Mata Kuliah: Mutu Pelayanan Rekam medis

The Medical Record

(Komponen Rekam Medis)

Disampaikan oleh
Dewi Lena Suryani K,AMd.PK SKM MPH
Prodi Rekam dan Informasi Kesehatan
RMIK
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
Empat Kajian

01 Komponen Rekam Medis 02 Format Rekam Medis dan Riwayat

Kesehatan

03 Dokumen Persetujuan dan 04 Membuat Bagan

Jenis Rekam Medis
 A. Komponen Rekam Medis
1
7 (tujuh) Bagian

1. Fungsi-fungsi yang dilayani oleh rekam medis;

2. Identifikasi informasi yang terdapat di masing-masing bagian medis berikut dokumen
administrasi: catatan pendaftaran pasien, formulir NPP, dan korespondensi;
3. Identifikasi informasi yang terkandung dalam masing-masing klinik medis (dokumen: laporan
riwayat kesehatan, laporan pemeriksaan fisik, catatan kemajuan, catatan pengobatan, laporan
konsultasi, dan laporan perawatan kesehatan di rumah);
4. Laporan laboratorium dan jelaskan informasi yang termasuk dalam masing-masing kategori
laporan laboratorium (hematologi, klinis,kimia, imunologi, urinalisis, mikrobiologi, parasitologi,
sitologi, dan histologi;
5. Dokumen prosedur: laporan elektrokardiogram, laporan monitor Holter, laporan sigmoidoskopi,
laporan kolonoskopi, laporan spirometri, laporan radiologi, dan laporan pencitraan diagnostik;
6. Layanan terapeutik berikut: terapi fisik, terapi okupasi, dan terapi wicara;
7. Dokumen rumah sakit riwayat dan laporan fisik, laporan operasi, laporan ringkasan
pemulangan, laporan patologi, dan laporan gawat darurat.
Dokumen Persetujuan:
B. Dokumen Persetujuan dan Jenis Rekam Medis
2
Identifikasi informasi yang terkandung dalam setiap dokumen persetujuan berikut:
a. persetujuan untuk formulir perawatan dan pelepasan formulir informasi medis.
b. Dapatkan persetujuan pasien untuk pengobatan pada a
c. persetujuan untuk formulir pengobatan.
d. Bantu pasien dalam menyelesaikan pelepasan
e. formulir informasi medis.
f. Rilis informasi sesuai dengan yang telah selesai
g. pelepasan formulir informasi medis.

Jenis Rekam Medis:

1. Jelaskan perbedaan antara PPR dan EMR.
2. Sebutkan fungsi umum perangkat lunak rekam medis elektronik (EMR).
Format Rekam Medis
C. Format Rekam Medis dan Riwayat Kesehatan
3
1. Pengorganisasian rekam medis yang berorientasi pada sumber dan rekam medis
yang berorientasi pada masalah.
2. Empat subkategori yang termasuk dalam catatan kemajuan catatan berorientasi
masalah (POR).
a. Mengidentifikasi bagian-bagian dari berorientasi sumber rekam medis dan
berorientasi pada masalah rekam medis.

Riwayat Kesehatan
3. Sebutkan dan jelaskan tujuh bagian dari riwayat kesehatan.
4. Buat daftar pedoman yang harus diikuti dalam mencatat keluhan utama.
 Membuat Bagan
1. Pedoman yang harus diikuti untuk memastikan akurat dan ringkas
4
membuat bagan.
2. Jenis-jenis catatan kemajuan yang dipetakan oleh praktisi medis.
3. Contoh gejala subjektif dan gejala objektif.
4. Gejala-gejala umum.
Mata Kuliah: Mutu Pelayanan Rekam medis

