CPMK II: Mampu Melengkapi Isi dan Struktur Rekam Medis ( Data Rekam Medis

Yang Terstruktur)

Teori

1. Data Klinis

Data klinis sebagai data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan pengobatan, perawatan,
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien. Data
klinis didapatkan dan segera dicatat sejak dari melihat pasien (inpeksi), mewawancarai pasien
( auto anamnesa) atau wakil pendampingnya (allo anamnesa), pemeriksaan fisik (secara
meraba\palpasi, mengetuk\perkusi, mendegarkan\aukultasi), dan berbagai pemeriksaan
penunjang (laboratorium, radiologi, gizi, konsultasi spesialis bagian lain, dan sebagainya).

2. Data Administratif

Data Administratif meliputi data demografi, keuangan (financial) dan data \informasi lain
yang berhubungan dengan pasien, misalnya tentang pernyataan pasien untuk menerima atau
menolak suatu rencana medis, pernyataan pasien tentang pemberia hak kuasa (autorisasi), dan
juga pernyataan tentang kerahasiaan (konfidensialitas) informasi medis pasien.
Hasil

Gambar 1.4 Data Klinis yang berisikan tentang pemeriksaan, pengobatan, perawatan,
maupun tindakan yang diberikan kepada pasien
Gambar 1.5 Data Administratif yang berisikan nama, alamat, nomor rekam medis
pasien, tanggal lahir, dan juga jenis kelamin
Pembahasan

1. Data Klinis terdapat dalam lembar formulir berikut:

 Formulir Anamnesis: -Riwayat penyakit\operasi\trauma

-Riwayat dan kondisi penyakit yang dikeluhkan
-Riwayat penyakit serupa\ terkait dalam keluarga
 Formulir Pemeriksaan: -Keadaan umum
-Tanda vital
-Formulir konsultasi
-Formulir pemeriksaan laboratorium
-Formulir pemeriksaan radiologi
-Formulir pemeriksaan\tindakan penunjang
-Formulir laporan hasil suatu tindakan
-Formulir perintah\rencana tindakan dokter
-Formulir catatan perkembangan kondisi pasien
-Formulir ringkasan dan keluar
-Formulir resume medis dan sebagainya

2. Data Administratif mencakup beberapa hal:

-Nama lengkap

-Nomor rekam medis dan nomor identitas lainnya

-Alamat lengkap

-Tanggal lahir

-Jenis kelamin

-Status pernikahan

-Nama dan alamat

-Tanggal dan waktu

-Nama dan identitas lain

-Lembar pengesahan untuk melepaskan informasi

-Lembar sertifikat kelahiran

-Lembar korespondensi yang berkaitan dengan permintaan

informasi dari rekam medis

-Lembar tanda identitas pasien

-Lembar protokol klinis