bayi;
b. 1 (satu) kali pada periode 3 (tiga) hari sampai dengan 7 (tujuh) hari
pascapersalinan untuk ibu dan bayi
c. 1 (satu) kali pada periode 8 (delapan) hari sampai dengan 28 (dua puluh
delapan) hari pascapersalinan untuk ibu dan bayi dan
d. 1 (satu) kali pada periode 29 (dua puluh sembilan) hari sampai dengan 42
(empat puluh dua) hari pascapersalinan untuk ibu.
Maksimal PNC ibu 4 kali
Pemeriksaan PNC
Dan bayi baru lahir 3 kali

Pra rujukan pada komplikasi

2
kehamilan

Pelayanan Kontrasepsi
a. prapelayanan kontrasepsi;
3
b. tindakan pemberian pelayanan kontrasepsi; dan
c. pasca pelayanan kontrasepsi.

(4) Laboratorium Tingkat Pertama sesuai dengan Peraturan Bupati Pati Nomor 69
Tahun 2021.

PASAL 4
BIAYA, TATA CARA PENAGIHAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
3
(1) Biaya rujukan horizontal meliputi:
a. Program Prioritas Nasional merupakan program Pemerintah yang dijamin oleh
Pemerintah.
b. Pelayanan Kebidanan dijamin sesuai mekanisme dan ketentuan yang berlaku
bagi peserta JKN oleh BPJS Kesehatan Cabang Pati.
c. Laboratorium Tingkat Pertama dibayarkan sesuai dengan tarif Peraturan
Bupati Pati Nomor 69 Tahun 2021.
(2) PIHAK KEDUA menagihkan atas biaya pelayanan kesehatan rujukan horizontal
peserta terdaftar PIHAK PERTAMA setiap bulan dengan dilengkapi:
a. Rekap identitas peserta dan biaya
b. Bukti hasil pemeriksaan
(3) Pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan rujukan horizontal peserta terdaftar
PIHAK PERTAMA akan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA:
Rekening Atas Nama : REK KAS BLUD PUSKESMAS TAYU I
Nama Bank : BPD Jawa Tengah
Nomor Rekening : 1006004993
No. NPWP : 96.350.603.5-507.000
a.n Puskesmas Tayu 1

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan pelayanan rujukan horizontal sesuai yang tertera bagi peserta
terdaftar PIHAK PERTAMA tanpa diskriminasi dan iur biaya tambahan di
fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA.
b. Menerima laporan tagihan pelayanan atas rujukan horizontal setiap bulannya.
(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Ikut serta berperan aktif dalam program prioritas nasional.
b. Mendapatkan laporan tagihan pelayanan atas rujukan horizontal setiap bulannya.
c. Melakukan pembayaran pelayanan atas rujukan horizontal maksimal 5 hari sejak
tagihan lengkap diterima setiap bulannya.
(3) Hak PIHAK KEDUA
a. Dukungan dan peran aktif PIHAK PERTAMA dalam program prioritas nasional.
b. Mendapatkan rujukan horizontal dari PIHAK PERTAMA.
c. Menerima pembayaran atas pelayanan rujukan horizontal maksimal 5 hari sejak
tagihan lengkap diterima setiap bulannya.
(4) Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Memberikan pelayanan rujukan horizontal sesuai yang tertera bagi peserta
terdaftar PIHAK PERTAMA tanpa diskriminasi dan iur biaya tambahan di
fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA.
b. Mengirimkan laporan tagihan pelayanan atas rujukan horizontal setiap bulannya.

PASAL 6

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
4
 JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(5) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu dua tahun terhitung sejak tanggal 1
Januari 2024 sampai dengan tanggal 31 Desember 2025.
(6) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.

PASAL 8
EVALUASI, PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

Dalam rangka melakukan evaluasi, pengawasan dan pengendalian, pelayanan kesehatan

peserta JKN PARA PIHAK mengikuti ketentuan dan prosedur Program JKN dalam hal ini
dilaksanakan oleh IDI Cab.Pati, BPJS Kesehatan Cabang Pati dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pati.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan
haknya;
c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA, dan berlaku sanksi pada
Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Pati dengan DPP dr. H.M. Budi
Setyawan.
(2) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari
hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti
merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut
berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat
membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

PASAL 10
ADDENDUM
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
5
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

Pati, 25 Juli 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Dokter Praktik Perorangan Kepala Puskesmas Tayu I

dr. H.M. Budi Setyawan dr Prastyo Adiwijayanto

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
6