TUJUAN PELAPORAN

KECELAKAAN KERJA DAN PAK

- Perlindungan keselamatan dan kesehatan tenaga

kerja beserta Kompensasinya
- Diperoleh data kecelakaan dan PAK
- Memudahkan identifikasi & analisis guna
menemukan faktor penyebab
- Dapat memberikan syarat perbaikan agar
kecelakaan tidak terulang kembali (Perencanaan)
- Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (control
of accident loss)
1. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
2. UU No. 3 Tahun 1992 ttg Jamsostek
3. PP No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek
4. Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul dalam
Hubungan Kerja
5. Permenaker No 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan Tenaga
Kerja
6. Permenaker No 01 Tahun 1981 tentang Kewajiban Melapor Penyakit
Akibat Kerja
7. Permenaker No 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja
8. Permenaker No 333 tahun 1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan
Penyakit Akibat Kerja
9. Permenaker No. 5/Men/1993 tentang Juknis Pendaftaran Kepesertaan,
Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.
9. Permenaker No. 04/Men/93 tentang Jaminan Kecelakaan
Kerja
10. Permenaker No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara
Pelaporan & Pemeriksaan Kecelakaan
11. Kepmenakertrans No 79 tahun 2003 tentang Pedoman
Diagnosis dn Penilaian Cacat Karena Kecelakaan dan PAK
12. Permenaker No. 64 Tahun 2005 tentang Perubahan ke
empat atas PP No. 14 tahun 1993
 Ruang Lingkup Kecelakaan Kerja

Meliputi kecelakaan di tempat kerja

yang terdiri :
- Kecelakaan kerja
- Penyakit Akibat Kerja (PAK)
- Peledakan
- Kebakaran
- Bahaya pembuangan limbah
- Kejadian bahaya lainnya
 PENGERTIAN :
Permenaker 3 Tahun 1998
(Tentang Tata Cara Pelaporan & Pemeriksaan
Kecelakaan Kerja) :
Kecelakaan : kejadian yg tdk dikehendaki dan tdk
diduga sebelumnya yg dpt menimbulkan korban
manusia dan atau harta benda.

UU 3 Tahun 1992 (Jamsostek) :

Kecelakaan Kerja : kecelakaan yg terjadi berhubung dengan
hubungan kerja, termasuk penyakit yg timbul karena hubungan
kerja, demikian pula kecelakaan yg terjadi dlm perjalanan
berangkat dari rumah menuju tempat kerja, dan pulang ke
rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.
Istilah

Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB) :

keadaan tenaga kerja yang sementara tidak
mampu bekerja karena masih dalam keadaan
perawatan dokter
Cacat sebagian untuk selama-lamanya :
hilang atau tidak berfungsinya sebagian anggota
tubuh tenaga kerja untuk selama-lamanya
Cacat total untuk selama-lamanya : keadaan
tenaga kerja tidak mampu bekerja sama sekali
untuk selama-lamanya
 UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970
Ttg KESELAMATAN KERJA

Pasal 11

Pengurus diwajibkan melaporkan setiap

kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg
dipimpinnya, kpd pejabat yg ditunjuk oleh
Menteri Tenaga Kerja.

Tata cara pelaporan dan pemeriksaan

kecelakaan oleh pegawai dimaksud dalam ayat
(1) diatur dgn peraturan perundangan.
 Permenaker No 05 Tahun 1993
Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan
Untuk Peserta BPJS Pasal 7
1) Pengusaha wajib melaporkan setiap kecelakaan kerja yang menimpa
tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker dan Badan
Penyelenggara setempat sebagai laporan kecelakaan kerja tahap I
dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya
kecelakaan dengan mengisi formulir BPJS Ketenagakerjaan 3
2) Pengusaha wajib mengirimkan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II kpd
Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat dengan
mengisi formulir Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam
setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berdasarkan
surat keterangan dokter yang menerangkan :
a. Keadaan sementara idak mampu bekerja telah berakhir; atau
b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya; atau
c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya baik fisik maupun mental;
atau
d. Meninggal dunia.
3) Surat keterangan dokter dimaksud menggunakan Formulir BPJS
Ketenaga kerjaan 3b.
 Permenaker No 05 Tahun 1993
Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan BPJS Ketenagakerjaan
Untuk Peserta BPJS

Pasal 8
1) Pengusaha wajib melaporkan penyakit yang timbul
karena hubungan kerja dalam waktu tidak lebih dari
2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan
dengan mengisi formulir BPJS Ketenagakerjaan sejak
menerima diagnosis dari Dokter Pemeriksa
2) Dalam hal penyakit yang timbul karena hubungan
kerja, surat keterangan dokter sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 menggunakan Formulir BPJS
Ketenagakerjaan 3c.
 Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta BPJS