Pendahuluan
(Rekam Medis)
 Rekam medis merupakan bagian penting dari praktik medis.
 SEBUAH Rekam medis adalah catatan tertulis tentang informasi penting tentang pasien, termasuk perawatan individu
tersebut dan perkembangan kondisinya.
 Seorang pasien didefinisikan sebagai individu yang menerima perawatan medis.
 Rekam medis pasien memiliki banyak fungsi penting. Dokter menggunakan informasi dalam rekam medis sebagai
dasar pengambilan keputusan mengenai perawatan dan pengobatan pasien.
 Rekam medis mendokumentasikan hasil pengobatan dan perkembangan pasien.
 Rekam medis menyediakan metode yang efisien dan efektif di mana informasi dapat dikomunikasikan kepada
personel yang berwenang di kantor medis.
 Rekam medis juga berfungsi sebagai dokumen hukum.
 Hukum mensyaratkan bahwa catatan dipelihara untuk mendokumentasikan perawatan dan pengobatan yang
diterima oleh pasien.
 Jika sesuatu salah, dokumentasi yang baik berfungsi untuk melindungi dokter dan staf medis secara hukum.
 Catatan tidak lengkap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan untuk menunjukkan bahwa pasien tidak
menerima kualitas perawatan yang memenuhi secara umum standar yang diterima.
 Praktisi dan ketehnisian medis harus selalu ingat bahwa: informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien adalah
sangat rahasia dan tidak boleh dibaca atau didiskusikan dengan siapa pun kecuali dokter atau staf medis yang
terlibatdengan perawatan pasien (lihat Sorotan pada HIPAA Aturan Privasi).
KOMPONEN DARI REKAM MEDIS

 Rekam medis terdiri dari banyak dokumen.

 Setiap dokumen dalam rekam medis mempunyai fungsi
tertentu atau tujuan.
 Sebagian besar dokumen ini adalah formulir pracetak
atau templat komputer yang berisi informasi spesifik
dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
 Besar berbagai bentuk atau template yang tersedia;
jenis formulir atau template yang digunakan didasarkan
pada persyaratan khusus dari masing-masing kantor
medis.
 Dokumen rekam medis dapat diklasifikasikan ke dalam
kategori.
 Masing-masing kategori ini diuraikan dala dokumen
khusus yang disertakan di masing-masing.
 Penting bagi asisten medis untuk mengenalsetiap jenis
dokumen dalam rekam medis.
 Sebuah deskripsi fungsi atau tujuan masing-masing
jenis rekam medi dokumen berikut (berdasarkan
kategori), bersama dengan spesifik informasi yang
dikandungnya masing-masing.
 Kategori Dokumen Persetujuan
Dokumen 1. Persetujuan untuk formulir pengobatan
2. Pelepasan formulir informasi medis
Rekam Medis

Dokumen Administrasi Kantor Medis Dokumen Prosedur Diagnostik

1. Catatan pendaftaran pasien 1. Laporan elektrokardiogram
2. Formulir pengakuan NPP 2. Laporan monitor Holter
3. Korespondensi 3. Laporan sigmoidoskopi
4. Laporan kolonoskopi
5. Laporan spirometri
Dokumen Klinis Kantor Medis 6. Laporan radiologi
1. Laporan riwayat kesehatan 7. Laporan pencitraan diagnostik
2. Laporan pemeriksaan fisik
3. Catatan kemajuan
4. Catatan obat
Dokumen Layanan Terapi
5. Laporan konsultasi 1. Laporan terapi fisik
6. Laporan perawatan kesehatan di rumah 2. Laporan terapi okupasi
3. Perwakilan terapi wicara
Dokumen Laboratorium
1. Laporan hematologi Dokumen Rumah Sakit
2. Laporan kimia klinis
3. Laporan imunologi 1. Riwayat dan laporan fisik
4. Laporan urinalisis 2. Laporan operasi
5. Laporan Mikrobiologi 3. Laporan ringkasan pemulangan
6. Laporan parasitologi 4. Laporan patologi
7. Laporan sitologi 5. Laporan departemen darurat
8. Laporan histologi
 DOKUMENTASI ADMINISTRASI MEDIS

Dokumen administratif berisi informasi yang diperlukan untuk manajemen

(penyimpanan catatan) yang efisien dari kantor medis. Dokumen administrasi kantor
medis termasuk catatan pendaftaran pasien dan terkait pasien korespondensi.

