KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM .

REIMBURSEMENT

formulir Klaim Allianz yang sudah diisi lengkap:

nesume Medis dari Rumah Sakit (Minta sebelum keluar dari RS)
(Diagnosa dan lndikasi Medis mohon ditulis dengan lengkap)

fwnansiAsli (bukan berupa struk, nota, faktur,

invoice dll)
dengan meterai cukup sesuai ketentuan Pemerintah dan tanda tangan & cap klinik/Rumah Sakit

"Tax tnvoice" / "Final Bill" / "Official Receipt" Asli (bukan copy) bila perawatan dilakukan di Singapore atau
Negara yang mengeluarkan Tax lnvoice (Minta sebelum keluar dari RS, biasanya akan dikirim ke alamat peserta)

Rincian Pembayaran sesuaidengan kwitansi

* Bila dilakukan pembedahan, mohon perincian
untuk biaya dr. bedah, dr. Anestesi, biaya
ruangan operasi dan obat2an atau alat yang digunakan
* Perincian bila dilakukan pemeriksaan
diagnostik (Lab, Rontgen, USG dll)
* Perincian obat2an dan alat-alat yang
digunakan

fl

Salinan Resep Obat (bila ada resep)

f]

oofumen Pendukung lain

* Foto copy rujukan pemeriksaan (Lab,
Rontgen, USG, dll)
* Foto copy hasil pemeriksaan (Lab,
Rontgen, USG, dll)

f]

Oofumen lain yang sekiranya dilengkapi dapat membantu kelancaran proses klaim

Halaman 1: Data Peserta dan tanda tangan

Halaman 2: Resume Medis, diisi oleh Dokter yang merawat dan identitas dokter
(nama jelas, tanda tangan, SIP atau cap dokter)

Note:

* Semua Dokumen harus diterima

diAllianz sebelum 30 hari dari tanggal pelayanan/kuitansi

* Dokumen claim tersebut ditujukan ke

PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA

Gedung Summitmas ll Lt. 19

Jl. Jend. Sudirman Kav. 61 - 62
Jakarta 12190
Up. Departemen Claim

Divisi Employee Benefit