PERJANJAN KER ASAMA

ANTARA

BPJS KESEHATAN CABANG

PADANG DENGAN

DP /KLINIK

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TNGKAT

PERTAMABAGIPESERTA BADAN

PENYELENGGARA AM NAN SOSALKESEHATAN

Nom r : .

Nom r : .

Peran an Kera Sama yang sea nya sebu

Pera an, at d n tan aa gan di P d ng ada h ri
.. t gal .. B n Desember tah n ...,
oleh da ntara

I. ...... seaku Kepaa BPJS Keshaan

Cabang Padang ang
b rk dudukan dan
era tor i i a n Kh tbSu m n No.2Pad ng,d am hal i ert
d kd am
aba nnyaterse utb erd kan Kep usan
.........k are anyash er d k uk dan atas
nama sr me aki BPJS Kesehaan Cabang
Padang,slanutnya
diseb “PIHAK PERTAMA”;

I............., selk....................................................................em
lik Dp /kl ik erasrka ............................................................. ya g

1
 rkedud kan dan b raamatu saha di ,d
am halnib ertnd k
u tk an atas ama Dp /ki k, seaya dsbu
“PIHAK KEDUA”.

Sean tny PHAK PERTAMA an PHAK KEDUA ng cara

beram -sama diseb
PARA PHAK dan masngmasing dsebut PHAK pakat un uk
menandatan ani

2
Perjanjian dengansyarat dan kete tan
sebagaiberik t :

PASAL 1

DEFIN SIDAN

PENGERTIAN

Kecuali a ab dite ukan in sec r

egas d lam Perja jian in, silah-stah d bawah i
mem ki engeria -pe gerin se ga eri :

1. Jamina Kesehatan adalah aminan

ber pa pe idu an
keehata aga p seta
memp o h mana t p meihaa n k sehaan dan
p rindunga daam
memen h k bu han da ar k sehaan ang
erikan kepa a seiapora g yang eahmem
aya an atau
ra nya aya oeh pemer tah;
2. Badan Penyee gara Jaminan osial K
sehatan a g sela tny dis
gkat BPJS Keshata adaah badan h kum
ang dibenuk unt menyelengarakan
pogram Jamian Kesehata ;
3. Peseta adalah setiap ora g termas koang
asig yang bekera aling singkat 6 (e
am)b an d Ido esa, yang elahmembaya
iuran;
4. Identias Peserta adaah omor
idenitas Peseta BP S Kesehata yan
dbeikan k pada s iap Peseta sebagai
buki yang sah u tuk me a atkan eayanan
keshatan sesuai kee tan yang berak ;
.Fasitas Kesehata yang sea ty
isebutFaske a aah asitas peaya a
k sehatan yangdgunakan untk meny e
3
 gaakan upay pelayana kesehata
perora gan, baik pomoti, preve
ti, kurai ma pu rehabitatif yang
dilak kan oleh Pemer tah, Pemeintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Kl ik Pratama adalah asilias
kesehatan yang menyleng araka pela na
medik dasa umum daam angka upa k
sehaan
ersora gantigka peram
7. Peaa a k sehaan tigkat petama adaah
peaa an k shata erora gan yan ersiat
non s esiaisik rmer)meiuti
eay na
rawa aa an a at ina ;
8. Ra at Jaan Tingkat Perama RJTPadaah p
aanan k sehaa perorangan yang bersiat
on spesialstik yang iaksa akan pada

4
 Fasks tigkat petama unt k k pe uan ob
eva i, dagno s, e gobata , a /atau
eayanan kesehatan ainnya
9. Ra at Ia Tngkat P rtama RITPadaah p
yanan k sehaan perorangan yan ers at
non spesialistik an dilksan kan pada
Ki k Pratama dengan pera aa , untuk
keperlan obsevasi, pea ata ,
diagnosis, pengobata , dan/atau peaya
an medi lai ya, dima a peserta
dan/atau ang ot keluarganya drawat
nap palig singkat 1 (sat) h r;
10. Formuli Pengauan Klaim ang sea
utny disebut FPK adaah orm lr b
yang kelaran oleh HAK ERTAMA angw
aib is oeh PHAK KEDUA an
dsertakan seb gaisaah satu sarat daam
pe gajan laim/tagihan atas biaya
peayanan kesehata ;
1 . T dakan Medis adaah tidaka yan bes at
opeati ma pu non operatif ya g
d aksanakan baik ntk tjan
diagnostik ma pu pengobatan
12 Peaanan Obat adaah p mb an oba-
obaa ss aik buthan meds b
giPesera ak peayanan ob t Ra a J an T
gkat Pertam RJTP)da Ra at IapTngkat
Pertama RIT ;
13. Kaptasi adaah sisem pembayaan peaa a
keehatan kepada Faskes ngkat e am
erdasarkan mlah eser yang erdaftar
pada PIHAK KEDUA;
14. TarifKapitsia dalah besaran pem
ayaran p -b lan ng di ar dm ka oeh
BPJS Keshata k pada Fa tas Keshaa T
gka Perama b rda arkan um ah p sra
ang terda ar tanp memp h u kan
enis dan um ah p anan k shaa ang
erika ;
15. Norm peneta an earan Ka itasi a aah
kitera me gnai t gka keengkapan sumb r
daa dan pelaanan FKTP angdigunakan
unt k
5
 e eta an esara ka tas agiFKT
16. T rifNon Kaptasi adaah b saran
p mbayaan kaim oeh BPJS Kesha
kepada Fasits Kesehaan
Tn kat Petama
berasaran ns an m ah eaanank
esehatnyangd erkan;
17. Kaim adalah besaran tagihan atas
pelaya an ra at aan ma pu rawa apyang
d ayakan k Fas as Kesehata
18 Asosas Fask s adaah kumpuan asosiasi
dan p rhmpuna ang akan meak kan
negosas tarika asi agiFKT uskesmas
rakik Perorangan Doker/Doke Gig, Kink
Praam dan RS Keas D Patama) yang
terdir ari Asosiasi Dias Kesehatan
(AD NKES), Asosiasi

6
 K ik Indonesa ASKLIN) dan Perhimpu an
Ki k dan Fasitas Peayana Kesehata Prme
I o es KFI;
1 . Peaa an non kaptasi adaah peaa an a g
dbeikan k pada peserta dan tecakup d
lam benefiyang berhak diterima oeh
peerta BPJS Kesehatan dan dibayarka
sesuai de gan je s dan mlah pelayana
;
20. Peayanan Ru k Baik adalah adalah
pelayanan kesehatan ang dberkan
kepada e derta di Fasita
Keehatan r kan Tigkat La
utan atas ekome dasi dari doker s
esiais/subspesials yan m a a
2 . Progam R uk Baik a aahpeaa a keehaan
yang dbeik n ad
bagi end rta en akt o s dengan kon isi
sta l d n masih m mbuuhk n p ngob ta
ata asuhankepeawatan angka
panjang yang diaksanakan di F sks
Tn kat Pertamaatas rek me asi/r a
ari doker spesialis/su -spesiai yang
mea a
2 . Home Visit adalah kegiat peayanan
ku j gan ke rumah pesert tuk
pemberan formas/ed kasi keshaan
dii dan l gku ganbag
eserta a ke arga;
23. Kontak pertama(Fist Contact) adalah ngsi
Faskes gkat pertama sebagaitempat petama
yang dkun gipese a setiapkali me d pat
masalahkesehatan d n pese m mpecayakan
pemen han kebutuha m dis p salistiknya b
rda arkan rekomendasi dariF KTP;
24. Ko ina peayanan Co tin it adaahh bu gan Faskes
ingkat perama dengan pese a yang berangsung
seaa terus mener s seh g a pena ganan penyakt
d pat
b jaano ptimal eram itoing/conrlkeseh tano
hFKTPpeeraberkean tan; 25.Komprehensf
(Compehensivenes)adalah fu gsiFaskes tigkat
pe am memberikan peayana secara komprehensf
mencakup pomoti, prevent, kuratif dan
reha iliative ssuai de ganke han peseta uk
mengura gia gkamobditas;

