1.

Indeks Ringkasan Diagnosa

Lembaran ringkasan yang berisi catatan kronologis ttg
kunjungan/masuk untuk dirawat di rumah sakit.
Data yang dicantumkan dalam indeks ini antara lain:
 Tanggal kunjungan atau tanggal masuk dan tanggal keluar.
 Diagnosa atau operasi (jika ada).
 Alergi terhadap obat dan kemungkinan pendarahan
Contoh Indeks Ringkasan Diagnosa:
2. Ringkasan Masuk dan Keluar
Formulir ringkasan masuk dan keluar adalah formulir rekam medis
yang digunakan untuk mencatat ringkasan perjalanan penyakit sejak pasien
masuk sampai keluar rumah sakit. Formulir ini berisikan data identitas pasien
dan data klinis, termasuk ringkasan penyakit terdahulu, diagnosa awal,
diagnosa utama, diagnosa komplikasi, infeksi nosokomial, tindakan dan sebab
kematian.

Contoh Ringkasan Masuk Dan Keluar:

3. Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. Pemeriksaan fisik meliputi:
a. Inspeksi, yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat
keseluruhan tubuh pasien.
b. Palpasi, yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian tubuh
yang terlihat tidak normal.
c. Perkusi, yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu dari
bagian tubuh dengan jari atau alat.
d. Auskultasi, yaitu pemeriksaan fisik menggunakan stetoskop.

Contoh Riwayat Dan Pemeriksaan Fisik:

4. Instruksi Dokter
Lembar instruksi dokter adalah petunjuk dokter kepada perawat dan
para medis non perawatan mengenai semua tindakan dan pengobatan yg harus
diberikan kepada pasien

Contoh Lembar Instruksi Dokter: