MALANG ANIMAL CLINIC

24-Hours Veterinary Clinic

No. SIP: 2.05.2011.35.02.000194
Jl. MT Haryono, Ruko Ditas No.16

SURAT PERSETUJUAN OPERASI / atau ANASTESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Telp/HP :

Selaku pemilik hewan,

Nama Hewan :
Jenis Hewan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Galur :
No. ID :

Status Kesehatan (diisi dokter)

Anamnesa
Vaksin
Kondisi Umum BB : Suhu : Pulsus : Respirasi :
Alergi

Dengan ini menyatakan saya (Pemilik Hewan) telah mengerti dan menyadari sepenuhnya atas penjelasan
dokter hewan dan menyatakan bahwa,

1. Menerima semua resiko yang dapat terjadi selama dilakukannya tindakan operasi dan/atau
anastesi dan memberikan kewenangan penuh kepada dokter hewan untuk melakukan
tindakan medis apabila diperlukan dengan dan/atau tanpa sepengetahuan pemilik sesuai
prosedur kedokteran hewan.
2. Saya tidak akan menuntut secara hukum baik pidana maupun perdata dalam bentuk
apapun atas resiko yang ditimbulkan atas Tindakan medis yang telah diambil sesuai
dengan prosedur standar seorang dokter hewan professional.
3. Bersedia dan sanggup untuk membayar lunas seluruh biaya perawatan dan tindakan medis
sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati sebelumnya.
4. Setuju dengan ketentuan tambahan tidak tertulis yang sekiranya nanti memang diperlukan.

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran atas segala resiko tindak medikter dan disepakati tanpa
ada paksaan dan/atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di……………………….
Dokter Hewan Pemilik Hewan

(………………………….) (………………………….)