7
 26 Ko rdna iCord atonadaah ungsiFaske
tngkat pe ama yan
berean se agai ko ri or pea n
agi peseta untk
mendapatkanpelaya an seuai kebutha a;
2 . Kom m pelayanan adalah komime
Fasiltas Keehatan Tingkat Perama n
me in katkan mutu peayanan
meali pencapaia indikaor peayanan
kesehatan perseoranganyang disepa
ati.
28. R t kn ngan dalahidikator rate ya g
bergu a n k mema tau tigk utis si eay
n d m sau o si terentu
(er 100 i );
29. Raso ruukan adaah ndikaor asio utilisasi yang
memba d gka mlah peser
ngd n umlahp g erk nungkeF KTP;
uukd esray

PASAL 2

8
 MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK epakat untk melakukan k rja

sama dalam penyedia ayanan keshatan
bagipeseta de gan sarat an kee tan yang
diat
m Per i ni.

PASAL 3

RUANG LNGKUP DAN

PROSEDUR

(1) Ruang lingkup pera jian ii melip i

pemberian Pelayanan Keshaan
T k tPertma ber pap aanan kesehaan
eoan an a gbersiat on s
esialstik(rimer) melip i elay nan ra
at alan dan ra at a ;

() U aian Rua g igku dan

Prosedur Pelayanan Keehatan b
giPeserta sebagama a tercantm alam
Lam ian I era an i ;

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA

PIHAK

T npam
gsampingkan hak d n kewaian dalam pasal-
pasall in d riP jan an i,
PARAPHAK sepakat un k mernci hak dan ke aiban ma
ngmasing
bagaiman diuraikan se aga erik t:

9
1. HakPIHAK PERTAMA
a Meakukaneauasi dan pen aian atas p aanan
ke haan y ng db rkan
PHAK KEDUA;

b. Me dapatkan datad ni omasiten ngS

mberD ayaM an adan sar a prasaranaPHAK
KEDUA d n inormasi lain tenta g pelayanan
kepada peseta (emauk m hat ekam m disuntuk
kepentingan k sehata peerta) ang
a gap perlu ata se pesera oleh PIHAK
PERTAMAsesuai dengan Lampia

10
 II

. Meneima apoan peaanan bulanan yang m

ncakup pen aatan ata
jmlahkun gn Pes ta,j umlh r juk n dan
diagnosssesuaid engan L mp an V uk Lapoa
Pelaa an Rawat Jaa TngkatPertam (RJTP)dan
Lampian V nt k Lapoan Peaanan Rawat Iap
Tngkat Pertama RTPdan/aau apoan an ya yang
berkaitan dengan Program Jam an Kesehaa ;

d Me hatKaru Satu dan bukip aanan p ra

. Men esuaikan besaran kapitasi ang dibayak

sesuainoma pen tapa
b saran kapiasid an komimen p aan n HAK
KEDUA sesuai tentan ng
b rlaku;

. MengakhriPeranian (tidak melan tkan

kerasama) apab PHAK KEDUA idak luls ahap
ealasi dan penlaia ata kesapan dalam membe
kan peayanan kesehatan b giPeseta ses a keen
an peru a g n a gan;

2. Kew ba PIHAK PERTAMA

a Menyedakan daa nama p seta terdatar scara
b kaa setap buan;

b. Membayr
kapiasisesuai noma pen pan b aan
ifkapitaid n kom me peayana PHAK KEDUA
ses aiktenta yang berlakudan/atau tar
on kap asiatas eayanan kesehaan yang
diberkan oeh PHAK KEDUA kepad pesetasesua
kesepakata e ganAsosas Faskes;

. Membaya baya ka itasi k a aPIHAK

KEDUApaig amba a g al 1 ma bea)b n beraa ;

d Membayar baya aas pelayanan kesehatan

non kap aiyang dberkan oeh PIHAK KEDUA
kepada Peera, ssuai aghan yang diaukan
bedasarkan keen an dan prosed r yang elah
disepakaiPARA PHAK;

. Meakukan pemb yaan klam non kap aik

pada Fa a K
sehatan aa peayanan yang dierikan kepa a
11
 Pesera paling am at 15 (lima elas) har ker
seakd kumen kam iterma e gka

. Menyediak n aplikasiFasilitas Keshaan

Tingka Petama P-C r pelaya an p se p da Faskes
tingkat perama anuserman alny ;

g. Menyedaka orma pencatatan peaporan

padaFaskes

h Memb ikan datar Faskes rujukandaam

wilayah k ra yang diu ukolh
PHAK PERTAMA;

12
 . Memb ikan nom i tentang uang lingkup, p
mbaarn, posedur peaa an kesehatan d n
mekanisme kera sama kpadaPHAK KEDUA

j. Membeikan in rmasid aftarp ilih n

FasilasKesh tan Tingk tP er ma
ag hb asama enganPHAK PERTAMAkep dapeseta

3. HakPIHAK KEDUA
a. Mendapatkan daa alnama p sera erdatar
danperubahan daa p seta seaa
erkaa e pb ula ;

b. Me ima pem ayaran

dai PIHAK PERTAMA erasaran tari
k p asi dan/aau aif non k p asi aa peaa
an keeh an yan
ie kan ke a a eserta;
c. Men im p mb aan baya k ptasi sesu i
norma p netapa
b sarn ka itasid an komimen pelayanan d
iPIHAK PERTAMAp l g lm t tanga 5 (ima
belas) ulan er l
d. Men im p mb arakam n k ptasi atas p la
n an ie kan kepa a Peseta a am
at m eas) ha i kera seak
d k men kaim ierima e gkap oehPHAK PERTAMA
e. Mendapakanaplikai peng lahan data
p laanan pa in pada Fask s tngkat ertama
da ser ma uanya
. Memp roeh inormaitentang ruang
ingkup,pembayaran, prosdur pe yana kesehatan
dan mekansme keja ama dar PHAK PERTAMA;

g. Memp roehomatp ncatatan p ap an

h Memp roeh datar Fa k r
kan daam iaah k ra angd
nuk atau bekejasama denganPIHAK
PERTAMA.

