SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

OPERASI & PEMBIUSAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Hp Aktif :

Bertindak untuk atas pasien :

No Nama Kucing/Anjing Jenis Kelamin Ras Ciri Khusus

Dengan ini memberi ijin kepada dokter hewan untuk melakukan :

1. Tindakan operasi steril terhadap pasien di atas.

2. Tindakan pembiusan umum atau lokal yang diperlukan dalam tindakan operasi.
3. Tindakan perluasan demi kepentingan atau keselamatan jiwa pasien pada waktu operasi berlangsung.

Dengan ini saya juga menyatakan bahwa :

1. Saya yakin dokter hewan dan tim akan berusaha sebaik mungkin.
2. Saya memahami bahwa setiap tindakan operasi selalu mengandung resiko seta tidak ada jaminan bahwa operasi akan
selalu berhasil dengan baik.
3. Saya tidak akan menuntut pihak Klinik GustaVet apabila segalanya telah dilaksanakan sesuai standar operasional
dan etika profesi kedokteran hewan.
4. Saya tidak akan mencemarkan nama baik Klinik GustaVet lewat media tulis apapun (koran, majalah, internet
(facebook, whatsapp, twitter, instagram, dll)) apabila segalanya telah dilaksanakan sesuai standar operasional dan
etika profesi kedokteran hewan.
5. Saya tahu dengan sadar bahwa hewan saya belum divaksin dan mengetahui resiko terburuk yang dapat menimpa
hewan tersebut apabila tidak divaksin. (coret apabila hewan sudah divaksin)
6. Saya dengan sadar tidak ingin hewan saya dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui kondisi hewan
sebelum dilakukan operasi dan mengetahui resiko terburuk yang dapat menimpa hewan tersebut apabila tidak
dilakukan. (coret apabila ingin melakukan pemeriksaan darah)

Saya setuju untuk :

1. Tetap merawat hewan tersebut hingga kondisi dinyatakan pulih.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya apabila terjadi resiko terburuk yang menimpa hewan tersebut.

Demikian suat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Persetujuan ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 2020

Yang Memberi Persetujuan,

(Pemilik/ Pengantar)