El asuransi

@ sinarmas formaksi
forun asurahd kelehatdn tndonesta

FORMULIR KLAIM RAWAT INAP DAN RAWAT BEDAH

Petunjuk Pensajuan Klaim

1. Fornruiriniharusdienskapidanhanyaberlakuuntuk(1)SATUorangpasiendanharusdisdensanerskapdanditandatafsani
oleh pesena ata! o.arq tuaiika pasen adalah anak-anak.

2. Formurrin harus disidengaf enqkap, benardanjelas.

3. Klaim baru dapaldiie t daf d proses lebh anjul hafya bia semua dokumen pendukung pengajlan klaim leah diisi, dilengkapi
dan diampi*af Dokumen pendukung pengajuan klaim melput :Surat Jaminan; Formulr KalmiKwitansiAs ibesena pe nciannya
dimana lerdapat nama pasien, langgal perawalan dan baya perawalan copy resep obat obaian:hasilpemeriksaan penunjang
dlagnosl k dan Hislopatolo9y

Dllsi oleh pesena asuransi atau oranglua pasien bila pasien adalah anak.

EDrisendir nAnak
E stri/ suami
Jika ada po is as!rans la n yanq menulup asura.s alas perawaian i.i La .p bF'la'rcTe Pe rs"_adr rs-ra-,i ala-al

PERNYATAAN PEIIIIBERIAN KUASA

Saya menyalakan bahwa saya r6lah membaca, mengerti dan menjawab pedanyaan te.sebut diatas dengan lengkap dan
b€nar. Denqan ini saya memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah saklt, klinik, puskesmas, perusahaan asuransi dan
badan hukum, peroranga. arau oraganisasi lainnya yang mempunyaicaiatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya
!ntuk memberitahukan kepada IIAUAfEBUSAIIAA{} atau merekayang diben kuasaolehnya, sesala keteransan mensenai
diri dan kesehatan saya. Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sahnya seperti aslinya,

Ta.da tanqan nama eLas karvawan/ke uarqa karlawan

El asuransi
@ sinarmas formaksi
forum aruransl k€sehatan hdonesJa

Unruk dlisid.nsan onskap orsh Dokl.ryanq morasat dan Dokter B.dah

KETERANGAN DOKTER

SayameneEngkan dongan sesunsguhnyr b.hwasayalolah meme ksap€nyakll/lukayansdidorirapa6rehteFeburdlbaMhini.

s/dah b.6pa lama keluhth tsrsebut dlras.kan oleh pasie ?

E obserya.i EDrash6rlk Er*.pr

Apakah pasien pernah n.ndapatkan p.rawatan.ebelumnya untuk keadaan/ penyaklt lni? Mohon di€ta.kan.

Bilr paiien RLtukan. Natra dohrer dan l.sran3i!eseharar ytns meruiur. add rh:

Tlndakan alau Operasi seLama perawaran :

AL,kah p€nyarit / rondlsldlaca disq!-.brah.bu borhubunsan densan

tr
E Ganssuah Homonar tr
E Kehamibn, ranssal HPHT l

akaan kerj., mohon drcantumkan

Pasien purrng daram koadaan I

E sembuh EM6ninssal tr L":,.v",

saya m.nyatakan bahwaseluruh intomasidiaias adalah benar nonurut pongotahuan dan k€yakinansaya,

Nama Jelas dah Tanda langan Dokter Nama 6 Sromper Runah Sakrt