4. Kew ba PIHAK KEDUA

. Meakuk n fng gae kepe sebagai

13
 kontak petam (fist co tct), kont uitas
pelaanan, pelaa an kompeh nsif dan ko
riasi se ga care ma age ;
b. Mem erk n pel anan keshatan
kepadapes a de gan baik es ai
Panduan Praktik Kliik (P K)
darStandar Kompeensi Dokter donesa
(SKDI) ag elah ditetapkan oleh
Me eri Kesehata dan Pandua
Praktk Klnik (P K) bagi doker
gigi dar Persa a Dokter GigiIndo esia
(PDG );

14
. Memb ika p
aanan k seh an kep da p ser
seai esera teratar d am k n isi
kegawatar raan me is atau eserta
er ad uarw aahFKTPt empatpesetat d
ar;
d Memb ika daa n normasi entang
Sumb Daa Manu ia dan sara a
prasara PHAK KEDUA d n i ormasi lan
te ta g p aanan k pada p seta ermas k me
hat rekam m ds nuk kepenigan keehaa
pes ta) yan da gap pe u oeh
PIHAK PERTAMA;
. Membuatdan men am aikan a oran
buanan kepa aPIHAK PERTAMA ang
mencakup pencatatan atas umlah kunu
ga Peseta dan r
kan seta peayanan lai ya
yangdieika kepa a P setadengan ormat
trlampirdan/aau aporan lain y
ang
erkaian enganP o am aminanK seh an;
. Men njuk p ngant, memb itahukan
secaa ertulis serta me da at perse ja
ter is dariPIHAK PERTAMAa a ia PIHAK
KEDUA idak dapat membe kan peayanan
keehaa sesuai ak
raktk yangdsep kat;
. Membeitahuk secara t tulis k ada
PIHAK ERTAMA
alam hal terja i peru ahaempat prak
k atau erhe i raktk; h Membeitahuk
secara t tulis k pada PIHAK
PERTAMA
daam halteradi pe bahan kterseda n s
mber aa ma sia khus snya e aga k sehaa
, k e gkapan sara a pasara a dan ingkup
p ayanan yang mempengar h kapasias
ayanan dan
es an kapiasiy g dbayakan ssuaid gan
ketentan yang
erak d n ap ia PIHAK KEDUA tdak
memb itahukan shig a eradi keebhan
15
 atau un keku a gan em ayaan ka itasi
maka akan dkompensasikanpada buan
beikutn a;
. Me iak p angkat eras hadware)
danaigan komunikasi daa yang be
gsidenganbai;
j. Meekam eu uh data
elaya an keseh an g
teah diberikan kepada esera mela ia
ikasi Faskes tingkat pertama (P-
Careyan dierik PIHAK PERTAMA;
. Meaksanaka dan mendukung elu uh
po ram pel an n keshatan yang dla sa
akanPIHAK PERTAMA;
. Men dakan earngp anan k shaa
es ai k bu han;
m. Me am aikan d ar nama p
skemas seaku penang u ga ab p
sksmas d am ingku gan keranya
n Men ampaik n P r nian K ras ma PKS)
den an eaing pelayanan keshatan;

16
 o Membayarkan b a p aanan k
pada earng e aip anan
angte h ieikanb erdasarkankete
uan g e ku
p Men op maisask mana t pomotf a
peentif d n me a i agian ari
kierja HAK PERTAMA n k
perpanjangan
er ian Kera S ma. Kega n Promotif d n
eve iterdiri dar:
1 Imu asid an KB
2 Pesaina
3 PRB
Proanis
5 Skrinin

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA
PEMBAYARAN PELAYANAN
KESEHATAN

Biaa dan tata cara pembayaran peayanan

kesehatan ya g dilakukan daam elaksa a n
Pe a ian i durakan sebagama a pada
Lampiran I
er n n .

PASAL 6

JANGKAWAKTU PERJAN IAN

1 Peranian ini elaku ntk a gka aku 1 (satu) ah

ehiu g seak a
gal .. dn erakhir pada ta ga ...;

(2) Seambat-ambatya 3 tga)buan sebeum beakhirya

Ja gkaWak Pera ian,PARA PIHAK epakat untuk
17
saing memb riahuka maksudnya a abia hendak
memperpa a g Pe a an i.

Pada ja gkawakt sebagaima adimaks ddalam ayat

(2) Pasal iniPIHAK PERTAMA ak meak kan e iaian
kembai erhadapPIHAK KEDUA tas :

a. asitas dankemampua peaa a keehaa ;

18
 . pe eleng ra np e an nk esh tans elamaj
angkaw aktuP era jian;

c. kepa han an kom men terhadap Pera ian.

PASAL 7

EVALUASI DAN

PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
KESEHATAN

1 PIHAK PERTAMA a an meakukan pen aan peny eng aa

peayanan keshaa
ngd k kan ehPIHAK KEDUA secaraekaa mea iUiz
tin Reiew.

(2) Hasi pen aia pe yee gaan peayanan kesehatan

sebagamana ayat 1Pasali akan dsamp ikan
secara tetulis kepada HAK KEDUA
dengandisertai ekome dasi
p ia d eruk .

(3) Dalam a gka melakukan monitorig

danealas,PIHAK PERTAMA secar angsu dan/ata
dengan aka em si, proesi, dinas keehata ,
berhak u k
meakukan pemeriksa n ehadap penyeeng aa n
peaanan keehaan yang d akukan oeh PIHAK KEDUA.

4 Evaluasi yang dilakukan meliputi idk or

kualitas mut (Q -9) a ar lain : rat k n gan da
ras ujukan, gsi /k era gaekeper ya g dp roeh
darih asil waktrou h udit dn ti asi r iew,a
gka uukan penyakt yangtermasuk daam kompetensi
leel 4A, kom men pelayanan, ser a sensi
aporan (ketepatan da keak raan data)yangdk im
ke BPJSKeehaa ;

PASAL 8

PENGAWASAN

19
 DANPENGENDALAN

(1) Dalam angka melakukan pengawasan dan

pengenda a , HAK PERTAMA secar langsung aau
dengan men n k phak an berhak tuk melakukan
pemerksa n terhada peny e gaan eayanan
kesehatan yang d akukanoeh PIHAK KEDUA;

(2) Apabia en aa daam pen eeng ra n peaa an eeh

tan, ditmukan

20
 enym angantehadapPeranian yang d akukan oeh
PIHAK KEDUA, mak PHAK PERTAMA ehak m neurPHAK
KEDUA secara tetulise a yak maksima
(tiga kai dengan e gang wak
mas g-masig surat per gata
/teguran tert s mi mal 7 uuh h ri kera;

(3) Seelah melak kan teguran secaa tert

sebanyak 3 (ga)k i ebagama a maksu d am
ayat2P sa d n td ka a ta gapan atau
perbakan d r PHAK
KEDUA,maka PHIAK PERTAMA erhakmengakhiriP
janj ni n;

PASAL

SANKS

1 Dalam halPIHAK KEDUA ter kti secara yaa

meak kan hal-ha sebaga
b ik t:

. idakmeayani Peseta ses ai de gan kewajiba ya;

. idak memberk asilitas dan elayanan

kesehatan kepada Peseta sesuai dengan
haknya

. mem ngutbaa tambahan kepada

Peserta;danata d.mea gar kete ta

sebagamana da r daam Peran an

m aPHAK PERTAMA behrak mene PHAK KEDUA ec ra

ert s;

(2) Tguran tulis s agam na dm ksud pa a aat

(1) P sl i akan dismpakan PIHAK

21
 PERTAMA padPHAK KEDUA sebanyakmaksimal 3
(ga)kali dengan teng angwakt masingmas g
surat peringaan/teguran tert
minimal 7 t h)
rker ;

3 PIHAK PERTAMA berhak men jau kem

aliPerja a i a ab te yaa dikem dian hari idak
ada a gapan atau pebaikan dariPIHAK KEDUA set
h PIHAK PERTAMA eakuka teguran seba
yakmaksimal3 ga)ka sbagama a
maksud aam ayat() P sa ii;