Catatan Pendaftaran Pasien

Catatan pendaftaran pasien (Gambar dibawah) terdiri dari informasi demografis dan
penagihan.
Semua pasien baru harus mengisi formulir pendaftaran pasien.
Setelah pasien melengkapi catatan pendaftaran, asisten medis memasukkan
informasi ke dalam komputer.
Ini memungkinkan informasi demografis dan penagihan digunakan untuk berbagai
fungsi terkomputerisasi, seperti penjadwalan janji temu, memposting transaksi
pasien, dan memproses pernyataan pasien dan klaim asuransi. Dengan catatan
pasien berbasis kertas (PPR), catatan pendaftaran pasien asli kemudian biasanya
ditempatkan di depan rekam medis pasien. Dengan medis elektronik record (EMR),
catatan pendaftaran asli biasanya dipangkas.
Catatan pendaftaran pasien (Versi
Internasional).
Catatan pendaftaran pasien (Versi Indonesia -manual).
Catatan pendaftaran pasien (Versi Indonesia -manual).
Catatan pendaftaran pasien (Versi Indonesia - electronic) - contoh.
 Informasi demografis
Informasi demografis yang diperlukan pada  Nama lengkap
pendaftaran pasien formulir meliputi hal-
 Alamat
hal berikut:
 Nomor telepon (rumah dan kantor)
 Tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Status pernikahan
 Pemberi pekerjaan

Informasi penagihan diperlukan untuk
menagih biaya kepada pasien atau
perusahaan asuransi.
Informasi penagihan diperlukan pada
formulir pendaftaran pasien meliputi:
Informasi tagihan
 Nama pihak yang bertanggung jawab (orang
yang bertanggung jawab atas akun)
 Nomor keamanan sosial
 Alamat penanggung jawab
 Nama Tertanggung (pemegang polis)
 Perusahaan asuransi
 Nomor polis dan nomor grup
Formulir Pengakuan
Pemberitahuan Praktik Privasi
(Notice of Privacy Practices
/NPP)
• NPP adalah dokumen tertulis yang menjelaskan
kepada pasien bagaimana informasi kesehatan
mereka yang dilindungi akan digunakan dan
dilindungi oleh kantor administrasi medis.
• Pasien harus menandatangani formulir yang
menyatakan bahwa dia telah menerima NPP.
• Formulir NPP kemudian diarsipkan di grafik
pasien.
Notice of Privacy
Practices /NPP)
 Korespondensi
 Korespondensi merupakan bagian penting dari rekam medis.
 Korespondensi mengenai pasien dapat diterima dari: berbagai individu atau
fasilitas, seperti perusahaan asuransi pasien, pengacara pasien, dan pasien itu
sendiri atau dirinya sendiri.
 Korespondensi asuransi mencakup dokumen-dokumen seperti otorisasi pra-
sertifikasi untuk rumah sakit
 penerimaan dan permintaan informasi tambahan dari
 perusahaan asuransi. Korespondensi juga mencakup
 salinan surat-surat tentang pasien yang dikirim dari
 kantor; contohnya adalah salinan surat yang merujuk pada
 pasien ke spesialis dan salinan surat koleksi dikirim
 kepada pasien.
 DOKUMEN KLINIS KANTOR MEDIS
 Dokumen klinis kantor medis mencakup berbagai catatan dan