Ps 2 :
1) Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berhak
mendapatkan jaminan kecelakaan kerja yang terdiri dari :
a. Pengangkutan dari tempat kejadian ke rumah sakit yang
terdekat atau ke rumahnya
b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di rumah sakit
c. Biaya pemakaman
2) Selain jaminan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) juga
diberikan santunan berupa uang yang tdd :
a. Santunan Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB)
b. Santunan cacat sebagian untuk selama-lamanya
c. Santunan cacat total untuk selama-lamanya
d. Santunan kematian
3) Besarnya Jaminan Kecelakaan Kerja sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) dan (2) sesuai lampiran
 Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta BPJS

Ps 6 :
Pengusaha wajib membuat daftar Perusahaan Wajib Bayar Jaminan
Kecelakaan Kerja di perusahaan atau di bagian perusahaan yang
berdiri sendiri yang dibuat sesuai dengan Bentuk KK 1 dan
didaftarkan ke kantor Depnaker/Disnaker setempat
Ps 8 :
1) Pengusaha wajib melaporkan secara tertulis kecelakaan kerja yang
menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat
dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam.
2) Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis
3) Dalam hal PAK, laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan
(2) disampaikan dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah
didiagnosis oleh dokter pemeriksa.
4) Laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (3)
dilakukan dengan mengisi Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I sesuai
dg bentuk KK 2
 Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta BPJS

Ps 9 :
1) Pengusaha wajib mengirim Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II
kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat dengan mengisi Bentuk
KK. 3 dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah tenaga
kerja yang tertimpa kecelakaan berdasarkan surat keterangan
dokter dinyatakan :
a. Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir
b. Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya
c. Keadaan cacat total untuk selama-lamanya
d. Meninggal dunia
2) Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
menggunakan Bentuk KK. 4
3) Dalam hal PAK, surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 5
4) Dalam KK. 4 atau KK. 5 sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
dan (3) harus disampaikan oleh pengusaha kpd Kantor
Depnaker/Disnaker setempat
 Permenaker No 04 Tahun 1993
Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja
Untuk Non Peserta BPJS

Ps 10 :
Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja sementara
tidak mampu bekerja, perusahaan wajib terus membayar
upah tenaga yang bersangkutan sebagaimana dalam
pasal 2 ayat (2) huruf a sampai dokter pemeriksa
menetapkan akibat kecelakaan kerja yang dideritanya.
 Permenaker No 3 tahun 1998
1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di
tempat kerja yang dipimpinnya baik yang telah mengikutsertakan
pekerjanya kedalam program Jamsostek maupun yang belum.
2. Kecelakaan yang dilaporkan terdiri dari :
Kecelakaan kerja
Penyakit akibat kerja
Kebakaran, Peledakan dan Bahaya Pembuangan Limbah
Kejadian berbahaya lainnya
3. Melaporkan secara tertulis kepada Dinas Ketenagakerjaan setempat
dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan
dengan menggunakan formulir bentuk 3 KK2 A. (penggani bentuk
KK2)
4. Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis
 Permenaker No 3 tahun 1998

5. Pengurus/pengusaha yang telah mengikuti program Jamsostek,

tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No 05 tahun 1993 ttg
Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran
Santunan dan Pelayanan Jamsostek.
6. Pengurus/pengusaha yang belum mengikuti program Jamsostek,
tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No. 04 tahun 1993 ttg
Jaminan Kecelakaan Kerja.
 ALUR PELAPORAN KEC KERJA DAN PAK

Laporan Kec Kerja

(Bentuk KK. 2A)

Formulir lap Riksa & Kaji - Susun analisis Lap Kec.

- Lamp II utk Kec Kerja Kakadisnaker Kab/kota tiap akhir bulan sesuai
- Lamp III utk PAK Peg.Pengawas lamp VI
- Lamp IV utk Peledakan, - Sampaikan selambat-
Kebakaran dan bhy 2nya tgl 5 bln
pembuangan limbah berikutnya
- Lamp V utk bhy lain
Kakanwil - Susun analisis Lap
depnaker/ Kec. Tiap-tiap bulan
Kadisnaker Prop sesuai lamp VII
- Sampaikan segera

- Dirjen Binwasnaker MENTERI atau

Susun analisis Lap Pejabat yg
FR & SR tk Nasional ditunjuk
 ALUR PENGAJUAN KLAIM KEC KERJA DAN PAK
KECELAKAAN ATAU PAK
2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK
Perusahaan