4 Dalam hal saah sau pihak dikeah i

menyalahgunakan ewenang dengan meakukan

22
 kegiata moral hazard
a fraud sepe i membuat klaim fiki aau tidak m
mbertahukan adanya peubahanket sda n mber d ya
man sia kh s sny tenaga kesehatan,
kelengkapan s ana prasarana dan ngku
pelayanan y g mempenga hi k pas as
layanand n besaa kap as yangdibayakan
sesuaidengan ktentan yng be aku yng dbukikan
dai hasil pemeiksa n Tim Pemeiksa Itera
maupun Eksterna seh g a ebukti mergk phak ain
ya,maka pihak
ngme aah u akan wewena g ersebutb erkewa
banunukm m ihkanker gian
y ng teradid an phak yng d ugkan d p t mem atakan P
rjn an inis ecr sephak;

Pengakhira Pe a ian yangdiakibatkan sebagama

dimaks dpada ayat(4)Pasal ini dapat d akukan
anpa har memen hi keenta sebagaman ertang
pada pasal7 Pera ian ini dan dak membebaskan
PARA PIHAK dalam meny eaikan kewa b
masigmasing ya g masih a a kepada pihak lain
ya

(6)Daam ha PHAK PERTAMA tdak meakukan

pembayaran k pada PIHAK KEDUA sesuai de
ganwaktu ya g eahdsep katidaam Peranian
iPIHAK KEDUA ehak m ne urPHAK PERTAMA ec ra
tertlis

(7 )Tguran terulis agaimana dm ks d pada

aat( 6)P sl ia kan isampaikan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksima 3
(tiga) kali dengan te gang waktu masing-
masig sura teguran m imal 7 (t h) hari
keja;

(8) Dalam hal teguan PIHAK KEDUA yang dimaksu

pada ayat(7)
Pasal i tid k a gapi oleh PIHAK PERTAMA,
dapat menyampaikan pengaduan kepada M neri
Kesehaa .

(9) Daam ha keerambaan pembayaan kap as oeh PHAK

PERTAMA sebaimana daur daam Pasa ayat 1,
maka PHAK PERTAMA membayarganir gikepada PIHAK
KEDUAsebesar 1% (satu persen) dari mlah
yang harus dibayakan u uk setiap 1 (sat ) b a
keterlambaa ;

23
 PASAL 10

PENGAKHIRAN PER

ANJIAN

(1) Pera ai da at diakh i oehsaahsatu Phaksebe

m erakh nya Jangka Waktu Peran ,
berdasrkan ha-ha sebagai berikut:

a. Daam ha PHAK KEDUA idah lokasi prakek ke

lokasi yang ak isepakat oehPIHAK PERTAMA;

24
 b. Salah sau Pihak tdak memen hiaau meang ar
salah sau atau lebih keten an
ya g dia rd alam Pejan n inid an t ap idak
m men hia tau dak eusah ntk mempebakinya
setelah meneim sura pe
gaan/teuran ert
sbanyak maksmal3 tga)kai dengan teng ang
waku masig-masing suat pe gaa /teguran ert
minimal 7 (t h) har kera
sebagama a dimaks daam Pas 8 ay t dan Pasa 9
ayat 3Peran a i .Pe gakhran be aku eeki secaa
seketka pada a galsurat pemberitah a pe
gakhira Pera an i dari
hakyang dir g an;

c. in persio l / in prakek PIHAK KEDUA dicab t

oeh Pemeri ahatau asosiasi proes.
Pengakhiran belaku eek f pa angal
pencabutan saha atau opeasio al
Phak aau in prakek yang besa gku an oeh Pemer
tah ata
ssisi proei;

d. Saah satu Pihak meak kan merge,

konsoidasiaau diak isisi oeh perusaha an.
Pengakh an be ak eek f pada ta galdsahkan y
peaksa an mege, konso d s ata akuisis
tesebutoeh Me teriH kum d Hak Asasi Ma
usia;

e. Saah satu Pihak d yaakan ba gkrut ata ait oeh

Pengadia . Pengakhira
b rakue ek f adat an galdikeuark n ak u sn aito
ehPen ad a ;

. Salah sat Pihak melak ka /bera a alam kea an

d s. Pengakhiran erlak eek pada
tangalPhak yang ersa gk an telah nyaakan
di asi seca shmen r tk entan danposedur
hukum yng beraku;

g. PHAK KEDUAerhen praktek yang diseba kan k ena

kehe dak ya sendiri.

(2) Dalam halPHAK KEDUA ermaks d nt mengakh i

Peranian i secaa sephak sebe m beakhirnya
Jangka Wakt Pera ia , PIHAK KEDUA waib membe
kan pembeitah an ert s kepada PHAK PERTAMA m
ngnai maks dnya esebut seku a gkura gnya 3
tiga)buan sebe m ya

3 PARA PHAK dengan ni epakat untk mengsmp gkan

25
 berlakunya kete an dalam Pasal 12 6 Kitab
Undang dang H kum Pedata, sea hya
g mensaratkan dpe ukannya suau puusan atau
penetapan Hakm/Pengad a erebh
dah u k memb akan/ mengakhii s
at Peranjia .

(4)Berakhirya Pera ia ii dakmengha uskan hakda

kewaiban yang eahtimbu da teta be ak samp i
teseesaika ya hakdan kewaia y ersebut.

PASAL 1

MALPRAKTE

26
Daam halPHAK KEDUA aau tenaga meds maup n
paramedis yang bek a pada isttusiPIHAK
KEDUA dak meak k kewajba sebagama a sehausnya,
yatu :

a. Meak ka kesaaha daam t dakan meds sepeti

kekeir a diagnosa, terretasi hasil pemerksa n
pen ang,indikasi indakan, tidaka tidak ses
ai dengansta dar peayana , kesaahan
pemberanobat, kekeir a tra suse, dan kesaahan
ainya

. M k kan kelalaian berat. Tid k m lakukan hal-

halya g eh usnya d akuka me r tasas-asas dan
standar prak k kedokeran yang bak

sehiga me gak atkan terad ya cedera ada ase ,

berupa cedera fi k, psikologis, me tal,
cacatteta atau me inga. Mak PHAK PERTAMA idak
era gu gjawab atas akiat dari dakan PIHAK
KEDUA ersebut.