laporan yang membantu dokter dalam perawatan dan pengobatan
pasien. Dokumen klinis kantor medis umum terdaftar dan dijelaskan
selanjutnya.
 1. Laporan Riwayat Kesehatan
 Laporan riwayat kesehatan adalah kumpulan data subjektif tentang pasien. Sebagian besar informasi
ini diperoleh dengan meminta pasien mengisi formulir pracetak yang kemudian diperiksa
kelengkapannya oleh asisten medis.
 Beberapa dari informasi yang termasuk dalam kesehatan, riwayat diperoleh oleh dokter atau asisten
medis dengan mewawancarai pasien.
 Bersamaan dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium dan tes diagnostik, riwayat kesehatan
digunakan untuk hal-hal berikut: alasan: untuk menentukan keadaan umum kesehatan pasien, untuk
sampai pada diagnosis dan untuk meresepkan pengobatan, dan untuk mendokumentasikan setiap
perubahan penyakit pasien setelah perawatan telah dilembagakan.
 Istilah diagnosis mengacu pada metode ilmiah untuk menentukan dan mengidentifikasi kondisi pasien
kondisi.
 Riwayat kesehatan pribadi yang menyeluruh diperoleh untuk setiap pasien baru, dan kunjungan
kantor berikutnya memberikan informasi tambahan mengenai perubahan kondisi atau pengobatan
pasien.
 Pembahasan lengkap tentang kesehatan laporan sejarah disajikan kemudian dalam bab ini.
 2. Laporan Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik adalah penilaian setiap bagian dari tubuh pasien.
 Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan data objektif tentang pasien, yang membantu dokter dalam menentukan
status kesehatan pasien.
 Laporan pemeriksaan fisik merupakan ringkasan dari temuan dokter dari penilaian setiap bagian dari tubuh pasien dan
meliputi:
• Penampilan umum
• Kepala dan leher
• Mata
• Telinga
• Hidung
• Mulut dan faring
• Lengan dan tangan
• Dada dan paru-paru
• Jantung
• Payudara
• Perut
• Alat kelamin dan rektum
• Kaki dan kaki
 3. Catatan kemajuan
 Catatan kemajuan melibatkan pemutakhiran rekam medis dengan informasi baru setiap
kali pasien mengunjungi atau menelepon kantor medis. Catatan kemajuan berfungsi untuk
mendokumentasikan status kesehatan pasien dari satu kunjungan ke kunjungan
berikutnya. Tanggal dan waktu harus disertakan dengan setiap catatan kemajuan dan
tanda tangan serta kredensial individu yang membuat entri. Sebuah diskusi menyeluruh
tentang catatan kemajuan charting disajikan kemudian dalam bab ini.
 4. Catatan Obat
 Sebuah catatan pengobatan terdiri dari informasi rinci terkait terhadap obat pasien.
 Catatan dapat mencakup satu atau lebih dari kategori berikut: obat resep, obat bebas
(over-the-counter/ OTC), dan obat-obatan yang dikelola di pelayanan medis.
 Sebagian besar pelayanan medis menggunakan satu formulir untuk mencatat resep dan
obat bebas dan formulir lain untuk mencatat obat yang diberikan kepada pasien di
pelayanan medis.
4.1 Resep dan Obat Bebas