Laporan Kecelakaan Tahap I Form Jamsostek 3/ KK. 2 A

(Kec dan PAK)
-STMB berakhir, Cacat, Meninggal dunia
2 X 24 Jam stl ada Ket. Dokter
Jamsostek
Disnakertrans Kab/Kota &

Laporan Kecelakaan Tahap II : (berfungsi sebagai pengajuan pembayaran

Jamsostek)
Form Jamsostek 3a (KK3) .. u/ Kecelakaan kerja
Form Jamsostek 3b (KK.4) surat keterangan dokter u/ kecelakaan
Form Jamsostek 3c (KK5) .. surat keterangan dokter u/ PAK
Fc kartu peserta
Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan
Dokumen pendukung lainnya

Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan besarnya

santunan dan penggantian biaya
 Hak Tenaga Kerja

a. Pengangkutan dr TMP ke RS terdekat atau ke rmh

b. Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di RS
c. Biaya pemakaman
Dari PT Jamsostek/Pengusaha

(Santunan berupa uang)

a. STMB sbg pengganti upah
b. Cacad sbgn utk selama-2nya
c. Cacad Total utk selama-2nya
d. Kematian

Saudara Janda/duda/anak Ahli waris

sedarah (tanggungan) yg ditjk TK
Lampiran :
1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)
2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)

I. BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA

A. Santunan
1. Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB)
4 Bulan : 100 % X upah sebulan
4 Bulan kedua : 75 % X upah sebulan
Seterusnya : 50 % X upah sebulan
2. Cacat :
a) Cacat sebagian untuk selama-lamanya dibayar secara
sekaligus : % sesuai tabel X 60 bulan upah
b) Cacat total untuk selama-lamanya dibayar secara
sekaligus : 70 % X 60 bulan upah
c) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran
II PP No 14 Th 1993) ..Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,-
d) Cacat kekurangan fungsi dibayar secara sekaligus : %
berkurangnya fungsi X % sesuai tabel X 60 bulan upah
 3. Santunan Kematian :
a) Santunan sekaligus sebesar 60 % X 60 bulan upah, sekurang-kurangnya
sebesar jaminan kematian .. Th 2005 dirubah mjd 60 % x 70 bulan
upah
b) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran II PP No
14 Th 1993) ..Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,-
c) Biaya pemakaman sebesar Rp. 200.000,- (perubahan th 2005 = Rp.
1.500.000,-)

A. Pengobatan dan perawatan sesuai biaya yang dikeluarkan --- maksimal

untuk 1 perstiwa kecelakaan sebesar Rp. 3 Juta (Lampiran II PP No 14 Th
1993) perubahan th 2005 Menjadi Rp 8.000.000,-
B. Biaya rehabilitasi berupa penggantian pembelian alat bantu (Orthose) dan
atau alat pengganti (Prothese) diberikan 1 x untuk setiap kasus dengan
patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat Reahabilitasi Prof Dr Suharso
Surakarta ditambah 40 % dari harga tsb (Lampiran II PP No 14 Th 1993)
C. Penyakit yang timbul karena hubungan kerja (Besarnya santunan dan
biaya pengobatan/perawatan = A dan B)
D. Ongkos pengangkutan tenaga kerja dari TKP ke RS atau rumahnya,
sebesar biaya yang diperlukan.
Angkutan darat Maksimal Rp. 150.000,-
Angkutan Laut maksumal Rp. 300.000,-
Angkutan Udara maksimal Rp. 400.000,-
 TINDAK LANJUT PELAPORAN
Permenaker No 3 tahun 1998
1. Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan dan
pengkajian oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan dengan
menggunakan formulir :
Lampiran II : untuk kecelakaan kerja
Lampiran III : untuk Penyakit Akibat Kerja
Lampiran IV : untuk peledakan, kebakaran
dan bahaya pembuangan limbah
Lampiran V : untuk bahaya lainnya
2. Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis laporan
kecelakaan (setiap akhir bulan), menggunakan formulir Lampran VI,
dan dilaporkan ke Dinas Ketenagakerjaan Provinsi
3. Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan kecelakaan
(setiap bulan), menggunakan formulir Lampran VII, dan dilaporkan ke
Menteri Tenaga Kerja.
4. Dirjen Binwasnaker Depnakertrans menyusun analisis laporan
kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.
 Tingkat Kekerapan Cidera :

Jumlah kecelakaan yang tercatat x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Cidera :

Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Kekerapan Kerusakan
Properti :

Jumlah kasus yang terjadi x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Tingkat Keparahan Kerusakan

Properti :

Nilai kerugian x 1.000.000

Jumlah jam kerja

Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis atau
Cacat Fungsi dan Kematian Akibat Kecelakaan Kerja

A. Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap

atau Menurut Ilmu Bedah
1. Tangan dan Jari-jari
Amputasi seluruh Jari-jari (hari)
atau sebagian dari
tulang Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
Ruas ujung 300 100 75 60 50
Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara
jari-jari dan 900 600 500 450 -
pergelangan)

Tangan sampai pergelangan 3000

 2. Kaki dan Jari-jari
Ibu Jari Jari-jari lainnya
Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang
(hari) (hari)
Ruas ujung 150 35
Ruas tengah - 75
Ruas pangkal 300 150

Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 350

Kaki sampai pergelangan 3000

3. Lengan
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari
Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari
4. Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari
Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500 hari
 B. Kehilangan Fungsi
Satu mata 1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari

Satu telinga 600 hari

Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari

C. Lumpuh Total dan Mati

Lumpuh total yang menetap 6000 hari
Mati 6000 hari

Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang
kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari
sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.
Lampiran :
1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek)
2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja)
Persentase Santunan Cacat Tetap Sebagian & Cacat-cacat lainnya :
%x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
1. Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh 40
2. Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh 35
3. Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh 35
4. Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh 30
5. Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke bwh 32
6. Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke bwh 28
7. Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh 70
8. Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh 35
9. Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh 50
10. Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh 25
11. Kedua belah mata 70
12. Sebelah mata atau diplopia pd penglihatan dekat 35
 %x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
13. Pendengaran pd kedua belah telinga 40
14. Pendengaran pd sebelah telinga 20
15. Ibu jari tangan kanan 15
16. Ibu jari tangan kiri 12
17. Telunjuk tangan kanan 9
18. Telunjuk tangan kiri 7
19. Salah satu jari lain tangan kanan 4
20. Salah satu jari lain tangan kiri 3
21. Ruas pertama telunjuk kanan 4,5
22. Ruas pertama telunjuk kiri 3,5
23. Ruas pertama jari lain tangan kanan 2
24. Ruas pertama jari lain tangan kiri 1,5
25. Salah satu ibu jari kaki 5
26. Salah satu jari telunjuk kaki 3
 %x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah

27. Salah satu jari kaki lain 2

28. Terkelupasnya kulit kepala 10-30
29. Impotensi 30
30. Kaki memendek sebelah : Kurang dr 5 cm 10
5 7,5 cm 20
7,5 atau lebih 30
31. Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 6
Db.
32. Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 Db. 3
33. Kehilangan daun telinga sebelah 5
34. Kehilangan kedua belah daun telinga 10
35. Cacad hilangnya cuping hidup 30
36. Perforasi sekat rongga hidung 15
37. Kehilangan daya penciuman 10
 %x
Macam Cacad Tetap Sebagian Upah
38. Hilangnya kemampuan kerja phisik
50% 70% 40
25% 50% 20
10% 25% 5
39. Hilangnya kemampuan kerja mental tetap 70
40. Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp kehilangan 7
efisiensi tajam penglihatan 10%
41. Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri berbeda, 7
maka efisiensi penglihatan binokuler dgn rumus
kehilangan eff penglihatan (3 x % eff penglihatan
terbaik) + % eff penglht terburuk. Setiap kehilangan
eff tajam penglihatan 10%
42. Kehilangan penglihatan warna 10
43. Setiap kehilangan lapangan pandang 10% 7
TABEL PRESENTASE CACAT
 Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
Pengganti Form TANGGAL : 26 Pebruari 1998
Bentuk KK. 2 LAPORAN KECELAKAAN
FORMULIR BENTUK 3
KK2 A

Wajib dilaporkan dlm 2 BENTUK Nomor KLUI :