PASAL 12

KEADAAN MEMAKSA
(FORCEMAJEURE)

1)Yang dmaksu dengan k ada n memaksa

sea utnya dsebutForc Mae r) adaah s atu
keada n ang trjadinya dilar kemampua
, kesalaha , aau kek asa nPARA PIHAK
dan yangmenybabkan Pihak
y gme gaam ya tid kda atm eaksanakan
au terpaksam enunda pelaksa a
kewaia ya alam
Peranjian i .Force Mae r eseb
melputiban r, abah, pea g (yang diyaaka
maupun yang idak din atakan),
pemberontak n, huruhaa, p mo ok a
umum, kebakaran dan keb aksana
n Pem rntah ang berpenga h secar a
27
 gsung erha ap eaksana n Pera ia ni.
2 Daam hal e a y pei ia Force
Maeur, maka Pih k ang terhaa g
ntkmea sa akan kewaib yat a a at d u
tut oeh Phak ainnya. ihak yang
terkenaFoce Maeur aibmembeitah kan
ada y erstiaFoce M jeur ersebut kepada
Pihak yan lan sear ter is p amb 14
em a eas) hari k e er seak sa t tera
iya pe stia Force Maeure, yang
dkuakan oeh surat ketera gan dari
pejabat yang be enang yan me eangkan
adan
erisiaFoce Majeur ersebu . hak
yangterkenaForce M je re w b meng
paakan dengan sbak-baknya untuk tea

meaksanakan

28
 kewa a ya
sebagaima a datur aam Pera an in
segera seeah erisiaF rce Mae
r erakhir.
(3)Apabla peisia Forc Majeuretesebu
bela gsu g er hng a melebhi
atau diduga oleh Pihak yang mengalami
Force Maje re aka melebihi ja gka
waktu 30 (tiga p uh) hari kale der,
makaPARA PIHAK sep kat k me nau kem a
Ja gka Wakt era ian i.
)Semua ke gan an baya yang dierita
oehsaah satu Pihakse agai k t terj
ya erist Force Mae r bukan
meupakan tangu g
jawabpih k ang ain.

PASAL 13
PENYELESAIAN
PERSELISIHAN

(1)Seta perselshan dan perbeda n pendapat

sehubu gan de gan Perja a i
akan ds esaikan secara musawaahdanm aka
oehPARA PIHAK.

(2 )A a ia mus rah an muakat d kterap ,m aka

PARA PHAK sepakau uk me yeahka e yeesaia
eseisihan tesebu meaui Pe gadia .

3 Me genai Pera ian i dan segaa kiatya PARA

PHAK mem h kedaman h kum atau domisili yang
eap d n um m di Ka tor P era Pengadilan
Neg i Padang

PASAL 14

PEMBERITA

HUAN

29
1) Semua su at-m nyuat atau p mbe tahuan-
p mb tahuan ata ernyaa -ernyaa n
atau peset a -peset ayang a
d eru d ak k n oeh saah satu
Pihak kepada Pihak ai ya d am eaksa a
Peran an i , ha ak kan
secara ert s a
disampaikan secara langsung, pos,
ekspedi , atau aksm l dialamatka
kepada:

PIHAK PERTAMA: BPJSKesehatan Cabang Padang

aanK h tb uam nN o.2P d n

30
 Te . : (075 705 180

Faksmili :( 0751)7 052526

PIHAK KEDUA:DP /KLN K

J... .

Tef :

atau kepada aama ain yang dar aku ke

waku dibe tahukan ole
PARA PIHAK, s u kep d ya g ai, sec ra
tert is.

2) Pembe ah anang dseahkan secara a g g

da ga teah diterima
pada hari penyerahan de gan bukt
tanda ta ganpenerima pada buku
ekspedisi atau buku a d term
pengiima , apabil pengiriman diakukan
m alui pos aau ekspedisi maka dia gap
terima seak ita data ganinya tan a
erima atau maksima 5 (lma hari ker
sejak dikrimkan ya s rat erseb t
seda gkan pengirima mela telex atau
faksimili da gap telah dierima pada
sa t telah dterma kod awaban y
a swerbak)p d pengrman
eex d ko fimasi aksimie a e g iman
aksim i.

PASAL

15

LA N-

LAIN

1 Pengalihan Hak dan Kewajiba

31
 Hak dan kewajba Pera jian i dak boleh
dialhkan, baik sbagian ma pu se r h ya kepa a
pha an, kecua ak an e asara peset a
ter s.

2 eterpisaha

J a ada saahsatu atau e ihkete uan aam

Per iniiternya tiak sah, t ak
erak atau iak a at ia
sa akan be asark n hukum atau keputsan
yang beraku, mak ARA PIHAK denga i
seuu danmen atakanbahwa keabsaha ,
dapa be akunya dandapat

32
 d aksanaka ya keen an a ny
aam Perania i id k aka
terenga hoeh ya
3 Peubahan

Pera a ii idak dapat dibah atau diambah,

kecuali dibuat dengan suat Peran a pe bahan
ata ambahan ad end m/amand men)yng
dtandaangan olehPARA PHAK an menadi baga
yang idak erpisahkan dari Perja ian i .

4 Baasan Tang ng Jawab

PIHAK PERTAMA tdiak bera gung jawa atas e yeda

n asita an eayanan kesehaan
dari PHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
ker gan maup n tu utan yangdiajkan olehPeseta
kepad PHAK KEDUA yag dsebabkan karen kesaahan
aau peang aan yang d akukan oeh PHAK KEDUA
daam menaanka ta gung awab poes ya seper ,
ermas etap t ak teraas
pada, kesaahan dalam m lakukan pemerksa n dan
p ngobaan, kesalahan daam memb rkan indik si
medis ata kesalahan daam memberikan tidak n
medis.

Hukum Y ng Berlaku

Iterpeasi a peaksana n dai syaat

dan kt a daam Perania ini a aahme
ut h k m Repu Indonesa.
(6) esaua

Setiap dan sem lampira yang diebut

dan dilamp kan pada Perjanjia ini, me
pakan sau keatan dan bagan a g tidak
terpis hka d ri Perj i ni.

Demikia ah, Pera an i i at daam

a gkap dua, asi masig
masing sama ny ya diatas ketas
bemaerai c ku serta mempun ai kekuatan h
kum yangsama seeahdta d -ta ganioehPARA
PIHAK.

33
 PIHAK PERTAMA
PIHAK
KEPALA BPJS
KEDUA DP
KESEHATAN
/KLINIK
CABANG PADANG

......
...........
Manag .
er

Lampira era ian

Nomo

Nomo

RUANG LNGKUP DAN

PROSEDUR PELAYANAN

KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

A.R watJ ln T gk tPerama RJTP

1. Jenis pelaa an Rawat Jaan Tigkat Pertama

(RJTP

a. dm sr ip la na , meliutib a a
minstasi pe dataran eseta ntk berobat,
penyeda dan emberan surat u ka ke
Faske a uta tk penyakt ya g idak dapat d
34
 angan di Faskes t gkat ertama;

. p laanan promo f peen , m

liputi kegia n penyu han keshaan peora
gan, m isasi dasa, k aga
beenca a, skri g kesehata ;

35
 c. p meiksan,p e g b tan,d an k
nsutaim ds;

d. p meiksan iu hamil, ifas,i

bumenyusuid an ai;

e. p a pe emb han t had p eek

sam ing k ntrasepsi;

. in aka me is non spes istik,b

ikopertifma p n o operatif;

g. aanan obat dan bah n meds h

bs aka, temasuk pil dan kondom un k
pelaya an Kelarga Beencana;

h. p meiksan penu ng d ostkaboa r

m t gkat praama (pemeriksa n darah
sederhana (Hemoglobi, apusan daah tep,
trom o t, e kos , hem okr , eosno , er ros ,
goo ga rah, a endap darah,
malaria), in sederhan (arna berat jens,
keeniha , H, le kos , eritros , feses se
erha a (e z test, mikroskopik cacig, gu
daah sewak ;

i. p m iksan e un ng sedehana lan

ya g da at diakukan di Faskes t gkat
ertama;

. p laanan uukbalikd aiF sk sl

anjtan;

k. aananPogrm RuukB ik

l. P aksa a nP rola isd a home

visit.