Formulir Catatan.
Formulir catatan obat untuk mencatat resep pasien dan obat
bebas meliputi:
• Nama dan tanggal lahir pasien.
• Alergi obat.
• Tanggal pasien mulai minum obat.
• Nama obatnya.
• Dosis.
• Frekuensi pemberian obat.
• Jalur administrasi.
• Isi ulang (hanya obat resep).
• Tanggal pasien berhenti minum obat.
4.2 Formulir Catatan Administrasi Obat

Formulir untuk mencatat obat yang diberikan kepada pasien di

pelayanan medis termasuk mengikuti:
• • Nama dan tanggal lahir pasien
• Alergi obat
• Nama obatnya
• Dosis diberikan
• Jalur administrasi
• Tempat injeksi
• Tanggal administrasi
• Pabrikan, nomor lot, dan tanggal kedaluwarsa dari pengobatan
• Tanda tangan dan kredensial dari administrasi individu obatnya.
 5. Laporan Konsultasi
 Laporan konsultasi adalah laporan naratif dari laporan klinis pendapat tentang kondisi pasien oleh praktisi
lain kemudian dokter utama, yang dikenal sebagai konsultan.
 Konsultan biasanya spesialis di bidang tertentu kedokteran (misalnya, kardiologi, endokrinologi, urologi).
 Itu pendapat konsultan tentang kondisi pasien didasarkan pada tinjauan catatan pasien dan pemeriksaan
pasien.
 Laporan konsultasi harus mencakup: mengikuti:
 • Dokumentasi yang ditinjau oleh konsultan tentang pasien riwayat kesehatan.
 • Dokumentasi bahwa konsultan memeriksa pasien.
 • Laporan kesan konsultan.
 • Setiap perawatan atau pengobatan yang diberikan oleh konsultan.
 • Laporan rekomendasi konsultan.
 6. Laporan Perawatan Kesehatan Rumah
 Perawatan kesehatan di rumah adalah penyediaan perawatan medis dan nonmedis di rumah atau tempat tinggal
pasien.
 Tujuan perawatan kesehatan di rumah adalah untuk meminimalkan efek penyakit atau kecacatan dengan
mempromosikan, memelihara, dan memulihkan kesehatan pasien.
 Ada preferensi yang berkembang untuk perawatan kesehatan di rumah atas pilihan perawatan kesehatan yang
setara.
 Penelitian menunjukkan bahwa lingkungan yang akrab berkontribusi positif pada kesejahteraan emosional dan
fisik pasien.
 Perawatan kesehatan di rumah harus dipesan oleh dokter pasien dan disediakan oleh para profesional yang
terampil.
 Kesehatan Rumah profesional perawatan termasuk perawat, pembantu kesehatan rumah, ahli gizi, terapis fisik,
terapis okupasi, terapis wicara, dan pekerja sosial.
 Contoh layanan khusus yang tersedia melalui perawatan kesehatan di rumah termasuk jantung perawatan di
rumah, terapi intravena (IV), terapi pernapasan, manajemen nyeri, manajemen diabetes, rehabilitasi, dan
perawatan ibu-anak.
 Penyedia layanan kesehatan di rumah harus secara berkala memberikan laporan ringkasan (Gambar 36-4) kepada
dokter pasien yang meliputi:
• Observasi dan evaluasi.
• Jenis perawatan atau layanan yang diberikan.
• Instruksi yang diberikan kepada pasien tentang pengobatan.
• Langkah-langkah keamanan yang direkomendasikan untuk rumah.
• Pola makan.
• Aktivitas yang diizinkan.
 7. DOKUMEN LABORATORIUM
 Laporan laboratorium adalah laporan analisis atau pemeriksaan dari
spesimen tubuh.
 Tujuannya adalah untuk menyampaikan hasil tes laboratorium kepada dokter
untuk membantu dalam mendiagnosis dan mengobati penyakit.
 Kategori spesifik dari tes laboratorium meliputi hematologi, kimia klinis,
imunologi, analisis urin, mikrobiologi, parasitologi, sitologi, dan histologi.
 Gambaran alat pemeriksaan, formulir dan hasil pemeriksaan laboratorium
adalah sebagai berikut:
JENIS LABORATORIUM KLINIK.
Laboratorium Pelayanan Medis
Urinalisis
Urinalisis sering dilakukan di
pelayanan laboratorium (Physician’s
office laboratory/POL).
Wastafel --> tempat pencuci
mata
Wastafel ini juga direkomendasikan
jika terjadi insiden paparan pada
selaput lendir mata, hidung, atau
mulut.
Dokumen Laboratorium
Laboratorium luar menyediakan catatan
medis dengan:
dokumen laboratorium, yang berfungsi
sebagai penanganan spesimen untuk
transportasi ke laboratorium luar.
 7 .4
FORMULIR
PERMINTAAN
LABORATORIUM
Internasional
Indonesia
 7 .5
FORMULIR LAPORAN
LABORATORIUM
Internasional
Indonesia
 7 .6
LAPORAN HASIL
LABORATORIUM
SECARA ELEKTRONIK
Internasional
Indonesia
 7 .7
LEMBAR PERUBAHAN
KOLESTEROL YANG
DIHASILKAN SECARA
ELEKTRONIK
Internasional
Indonesia
 7 .8
LEMBAR INSTRUKSI
TES TOLERANSI
GLUKOSA ORAL PASIEN
Internasional
Indonesia
 7 .9
PERSYARATAN
PENGUMPULAN DAN
PENGANGANAN UNTUK UJI
TRIGISERIDA DARI UNIT
LABORATORIUM
Internasional
Indonesia
PEDOMAN PENGUMPULAN SPESIMEN
 A
Tabung darah menunjukkan tanggal Asepsis medis dan bedah harus
kedaluwarsa. digunakan saat mengumpulkan
spesimen.

A. Label kode batang

terkomputerisasi.
Spesimen serum dalam tabung B. Darah berlabel tangan tabung.
Kantong spesimen Biohazard berisi spesimen dan
pemisah serum (SST) yang telah
formulir permintaan laboratorium.
disentrifugasi.