Allianz @

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

ASURANSI KESEHATAN PERORANGAN
(INOIVIDUAL HEALTH INSURANCE . OU|PATIEN| CLAIM FORM)

Hubungan Pasien dengan Pemogang Polis :O Sendid tr Suami tr lst€ri tr Anak

No. ol Patienl Membet Parierl's Slatus Sel,

Jenls Klaim O PralPasca Rawat lnap O Rawai Jalan tr Rawat Glgi O S6belum/Sesudah Melahi an tr Kacamala
Pre/P$tHospitalizdtion Odpatient Dehtalcard P@tPoslNatal

No Telp _/ Handphono
Mob 6

PERNYATAAN PEMBERIAN XUASA DARI PEMEGANG POLIS

LETIER OF AUTHORITY

B6rsama ini Say. momberl kuasa kepada I I he.eby authonze b I

1. Dokter, Rumah SakiuKlinik naupl]n lnstitusl pslaygnan medi3 lainnyr unluk memberlkan keterangan dan/alau catatan medis, sehubungan dengan diagnosa
dadatau pelayanan medb yang dibenkan kepada Saya atau teluarga Saya yahg menjadl Tertanggung, dan
Physician, Hospitevclinic ot any othet medicat instituton to give lha inlonnaton and/ot nedbal rccord, accoding to thd diagnosis ahd/ot nedication
treahent wlllch given lo me or ny family wllich being as the lnsured, and
2. PT. Asuransl Allianz Lir6 lndon*ia unluk mondapalkan sogala kolorangah / catalad medis dai Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan
diagnosa d8n atau pelayanan medis yang dibeikan kepada Say6 6lau keluarga Saya yang menjadi T6n6nggung, yEng mEna akan digunak.n uniuk
memproses klaim sesuaidengan kel€ntuan polis yang benaiu-
Pr. Asutansi Allianz Lil6 lhdonesla to gathet tudhat infoination / medical rccords lron lhe Hospitdl and ot othet panies ftlated ta the diagnosis dnd or heatth
seNlcos provide.l to me or eligible netuberc ol try fanily whbh nay be raquirccl to ptocess lhe clain in accordance with existing policy and lern condinons-

Seluruh keterangai yang tercantum dalam Fomulir Klaim Rawat Jalan Asuransi Kesahaian Perorangan ini dilulis dengan benar dan Saya menyadad bahwa
salinan Pemyataan Pembadan Kuasa dad Pemggang Polis lnidapat bedaku sebagaimana aslinya.
Alt inlorfiation in this lhdiidual Heallh lnsuance Outpale Clain Fom wds wrinen tuthluly and I hdrcby aqrce that this Lenet ot Aulhotity to be used prcnptly

(TemoaUTanoqal)

(Nama Jelas & Tandalangan Pem€gang Polis alau P€seda /

Nama & Signalurc of the Policyholder or Menbet )

RESUME MEOIS
MEDICAL RESUME
(waiib dil6l oleh Dokte nust llll in by Physlcianl

ANAMNESA / A/VAII,'A/ESIS

DIAGNOSA/ D'IGIVOSE

Ap.hh diagno!! pctyakltt.B€but b.rhubung.n d.ng.nr l.lh. dlagnorls rel.t.d to

- K3lainan Bawaan atau Tn)nan lcongenital ot Hereclftary Disease tr YrYes tr TldaUl\/o
- Kesuburan ateu K€tdalsubu.an I Fetlllv ot lnledilily tr Ya/Yes O T dak/No
- K6hamllan / Prognarcy tr Ya/Yes tr TdaUNo
- Kosmetik/ Cosmolic tr YalYes O Tdak/No
- Kejiwaan I Mental Disoftlat tr Ya/Yes O TdauNo

TERAPI/T'ERAPY TINDAKAN / MEDICAI. PROCEOUR€:

(Temoat/ranooal)

(Nama Jelas E Tandatangan Dokl€r, slsmpolRumrh Sakivxlinik

Namo & Signalure of Physician, with Hospilavclihic s slamp)

WAJIB lnelampkkrn kelonokaoan dokumenilrusrsuDmlted wrt, documorts :

D FoftutirKlaim yang diisi langkap / Clzin Forn whlch is aheady lil in conpletely trKuitansi Pombayaran Asli I OiginalPayneht Receht
! Rlnci.n Biaya / Aelail Cosl D Salinan R6sep / Copy ofprescr,ptio,?
D Sallnan Tes Diaqnosllk (Laboralodum. HasilX*ays, dll) O Tar lhvoice alau Ofrcial Racalgl I Tat lAvoice ot Otiglnal Receipl
copy of the Dlagnastic Test (Laboratary Resuft, X-Ray, etc) (untut( perawalan dl luar negti I fot ova8aas lrealmehl )