2. e is pemerksa , pe gbatan, ko sutasi meds,

dakan meds on spesa stk, baiko eatfma on
o eat, eaya an obat da
bahan medsh abisp k i erapemeik n p un gd
iagn stik b rtoium gkat pertama yang d
akukan di Faskes t gkat petam sesuai dengan
Panduan Praktik K ik (P K)dar Sta dar
Kompeensi Doker Indones yang
eraku.

36
 3 Peaana gg

a. a ministasi peayanan, meliput biaya adm

istras pend ftara peset tuk
beobat, penyda dan
pembeian surat r ka ke
Faskes lanjuta tuk pe yakit yang iak
apat ditangani i F skes igkat pertam
b. emerksa , engoba n,d nk o s tasim dis
c. pemedika
d kegawatdar ata oro-denta
e. enca tan ggis ng o ikal, nfiltrasi)
f. pencabutan ggipema
en tanpa penyu g
obatpasa ekstraks
h. umpaa komposit/G C
i. kein 1 tah seka

B.Rawat nap Tigkat Perama (RITP) bagi Klnikde

ganfasiitas rawat inap

1. Jen peayananRawa Iap T gkatPerama RIT

a. administasi peayanan, meliputi biaya

adm istrasi pendatara pesert
tukbeoba, penyda dan pembe an
surat r k ke Faskes
anuta tuk e yakit yang idak a at
ditangani di F skes igkat pertam

. pemerksa ,p engo a n,d nk o s ltasim dis

c. peawatan danakomodaidir ang perawata

d. daka meds keci/sederha a oleh Dokter aa

pun parameds

e. pesa an per vainam ta pa penyu tma pu

denganpenyuit

f. peme ksa n penuna g dagnosik selama masa

perawata

g peaanan obatdanbahan meds habs pakaiseama

masa peawata

h. elayanan ta sfsi d rahses a dikasimedis

2. J ni pemeriksa n, pengbaan
kon ultasi medis, tindakan m dis no
37
 spesaistik, aikoperatima p
onoperati, peayana oba dan bahanmed habs
p kai se pemeiksa n pen na g diagnostk
laboratorim gkat petama yang d
akukan di Fakes ngkat pe ama se a dengan
Pa dua Praktik K ik (P K) dari Standar Kom
ete si Doker Ido esa y g berak .

I. P ROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

38
1. Rawa JalanTingkat Pertama RJTP)
a. Peserta men uk an katu peerta yan
ditetapkan PIHAK PERTAMA (roses
administrai);
b. Faskesm eakukan engecekankebshank arup ser
;
c. Fask s melakukan pemeriksa n k
ehatan/pelayanan penunang/pembeia daka
/oba;
d. Setelah mendapatkan pelaa a , peser
menandata gani bukti peaya an pada embar
yang dsediaka . Lembar bukti peayanan
disediakan oleh masingmas Faskes
e. Faskes melakukanpencaaan pelaa an dan t daka
yang elah dilakukan;
. Bia dpe ka pesrta akan mempeoeh o at;
g Apab a peser membuthkan pemerksa n
kehamilan, persalinan dan pasc meah kan,
makapeaa an dapat d akukanoehbdanatau
doke um m;
h Bila bedasakanhasil peme ksa n dokter
ternyaa peerta memerlukan peme ksa ataup n
t daka spesa s/subspesa sesuai
dengan ndkas medis maka Faskest gkat
perama akan memberikansurat ru kanke
Faskes gkat a utan yang beke asama dengan
PIHAK PERTAMA ses a dengan
sistem u kan yang berak ;
. Faskes wa mengnput peayanan yang dbe ka
ke aam ap kasipeayanan Faskes tingkat
petama.
2. Ra a IapTngkatPertama RITP)

a.Peserta datang ke F skes t gkat pertama

yang memilik asi as ra a inap;

.F skes d pat melayani pese a yang erdafar

ma pu esera yang
dir k ari F skes
tingkat pertama an;

c.Peserta me u k a k tu pesera

.Faskes melakukan pengeekan keabsahan karu

pesera;

e.Faskes melakukan pemeiksa n, perawatan,

pembe an tndakan, obat dan BMHP;

. Seteahmenda atka peayanan, pesra mena daa

ganibuki peayanan p da embar yang dsedaka .
Lembar buki peayanan dsedakan oehmasingmas
39
 Faskes;

g.Faskes meak kan pencaaan peayan n dan t

dakan yang eahd akukan; h.Peserta dapat diu

k ke Faskes r ka tigkat a utan bila

berdasarkan
dkasi meds d e kan.

40
PIHAK PERTAMA
PIHAK
KEPALA BPJS
KEDUA DP
KESEHATAN
/KLINIK
CABANG PADANG

......
...........
Manag .
er

41
 Lampira Pera ian

Nomo

Nomo

B AYA DAN TATA CARA

PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN T

NGKAT PERTAMA

I. BIAYAPELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jaan TigkatPerama

RJTP

- D ayarka berdasarkan Kaptasi perjiwa

erbua s dah termas k paak Norma Kaptas

- Besaran tariKa as er
FKTP

TARF(
No J isF
akes
42
Rp) 8.0 0

10.0

1 Kink Arum Sai 10.0 0

43
- Ta fnon kap ai pada RJTP

No Pemerksa n T if Ke anga

1Pelaya an Ruuk
Bikl

-Pemks a GDS
Se
sua
i ia
is meds

20.0 0

-PemksaGDP

20.0 0 1b an1 k li

-Pemksa n GDP

0.0 0 1b an1 i

Peaanan Sk nn
Kesehata

-Peme ksan IVA

Rp.25.0 0

-Peme ksan
papsmear
Rp.1 5.0 0

-Pemksa n GDS,
GDP dan GDP

Rp.20.0 0

ap
rT
e- Kri U tkkas s IVAP siti

Rp. 15 .0 0,-
seraus impuuh
r u r pah)

3asa Kebda an,

Neo ata danKB

44
 No Pemerksa n T if Ke anga

-PaketANC diberikan daambentuk

pakepa gsdikit 4
Rp. 20 .0 0,- (dua em a)kai emerksa n
raus ribu r iah
ens pemerksa n ess ai d ngan ktentuan ang
erak

-Pemksa n PNCRp.25.00 - dua db kan daam ku u

puluhim
l rbu waku kungan den a
r pah/k n gan ktnuan 2dua)ka
kun ngan ibu n as dan
neonatup rama d
k duaKF1-KN1 dan KF2 KN2), 1 (sau)kali kun
ketga(KF .

-P maan an aa Rp 1 00 seat
an
pnbeacut IUD/impant rbu upiah

-Pelayanan su tRp. 15.0 0- (ma Pe

r k li sunt
KB e ibu s u iah

Mekansme pengna n paak adap enis peaanan

data mengau pada pea an pe dangan yang
berak .

. Rawat apT at er ma RT

- Dibayakan berdasarka Tar Non Ka tasi

45
 No JsPelaya an Tarf(Rp)

1P ktR awatIn apperh i 10 .0 0

Mekansme pengna n paak erhadap enis peaa an

datas mengau pad peauran per dangan yang
berak .

I. TATACARA PEMBAYARAN

A.Ra tJ anT ingkatP ertama RJTP

1. Biaya pelayanan Rawat Jalan TigkatPerama

(RJTP) dbayar dengan kapiasi,
a u bedasar n noma pen p n beaan ap ai
dan m ah p serta erd tr diPIHAK KEDUA seuai
kete tuan endataran pese a diFKTP yang
beraku

2. Pem han as as keehatan gkat pe ama empat

pes ta terdafa
berd rkanp hanp e ra.