x 24 jam setelah KK2 A No. Kecelakaan :
terjadinya kecelakaan Diterima tanggal :
(Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker)
Nomor Agenda Jamsostek :
1. Nama Perusahaan NPP
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Jenis Usaha
Jml. Tenaga Kerja L: P:
No. Pendaftaran
(Bentuk KKI)
No. Akta Pengawasan
2. Nama Tenaga Kerja No. KPA
Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp.
Tmp dan tgl lahir L: P:
Jenis Pekerjaan/Jab
Unit/Bag Perusahaan
3. a. Tempat Kecelakaan
b. Tanggal Kecelakaan Jam :
4. Uraian Kejadian Kec. F*)
1. Bagaimana terjadinya G*)
kecelakaan
2. Jenis Pekerjaan dan waktu
kecelakaan
3. Saksi yg melihat Kec
4. a. Sebutkan : mesin, H*)
pesawat, instalasi, alat
proses, cara kerja, bahan
atau lingkung- an yg
menyebabkan kecelakaan
b. Sebutkan : bahan, proses, E*)
lingkungan cara kerja,
atau sifat pekerjaan yg
menyebabkan PAK
5. Akibat Kecelakaan
a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka
b. Sebutkan bagian tubuh yg
sakit
c. Sebutkan jenis PAK
- Jabatan / Pekerjaan
- Lama bekerja
d. Keadaan penderita setelah
pemeriksaan pertama
1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja
2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik

6. Nama dan alamat dokter/

tenaga medik yg memberikan
pertolongan pertama (dlm hal
penyakit yg timbul karena
hubungan kerja, nama dokter
yg pertama kali mendiagnosa)
7. Kejadian di tempat kerja yg
membahayakan K3 (misal:
kebakaran, peledakan,
rubuhnya bagian konstruksi
bangunan, dll)
 8. Perkiraan kerugian :
a. waktu (dlm hari orang)
b. material
9. Upah Tenaga Kerja
a. Upah (upah pokok dan Rp.
tunjangan)
b. Penerimaan lain-lain Rp.
c. Jumlah a + b Rp.
10. Kecelakaan dicatat dlm Buku
Kecelakaan pada No. Unit
11. Keterangan lain-lain yg perlu

*) Jika perlu dapat ditambah Dibuat dengan

sesungguhnya

Nama dan tanda tangan Jabatan Tanggal

pimpinan perusahaan

Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke

Kandep Tenaga Kerja Setempat
Warna kuning untuk arsip perusahaan
Warna Hijau dan Biru untuk Badan
Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)
 Lampiran III : PERATURAN MENTERI
NOMOR : 03/MEN/1998
TANGGAL : 26 Pebruari 1998
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
KANDEP TENAGA KERJA : NO. :
KANWIL DEPNAKER : .. KLUI :

I. DATA UMUM :
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : ..
2. Alamat Perusahaan :
3. Nama Pengurus :
4. Alamat Penguru : C. Lain-lain
1. P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak*
2. KKB/PP : Ada/Tidak*
B. Informasi PAK 3. Program Jamsostek : Ada/Tidak*
1. Tmp, Tgl, Jam Kec : 4. Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak*
2. Sumber Laporan : 5. Jml TK : .
3. Tgl Diterima Laporan : 6. Asuransi lainnya : .
4. Tgl Pemeriksaan :
5. Atasan Langsung Korban :
6. Saksi-saksi :
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998
II. DATA KORBAN

A. Identitas
Kode A
1. Nama :
2. Nip :
3. Jenis Kelamin :
4. Jabatan :
5. Unit/Bagian Kerja :
6. Lama Bekerja :
B. Riwayat Pekerjaan


(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)
C. Riwayat Penyakit


(Bila perlu dibuat lampiran tersendiri)

D. Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja

a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
E. Pemeriksaan Kesehatan Berkala
a. Dilakukan / tdk dilakukan *)
b. Kelalaian yang ditemukan
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

F. Pemeriksaan Kesehatan Sekarang

Kelaian Yang Ditemukan
1. Keluhan Penderita :
2. Mental :
3. Fisik :
4. Laboratorium :
5. ECG :
6. Rontgen :
7. Patologi Anatomi :

G. Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring

(Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK misalnya kadar
dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu
akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi paru-paru, dsb)

III. FAKTA YANG DIDAPAT

Hasil riksa LK dan cara kerja
1. Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :
Faktor Fisik : ..
Faktor Kimia : ..
Faktor Biologi : ..
Faktor Psikososial : ..
 Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998

2. Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita :

Peralatan Kerja : ..
Proses Produksi : ..
Ergonomi : ..
3. Upaya Pengendalian
Alat Pelindung Diri : ..
Ventilasi : ..
Dll : ..

IV. KESIMPULAN
Penderita / TK tsb diatas menderita PAK :
Diagnosis :

V. CACAT AKIBAT KERJA

PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan :
a. Cacat fisik/mental *) :
b. Kehilangan kemampuan kerja :
VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT

Mengetahui : tmp, tgl bln th

Kepala Kantor Pegawai Pengawas
Departemen Tenaga Kerja

(_________________) (_________________)