BORANG C

PINDAAN 2019

LAPORAN PEGAWAI PERUBATAN/PAKAR

PERMOHONAN TABUNG BANTUAN PERUBATAN
(semua ruangan wajib diisi)

NAMA PESAKIT: IASAH BINTI KASSIM

NO. K/P: 591208-13-5498 (Tel:016-859496)
NO. RUJUKAN HOSPITAL: HMIRI/REHAB/20230312(1)
JABATAN: JABATAN PERUBATAN REHABILITASI
KEPAKARAN / SUBKEPAKARAN: PERUBATAN REHABILITASI
TEMPAT PEMBEDAHAN/ PROSEDUR AKAN DIJALANKAN: HOSPITAL MIRI

DIAGNOSIS: Right Transtibial Amputation Secondary to Infected Right Diabetic Foot

Ulcer (ICD 10 – E11.62)

SEJARAH PENYAKIT DAN RAWATAN PERUBATAN YANG DIPERLUKAN:

This patient was admitted on 4.6.2023 for the above diagnosis. She is alert and
tolerating orally well. She has done right transtibial amputation due to right infected
Diabtetic Foot Ulcer on 6.6.2023. She requires maximal assistance in bed mobilities and
pADL independent . We recommended (1) Lightweight Reclining Detachacble Arm
and Feet Wheelchair to facilitate mobilization.

SEBAB PERMOHONAN BANTUAN DIPERLUKAN:

Perkhidmatan rawatan tidak disediakan
Peruntukan jabatan telah digunakan sepenuhnya
Lain-lain
Nyatakan
Low socioeconomic status.

ADAKAH TERDAPAT PERALATAN/ RAWATAN ALTERNATIF LAIN?

Tidak
Ya.
Nyatakan:

Justifikasi tidak digunakan: NIL

1
 BORANG C
PINDAAN 2019

IMPLIKASI SEKIRANYA PERMOHONAN BANTUAN TIDAK DILULUSKAN BAGI

RAWATAN BERKENAAN __The patient have to look for other source of financial
support.

URGENCY KEPERLUAN RAWATAN PERUBATAN:

i Urgent
Tarikh Prosedur: ____________________
(Nota: Kelulusan akan terbatal sekiranya rawatan tidak dilaksanakan
selepas 5 Hari Bekerja dari tarikh kelulusan)

ii Elektif: (proses kelulusan biasa)

Justifikasi Urgent: NIL

PROGNOSIS/ KESAN JANGKA PANJANG:

Fair prognosis.

PERALATAN/ RAWATAN PERUBATAN YANG DIPERLUKAN:

Lightweight Reclining Detachable Arm and Feet Wheelchair

KOS BAGI PERALATAN/RAWATAN PERUBATAN YANG DIPERLUKAN:

Refer to quotations attached
(Wajib sertakan 3 sebutharga dari syarikat pembekal yang berlainan yang disahkan)

LAIN-LAIN MAKLUMAT YANG BERKAITAN: NIL

2
 BORANG C
PINDAAN 2019

PAKAR BERTANGGUNGJAWAB YANG BOLEH DIHUBUNGI:

NAMA : DR TEW SIEW PENG
NO. H/P : 0126936989
E-MEL : sptew@moh.gov.my

Saya mengesahkan semua maklumat yang diberikan adalah benar berdasarkan

penilaian perubatan terhadap pemohon dan rawatan yang disyorkan adalah wajar/
bersesuaian serta mengikut keperluan pemohon.

Pegawai Perubatan Ketua Jabatan

……………………………… ……………………………
(Tandatangan) (Tandatangan)
Nama: Dr.Mohd Shahir Nama: Dr Tew Siew Peng
Cop Rasmi: Cop Rasmi:

Tarikh: Tarikh:

* Sila potong yang tidak berkenaan

** Sila sertakan lampiran, jika ruang tidak mencukupi

Laporan Pegawai Perubatan/ Pakar bagi permohonan Tabung Bantuan Perubatan

(Borang C) ini telah mendapat pandangan pakar-pakar perubatan kebangsaan dalam
sesi libat urus pemurniaan garis panduan dan borang-borang TBP yang berkaitan pada
tahun 2018.

Untuk kegunaan Jabatan Kerja Sosial Perubatan (JKSP)

Permohonan bantuan bagi pesakit ini adalah permohonan bagi:

Skim Peduli Kesihatan B40 (PeKa B40) √

Tabung Bantuan Perubatan, KKM
(TBP)

3
 BORANG C
PINDAAN 2019