3. Keentan m aiambahku ang peser

a. Peseta ama yang meak kanpegan an Faskes

gkatpetama

- Apabila pe ra melakukan perpindahan (m

)dai F sk tingkat petam ke

46
Faskes tngkat pe am ainya pada bulan
be ala , mak perh ungan kap asi pada
Fasks tingkat petama yang ba
akan

47
 dhit g pada bulan berk ya
Peser yang
melakukan mutasi pada bula beralan
idak dapa a gu gmendapakan peaya an
diFaskes ingkat petama yangbaru
sampai dengan bulan be aan slesai.
Peseta behak mendapatkan
eayana d Faskes ingkat ertama yang bau
ada b a berk tnya

. Pes tab ru

Pesera baru yang masuk pada ta gal1 sd

31 bua be aa , dapat la gsu g d ayan meski
ka asi elum diayarka .

Perh ungan kaptasi dengan enambahan

peera baruyang masukpad ta gal 1 sd 31
bulan be aan, mak kap as pada buan
berjala terebu aka dib arkan
dengan menambahka pada p
mbayara kaptasi pada buan beikunyatan
a dkenakan sanksi ga i rugi
keterlambaan em ayaan k p as.

4 Pembaarn kapi si kepada PHAK KEDUA

dilaksanak se a
bula
selambat-lambatnya a g al15 (lma beas)
ses ai dengan keent an yang
erlaku.

5. Biaya pelayanan keshaa yang dibayar dengan

arif o kapias dia k secar koek oeh PIHAK
KEDUA kepada IHAK ERTAMA
dengan keengkapan dministasi um m sebagai
er :

1 Pe ananM ter ld nN ona

a. Kwitansi asli ra gkap3 (tiga, ematerai

sec k p ya
b. Fomu r e g uankam FPK)rngk p3 tiga
c. Rekap ulasi peayana

Nama

penderita;

48
Nomor Ide

itas; Nomor

teepo p sien;

Ta galp

elaan n; G

J is pers inan (
npa enyu t/ e
ganpe yu t;

Besaran taripaket;

49
 J m ahs uht agih n

d. B kas pn kung ain ya :

- Salian ide itas eseta BP S
Kesehatan
- Partogra
- Bukti peayana yang
sudahd a atanganioeh
askes da pesera tau a goa
ke arga
- Resum meds/caata meds ain y
- Salian s at keera gan kelah an a ak

2 Peayanan ANCdan PNC

a Kw a si asli angkap 3 bermateai

b. Form lirp engauank laim
(FPK) a kap3( i ) c Rekapit
asipeayanan :

Nam pende a

Nomor ide

itas, Nomor

elep

pasie ,

Ttan galpe an n,

GPA (G avid, Par s, A or s ),

um ahseur htaghan,b

esrantarf aket, d

Berkas Pnd kung

lain a :
- Saian ide itas peseta BP
SKesehatan
- Salian embar pelaya an
pada B kuKAsesua p yanan
yang db rkan ANC :
Caatan keshata bu hamil,
PNC: caaan kesehata
u ifas an catatan
kesehatan anak. Apab a
Peseta dak mem lki buku
KIA, dapa digunaka kart
50
 ibu atau keera
ganpeayanan ai ya
pengantibuk KIAyang
dtandata gani bu
hamil/beral dan
petugas yang menan an.

3) Pelyanan KB

a. Aat kon asepi dsedakan oeh

Pemeri ah dan ata Pemeitah Daeah
. Pelaa anK B dapatdierkano lehFKTPdan
eaingFKT
c. Khus s playanan KB MOP/Vasktomi
dapat dibe kanpada FKTP ang d u
uk bedasarkan rek m nda i Dna
Kesehaan Kabupaen/Kota d nga

mempertimbangkan kompeensi
tenaga kesehaan dan keengkapan
sara a dan

51
 prasara a askes
d. Persaratan Adm istras
➢ Kwitansi as ra gkap 3 bermatera
➢ Fom ir e ga a kam FPK)ra gka 3 tiga
➢ Rekap uas peayana :
i. Nama pender a,
i. Nomor den as,
i. Nomor elepon p sen
v. Tangalpeaanan,
. enis indakan( pemasangan/pen ab
anK B,
. um ahse ruh han,
i. Keterangan d k kan t d k ,t
anda anga pase , aas n a
uka t aka
e. Berkas pendukung masing-masing pasien :
➢ Salian ie itas peseta BP S
Kesehatan
➢ Salian bukuakseptor KB
➢ Bukti pelayan n yang
dita daa gani peser
danpembeipeayanan

4 Pe ananPr uuka p da
kompikas
kebidanan dan eonatal
a. Peaa an Pra r kan pada
kompikasikebdanan dan enatalyan
dilakukan di FKTP dan ejaringny
terdrdar:
- P laan Pra uukan pada
kompikasi
kebdana
- Peayanan Pra ruukan pada
komplikas eonaal, da
- P layan Pra ujukan
pada komplikasi kebdana
dan eonaa
. Pelaya an Pra r jk n pada komp kasi
kbida an d n neo atal mep i :
- Tind k n un k m nam n kela crn jalan
afas, pemulihan sisem respirasi
an sikulasi
- Tind k n tuk m nghenik n s
mber pedarahan d n s mber i
eks
- Tind k n ntk m ga ti
a an bh ng hil g
- Tind k n n kme gatasir aa
ei tau

ah danata

52
 - Tind k npember n bat/m d am
e osas e

i dk s
c. Persaratan a minstasi
- Kwita s asi ra gka 3 tiga)bematerai
sec k y
- Form pe gauan klaim (FPK) ra gkap 3
(tiga
- Reka asi eayanan :
- Nama penderita,
- Nomo penderta,
- Nomo eepon p sen,

53
 - Ta galpelaya an,
- Je is indakan,
- Jum h s uh tagiha , ke an an
d akuka tindaka , ta da ta gan
pasen, aasan d akukan
tindakan
- Berkas penduku g masing-masig pasen
:
➢ Sa an ide tas peserta BPJSKesehata
➢ Partogra
➢ B ki pelayanan ang sudah d
an atangani oleh faskes dan
eserta tau a gota keluarg

➢ Resume meds/caatan meds a ya

5) Rawat ap T gkatPertama (RITP)

a K a si asli angkap3 (iga, ermaterai sec k

nya
b. Formuir enga ank aim FPK)
siangkap3 tga c Rekapitulasi
pelayana :

1 Nama p ndeita;

2) Nomor Idenitas;

3 Nomor teepon pasen;

4 Dagnosa penyakit ;

5 Tang almaukp ra atan

6) Tang al keluar peawaa ;

7 Jum ahhari rawat Peh nganhar

awat adaahta g alke a dikura gita
galmas k;

8 Besaan tar pake;

9 Jum ah tagihan p ket awat ap t

gkat pertam
(besaran tar pake kalkan
mlah hari awat);

10)Jum ah sl

uh tagiha d

54
Berkas

pndukung
- Sainan ide titas peset BP S Kesehatan
Sura peitah awat inap dari Doker
Buki peayana yang s dah dta daa
ganioeh aske dan peserta atau
a gota keluarg
Resume meds dancatata meds ain y

55
 6) Proea Gig

a. Proesa gg/gigi palsu dbe kan kepad

peserta BP SKesehatan yang keh angan
ggisesuai dengan indkasi meds dan
ata ekomendasi d ri d kter gig.
.Penam nan peayanan potesa ggidbe k n
atas rekomen as dar dokter ggidan
telah dilegalissi oeh petugas BP
SKeseh a .
c. Kee gka an Adm istrasi :
•Kwtans as ra gkap tga, ermatera sec k p ya
•Form e gajan kaim (FPK)
asli rangkap 3 (tiga) Reka
lai elay nan ggi :
a. Nama p serta
. Nom rd nitasp serta
c. Nomor elepon peser
d Tang alpembeian peayananprotesa gig
e. Ketera gan m ah protesa gig
. Besaran arf otesa ggidiFKTP
g. Besaran arf otesa gigiyang diamin oleh BP
SKeshatan
•B k penduku g ainya
- Sal an Ide titas pese a BP S Kesehatan
- Resep otesa ggises ai dengan dkasi
medis
- S rateg lisasi roesa ggi as
- Buki p nerima n potsa gigi
ang
teah d a data gan oleh eserta

7) Pelayanan Penu jang P ogram R k Balik

a. Pelaanan pemerks an penunang Pro ram

R uk Bal (PRB)yan d amin o h BPJS
Kesehaan adaah p meik a Gua
Daah Sewaktu, G a Darah Pua dan G
la Darah Post Pandialse a dengan
ndikasimedis.
. Pemer sa n Gua Darah Sewak ,G lukoa
Darah P asa (GDP) a G kosaDaahP st
PrandialGDP )d akukan 1 satu) uan
sekai
c. Persaratan Admi srasi
❖ K a si as angkap3 ga, bermatera sec ku
nya
❖ F rmu r penga a kam FPK)angkap3 ga
❖ Rekapituasi elayana
56
1) Nama pendeita;

2 Nomor Iden tas;

3) Nomor telepon pasien;

4 Tanga peaana ;

57
 5) J nis pemerksa n

6) Besara tari aket;

7) Jumlah sel uh tagihan

❖ Berkas pendukung an ya
- Sainan de itas peseta BP S
Kesehatan
- S ra/embar perm ta n
pemeriksa n GDP/GDP
atau GDS olh Doker
- Has pem rks an
peayanan GDP/GDP atau
GDS
- Bukti p aana yang
sudah
ditandaa gani oleh
aske da peser ata a
goa kelarg .

6 Pengaua kaim no kapiasi diaukan kepada

Kantor Cabang/Kanor
yah/Ka torLa nan Op asio alK a u aten/Kota
PIHAK PERTAMA yan dilak k n oleh Faskes
tingkat pe ama secara koektif setiap bulan
ata peayanan yang sudahdbeikan kepada
peseta p d buan sebeum ya dengan
menyampaikan kelengkapan dministasi ses
ai kee tan yang berlaku.

B. Pembayara peaa an on kaptasi termasukpesa

an danpeaa an kebdana lainya kepada PHAK
KEDUA d aksa akan seamba amba y 15 hai keja
seteahberkas diterma engka ;

C. Kadaluarsa kam kolek fyangdiajkan PHAK

KEDUA padaPIHAK PERTAMA adaah2 a)tahun eh
ung seakpeayanan ibeika ;

D. PHAK KEDUA idak dipekenankan menarik baa

apap terhadap
Peserta sepanang peayanan keehatan yng
dibeikan masih ercakup dalam r ang
gku er n a ;

E. Pembayara un uk earing Fak s tngkat perama

sudah emauk daam pembayaan yang dite ma
olehPIHAK KEDUA;

F Pembayara peayana k sehata ang d akukan oeh

58
 jejaring Fask s tingkat petama dispakati
antara PIHAK KEDUA dengan Jearingny
(apotik, laborator m, bda , perawat aau
ejrig lainy .

G. Pembaaran dar PHAK PERTAMA kepada HAK KEDUA

mela i omor rekenin
ank,s ebagai erikut:

Atasn ama :…

. R ken gBank

59
 N mor Rekenin : .

No.N PWP :… ……..a.n… ………….

PHAK PERTAMA PIHAK

KEPALA BPJS KEDUA DP
KESEHATAN CABANG /KLINIK
PADANG

..... .........
. ...

Mana
ge

Lampira Pera ian

Nomo :

Nomo
: F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
…………………………………………………………………………………………
TempatTangga! Lahir :
…………………………………………………………………………………………
Jeni$ Ke!amin :
…………………………………………………………………………………………
N&K :
…………………………………………………………………………………………

N0m0r T e!ep0n :
…………………………………………………………………………………………

(engan $adar) ter*ait peman+aatan jaminan pe!ayanan *e$ehatan PJS Ke$ehatan)

dengan ini menyata*an:
/*e$ediaan ata$ data medi$ re*am medi$ diri $aya nt* dipergna*an 0!eh (0*ter 
mah Sa*it  PJS Ke$ehatan $e$ai *epentingannya
 33
…………………) ……………………20…
ang embat Pernyataan
3
 PIHAK PERTAMA PHAK
KEPALA BPJS KEDUA DP
KESEHATAN /KLNIK
CABANG PADANG

...... .........
...
M
nagr

Lampira V Pe a an

Nomo

Nomo

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama a$*e$ :

!amat :

N TN(
N N P=S=T(&;N (&
 TN;;L KT< P=S=T <J<K TN;N PS&=N
S
3
 T0ta! Pe$erta yang ber*njng > 

T0ta! Pe$erta yang dirj* > 

PIHAK PIHAK
PERTAMA KE ALA KEDUA DP
BPJS KESEHATAN /KLNIK
CABANG
PADANG

...........
...... .

Manager

3
Lampira V Peja jan

Nomo

Nomo

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN ......... TAHUN ......

Nama a$*e$ :

!amat :

N (&;N(& SLS<J< TN(

N TN;; N P=S=T
KT< P=S=T K TN;N PS&=N
L

3
 T0ta!Pe$ertayangber*njng
> 

T0ta! Pe$erta yang dirj*

> 

PIHAK PERTAMA PHAK

KEPALA BPJS KEDUA DP
KESEHATAN /KLN K
CABANG PADANG

...... ...........
.
Man
gr

Lam ra VI Pe a a

Nomo

Nomo

3
PIHAK PERTAMA
PHAK
KEPALA BPJS
KEDUA DP
KESEHATAN
/KLN K
CABANG PADANG

......
...........
.
Man
gr

3
Lampra VI Pera a

Nomo

Nomo

LAPORAN RINCIAN DIAGNOSA RUJUKAN

DPP/KLINIK........

BULAN
RS. RUJUKAN YANG
BEKERJASAMA DENGAN BPJS
RUJUKAN PER KESEHATANJUM
NO. DIAGNOSA RUJUKAN
BULAN RS ARS BRS C

1 P=S=T PJS
PNS TN&
PL&
JSST=K
JK=SS
P=S=T
N(&&

4
 PHAK PERTAMA
PIHAK
KEPALA BPJS
KEDUA DP
KESEHATAN CABANG
/KLINIK
PADANG

.....
. .........
...
Mana
ge

Lampira VI Pera ja

Nomo

Nomo

4
 PHAK PERTAMA PIHAK
KEPALA BP S KEDUA DP
KESEHATAN /KLINIK
CABANG PADANG

..... ...........
. .

Mana
ge

4
4